1、儿童社区获得性肺炎儿童社区获得性肺炎管理指南管理指南 中华医学会儿科分会呼吸学组 中华儿科杂志编委会 儿童社区获得性肺炎管理指南（上，下）-中华儿科杂志2007年第2，3期。儿童社区获得性肺炎管理指南2CAP:community acquired pneumonia 是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院内肺炎（NP,nosocnmial,pneumonia）而言，或称为HAP。儿童社区获得性肺炎管理指南3 CAP的定义强调（1）肺炎，而不是通常泛指的下呼吸道感染。CAP是肺实质和肺间质部位的急性感染，引起机体不同
2、程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热，咳嗽，呼吸增快，呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，肺部湿性罗音，和管状呼吸音等呼吸道症象，并且有胸部X线的异常改变。本指南不涉及吸入性，过敏性，尿毒症等非感染性肺炎。儿童社区获得性肺炎管理指南4（2）CAP是在院外发生，又有与住院关联的时间概念，其中包括部分患儿肺炎发生在社区，但是发病在医院内，也即入院时处于处于肺炎潜伏期内的肺炎。（3）原本健康的儿童，这是处于CAP病原学评估的考虑，一个有免疫拟制的患儿，其CAP病原学评估应参照NP病原学，研究病原学还应该注意患儿是否使用过抗生素，如果使用过抗生素，CAP常见的病原菌可能被拟制或杀灭，造成病原学假阴性。儿童社区获得
3、性肺炎管理指南5 1.病毒病原 常见呼吸道合胞病毒（RSV），流感病毒，副流感病毒，腺病毒，鼻病毒，呼肠病毒，麻疹病毒，巨细胞病毒（CMV）,EB病毒，单纯疱疹病毒，水痘带状疱疹病毒，肠道病毒等。最新的还有人类偏肺病毒（HMPV）SARS病毒，人禽流感病毒等儿童社区获得性肺炎管理指南6 2.细菌病原 常见的包括肺炎链球菌（SP），流感嗜血杆菌（HI）金黄色葡萄球菌（SA）卡它莫拉杆菌（MC）肠杆菌科细菌，还有百日咳杆菌，HI主要是3 个月-5岁小儿 肠杆菌，B族链球菌，SA多见于6个月以内的小婴儿，注意结核分支杆菌作为小儿CAP的病原的可能儿童社区获得性肺炎管理指南7 3肺炎支原体（MP）,肺
4、炎衣原体（CP）沙眼衣原体（CT）嗜肺军团菌（LP）是小儿CAP的重要病原，其中前两者多见于学龄期和青少年感染 MP是5-15岁儿童CAP常见病原体。占10-30%CT是6个月以内，尤其是3个月以内小儿，占0-20%是CAP常见的病原体之一。CP多见于5岁以内，占0-20%LP是引起重症CAP的独立病原或混合病原之一。儿童社区获得性肺炎管理指南8 4混合感染 儿童CAP混合感染几率为8-40%，年龄越小，混合感染的几率越高，有研究表明：双病毒或双细菌感染各占0-14%，细菌和病毒混合感染占330%儿童社区获得性肺炎管理指南9 1.年龄与季节 2检测技术的敏感性和特异性，判断标准的非同一性 3地
5、域，年代，环境，社会经济 4，研究期间同时存在某种病原学的流行 5，20-60%CAP病例无法做出病原学诊断儿童社区获得性肺炎管理指南10儿童社区获得性肺炎管理指南11儿童社区获得性肺炎管理指南12 CAP患者可有发热，咳嗽，喘憋，呼吸增快，呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，屏气，胸痛，头痛，腹痛等症状儿童社区获得性肺炎管理指南13 1.发热，高热（腋温38.5度，伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外 因哭吵，发热等所导致）应视为病情危重。2.吸气性凹陷和呼吸频率增快（RR）WHO对5岁儿童呼吸增快的判定标准,60次/分，2-12月RR50次/分。12月，RR40次/分 呼吸增快对放射学已经诊断肺炎的患儿
6、有最高的敏感性和特异性儿童社区获得性肺炎管理指南14 3.呼吸困难 对肺炎提示性比呼吸增快更强 4.喘鸣 对判断婴幼儿肺炎的严重程度没有帮助，约30%支原体肺炎可出现喘息，多见于年长儿儿童社区获得性肺炎管理指南15 1，细菌性下呼吸道感染特征，1）腋温38.5度2）呼吸增快3)存在胸壁吸气性凹陷 4）可有两肺干湿罗音，几乎没有喘鸣音，如果有喘鸣者，首先应该考虑病毒或者MP感染所致或伴有基础性疾病，5）临床体征和肺X线片呈肺部实变症象，而不是肺不张，6）尤其注意可能存在其他病原菌感染。儿童社区获得性肺炎管理指南16 肺炎链球菌：病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解，组织碎屑排入气道，则可能出现咳嗽，
7、起病多有发热，可有畏寒，呼吸增快，甚至呼吸困难，胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状，要警惕超抗原反应所导致的肺炎链球菌性休克，儿童社区获得性肺炎管理指南17 葡萄球菌性肺炎：其起病时与肺炎链球菌不容易区分，发热，中毒症状明显，容易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片症象少，后期胸片多形性是其特征。可同时出现肺侵润，肺大泡，脓胸，脓气胸。儿童社区获得性肺炎管理指南18 流感嗜血杆菌性肺炎（HI）：以婴幼儿为主，我国没有HIB预苗，HI性肺炎是我国常见细菌性肺炎之一。特征：起病缓慢，常有痉挛性咳嗽，或喘息，全身症状重，中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症，脑膜炎等，胸片可示粟粒状阴影，常常继发于流行性感冒
8、。儿童社区获得性肺炎管理指南19 大肠杆菌性肺炎：常见于新生儿或小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极危重，常常并发败血症以及休克，体温与脉搏不成正比，常有脓胸但肺脓肿少见。儿童社区获得性肺炎管理指南20 百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发 性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎，儿童社区获得性肺炎管理指南21 病毒性下呼吸道感染特征：1）多见于婴幼儿，2）喘鸣症状常见 3）腋温一般38.5度 4）明显胸部吸气性凹陷 5）肺部多有过度充气 6）RR正常或加快，7）胸片提示肺部过度充气。1/4存在肺不张，严重者存在大叶性肺不张。儿童社区获得性肺炎管理指南22 支原体下呼吸道感染特征：1）多见于学
9、龄期儿童 2）多有咳嗽，发热，部分患儿有喘鸣，关节痛，头痛和肺部罗音 3）胸片呈肺部间质侵润性，小叶性，大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。儿童社区获得性肺炎管理指南23 沙眼衣原体 肺炎 特征：新生儿常有非特征性断续咳嗽，细干湿性罗音比喘鸣音多见，胸片有侵润阴影。特征性体征：50%新生儿期有眼部粘稠分泌物病史，无发热或仅有低热，部分患儿外周血噬酸性粒细胞升高。儿童社区获得性肺炎管理指南24 拍摄胸X线片的指征：轻度无合并症的急性下呼吸道感染患者不必常规拍摄胸片，2月-5岁急性下呼吸道感染患者拍摄胸片不能影响转归 根据临床征象考虑CAP的应给予摄胸片，后前位或前后位儿童社区获得性肺炎管理指南25 胸
10、片的随访：非重症CAP患者。平均住院5-7天，不必强调胸片复查。下列情况之一应该强调复查胸片：1）所有肺叶不张的CAP患者应该接受胸部X线检查的全部随访和观察。2）有圆形病灶的CAP患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤 3）症状持续者应随访胸片。但对急性无并发症CAP患者无复查胸片的价值。儿童社区获得性肺炎管理指南26 一般检查：血常规，CRP，血沉(ESR)降钙素原（PCT）脉搏血氧饱和度测定 血清尿素和电解质 CAP特异性病原学微生物检测儿童社区获得性肺炎管理指南27年龄 轻度CAP 重度CAP 婴幼儿 腋温38.5度 腋温38.5度 呼吸增快，70次/分 RR70次/分 （排除发热 哭吵等影响
11、因素）胸壁吸气性凹陷 鼻扇，紫绀，间歇性呼吸 暂停，呼吸呻吟等 正常进食 拒食 年长儿童 腋温38.5度 腋温38.5度 呼吸增快，50次/分 RR50次/分（除外 发热，哭吵等因素）鼻紫绀，呼 吸呻吟，等 无脱水征象 有脱水征象 儿童社区获得性肺炎管理指南28具备下列一项就可收住院1)呼吸空气条件下，SAO20.92（海平面）或70次/分（婴儿），50次/分年长儿，排除发热，哭吵等因素的影响3)呼吸困难：胸壁吸气性凹陷，鼻煽4）间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟5）持续高热3-5天不退者或有先天性心脏病，先天性支气管肺发育不全，先天性呼吸道畸形，重度贫血，重度营养不良等基础性疾病者。6）胸片等影像学资
12、料证实双侧或多肺叶受累或肺实变，并肺不张，胸腔积液，或短期内病变进展者。7）拒食或有脱水征8）家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄以下的CAP患儿。儿童社区获得性肺炎管理指南29 1）吸入氧浓度（FIO2）0.6，SAO20.92（海平面）或0.9（高原）2）休克或意识障碍 3)呼吸频率加快，脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PACO2升高。4）反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。儿童社区获得性肺炎管理指南30 选择何级医院治疗？轻度CAP 门诊或家中治疗，治疗48小时无效，高热持续不退，或病情恶化出现呼吸急促，呼吸困难，青紫等，必须及时转诊治疗。重度CAP 收入县级以上医院住院治
13、疗。儿童社区获得性肺炎管理指南31 氧疗：CAP患者出现烦躁不安，提示很可能缺氧，而缺氧者可以无紫绀。吸氧指证：海平面，呼吸空气条件下，SAO20.92，PA0270次/分，等征象，注意有无严重贫血，有无变性血红蛋白血症，以及外周循环等情况。儿童社区获得性肺炎管理指南32 给养方法：鼻导管，面罩，头罩等。常规给氧效果无法纠正的低氧血症可使用无创正压通气给氧CPAP儿童社区获得性肺炎管理指南33 1)轻度CAP患儿不需要常规静脉补液，饮水和摄食可以保证液体入量。2)因呼吸困难或全身衰弱或难以喂食和吞咽或频繁咳嗽伴呕吐以及有可能误吸者可经鼻胃管乳汁喂养，注意小婴儿经鼻胃管可能影响呼吸，必须应用者选
14、择尽可能小号的胃管。少量多次喂养可减少对呼吸的影响。3）对不能进食者需要给予液体疗法，总液体为基础代谢正常需要量的80%，监测血清电解质，要辨认ADH异常分泌致稀释性低钠血症可能，并给予纠正。4）液体种类：5-10%葡萄糖溶液与生理盐水比例为4-5：1，补液速度应该是24H匀速，控制在5ML/KG.H以下5）婴儿同时有中度以上脱水者，补液总量可先按脱水分度推荐量的1/2-1/3给予，含钠溶液同样应该酌情减量。儿童社区获得性肺炎管理指南34 胸部物理治疗：定期更换体位，翻身拍背对CAP有效。儿童社区获得性肺炎管理指南35 1）CAP患者无常规使用激素的指症，更不能将激素作为“退热剂”常规使用 2
15、）下列情况可以短疗程（3-5D）使用糖皮质激素，A)喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者，B)中毒症状明显的重症CAP，例如合并中毒性脑病，休克，脓毒血症者（必须是在有效抗生素药物使用前提下加用糖皮质激素）有急性肺损伤或全身炎症反应综合症；C)胸腔短期有大量渗出者；D)肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。儿童社区获得性肺炎管理指南36 剂量：泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼龙1-2MG/KG。D，或琥珀氢化可的松5-10MG/KG.D 或地塞米松0.2-0.4MG/KG/D儿童社区获得性肺炎管理指南37 指症：限于细菌性肺炎，支原体，衣原体肺炎和真菌肺炎，病毒性肺炎没有使用抗生素指症，但是必须注意细菌，病毒，支
16、原体，衣原体混合感染 抗生素使用中几个具体问题：1）病原治疗还是经验治疗 初期治疗经验治疗，正确诊断，尽可能确立病原学合理选择用药。2）经验选择，建议根据文献资料，尤其是RCTS和SR的经验。儿童社区获得性肺炎管理指南38 选择大环内酯类还是B内酰胺类？3个月以下小儿沙眼衣原体可能 5岁以上MP肺炎（肺炎支原体），CP肺炎（肺炎衣原体）比率较高，故首选大环内酯类，尤其是新一代大环内酯类，抗菌谱广，可覆盖大部分小儿CAP病原菌 4个月-5岁CAP，尤其重症患者，必须考虑病原菌对大环内酯类高度耐药的SP（肺炎链球菌）首选大剂量阿莫西林或头孢菌素儿童社区获得性肺炎管理指南39 根据抗菌药物临床应用指
17、导原则 氨基糖甙类抗生素有明显耳毒性，肾毒性，小儿CAP尽量避免使用 喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响，避免18岁以下未成年人 四环素可引起牙齿黄染以及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下患儿 阿奇霉素静脉制剂6个月，慎用！所有CAP在选择抗生素时应排除结核可能，高度怀疑结核者给予抗结核的诊断性治疗。儿童社区获得性肺炎管理指南40 1）轻度CAP，可门诊治疗，可口服抗生素，不必强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的。A)1-3月患儿，警惕沙眼衣原体，病毒，百日咳杆菌，肺炎链球菌，首选大环内酯类抗生素，如红霉素，克拉霉素，阿奇霉素等 B)4月-5岁，除RSV(合胞病毒)外，主要是S
18、P（肺炎链球菌）,HI（流感嗜血杆菌）,MC（卡它莫式菌），首选口服阿莫西林，剂量加大至80-90MG/KG.D，或阿莫西林克拉维酸（7：1剂型）头孢氨苄，头孢克洛，头孢地尼。如怀疑早期SA（金葡菌）肺炎，优先考虑口服头孢地尼，。我国SP(肺炎链球菌)对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素，阿奇霉素可作为替代选择儿童社区获得性肺炎管理指南41 5岁-18岁患儿，主要病原体SP（肺炎链球菌）,MC（卡它莫式菌）非典型微生物学地位突出，首选大环内酯类抗生素口服，8岁以上也可口服多西环素，起病急，伴浓痰，应考虑SP(肺炎链球菌)，可联合阿莫西林口服，剂量80-90MG/KG.D儿童社区获得性肺炎管理指
19、南42 我们可以首选下列方案之一，胃肠外给药：1）阿莫西林/克拉维酸（2：1）或氨苄西林/舒巴坦（2：1）2）头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟 3）怀疑SA（金葡菌）肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作为首选 4）考虑合并MP或CP肺炎，可联合使用大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟儿童社区获得性肺炎管理指南44目标治疗病原菌一旦明确，选择抗生素就是针对该病原菌1）肺炎链球菌：PSSP首选青霉素，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSP首选头孢曲松，头孢噻肟，万古霉素。2)流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌：首选阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦，备选第2-3代头孢菌素，或新一代大环内酯类4）葡萄
20、球菌：MSSA,MSCNS,首选苯唑青霉素，氯唑青霉素，备选第2-3代头孢菌素或新一代大环内酯类。MRSA,MRCNSA首选万古霉素或联合利福平。5）肠杆菌科细菌（大肠杆菌，肺炎克雷伯杆菌，变形杆菌，）：不产ESBLS菌首选头孢他啶，头孢哌酮，替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/三唑巴坦等，产ESBLS首选亚胺培南，美罗培南，帕尼培南等，产AMPC酶者可首选头孢屁肟儿童社区获得性肺炎管理指南45 6）铜绿假单胞菌：轻度首选头孢哌酮/舒巴坦，头孢他啶，头孢吡肟，哌拉西林/三唑巴坦等，危重者抗生素联合治疗，选择第三代头孢菌素或碳青霉素希类联合 喹诺酮或丁胺卡那，使用前应该告知家长，征得同意并且签字，7）
21、B族链球菌：首选大剂量青霉素，阿莫西林，氨苄西林，8）单核细胞增多症性李司特菌：首选阿莫西林，氨苄西林 9）嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联合利福平。10）百日咳杆菌，肺炎支原体，衣原体：首选大环内酯类，8岁以上可选择多西环素。儿童社区获得性肺炎管理指南46 轻症CAP可口服阿莫西林。重症CAP或因因呕吐等致口服难以吸收着，可考虑胃肠道外抗生素疗法。（静脉用药）B内酰胺类抗生素建议分次使用,Q6-8H（头孢曲松可每日一次静脉给药）儿童社区获得性肺炎管理指南47 基本疗程：CAP抗生素一般用至热退且平稳，全身症状明显改善，呼吸道症状部分改善后3-5天。SP(肺炎链球菌)肺炎疗程7-10天 HI（
22、流感嗜血杆菌）MSSA疗程14天 MRSA（耐甲氧西林媒的金葡菌）肺炎疗程21-28天 革兰阴性肠杆菌肺炎，疗程14-21天 铜绿甲单孢菌肺炎，21-28天。MP（肺炎支原体）CP(衣原体)肺炎14-21天 嗜肺军团菌肺炎，21-28天儿童社区获得性肺炎管理指南48 初始治疗48H后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁，气促等症状的改善，而升高的外周血白细胞和CRP的下降常常滞后。胸片肺部病灶的吸收更需要时日。不能作为抗生素疗效评估的主要依据。初始治疗72H症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效，届时应该重新评估肺炎的诊断。确诊肺炎，初始治疗无效者可能是初选抗生素未能覆盖致
23、病菌或抗生素处于有效浓度之下或细菌耐药，也要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌，某些特殊病毒，卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫低下或免疫缺陷可能，最后要警惕有无医源性感染灶存在于体内，要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物浓度测定并重复病原学检查儿童社区获得性肺炎管理指南49 SAT是指在感染初期阶段经胃肠道外（主要是静脉途径）给予2-3天抗生素，待临床感染症象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗生素。SAT实质：确保抗感染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱相仿的抗生素之间用药途径和剂型的及时转换，可降低医疗费用。注意：改口服治疗的同时可以考虑出院并SAT家庭治疗。儿童社区获得性肺炎管理
24、指南50 原则：支持疗法，对症疗法，加强护理。流感病毒：金刚烷胺，金刚乙胺，对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量：5MG/KG/D。最大剂量不超过150MG/D，分两次口服，疗程5-7天。扎那米韦，奥司他韦是神经氨酸媒的拟制剂，对甲乙型流感病毒均有效果。奥司他韦2MG/KG/次口服。BID，连服5天。强调在发病后36-48小时内服用，否则效果不佳。常见副作用：轻度恶心，呕吐，精神障碍等儿童社区获得性肺炎管理指南51 呼吸道合胞病毒（RSV）：病毒唑治疗重症RSV感染的有效给药途径是雾化吸入，国外推荐20MG/ML浓度作氧驱动或空气驱动喷射雾化吸入，每天持续给药至少12小时，疗程3-7天，静脉用免疫
25、球蛋白RSV-IVIG）治疗RSV肺炎，剂量1.5-2G/KG，一次静脉滴注，也有推荐RSV-IVIG吸入疗法0.05G/KG/次。吸入20MIN，间歇30-60MIN，再吸入1次。推荐适用于感染RSV的高危婴儿，高危婴幼儿指有严重先天性心脏病，包括肺动脉高压，支气管肺发育不全，以及慢性肺疾病。免疫功能低下或免疫缺陷或正在使用的免疫拟制剂的患儿，孕周35周德早产儿以及患有其他严重疾病的患者。RSV单克隆抗体：美国儿科学会AAP推荐，15MG/KG/次。每月肌肉注射一次。连用5个月。儿童社区获得性肺炎管理指南52 巨细胞病毒CMV 选择 更昔洛韦GCV，诱导治疗5MG/KG/次，Q12H一次，静
26、脉滴注，持续2周后再维持治疗：10MG/KG/次，每周3次，持续3个月或5MG/KG./次，根据病情持续治疗10天以上。注意骨髓毒性致粒细胞，血小板减少，当外周血中性粒细胞0.5*109或血小板25*109/L必须停药。儿童社区获得性肺炎管理指南53 腺病毒 目前尚无特异性治疗，可以试用A干扰素，人血丙种球蛋白，聚肌胞等，A干扰素剂量100万U/次。每天一次，肌肉注射，连续3-5天。聚肌胞用法：3个月0.0750.10MG/次。3-6个月0.1-0.3MG/次，6月-3岁0.2-0.6MG/次，3-8岁0.25-0.8MG/KG，9岁0.5-1.5,MG/次，隔日一次，肌肉注射，重症可考虑人血
27、丙种球蛋白400MG/KG.D。连用3-5天儿童社区获得性肺炎管理指南54 肺炎链球菌疫苗：单存细胞狭膜多糖疫苗：用于2岁以上人群 狭膜多糖蛋白结合疫苗：即7价结合疫苗推荐生后第2.3.4个月龄接种，共三次，1岁半2岁时加强一次。HIB结合疫苗：推荐生后6各月以内接种3针，或2针，一岁半加强一针。流感病毒疫苗：年龄6个月以上者可接种流感疫苗，在流感流行高峰前1-2个月接种流感疫苗能更有效发挥疫苗的保护作用。百日咳疫苗：生后3个月第一次接种，4月龄，5月龄复种，2岁加强。儿童社区获得性肺炎管理指南55 发到国家CAP发病率是发展中国家的1/10，发达国家小儿CAP主要是病毒。很重要的原因之一是普遍推广接种肺炎链球菌疫苗和B型流感嗜血杆菌疫苗，。如果我国能将SP疫苗和HIB疫苗接种纳入计划免疫，对降低小儿细菌性CAP患病率必将产生积极影响！儿童社区获得性肺炎管理指南56 谢谢聆听！儿童社区获得性肺炎管理指南57
