1、 消化系统疾病包头医学院第二附属医院儿科包头医学院第二附属医院儿科 刘刘 秀秀 云云1 小儿消化系统解剖生理特点小儿消化系统解剖生理特点 1.1.口腔口腔 2.2.食管食管 3.3.新生儿容量新生儿容量 4.4.肠肠 5.5.肝肝 6.6.胰腺胰腺 7.7.肠道细菌肠道细菌 8.8.健康小儿粪便健康小儿粪便 2 小儿腹泻小儿腹泻Infantile Diarrhea3 总论总论治疗治疗4 总论总论5 定义：定义：小儿腹泻，亦称腹泻病，是一组由多病原、多小儿腹泻，亦称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。
2、消化道综合征。临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：年龄：6 6个月个月-2-2岁岁 1 1岁者约占岁者约占50%50%。季节：四季均可发病，病毒性季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初秋末、春初 细菌性细菌性夏季，夏季，非感染性腹泻非感染性腹泻 各季节。各季节。Introduction6 0 00.50.51 11.51.52 22.52.53 33.53.54 44.54.55 5000.50.5112233次/人/年次/人/年 0 03 3岁儿童急性腹泻发病情况岁儿童急性腹泻发病情况7 In c
3、hildren under five 1,200 million episodes /year The estimate number of episode per child per year Afirica 4.9 Middle East 3.7 central&south America 3.5 China 3.2 Far East(excluding china)2.5 SE Asia 1.88 急性呼吸道感染急性呼吸道感染腹泻腹泻疟疾疟疾麻疹麻疹艾滋病艾滋病围产期疾患围产期疾患其它其它18%25%23%4%5%10%15%Sources:The world health report
4、 2003,WHO,Geneva.9 10 总论总论11 分类分类：按病因分：按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素。非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分：急性：按病程分：急性：2 2周周 迁延性：迁延性：2 2周至周至2 2个月个月 慢性：慢性：2 2个月个月按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水 电解质改变或全身症状。电解质改变或全身症状。重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或或全身感染中毒症状。全身感染中毒症状。12
5、 13 消化系统发育不健全：消化系统发育不健全：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。食质和量变化较快。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。容易发生体液紊乱。婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。成熟，容易发生消化道功能紊乱。二、易感因素二、易感因素14 免疫系统发育不成熟：免疫系统发育不成熟：消化道有三个防御系统消化道有三个防御系统肠道菌群肠道菌群肠道黏膜上皮肠道黏膜上皮肠道免
6、疫系统肠道免疫系统15 粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，并激发适当的机体免疫反应，而对于对机体无害并激发适当的机体免疫反应，而对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原的不反应性称之为的不反应性称之为“口服耐受（口服耐受（oral tolerance,oral tolerance,OTOT）”，是肠道免疫系统的一种基本特征。是肠道免疫系统的一种基本特征。16 婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异
7、性肠盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异性肠道免疫（道免疫（IgGIgG，IgMIgM，SIgASIgA）未发育成熟，对感染的发未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同时，肠黏膜免疫口服耐生是肠道黏膜防御能力低。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。受机制也不完善。17 正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2 Treg cellsTTIL-10TGF-IFN-orIL-418 婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消
8、化不良。胃肠负担较重，易发生消化不良。人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机会高人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机会高1010倍倍 牛乳营养成分的破坏。牛乳营养成分的破坏。乳具的消毒。乳具的消毒。19 生后生后3 3个月内婴儿喂养与感染的关系个月内婴儿喂养与感染的关系（Howie et al 1990）人工喂养婴儿易肠道感染人工喂养婴儿易肠道感染20 母乳喂养母乳喂养Days%of total faecal micro-organisms人工喂养人工喂养Days0102030405060708090100%of total faecal micro-organisms双歧杆菌双歧杆菌大肠杆菌大肠杆
9、菌类杆菌类杆菌510152001020304050607080901000101520255010152025According to Harmsen et al.,2000易肠道菌群失调21 总论总论分类分类易感因素易感因素病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻迁延性腹泻诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗22 感染的动感染的动物物感染的感染的人人水水易感人群易感人群食物食物肠道内感染：病原肠道内感染：病原三、病因三、病因23 24 病毒：病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻寒冷季节的婴幼儿腹泻80%80%由病毒感染引起。由病毒感染引起。病毒
10、性肠炎主要病原为病毒性肠炎主要病原为 轮状病毒轮状病毒(rotavirus)(rotavirus)星状病毒星状病毒(astrovirusastrovirus)杯状病毒杯状病毒(caliciviruscalicivirus)科的诺如病毒属科的诺如病毒属(NorovirusNorovirus)如诺如诺 沃克病毒沃克病毒(Norwalk virus)(Norwalk virus)、札如病毒属札如病毒属(sapovirussapovirus)肠道病毒：包括柯萨奇病毒肠道病毒：包括柯萨奇病毒(coxsackiscoxsackis virus)virus)、埃可病毒埃可病毒(echo virus)(ech
11、o virus)、肠道腺病毒肠道腺病毒(enteric adenovirus)(enteric adenovirus)等，等，冠状病毒冠状病毒(coronaviruscoronavirus)科的环曲病毒科的环曲病毒(torovirustorovirus)等。等。25 全球轮状病毒感染状况全球轮状病毒感染状况440,000 例死亡例死亡210万人次住院万人次住院2千千5百万人次门诊就诊百万人次门诊就诊1.11 亿次感染发生亿次感染发生1:2931:601:51:1危险率危险率事件事件Parashar et.al.,Emerg Infect Dis,2002所有所有5 5岁以下死亡儿童中岁以下死亡
12、儿童中5%5%是由于轮状病毒感染是由于轮状病毒感染26 美国每年轮状病毒感染状况美国每年轮状病毒感染状况3-3.5 百万次感染发生百万次感染发生1:1500,000 门诊患者门诊患者1:75560,000 例住院例住院1:722040 例死亡例死亡危险率危险率事件事件4亿美元直接花费亿美元直接花费 10亿美元社会消耗亿美元社会消耗经济消耗经济消耗1:100,00027 轮状病毒的结构与功能轮状病毒的结构与功能 1973 1973年澳大利亚年澳大利亚 Bishop RF Bishop RF 电镜发现人类电镜发现人类human rotavirushuman rotavirus 轮状病毒轮状病毒(R
13、V)(RV)属呼肠病毒科属呼肠病毒科RVRV属。属。电镜下：电镜下：65-75nm65-75nm的的2020面体，核心面体，核心45-50nm45-50nm，周围包绕二层壳周围包绕二层壳体，内壳有体，内壳有22-2422-24个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。车轮状，故称轮状病毒。常温下存活常温下存活7 7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，个月，耐酸，不能被胃酸破坏，2020 C C可长期保可长期保存。存。28 Rotavirus29 30 Norwalk virus31 细菌感染细菌感染:1)1)致腹泻大肠杆菌：可分为致腹泻大肠杆菌：可分
14、为5 5大组：大组：致病性大肠杆菌致病性大肠杆菌(enteropothogenic E.coli，EPEC)：侵入肠道后，粘附在肠粘膜上皮细胞引起炎症反侵入肠道后，粘附在肠粘膜上皮细胞引起炎症反应，导致肠粘膜微绒毛破坏，皱襞萎缩变平，粘应，导致肠粘膜微绒毛破坏，皱襞萎缩变平，粘膜充血、水肿而致腹泻，可累及全肠道。膜充血、水肿而致腹泻，可累及全肠道。感染因素感染因素-E.Coli 32 产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌(enterotoxigenicenterotoxigenic E.coli E.coli，ETEC)ETEC)：粘附在小肠上皮刷状缘，在细胞外繁：粘附在小肠上皮刷状缘，在细胞外繁殖产
15、生不耐热肠毒素殖产生不耐热肠毒素(LT)(LT)和耐热肠毒素和耐热肠毒素(ST)(ST)引引起腹泻。起腹泻。侵袭性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌(enteroinvasiveenteroinvasive E.coli E.coli，EIEC)EIEC)：直接侵入小肠粘膜引起炎症反应，也可：直接侵入小肠粘膜引起炎症反应，也可粘附和侵入结肠粘膜，导致肠上皮细胞炎症和坏粘附和侵入结肠粘膜，导致肠上皮细胞炎症和坏死，引起痢疾样腹泻。该菌与志贺菌相似，两者死，引起痢疾样腹泻。该菌与志贺菌相似，两者O O抗原有交叉反应。抗原有交叉反应。感染因素感染因素-E.Coli 33 出血性大肠杆菌出血性大肠杆菌(enter
16、ohemorrhagic E.coli，EGEC)：粘附于结肠产生与志贺杆菌相似的：粘附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠肠毒素毒素，引起肠粘膜坏死和肠液分泌，引起肠粘膜坏死和肠液分泌 出血性出血性肠炎。肠炎。粘附粘附-集聚性大肠杆菌集聚性大肠杆菌(enteroadherent aggregative E.coli，EAEC)：致病菌以集聚方：致病菌以集聚方式粘附于下段小肠和结肠粘膜致病，不产生肠式粘附于下段小肠和结肠粘膜致病，不产生肠毒素，不引起组织损伤。毒素，不引起组织损伤。感染因素感染因素-E.Coli 34 2)2)空肠弯曲菌空肠弯曲菌(campylobacter jejuni)：与肠炎有关
17、的弯曲菌有空肠型、结肠型和与肠炎有关的弯曲菌有空肠型、结肠型和胎儿亚型胎儿亚型3 3种，种，95959999弯曲菌肠炎是由胎儿弯曲菌肠炎是由胎儿弯曲菌空肠亚种弯曲菌空肠亚种(简称空肠弯曲菌简称空肠弯曲菌)所引起。所引起。致病菌直接侵入空肠、回肠和结肠粘膜，引致病菌直接侵入空肠、回肠和结肠粘膜，引起炎症性、侵袭性腹泻，某些菌株亦能产生肠起炎症性、侵袭性腹泻，某些菌株亦能产生肠毒素。毒素。感染因素感染因素-空肠弯曲菌空肠弯曲菌35 Scanning electron microscopy image of Campylobacter jejuni36 3)3)耶尔森菌耶尔森菌(Yersinia)：
18、除侵袭小肠、结肠壁：除侵袭小肠、结肠壁细胞外，并产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性细胞外，并产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。腹泻。4)4)其他：其他：鼠伤寒沙门氏菌鼠伤寒沙门氏菌(Salmonella typhimurium)变形杆菌变形杆菌(Proteus)绿脓杆菌绿脓杆菌(Pseudomons aeruginosa)克雷伯氏菌克雷伯氏菌(klebsiella)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(Staphlococcus aureus)难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌(Clostridium difficile),等。等。感染因素感染因素-其他菌其他菌 37 Yersinia enterocol
19、itis38 (3)(3)真菌：致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛真菌：致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小儿以白色念珠菌霉菌，小儿以白色念珠菌(Candida albicans)多多见。见。(4)(4)寄生虫：寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫蓝氏贾第鞭毛虫(Giardia lamblia)阿米巴原虫阿米巴原虫(Entamoeba histolytica)隐孢子虫隐孢子虫(Cryptospodium)结肠小袋虫结肠小袋虫(Balantidium Coli),等。感染因素感染因素-真菌真菌,寄生虫寄生虫39 真菌40 Cyst Giardia lamblia41 肠道外感染：肠道外感染：(症状性腹泻）症状性
20、腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤 感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能紊乱肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道病原菌直接感染肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）直肠局部激惹（如膀胱感染）大量应用抗生素引起肠道菌群失调大量应用抗生素引起肠道菌群失调42 抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻（Antibiotic-Antibiotic-associated diarrhea,AAD associated diarrhea,AAD）：）：一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。一些抗生素可降低碳水化
21、合物的转运和乳糖酶的水平。长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。43 饮食因素：饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。活性降低。非感染性因素：非感染性因素：44 气候因素：气候因素：冷冷-肠蠕动增强
22、。肠蠕动增强。热热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。过多引起消化功能紊乱。非感染性因素：非感染性因素：45 46 四发病机制四发病机制 渗透性腹泻渗透性腹泻 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗肠腔内存在大量不能吸收的具有渗 透活性的物质透活性的物质 分泌性腹泻分泌性腹泻 肠腔内电解质分泌过多肠腔内电解质分泌过多 渗出性腹泻渗出性腹泻 炎症所致的液体大量渗出炎症所致的液体大量渗出 肠道功能异常性腹泻肠道功能异常性腹泻 肠道运动功能异常肠道运动功能异常47 48 RVRV由由1111个个基因片断组成，基因片断组成，分别编码分别编码6 6个结个结构蛋
23、白和构蛋白和6 6个非个非结构蛋白，结构蛋白，NSP4NSP4（非结构非结构蛋白蛋白4 4）与发病）与发病机制关系密切。机制关系密切。RVRV引起腹泻的机制（研究进展）引起腹泻的机制（研究进展）49 NSP4NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂。通过以下方式是具有多种功能的液体分泌诱导剂。通过以下方式发挥作用：发挥作用：作用于固有层细胞，激活作用于固有层细胞，激活ClCl分泌和水的外流。分泌和水的外流。改变上皮细胞的完整性，从而影响细胞膜的通透性。改变上皮细胞的完整性，从而影响细胞膜的通透性。本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的CaCa2 2激活激活通
24、道，导致分泌增加。通道，导致分泌增加。通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染的粘膜上皮细胞的感染效应。的粘膜上皮细胞的感染效应。直接作用于肠道神经系统（直接作用于肠道神经系统（ENSENS），），类似于霍乱毒素类似于霍乱毒素引起的腹泻。引起的腹泻。50 51 侵袭性细菌侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收水和电解质不能完全吸收 腹泻腹泻便中便中WBC,RBCWBC,RBC大量增加大量增加 严重中毒症状严重中毒症
25、状侵袭性肠炎发病机制侵袭性肠炎发病机制52 感染性疾病（上呼吸道感染、肺炎等）感染性疾病（上呼吸道感染、肺炎等）病原体病原体 毒素毒素,发热发热 肠道内感染肠道内感染 消化功能紊乱消化功能紊乱 腹泻腹泻肠道外感染肠道外感染53 肠道下部细菌上移并繁殖肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染内源性感染 发酵、腐败发酵、腐败 54 55 临床表现临床表现 Clinical Menifestations一一 根据病程分类根据病程分类Classified by course急性腹泻（急性腹泻（2周）周）Acute diarrhea（2月）月）Chronic diarrhea（2 months）二二 根据病情
26、分类根据病情分类Classified by patients condition轻型腹泻轻型腹泻 无明显脱水及全身中毒症状无明显脱水及全身中毒症状 Mild diarrhea Dehydration&toxicosis symptom are less evidently 重型腹泻重型腹泻 有较明显的脱水有较明显的脱水,电解质紊乱电解质紊乱,全身中毒症状全身中毒症状Severe diarrhea Dehydration,disturbances of electrolyte and acid-base balance and toxicosis symptom are evidently56
27、三、按病因分三、按病因分感染性腹泻感染性腹泻非感染性腹泻非感染性腹泻57 轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。便检有大量脂肪球。全身中毒症状：无。全身中毒症状：无。脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。58 重型腹泻：消化道症状重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状全身中毒症状+脱水及脱水及电解质紊乱电解质紊乱 消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液
28、血样便，消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安,意识朦意识朦胧甚至昏迷。胧甚至昏迷。明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。59 轻轻 重重病因病因 饮食饮食/因素肠道外感染因素肠道外感染 肠道内感染多见肠道内感染多见起病起病 急急/缓缓 急急胃肠道症状胃肠道症状 为主为主 较重较重大便次数大便次数 多多10次次/天天 多多10次次/天天 脱水脱水 无无 明显明显电解质紊乱电解质紊乱 无无 明显明显全身中毒症状全身中
29、毒症状 无无 明显明显急急 性性 腹腹 泻泻60 脱水 Dehydration由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。61 脱脱 水水吐泻吐泻 胃肠道液丢失胃肠道液丢失摄入量摄入量不足不足
30、体液总量体液总量(细胞外液为主细胞外液为主)减少减少(低渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水)62 婴幼儿脱水判定标准：婴幼儿脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）63 64 65 口唇干燥、皲裂口唇干燥、皲裂66 皮肤弹性下降：皮肤弹性下降：67 脱水程度及表现脱水程度及表现 轻度轻度 中度中度 重度重度 失水量失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg（占体重）占体重）5%5%10%10%神志
31、精神神志精神 精神稍差精神稍差 萎靡萎靡 极萎靡极萎靡 略烦躁略烦躁 烦躁烦躁 淡漠、昏睡昏迷淡漠、昏睡昏迷 皮肤皮肤 皮肤略干皮肤略干 皮肤干燥苍白皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花皮肤发灰、发花 弹性稍差弹性稍差 弹性较差弹性较差 干燥、弹性极差干燥、弹性极差 粘膜粘膜 唇粘膜略干唇粘膜略干 唇干燥唇干燥 唇极干唇极干 前囟眼窝前囟眼窝 稍凹稍凹 明显凹陷明显凹陷 深度凹陷深度凹陷 眼泪眼泪 有泪有泪 泪少泪少 无泪无泪 尿量尿量 稍少稍少 明显减少明显减少 极少或无极少或无 末梢循环末梢循环 正常正常 四肢稍凉四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克四肢厥冷、脉弱、休克68 根据脱水后体内渗透压的不同，
32、脱水被分为根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：三种：等渗性脱水：等渗性脱水：Isotonic DehydrationIsotonic Dehydration常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和水和NaNa等比例丢失，血等比例丢失，血NaNa在在130130150 150 mmolmmol/L/L之间。之间。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。169 低渗性脱水：低渗性脱水：Hypotonic DehydrationHypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻常见于营养不良患儿伴腹
33、泻 失失NaNa 失水，血失水，血NaNa 130 130 mmolmmol/L/L；特点：脱水症状严重，容易发生休克；特点：脱水症状严重，容易发生休克；270 细胞外液减少细胞外液减少渗透压下降渗透压下降水向细胞内转移水向细胞内转移脑细胞内水肿脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少细胞外液明显减少血容量明显减少血容量明显减少 休克休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿71 高渗性脱水：高渗性脱水：Hypertonic DehydrationHypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。常由医源性引起，
34、大量输入高渗性液体。失失NaNa+150mmol/L150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；372 细胞外液量下降细胞外液量下降渗透压升高渗透压升高水从细胞内向细胞外转移水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿细胞外液量部分补偿 细胞内脱水细胞内脱水 循环障碍症状不明显循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂
35、出 血，脑血栓；血，脑血栓；73 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：Metabolic AcidosisMetabolic Acidosis 原因：原因：吐泻时丢失大量碱性肠液吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生脂肪分解过多，产生大量酮体大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵无氧酵解增多解增多大量乳酸堆积大量乳酸堆积脱水脱水肾血流量减少肾血流量减少肾排酸能力下降肾排酸能力下降酸性代谢产物酸性代谢产物堆积堆积74 代谢性酸中毒代谢性酸中毒吐泻吐泻 摄入不足摄入不足肠道液体肠道液体(碱性碱
36、性)丢失丢失热卡不足热卡不足脱水脱水血容量血容量 肾血流量肾血流量组织缺氧组织缺氧脂肪分解脂肪分解酸性产物酸性产物排泄排泄酮体生成酮体生成乳酸堆积乳酸堆积75 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：分度：正常分度：正常 PH:7.35-7.45 HCO3-mmol/L CO2CP vol正常正常 2227 4060轻度轻度 1318 3040 中度中度 913 2030 重度重度 9 2076 临床特点：临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，呼吸深快，(KussmaulsKussmauls b
37、reathing)breathing)，呼气凉呼气凉呼出气有酮味呼出气有酮味口唇樱红口唇樱红恶心，呕吐恶心，呕吐代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：77 低钾血症：低钾血症：HypokalcemiaHypokalcemia 血清血清K K+3.5mmol/L 3.5mmol/L。正常血清钾：正常血清钾：3.53.55.5 5.5 mmolmmol/L/L 原因：原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾78 低钾血症吐泻吐泻 摄入不足摄入不足 肾继续排钾肾继续排钾含钾胃肠
38、含钾胃肠液丢失液丢失缺钾缺钾(钾总量减少钾总量减少)纠酸后纠酸后79 80 低钾血症：低钾血症：临床特点：神经肌肉兴奋性降低临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为心脏扩大，心衰，心电图表现为T T波低平，双向或倒置，波低平，双
39、向或倒置，出现出现U U波，波，P-R P-R、Q-TQ-T间期延长、间期延长、STST段下降段下降碱中毒碱中毒81 低钙和低镁血症低钙和低镁血症正常血清正常血清 CaCa2+2+2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)Mg Mg2+2+0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清血清 CaCa2+2+1.75mmol/L(7mg/dl)1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症低钙血症 MgMg2+2+0.6mmol/L(1.5mg/dl)0.6mmol/L(1.5m
40、g/dl)低镁血症低镁血症原因：原因：进食少，小肠吸收不良进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿82 低钙、低镁血症大便丢失钙镁大便丢失钙镁 摄入少摄入少 吸收不良吸收不良体内钙镁减少体内钙镁减少脱水、酸中脱水、酸中毒纠正后毒纠正后83 低钙和低镁血症低钙和低镁血症84 低钙和低镁血症低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现 若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。85 86 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床
41、特点 1.1.轮状病毒性肠炎轮状病毒性肠炎(秋冬季腹泻秋冬季腹泻)1)1)多发生在多发生在6-246-24个月婴幼儿个月婴幼儿.2)2)起病急起病急,伴发热伴发热,URI,URI,无中毒症状无中毒症状.3)3)病初即有呕吐，常先于腹泻发生病初即有呕吐，常先于腹泻发生。4)4)大便三多（次数多、量多、水分多）大便三多（次数多、量多、水分多）,黄黄 色水样或蛋花样便，带少量黏液，无腥臭味。色水样或蛋花样便，带少量黏液，无腥臭味。5)5)常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱.87 2.2.诺沃克诺沃克(Norwalk)(Norwalk)病毒性肠炎：病毒性肠炎：1).1).主要
42、发病季节为主要发病季节为9 9月月4月，年龄月，年龄110岁，年长儿和成人岁，年长儿和成人。2).2).潜伏期潜伏期12天，起病急慢不一。天，起病急慢不一。3).3).可有发热、呼吸道症状。可有发热、呼吸道症状。4).4).腹泻和呕吐轻重不等，伴有腹痛。腹泻和呕吐轻重不等，伴有腹痛。5).5).重者体温较高重者体温较高,伴乏力伴乏力,头痛头痛,肌肉痛肌肉痛,等等6).6).自限性，以散发为主，在人群聚集地可流行。症状持续自限性，以散发为主，在人群聚集地可流行。症状持续 13天。粪便及血象无特殊。天。粪便及血象无特殊。88 3.3.侵袭性细菌侵袭性细菌（包括侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲（包括侵袭性大
43、肠杆菌、空肠弯曲 菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌）菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌）1)1)全年发病全年发病,多见于夏季多见于夏季 2)2)起病急起病急,高热可发生高热惊厥高热可发生高热惊厥 3)3)腹泻频繁腹泻频繁,大便呈粘液状大便呈粘液状,带脓血带脓血,有腥臭有腥臭 4)4)常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重 5 5）可有严重的中毒症状如意识改变及休克。）可有严重的中毒症状如意识改变及休克。6)6)大便有大量大便有大量WBCWBC及数量不等的及数量不等的RBCRBC，大便培养，大便培养 可找到相应的致病菌。可找到相应的致病菌。89 4.4.产毒性细菌引起的肠炎产毒性细菌引起的肠
44、炎：1).1).多发生在夏季。多发生在夏季。2).2).细菌产生肠毒素，引起水样便。细菌产生肠毒素，引起水样便。3).3).临床表现有发热临床表现有发热,呕吐。常发生脱水、电解质和酸碱呕吐。常发生脱水、电解质和酸碱 平衡紊乱。平衡紊乱。4).4).确诊需要依据粪便培养及血清学鉴定。自限性疾确诊需要依据粪便培养及血清学鉴定。自限性疾 病，自然病程病，自然病程 37天，亦可较长。天，亦可较长。90 5.5.出血性大肠杆菌肠炎出血性大肠杆菌肠炎：1)1)为小儿肠道的出血性炎症，大便次数增多，开始为黄为小儿肠道的出血性炎症，大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味；大便镜检有色水样便，
45、后转为血水便，有特殊臭味；大便镜检有大量大量RBCRBC，常无，常无WBCWBC。2)2)伴痉挛性腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血伴痉挛性腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜，确诊需依据粪便培养做特异血凝试小板减少性紫癜，确诊需依据粪便培养做特异血凝试验，现多用验，现多用PCRPCR法检测。法检测。91 6.6.抗生素诱发的肠炎抗生素诱发的肠炎：1)1)长期应用广谱抗生素：可使肠道菌群失调，肠道长期应用广谱抗生素：可使肠道菌群失调，肠道 内耐药的金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭状芽内耐药的金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌大量繁殖而引起肠炎。胞杆菌
46、和白色念珠菌大量繁殖而引起肠炎。2)2)营养不良、免疫功能低下，长期应用肾上腺皮质激营养不良、免疫功能低下，长期应用肾上腺皮质激素者更易发病。素者更易发病。3)3)婴幼儿病情多较重。婴幼儿病情多较重。92 抗生素诱发的肠炎抗生素诱发的肠炎(1)(1)金黄色葡萄球菌肠炎金黄色葡萄球菌肠炎:多继发于使用大量抗生素后多继发于使用大量抗生素后.病程和症状与菌群失调的程度有关病程和症状与菌群失调的程度有关.发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质 紊乱紊乱,甚至发生休克甚至发生休克 大便暗绿色大便暗绿色,量多带粘液量多带粘液,少数为血便少数为血便
47、大便镜检有大量脓细胞和成簇的大便镜检有大量脓细胞和成簇的G G+球菌球菌,培养有葡萄球培养有葡萄球菌生长菌生长,凝固酶阳性凝固酶阳性.93 (2)2)伪膜性小肠结肠炎伪膜性小肠结肠炎 由难辨梭状芽孢杆菌引起由难辨梭状芽孢杆菌引起 除除万古霉素万古霉素和和胃肠道外用的氨基糖甙类胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素外，几乎抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病各种抗生素均可诱发本病 细菌大量繁殖，产生毒素细菌大量繁殖，产生毒素A A（肠毒素）和毒素（肠毒素）和毒素B B（细胞毒（细胞毒 素）素）主要症状为腹泻，停用抗生素后很快痊愈；重症频泻，主要症状为腹泻，停用抗生素后很快痊愈；重症频泻，黄绿色水样便，可有
48、伪膜排出；可引起大便带血；可有脱黄绿色水样便，可有伪膜排出；可引起大便带血；可有脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和全身中毒，水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和全身中毒，甚至休克甚至休克94 (3(3）真菌性肠炎真菌性肠炎 多为白色念珠菌所致，多为白色念珠菌所致，2 2岁以下婴儿多见岁以下婴儿多见.常并发于其他感染，或肠道菌群失调时常并发于其他感染，或肠道菌群失调时.病程迁延，常伴鹅口疮病程迁延，常伴鹅口疮.大便次数增多大便次数增多,黄色稀便黄色稀便,泡沫较多带粘液泡沫较多带粘液,有时可见豆腐渣有时可见豆腐渣 细块（菌落）细块（菌落）大便镜检有真菌孢子和菌丝大便镜检有真菌孢子和菌丝
49、.95 96 总论总论分类分类易感因素易感因素病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点迁延性腹泻迁延性腹泻诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗97 迁延性、慢性腹泻迁延性、慢性腹泻 病因复杂病因复杂:感染、食物过敏、酶缺陷、感染、食物过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、免疫缺陷、药物因素、先天畸形等均可引起。先天畸形等均可引起。98 以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：病率高，其原因为：99 小肠上段细菌显著增多，厌
50、氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。肪微粒形成。肠动力的改变。肠动力的改变。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对食免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受物蛋白抗原的口服耐受(oral tolerance)(oral tolerance)。100 营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环101 如果腹泻+
