1、 支气管镜的临床应用与诊疗技术新进展前 言 支气管镜检查是目前肺科临床诊断治疗不可缺少的重要手段.通过支气管镜不但可以直接观察气管支气管内病变，对肺部肿瘤、各种感染、肺部弥漫性疾病以及肺不张、咳血等肺科疾病有重要的诊断意义。尤其随着近年医学的进展，支气管镜下各种介入治疗，已成为有重要价值的肺科治疗手段，因此，现代呼吸科医生必须掌握和了解这一诊疗技术。一、发展简史 1897年-德国科学家killan首先报告了用食道硬质镜插入气管，用于气道检查 1957年-美国、英国、荷兰利用光导纤维原理制成可弯曲的胃、十二指肠镜 1964年-日本OLYPMUS公司对其进一步研究改进制成了纤维支气管镜 20世纪7
2、0年代开始用于中国。二支气管镜诊断技术及进展概况、1 通过直接观察气管支气管粘膜病变及支气管开口情况，如：充血水肿、增厚、新生物、狭窄、出血、阻塞，并可直接定位，通过刷片进行细菌学、细胞学检查。2 支气管粘膜及新生物直接钳取活检做病理检查，阳性率90%3 做支气管肺泡灌洗(BALF)，进行细胞分析、细菌培养与检查、酶学检查、肿瘤标志物及相关物质检查、如：找病原菌、查CEA NSE LDH、检查淋巴细胞亚群CD4 CD8等诊断免疫性、间质性肺疾病 4 通过支气管镜 做肺活检（TBLB）或针吸肺活检（BNA）用于肿瘤及肺部阴影的鉴别诊断，刷片、灌洗、活检总阳性率6595%5 超声支气管检查早期发现
3、粘膜深部恶性病变及肿瘤侵犯范围 6 荧光支气管镜检查：检测支气管内恶性病变 三、支气管镜治疗技术及进展 1 注射药物，如：肺部感染、肿瘤、结核。2 经支气管镜吸引排痰、治疗肺不张。3 支气管肺泡灌洗治疗如：炎症、肿瘤、哮喘、肺泡蛋白沉着症等。4 经支气管镜进行近距离放射治疗、微波治疗、冷冻治疗、电热灼治疗。5 对狭窄支气管进行扩张直接置入支气管支架 6 氩等离子体表凝固疗法（APC）1 支气管镜激光治疗 常用激光为：ND-YAG激光。部位：将光纤通过纤支镜直接在距离病变510mm处照射 适用于：支气管内阻塞性病变包括良恶性病变，90%的患者可以立刻得到缓解，并可为支气管支架作好准备。并发症：出
4、血、气胸、纵隔气肿等 2 支气管镜电手术：用于支气管内良恶性肿瘤，包括三种方式切除、凝集、混合模式。切除：应用低电压高电流。用高密度电能使组织汽化。凝集：产生低电流高电压，使热量散布蛋白变性，并形成各种凝集物可产生止血作用。混合模式：结合上述二种模式，常用套圈电切。3 近距离放射治疗：对一些已接受大剂量放射治疗或不能接受全身放疗的患者，可以用此方法做支气管内肿瘤的姑息治疗。通过支气管镜对支气管内肿瘤进行近距离放射治疗。4 冷冻疗法：经支气管镜通过用氧化氮或液氮产生-80度低温，反复冷冻、融解导致恶性细胞死亡。多用于：较小的远端良性病变。优点：设备简单、便宜、易掌握，并发症少。缺点：需反复冷冻和
5、融解治疗时间长。5 微波治疗(MTC)：微波局部高热作用临床已成为治疗多种实体肿瘤的有效方法，不仅能选择杀伤肿瘤细胞，也能增强化疗放疗的抗肿瘤效应和免疫反应。经纤支镜导入微波同心轴导线并将辐射头刺入瘤体进行治疗。适应症：（1）晚期肺癌支气管阻塞（2）已确诊的小范围浅表肿瘤 为手术创造条件。6 氩等离子体表面凝固疗法（APC）用高频电流单级技术，经电离的有导电性的氩气（氩等离子体）引导，通过热效应使组织失活和止血。通过强烈的干燥作用，使组织挛缩，肿瘤缩小。有散射热能、表浅烧灼作用，无深透作用（3mm），有多种用途。可代替激光治疗，即刻解决支气管狭窄，止血效果好，7 气道内支架：经支气管镜置入支架
6、可缓解肿瘤、结核等疾病引起的支气管狭窄，有金属、硅铜或其他材料。对气管、主要支气管疾病疗效好，远端支气管疗效较差。并发症：支架移位、粘摸萎缩、肉芽组织增生、支架难以取出更换。（支架表面涂层可防止肉芽组织增生。）四、支气管镜设备进展 1 电子支气管镜：通过光传感器转换图象，图象清晰，分辨率高，可数字化储存。2 较大导管孔纤支镜 用于激光、电灼等手术治疗：3 超细支气管镜技术：外径2.8mm 内径1.2mm可以观察5级以下较细支气管病变及活检大大提高诊断阳性率，也可用于婴幼儿。4 荧光支气管镜：（Life）（1）原理：通过鉴别正常组织、癌前病变和癌组织自动荧光差异，来判断良恶性病变。正常组织经支气
7、管镜绿光照射后，可见到较明亮的荧光反应；异常组织或恶性细胞则产生较弱的荧光反应；提高对较小的、局部新生物的诊断能力。通过这一原理可以早期发现气道内的、粘膜下癌前病变及原位癌 提供了早期发现恶性肿瘤的新方法。大大提高了对上皮细胞内早期病变的诊断能力。肺癌切除术后肿瘤残余检查，肺癌术后复发检查及发现第二原发肿瘤。不但用于肺癌患者诊断，可用于可疑肺癌、或长期较大量吸烟者的检查。局限性：只用于较大支气管的诊断，中心型肺癌的诊断，有部分假阳性。加拿大哥伦比亚研究所与XiillX科技公司研制了荧光支气管镜。Lam S等人1994年用荧光支气管镜检查了223例病人结果如下：病理结果：取活检数 常规镜诊断率
8、荧光镜诊断率 总数 717处 正常组织或炎症 338处 化生与不典型增生 203处 38.5%73.1%中、重度不典型增生 78处 40%91.4%原位癌 35处 98.4%100%浸润癌 63处 91.1%86.7%美国、加拿大开展的多中心研究和在亚洲研究结果相似。5、超声支气管镜：（EBUS目前正在研究阶段）（1）原理：通过支气管内超声图象观察支气管粘膜深层病变和气道外结构。（2）临床应用及意义：观察支气管粘膜上皮、下层、软骨及周围组织结构 观察纵隔结构病变。包括淋巴结、大血管、食道。检测肿瘤对纵隔的侵犯程度。超声比放射更有诊断价值。识别淋巴结与气管支气管的关系有助于BNA 及肿瘤的分期。
9、检查支气管内较小的肿瘤，EBUS图象与组织学发现有100%的相关性。检测肿瘤侵犯的深度、范围提高支气管穿刺活检的准确率，指导治疗.五、支气管镜检查的适应症及临床应用 纤支镜用于临床30余年来，适应症越来越广泛使许多肺部疾病能明确病因得到治疗，尤其近年支气管镜新技术发展，大大提高了肺部疾病的诊断水平。诊断方面：（一）明确肺部阴影、肿块的性质，肺不张，阻塞性肺炎的原因 经普通X线、CT发现的阴影性质不明确的均应做此项检查，尤其肺门附近病变1、对肺癌的诊断中心型肺癌：X线：肺门肿块或有支气管阻塞象 直接看到支气管内瘤体，气道阻塞程度及粘膜变化 镜下分型：直接征象 A、增生型：结节性，菜花状，乳头状，
10、息肉状，新生物，表面覆盖白色坏死组织，管腔不同程度阻塞。B、浸润型：粘膜粗糙不平，增厚隆起，触之易出血，管腔呈不同程度狭窄（呈漏斗状，裂隙状，唇样状）C、肿块半浸润 D、外压性，气管外压变形，粘膜正常。间接征象 未直接见到瘤体，粘膜可见充血水肿，糜烂，增厚，僵硬等等。有直接征象者鳞癌占67.4%腺癌占13.6%小细胞未分化13.2%方法：镜下直接钳取活检，刷片，灌洗，周边性肺癌：X线表现：小片状浸润影结节肿块癌性空洞可伴有阻塞性肺炎，局限性肺气肿，胸腔积液 方法：刷片灌洗TBLB TBNA选择性支气管肺泡造影，CT、X线监视下穿刺或盲穿。转移征象：支气管镜下隆突增宽，粘膜改变，TBNA TBL
11、B阳性率70%-87%，复检阳性率27%-58%有人统计1000例纤支镜检查结果：普通痰检阳性率很低，活检阳性率87.3%，活检与病理符合率92.2%，刷片灌洗86%，认为肺癌形态，性质，部位与生长方式的有一定关系 鳞癌镜下多为增生型，表面常有灰白色坏死物，刷片活检阳性率高，腺癌气管内直观肿瘤只占25%，外压型占19%正常占3%检出率低，重检可提高阳性率。2对肺结核的诊断 可疑肺结核的片状阴影，可进行诊断刷片、支气管肺泡灌洗液结核菌检出率达7095%，支气管内膜结核者直接见到浸润 溃疡和干酪坏死、支气管狭窄呈漏斗样改变。3对肺部感染性疾病的诊断 通过深部刷片 灌洗可找到普通细菌、特殊菌、肺部真
12、菌 肺孢子虫等，如军团军肺炎、真菌性肺炎、肺卡氏胞子虫肺炎。支气管镜检查对诊断感染疾病，尤其较疑难感染有重要意义。（二）原因不明的顽固性咳嗽、呼吸困难声带麻痹患者或慢性咳嗽性质频率发生改变者应进行支气管镜检查，常见病为炎症、肿瘤、结核、变异性哮喘等。镜下可见：急慢性炎症：粘膜充血水肿 增厚、纵型皱襞、大量分泌物等，较早期的肿瘤：可见较小瘤体或仅有粘膜充血、增厚等改变。支气管内膜结核：粘膜充血 增生、糜烂溃疡、狭窄、严重呈漏斗样改变，刷片阳性率高。变异性哮喘：不仅可见粘膜炎性改变，也可发现气管痉挛呈卵圆形，刀鞘样改变BALF中嗜酸细胞1%。（三）原因不明的咳血或痰中带血，明确出血部位和性质，据统
13、计咳血检查阳性率为91.3%，咳血病因有100种以上，但90%以上是肺结核、支扩、肺癌、肺脓肿肺炎，其中肺结核占第一位，支扩占第二位,肺癌占第三位。检查时间：过去认为咳血停止后72小时方可进行气管镜检查，现代观点认为100ml的咳血，不受时间限制，随时可进行气管镜检查；对中量或大量咳血患者5小时-2天之内在有急救措施的情况下可以行支气管镜检查；对胸部外伤、胸部术后咳血 可及时进行检查。（四）肺部弥漫性阴影的诊断：做TBLB检查、刷片和支气管肺泡灌洗。如：1 肺泡细胞癌：略2 肺间质纤维化：TBLB 检查有助于诊断，细胞分析中性粒细胞增加，嗜酸细胞相对增加，并可用于估计预后,淋巴细胞增加者激素效
14、果好，嗜酸细胞增加者激素疗效查差。3 肺泡蛋白沉着症：BALF可呈乳状，涂片PAS染色阳性 4 结节病：BALF中淋巴细胞增加，淋巴细胞 亚群CD4增加，CD4/CD8明显增加3.5等有重要参考价值。5 肺含铁血黄素沉着症：BALF中可见肺巨嗜细胞内大量含铁血黄素6 肺嗜酸细胞增多症：BALF中嗜酸细胞达2090%（五）肺不张和阻塞性肺炎的原因 引起肺不张的原因很多最常见的有三大原因：肺癌占55-60%、炎症占30-37%、肺结核占约5%，进行此项检查，绝大多数肺不张，可以观察到肺段肺叶的阻塞情况，找到病因。（六）经气管切开留置导管定期观察粘膜情况。观察插管后粘膜有无损伤、出血、痰、炎症等并发
15、症，治疗方面：1、治疗肺部感染疾患严重肺部感染有大量分泌物有无力咳出者吸痰，清除分泌物，并通过支气管镜注入敏感抗生素，对控制感染有满意疗效。如：肺炎、肺化脓症、支扩等。2、对肺不张进行治疗：痰栓、血块阻塞及炎症引起的肺不张，经反复吸引、冲洗后，多数可以复张。还可应用BAL局部灌注抗生素治疗炎性不张 3、咳血的治疗 找出出血部位，局部电灼、无水酒精注射、冷盐水灌洗、注入血管收缩剂、2%肾上腺素局部注射或稀释冷盐水灌洗、注射或灌注凝血酶有较好疗效。4、肺癌的治疗（1）介入手术治疗；高频电刀、激光、微波、冷冻、APC。（2）药物注射治疗：肺泡细胞癌局部DDP灌注，全身治疗两倍量稀释100ml一恻肺叶
16、灌注，两肺交替2/w可缓解肺癌发展，也可在肿物局部多点注射使瘤体坏死缩小（3）局部放疗 5、治疗支气管内膜结核：局部注射抗痨药物，每周一次加全身化疗疗效明显。6、通过支气管镜进行气管插管。严重哮喘持续状态、呼衰病人清醒状态下引导插管进行人工通气。7、长期气管切开气管插管中的应用。观察插管后粘膜变化，并发症，并可冲洗清除粘稠分泌物，进行药物治疗。8、严重病人治疗中的应用。有人用BAL 治疗哮喘，清除粘性分泌物、管型物，对持续状态时间较长者用肝素灌注。可以提高疗效。9、在COPD、呼衰病人中运用：清除分泌物，灌洗吸引、灌注药物、可提高PaO2，降低PaCO2，引导插管机械通气。10、取异物，多见于
17、10岁以下儿童，96%为植异物。11、其他：外伤、肺泡蛋白沉着症、矽肺等疾病的治疗。绝对禁忌症 1 极度衰竭的病人 2、有严重的心脏病、心律紊乱、严重高血压 3、近期出现不稳定性心绞疼或有心肌梗塞 4、有严重的呼吸功能不全 5、有严重出血倾向 6、肺动脉高压、动静脉瘘、主动脉瘤 7、麻醉药过敏相对禁忌 1、精神不正常不合作 2、高热急性感染期 3、较大量咳血 4、哮喘急性发作期 术前注意事项：1、了解病人病史，心肺功能、血压等情况，拍胸片CT、肝功、乙肝表面抗原、血小板、凝血机制等 2、术前6小时禁食 术前用药：阿托品05 mg 安定5-10mg术前半小时肌注 麻醉；24%利多卡因喷雾 1%地卡因局麻 操作方法：1、经口插入 2、经鼻腔插入 3、经气管导管气管切开造口插入
