1、尿毒症患者皮肤瘙痒 背 景 维持性血液透析患者大多存在不同程度的皮肤问题,发生率接近100%100%,主要表现为皮肤瘙痒、皮肤坏死和感染、皮肤硬化及色素沉着。能够影响患者的生活质量,导致患者焦虑、抑郁和睡眠障碍,是患者主观舒适度降低的重要原因。不仅严重影响患者生活质量,而且会直截了当导致死亡率增加。尿毒症患者常见的皮肤病变流行病学 欧美日等发达国家36%-50%36%-50%透析患者存在中到重度皮肤瘙痒 Ronald LRonald L、et al et al、Pruritus in haemodialysis patients:international results from the P
2、ruritus in haemodialysis patients:international results from the Dialysis Outes and Practice Patterns Study(DOPPS)Dialysis Outes and Practice Patterns Study(DOPPS)Nephrol Dial Transplant(2006)21:34953505 皮肤的结构与功能 皮肤是人体最大的器官 总重量约占体重的16%16%,面积在成人约1 1、5252平方米。由表皮、真皮及皮下组织、皮肤附属器 、神经、血管、淋巴管等构成。皮肤的生理功能提供人体
3、与外界环境的保护屏障;感受功能:痛、温、触、压觉 感受外界环境的刺激,做出逃避等防御反应调节体温功能:通过毛细血管血管扩张,增加散热 通过汗腺分泌汗液,蒸发散热代谢功能:胆固醇在皮肤代谢产生维生素D D免疫功能:皮肤中含有丰富的淋巴细胞,朗汉氏细胞,血管内皮细胞,肥大细胞,巨噬细胞,成纤维细胞等。瘙痒的发病机制引起皮肤瘙痒的化学介质:组胺、5-5-羟色胺、缓激肽、P P物质、前列腺素E1E1、白三烯、阿片样肽等痒的受体:为位于表皮与真皮交界处的游离无髓神经纤维,呈网络状分布。估计与疼痛通过共同的C C类感受神经纤维传导;脊髓后角细胞的感受神经元 ,对侧脊髓丘脑束,对侧丘脑,大脑皮层产生痒觉;尿
4、毒症瘙痒的发病机制u内环境紊乱氮质代谢产物:对皮肤的刺激、使皮脂腺及汗腺萎缩,皮肤角化层水份减少,使皮肤出现不同程度的干燥、脱屑而引起瘙痒。血浆组胺水平增高;电解质紊乱:活检发现尿毒症瘙痒患者皮肤钙、磷、镁含量增高,而紫外线照射后,不仅能够缓解瘙痒,且皮肤磷含量明显下降。继发性甲状旁亢:可致高钙血症、刺激皮肤肥大细胞释放组胺。2 2微球蛋白潴留,可导致周围神经病变。尿毒症瘙痒的发病机制u 免疫炎症假说 尿毒症瘙痒患者血清中的C C反应蛋白、IL-6IL-6、辅助T T淋巴细胞等炎症指标较无瘙痒者增加,提示存在炎症状态。有研究应用沙利度胺和他克莫司等免疫抑制剂治疗,能够明显减轻患者的瘙痒症状。u
5、 血中阿片样物质增加 阿片样物质是一类中枢神经系统的神经递质,与皮肤瘙痒的感受传导紧密相关。u 周围神经病变 合并皮肤瘙痒的尿毒症患者,约6363、8%8%存在周围神经病变,如深、浅感受障碍、不宁腿综合征、肌力减退等症状。尿毒症瘙痒的发病机制u血液透析 过敏因素:肝素、软化管路的增塑剂、消毒剂如环氧乙烷、胶布、络合碘等可刺激透析患者皮肤肥大细胞增殖,释放组胺,诱发皮肤瘙痒。透析膜能够活化补体,使补体激活产物C3aC3a、C4aC4a、C5aC5a增多,激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺 透析用水不纯,导致尿毒症患者微炎症状态 透析液中的钙、镁离子 尿毒症瘙痒的临床后果影响睡眠,导致患者焦虑、抑
6、郁 Ronald LRonald L、et al et al、Pruritus in haemodialysis patients:international results from the Pruritus in haemodialysis patients:international results from the Dialysis Outes and Practice Patterns Study(DOPPS)Dialysis Outes and Practice Patterns Study(DOPPS)Nephrol Dial Transplant(2006)21:3495350
7、5 尿毒症瘙痒的临床后果 是死亡率增加的独立危险因素Ronald LRonald L、et al et al、Pruritus in haemodialysis patients:international results from the Pruritus in haemodialysis patients:international results from the Dialysis Outes and Practice Patterns Study(DOPPS)Dialysis Outes and Practice Patterns Study(DOPPS)Nephrol Dial Tr
8、ansplant(2006)21:34953505 尿毒症瘙痒的临床后果反复搔抓导致皮肤病变:结节性痒疹,苔藓样病变、继发感染 尿毒症瘙痒的临床处理原因分析透析是否充分,尿素清除指标spKTV spKTV 1 1、2 2有无高钙、高磷血症有无高PTHPTH血症是否存在过敏因素,血清IGEIGE水平是否存在其他瘙痒性皮肤疾病 尿毒症瘙痒的临床处理基础治疗p充分血液透析,使 spKTV 达1、2-1、4p采纳生物相容性好的透析膜p高通量血液透析、血液滤过、血液灌流p 降低透析液钙、镁离子浓度p低温透析等p控制钙磷水平、治疗继发性甲旁亢尿毒症瘙痒的临床处理局部治疗:p 忌用碱性肥皂,可采纳婴儿沐浴露
9、,幸免皮肤刺激p 皮肤润滑剂(不含香水及其他 添加剂)能够提高角质层的水合作用p月见草油(富含-亚麻酸等必需脂肪酸)、鱼油、橄榄油、红 花油p外用0 0、025%025%辣椒素软膏。辣椒辣素通过消耗C C型感受神经末梢的P P物质蓄积来缓解瘙痒。p 0 0、03%03%他克莫司软膏:抑制IL-2的产生,治疗难治性皮肤瘙痒。物理治疗p 中波紫外线疗法,波长280-315nm280-315nm,每周全身照射3 3次。p 桑拿浴:通过刺激汗腺分泌汗液对抑制瘙痒有一定作用。p 针灸治疗p 睡前温水洗浴p 中药洗浴 如艾叶水药物治疗p加巴喷丁:是一种用于抗惊厥的-氨基丁酸类似物。能抑制突触后膜电压依赖性
10、钙通道,从而抑制损伤神经的异常放电,达到止痛止痒作用。每次透析后给予100-300mg100-300mg,能显著减轻瘙痒程度,但应注意其神经毒性,如眩晕、嗜睡、昏睡,应从100mg100mg低剂量开始使用。是目前唯一有循证医学依据的治疗尿毒症瘙痒症的药物。p普瑞巴林:是加巴喷丁同类药物,适用于不能耐受加巴喷丁的患者。75mg 75mg 每周3 3次,透析后给药。p阿片受体拮抗药:纳曲酮等,有一定疗效。p抗组胺药:如扑尔敏、酮替芬、西替利嗪、阿司咪唑、氯雷他定等,疗效并不理想。药物治疗p 5-HT3 5-HT3受体拮抗剂:研究表明托烷司琼、昂丹司琼疗效并不满意,但格拉司琼能够减轻尿毒症瘙痒症状。p 白三烯受体拮抗剂:孟鲁司特p 镇静催眠药(如氯硝西泮、阿普唑仑)p 口服活性炭p 沙利度胺感谢您的聆听！感谢您的聆听！
