1、不动杆菌感染不动杆菌感染院内感染控制新难题？院内感染控制新难题？.,.当不动杆菌的爆发成为当不动杆菌的爆发成为全球社会性公害的时候；全球社会性公害的时候；各省亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率分布图各省亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率分布图当中国（湖北省）耐药流行病学当中国（湖北省）耐药流行病学不动的爆发成为当务之急的时候；不动的爆发成为当务之急的时候；,:不动杆菌感染不仅延长住院时间、不动杆菌感染不仅延长住院时间、增加费用，而且升高死亡率增加费用，而且升高死亡率年北京协和医院泛耐药不动杆菌暴发引起的菌血症死亡年北京协和医院泛耐药不动杆菌暴发引起的菌血症死亡率为率为 碳青霉烯类耐药的不动杆菌分子
2、流行病学及其泛耐药的分子机制。协和医院 王辉当发现不动杆菌死亡率当发现不动杆菌死亡率达到的时候达到的时候 抵抗力强，在干燥的物体表面存活天，远远超过抵抗力强，在干燥的物体表面存活天，远远超过其他革兰阴性杆菌其他革兰阴性杆菌(几小时到天几小时到天)。不动杆菌在医院内易于传播不动杆菌在医院内易于传播当您的病房可能发现这种难当您的病房可能发现这种难对付细菌的时候；对付细菌的时候；针对泛耐药的不动杆菌应该如何针对泛耐药的不动杆菌应该如何选择应对措施？选择应对措施？可选抗生素可选抗生素选用药物：头孢哌酮舒巴坦（舒巴坦对不动杆菌有良好抗菌活性），多选用药物：头孢哌酮舒巴坦（舒巴坦对不动杆菌有良好抗菌活性）
3、，多粘菌素，替加环素；粘菌素，替加环素；舒巴坦制剂优于多粘菌素；舒巴坦制剂优于多粘菌素；（.；.）国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦敏感率最高；国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦敏感率最高；可能有效的联合用药可能有效的联合用药碳青霉烯类碳青霉烯类 氨基糖苷类氨基糖苷类 或或 利福平利福平多粘菌素多粘菌素 碳青霉烯类碳青霉烯类 利福平利福平氟喹诺酮类氟喹诺酮类 氨基糖苷类；氨基糖苷类；哌拉西林或头孢他啶哌拉西林或头孢他啶 氨基糖苷类氨基糖苷类回顾鲍曼不动杆菌耐药机制回顾鲍曼不动杆菌耐药机制.外排泵机制外排泵机制产生水解酶产生水解酶亲 和 力 改 变亲 和 力 改 变外膜通透性下降外膜通透性下
4、降孔蛋白 缺 失孔蛋白 缺 失舒普深有效灭活舒普深有效灭活内酰胺酶内酰胺酶.头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦通过细胞外膜通过细胞外膜.舒巴坦灭活舒巴坦灭活内酰胺酶内酰胺酶.头孢哌酮与头孢哌酮与青霉素结合蛋青霉素结合蛋白结合，发挥白结合，发挥抗菌作用抗菌作用对舒巴坦无作用，对舒巴坦无作用，而且而且被被抑抑制制不不动动杆杆菌菌累累计计%舒巴坦的浓度舒巴坦的浓度g/ml,.;():.按照舒巴坦计算分布按照舒巴坦计算分布舒巴坦有效针对不动杆菌舒巴坦有效针对不动杆菌舒巴坦有效针对不动杆菌舒巴坦有效针对不动杆菌舒巴坦有效针对不动杆菌舒巴坦有效针对不动杆菌头孢哌酮舒巴坦对不动杆菌头孢哌酮舒巴坦对不动杆菌具有协同
5、和相加杀菌作用具有协同和相加杀菌作用头孢哌酮联合舒巴坦对的不动杆菌菌株表现出抗菌协同作用，对的不动杆菌菌株表现出相加作用。,()()协同作用61%相加作用39%回顾鲍曼不动杆菌耐药机制回顾鲍曼不动杆菌耐药机制.外排泵机制外排泵机制产生水解酶产生水解酶亲 和 力 改 变亲 和 力 改 变外膜通透性下降外膜通透性下降孔蛋白 缺 失孔蛋白 缺 失舒普深能通过三条膜通道舒普深能通过三条膜通道回顾鲍曼不动杆菌耐药机制回顾鲍曼不动杆菌耐药机制.外排泵机制外排泵机制产生水解酶产生水解酶亲 和 力 改 变亲 和 力 改 变外膜通透性下降外膜通透性下降孔蛋白 缺 失孔蛋白 缺 失回顾鲍曼不动杆菌耐药机制回顾鲍曼
6、不动杆菌耐药机制.外排泵机制外排泵机制产生水解酶产生水解酶亲 和 力 改 变亲 和 力 改 变外膜通透性下降外膜通透性下降孔蛋白 缺 失孔蛋白 缺 失耐药监测看舒巴坦针对耐药监测看舒巴坦针对不动杆菌疗效不动杆菌疗效参加单位参加单位上海华山医院上海华山医院上海瑞金医院上海瑞金医院北京协和医院北京协和医院卫生部北京医院卫生部北京医院浙医一附院浙医一附院上海儿科医院上海儿科医院广州医学院一附院广州医学院一附院湖北同济医院湖北同济医院上海市儿童医院上海市儿童医院重庆医大一附院重庆医大一附院甘肃省人民医院甘肃省人民医院新疆医大一附院新疆医大一附院年家医院株不动杆菌属年家医院株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动
7、)细菌的耐药率（）细菌的耐药率（）两种碳青霉烯类耐药率均两种碳青霉烯类耐药率均，高于年。，高于年。舒普深自信应对耐耐药难题舒普深自信应对耐耐药难题株碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌的敏感率分析株碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌的敏感率分析杨青等。碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌流行病学及碳青霉烯类型的研究。中华检验医学杂志。，（）：杨青等。碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌流行病学及碳青霉烯类型的研究。中华检验医学杂志。，（）：临床试验初探舒普深针对临床试验初探舒普深针对不动杆菌疗效不动杆菌疗效不动杆菌菌血症药物治疗的比较不动杆菌菌血症药物治疗的比较 ，.;:，.;:不动杆菌菌血症药物治疗的比较不动杆菌菌血症药物治
8、疗的比较 治疗不动杆菌菌血症，治疗不动杆菌菌血症，舒普深的有效率和死亡率与亚胺培南西拉司丁无统计学差异舒普深的有效率和死亡率与亚胺培南西拉司丁无统计学差异，.;:不动杆菌菌血症药物治疗的比较不动杆菌菌血症药物治疗的比较 舒普深和米诺环素联合可作为舒普深和米诺环素联合可作为泛耐药不动杆菌的经验用药泛耐药不动杆菌的经验用药所用药物所用药物例数例数临床有效率临床有效率组组舒普深美满霉素舒普深美满霉素组组亚胺培南例；哌拉西林他亚胺培南例；哌拉西林他唑巴坦例；氨苄西林舒巴唑巴坦例；氨苄西林舒巴坦例；亚胺培南联合阿米坦例；亚胺培南联合阿米卡星例；头孢吡肟联合阿卡星例；头孢吡肟联合阿米卡星例；左氧氟沙星联米
9、卡星例；左氧氟沙星联合头孢哌酮舒巴坦例合头孢哌酮舒巴坦例石岩等石岩等，泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探，中国抗感染化疗杂志，第一期，泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探，中国抗感染化疗杂志，第一期舒普深和美满霉素联合可作为舒普深和美满霉素联合可作为泛耐药不动杆菌的经验用药泛耐药不动杆菌的经验用药石岩等石岩等，泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探，中国抗感染化疗杂志，第一期，泛耐药鲍曼不动杆菌临床治疗初探，中国抗感染化疗杂志，第一期舒普深与亚胺培南临床疗效相当舒普深与亚胺培南临床疗效相当 舒普深与泰能联合万古霉素治疗发热性粒细胞减少癌症患者的比较一项前瞻性、随机对照研究 头孢哌酮舒巴坦（)万古 亚胺培南 万古
10、 对治疗有反应的例数（百分比，）基础疾病亚胺培南万古头孢哌酮舒巴坦万古 急性白血病 ()()骨髓移植 （）()慢性白血病 ()（）淋巴瘤骨髓瘤()()实体瘤()()总计()().,临床疗效相当：临床疗效相当：舒普深和泰能（）舒普深和泰能（）头孢哌酮舒巴坦与亚胺培南作为单药经验治疗发热性粒细胞减少患者的随机比较头孢哌酮舒巴坦（）用药和亚胺培南用药单药经验性治疗发热性粒细胞减少均有良好的疗效和安全性临床有效的病例数接受治疗病例数（）感染类型头孢哌酮舒巴坦亚胺培南值（）微生物学确诊()()()菌血症()局部（肺部、软组织、泌尿道）(）临床确诊()()()疑似感染()()()总计()()(),.舒普深
11、与亚胺培南临床疗效相当舒普深与亚胺培南临床疗效相当临床疗效相当：临床疗效相当：舒普深和泰能舒普深和泰能（）头孢哌酮舒巴坦与亚胺培南作为单药经验治疗头孢哌酮舒巴坦与亚胺培南作为单药经验治疗发热性粒细胞减少患者的随机比较发热性粒细胞减少患者的随机比较细菌清除的病例数接受治疗病例数（）病原菌头孢哌酮舒巴坦亚胺培南值（）革兰阴性菌()()()革兰阳性菌()()()总计()()(),.舒巴坦头孢哌酮每小时用药和亚胺培南每小时用药单药经验性治疗发热性粒细胞减少患者均有良好的疗效和安全性细菌清除率比较细菌清除率比较细菌清除率相当：细菌清除率相当：舒普深和泰能舒普深和泰能（）与碳青酶烯类比较疗效和安全性与碳青
12、酶烯类比较疗效和安全性 舒普深新剂型在经验性治疗院内中重度感舒普深新剂型在经验性治疗院内中重度感染疗效与碳青酶烯类临床疗效相当！染疗效与碳青酶烯类临床疗效相当！但安全性如何呢但安全性如何呢？获得验证的安全性获得验证的安全性 研究显示，舒普深有良好的安全性和耐受性。大多数不良研究显示，舒普深有良好的安全性和耐受性。大多数不良反应为轻度或中度，可以耐受，不影响继续治疗反应为轻度或中度，可以耐受，不影响继续治疗“头孢哌酮舒巴坦与亚胺培南作为单药经验治疗发热性粒头孢哌酮舒巴坦与亚胺培南作为单药经验治疗发热性粒细胞减少的随机比较细胞减少的随机比较 ”研究显示，头孢哌酮舒巴坦的耐受研究显示，头孢哌酮舒巴坦
13、的耐受性良好，腹泻是比较常见的不良反应，没有抗生素相关的性良好，腹泻是比较常见的不良反应，没有抗生素相关的出血方面的不良反应。惊厥仅在亚胺培南组发生出血方面的不良反应。惊厥仅在亚胺培南组发生 。.舒普深说明书舒普深说明书.,.,.,.名名 患者感染不动杆菌患者感染不动杆菌 .名院内获得性不动杆菌感染名院内获得性不动杆菌感染来自台大医院的研究来自台大医院的研究(耐药数据和临床结果耐药数据和临床结果).,.,耐碳青酶烯不动杆菌耐碳青酶烯不动杆菌()()舒普深使用剂量舒普深使用剂量强调舒巴坦的药物剂量！强调舒巴坦的药物剂量！细菌的值日趋增高细菌的值日趋增高院内感染常见细菌院内感染常见细菌几何均数几何
14、均数*大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 达到给药间期时，达到给药间期时，预期可达到理想的临床疗效，预期可达到理想的临床疗效，达到给药间期的，达到给药间期的，预期可达最佳细菌学疗效（出处：预期可达最佳细菌学疗效（出处：抗感染治疗学）抗感染治疗学）*药敏数据来自于上海瑞金医院药敏数据来自于上海瑞金医院最低抑菌浓度最低抑菌浓度敏感敏感 中介中介耐药耐药 肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素药效学药动学（）原则药效学
15、药动学（）原则由图可见，由图可见，内酰胺类对上述细菌所致炎症在内酰胺类对上述细菌所致炎症在 达到与时，其细菌达到与时，其细菌清除率分别为与。清除率分别为与。舒普深药代动力学参数比较舒普深药代动力学参数比较()()3gQ83gQ81.5gQ121.5gQ126gQ126gQ121.5gQ81.5gQ83gQ63gQ63gQ123gQ12推荐剂量推荐剂量3g,Q8，细菌清除率在中介时也可保证疗效细菌清除率在中介时也可保证疗效最低抑菌浓度最低抑菌浓度敏感敏感 中介中介耐药耐药 舒普深说明书；舒普深说明书；.,.,.；.,.,.,.治疗含舒巴坦制剂治疗含舒巴坦制剂 对不动杆菌具有固有的抗菌活性对不动杆
16、菌具有固有的抗菌活性.根据体外药敏实验结果选择用药根据体外药敏实验结果选择用药.降低感染死亡率降低感染死亡率.国外报道对于严重感染者国外报道对于严重感染者,舒巴坦的推荐舒巴坦的推荐剂量为剂量为,甚至在时仍有较好的安全性甚至在时仍有较好的安全性.:.:.:.治疗治疗 高剂量舒巴坦高剂量舒巴坦 :.百分率（）指南推荐舒巴坦复合制剂指南推荐舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染治疗不动杆菌感染 和发布的成人医院获和发布的成人医院获得性肺炎，呼吸机相关得性肺炎，呼吸机相关肺炎和医疗机构相关肺肺炎和医疗机构相关肺炎处理指南年版指出：炎处理指南年版指出：“舒巴坦对不动杆舒巴坦对不动杆菌属有直接的抗菌活性菌属有直接
17、的抗菌活性”“如果确实存在不动杆如果确实存在不动杆菌属，那么活性最强的菌属，那么活性最强的药物有舒巴坦药物有舒巴坦”,.:,;常用量为每日,次给药 遇严重或难治性感染,剂量可增至每日舒普深处方剂量儿童剂量成人剂量 每日常用量普通感染为,静脉或肌肉注射 对产、非发酵菌的推荐治疗剂量为,严重或难治性感染,剂量可增至 舒普深联合美满霉素舒普深联合美满霉素是您院内治疗难治不动杆菌感染的是您院内治疗难治不动杆菌感染的理想选择理想选择 不动杆菌易于在医院内传播，是正成为全球临床不动杆菌易于在医院内传播，是正成为全球临床医生的巨大挑战医生的巨大挑战 耐碳氢酶烯不动杆菌出现明显上升耐碳氢酶烯不动杆菌出现明显上升 舒普深耐药率舒普深耐药率(亚胺培南亚胺培南)舒普深美满霉素治疗不动杆菌感染疗效确切舒普深美满霉素治疗不动杆菌感染疗效确切 指南推荐舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染指南推荐舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染小小 结结
