1、胎盘早剥的临床诊断与处理规范 师可在参考本规范的基础上,全面评估患者的病情,制定出针对不同患者合理的个体化诊治方案。随着相关研究结果和循证医学证据的完善,本规范将不断进行更新与完善。一、胎盘早剥的定义与分级 正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从宫壁剥离,称为胎盘早剥。胎盘早剥的病理为胎盘后出血,进而出现临床症状,随着剥离面增大,病情逐级加重,危及胎儿及孕妇生命。在临床上推荐使用胎盘早剥分级标准作为对病情的判断与评估。见表1。二、诊断1、高危因素:胎盘早剥的高危因素包括产妇有血管病变、机械因素、子宫静脉压升高、高龄多产、外伤及接受辅助生育技术助孕等。2、早期表现:常常是胎心率首先发生变化,宫缩
2、后子宫弛缓欠佳。触诊时子宫张力增大,宫底增高,严重时子宫呈板状,压痛明显,胎位触及不清;胎心率改变或消失,胎盘早剥级患者病情凶险,可迅速发生休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害。3、临床表现:胎盘早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。出血特征为陈旧性不凝血。绝大多数发生在孕34周以后。往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符。后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛,子宫压痛可不明显。部分胎盘早剥伴有宫缩,但宫缩频率高、幅度低,间歇期也不能完全放松。三、辅助检查1、超声检查:超声检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段,准确率在25%左右。超声检查无异常发现也不能排除胎盘早剥,但可用于前置胎
3、盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。2、胎心监护:胎心监护用于判断胎儿的宫内状况,胎盘早剥时可出现胎心监护的基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。3、实验室检查:主要监测产妇的贫血程度、凝血功能、肝肾功能及电解质等。进行凝血功能检测和纤溶系统确诊试验,以便及时发现DIC。四、治疗胎盘早剥的治疗应依照孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况等决定。1 1、纠正休克:监测产妇生命体征,积极输血、补液维持血液循环系统的稳定,有DICDIC表现者要尽早纠正凝血功能障碍。使血红蛋白维持在100g/L100g/L,血细胞比容30%30%,尿量30ml/h30ml/h。
4、2、监测胎儿宫内情况:持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况。关于有外伤史的产妇,疑有胎盘早剥时,应至少行4h的胎心监护,以早期发现胎盘早剥。3、终止妊娠:(1)阴道分娩:如胎儿已死亡,在评价产妇生命体征前提下首选阴道分娩。严重的胎盘早剥常致胎儿死亡,且合并凝血功能异常,抢救产妇是治疗的重点。应尽快实施人工破膜减压及促进产程进展,减少出血。缩宫素的使用要慎重,以防子宫破裂。如伴有其他异常,如胎横位等可行剖宫产术。应强调依照不同情况,个体化处理。胎儿存活者,以显性出血为主,宫口已开大,经产妇一般情况较好,估计短时间内能结束分娩者,人工破膜后可经阴道分娩。分娩过程中紧密观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出
5、血情况,建议全程行胎心电子监护,了解胎儿宫内状况,并备足血制品。(2)剖宫产术分娩:孕32周以上,胎儿存活,胎盘早剥级以上,建议尽快、果断进行剖宫产术,以降低围产儿死亡率。阴道分娩过程中,如出现胎儿窘迫征象或破膜后产程无进展者,应尽快行剖宫产术。近足月的轻度胎盘早剥者,病情估计随时加重,应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩为宜。4、保守治疗:关于孕3234周0I级胎盘早剥者,可予以保守治疗。孕34周往常者需给予皮质类固醇激素促胎肺成熟。孕2832周,以及28孕周的极早产产妇,如为显性阴道出血、子宫松弛,产妇及胎儿状态稳定时,行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗。分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定。保
6、守治疗过程中,应紧密行超声检查,监测胎盘早剥情况。一旦出现明显阴道出血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时,应马上终止妊娠。5、产后出血的处理:由于凝血功能障碍及子宫收缩乏力,胎盘早剥患者常发生产后出血。应给予促宫缩药物,针对性补充血制品。另可采纳压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除等手段控制出血。6、严重并发症的处理:强调多学科联合治疗,在DIC处理方面应重点补充血容量及凝血因子,应在改善休克状态的同时及时终止妊娠,以阻止凝血物质接着进入血管内而发生消耗性凝血。对肾功能不全的处理,在改善休克后仍少尿者(尿量17ml/h)则给予利尿剂(呋塞米、甘露醇等)处理。注意监测肾功能,维持电解质及酸
7、碱平衡,必要时行血液透析治疗。弥散性血管内凝血弥漫性血管内凝血,常简写做DIC,是某些疾病发展过程中一种病理生理状态,多发生于感染、败血症、外科手术后、较大创伤后、恶性肿瘤、病理产科(胎盘早期剥离、羊水栓塞、胎死宫内等)的患者中。出现DIC现象时表明患者出现危险,估计会发生多部位出血、休克、出现内脏、皮肤和肢体的栓塞,应及时诊断并进行处理、弥散性血管内凝血临床表现 临床表现与基础疾病有关。DICDIC时蛋白溶解过程(凝血或纤溶)处于优势,将在特别大程度上决定临床表现的特征。以凝血为主者可只表现为血栓栓塞性DICDIC;以纤溶为主者可发展为急性消耗性出血。也可在上述之间呈现一种广谱的,涉及不同类
8、型的DICDIC临床表现。1、出血多部位出血常预示急性DIC。以皮肤紫癜、瘀斑及穿刺部位或注射部位渗血多见。在手术中或术后伤口部位不断渗血及血液不凝固。2、血栓栓塞由于小动脉、毛细血管或小静脉内血栓引起各种器官微血栓形成,导致器官灌注不足、缺血或坏死。表现皮肤末端出血性死斑;手指或足趾坏疽。3、休克DIC的基础疾病和DIC疾病本身都可诱发休克。4、各脏器功能受损重要器官肾脏受损率25%67%,表现为血尿、少尿、甚至无尿;中枢神经功能障碍表现意识改变、抽搐或昏迷;呼吸功能受影响表现肺出血、不同程度的低氧血症;消化系统表现消化道出血等;肝功能障碍22%57%,表现黄疸、肝功能衰竭。弥散性血管内凝血
9、检查1、常用的快速简易的实验室筛选检查包括:血小板计数、凝血酶原时间、激活的部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原水平、D-二聚体等 同时有下列3项以上实验异常2、DIC特别的检查适用于筛选检查后仍不能确诊者。弥散性血管内凝血诊断DIC诊断的一般标准:1、存在易致DIC的基础疾病不管是国内,依然国外的诊断标准,是否存在基础疾病极为重要。若没有明确诱发DIC的基础疾病诊断应慎重。如感染、恶性肿瘤、大型手术或创伤、病理产科等。2、有下列2项以上的临床表现(1)严重或多发性出血倾向。(2)不能用原发病解释的微循环障碍或休克。(3)广泛性皮肤黏膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成,或不明原因的肺、
10、肾、脑等器官功能衰竭。(4)抗凝治疗有效。弥散性血管内凝血治疗由于DIC的诱发因素以及临床表现的严重程度各不相同,治疗决策应是个体化。1、基础疾病治疗加强基础疾病治疗是消减DIC促发因素,增加患者存活的首要措施。2、血液制品的应用应用血液制品实际是一种替代性治疗。包括浓缩血小板悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、新鲜全血、凝血酶原复合物等等。3、肝素应用肝素治疗可使某些慢性DIC患者受益。也用于急性DIC患者,应用时需审慎。4、纤溶抑制剂应用时需慎重。弥散性血管内凝血预后DIC的最终结果早已被知晓。由血栓形成和斑块的去纤维蛋白作用,引起外周血坏疽和出血的“黑色死亡”对人类的危害已历时千年之久,病死率高达31%80%。由于DIC病因是各种不同的基础疾病,因此对基础疾病及对总的临床表现的了解和认识,则更为重要。感谢您的聆听！
