1、心包疾病(pericardial diseases)1心包是一个包裹心脏和大血管根部的纤维浆膜囊，其外层心包是一个包裹心脏和大血管根部的纤维浆膜囊，其外层为纤维组织构成的纤维心包，顶端与大血管根部外膜延续，为纤维组织构成的纤维心包，顶端与大血管根部外膜延续，底部部分与膈肌的中心腱延续，周围籍韧带与气管、胸骨相底部部分与膈肌的中心腱延续，周围籍韧带与气管、胸骨相连，使心包牢固地固定在胸腔内。连，使心包牢固地固定在胸腔内。纤维心包的内表面有浆膜纤维心包的内表面有浆膜被复，此层在大血管根部从上方和后方反折到心脏表面，延被复，此层在大血管根部从上方和后方反折到心脏表面，延续为心外膜，因此心外膜又称为脏
2、层心包，心包的非心外膜续为心外膜，因此心外膜又称为脏层心包，心包的非心外膜部分又称为壁层心包。部分又称为壁层心包。心包脏层和壁层的移行部将大血心包脏层和壁层的移行部将大血管根部分隔成两组，一组为主动管根部分隔成两组，一组为主动脉和肺动脉，另一组为上、下腔脉和肺动脉，另一组为上、下腔静脉和肺静脉。两组间的心包间静脉和肺静脉。两组间的心包间隙称为心包横窦，后者与左房后隙称为心包横窦，后者与左房后壁间的间隙称为心包斜窦壁间的间隙称为心包斜窦 概述2心包由脏层和壁层组成，二者之间为心心包由脏层和壁层组成，二者之间为心包腔。包腔。心包腔内含少量（心包腔内含少量（30ml30ml）液体。液体。心包疾病可分
3、为急性心包炎、慢性心包心包疾病可分为急性心包炎、慢性心包积液、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩积液、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎常见。炎常见。概述3 急性心包炎急性心包炎4急性心包炎的主要病因急性心包炎的主要病因1 1、急性非特异性急性非特异性2 2、感染：、感染：病毒病毒，如柯萨，如柯萨奇奇A A、B B病毒、艾滋病毒等病毒、艾滋病毒等 细菌，如细菌，如结核杆菌结核杆菌、肺炎双球菌、葡萄球菌等、肺炎双球菌、葡萄球菌等 真菌，如念球菌属、酵酶菌等真菌，如念球菌属、酵
4、酶菌等 其他，如阿米巴、支原体等其他，如阿米巴、支原体等3 3、自身免疫自身免疫：风湿热和结缔组织病，心肌梗死后综合征、：风湿热和结缔组织病，心肌梗死后综合征、心包切开后综合征心包切开后综合征4 4、肿瘤肿瘤：原发性、继发性如肺癌、乳腺癌等：原发性、继发性如肺癌、乳腺癌等5 5、代谢疾病：、代谢疾病：尿毒症尿毒症、痛风、痛风6 6、物理因素：外伤、物理因素：外伤、放射放射性性7 7、邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死肺梗死5病病 理理纤维蛋白性：急性期无明显液体积聚纤维蛋白性：急性期无明显液体积聚渗出性：渗出性：液体增多，性质
5、多变液体增多，性质多变渗出性心包炎数周或数月吸收吸收后粘连、增厚及缩窄心脏压塞6病理生理病理生理心包腔压力接近零或低于大气压。心包腔压力接近零或低于大气压。少量积液不影响血流动力学。少量积液不影响血流动力学。急性心脏压塞：心包腔内液体迅速增多，急性心脏压塞：心包腔内液体迅速增多，心包无法伸展以适应其容量的变化，使心包无法伸展以适应其容量的变化，使心包内压力急骤上升，心室舒张期充盈心包内压力急骤上升，心室舒张期充盈受阻，周围静脉压升高，心排血量降低，受阻，周围静脉压升高，心排血量降低，血压下降。血压下降。7临床表现临床表现一、纤维蛋白性心包炎一、纤维蛋白性心包炎心前区疼痛：急性非特异性心包炎和感
6、染性心心前区疼痛：急性非特异性心包炎和感染性心包炎。与呼吸，体位有关；有放射痛。包炎。与呼吸，体位有关；有放射痛。典型体征：心包摩擦音（多为双相音，胸骨左典型体征：心包摩擦音（多为双相音，胸骨左缘缘3 34 4肋间明显，坐位前倾、深吸气容易听肋间明显，坐位前倾、深吸气容易听到）。到）。8临床表现临床表现二、渗出性心包炎二、渗出性心包炎呼吸困难是心包积液时最突出的症状。呼吸困难是心包积液时最突出的症状。严重者出现端坐呼吸，身体前倾，面色苍白、严重者出现端坐呼吸，身体前倾，面色苍白、烦躁不安、胸闷、大汗淋漓等。烦躁不安、胸闷、大汗淋漓等。心脏搏动减弱，心浊音界向两侧扩大，心音遥远，心脏搏动减弱，心
7、浊音界向两侧扩大，心音遥远，心率快，心包叩击音，心率快，心包叩击音，EwartEwart征（左肺受压迫征（左肺受压迫征），脉压变小，静脉回流受阻表现。征），脉压变小，静脉回流受阻表现。9临床表现临床表现三、心脏压塞：三、心脏压塞：急性心脏压塞：急性心脏压塞：急性循环衰竭、休克等。急性循环衰竭、休克等。BeckBeck三联征：颈静脉怒张、低血压、心界正常。三联征：颈静脉怒张、低血压、心界正常。慢性心脏压塞征：慢性心脏压塞征：颈静脉怒张，常伴有肝大、腹水和下肢浮肿。颈静脉怒张，常伴有肝大、腹水和下肢浮肿。动脉压变小、脉搏细弱。动脉压变小、脉搏细弱。奇脉。奇脉。10一、血象：感染者白细胞计数增加，E
8、SR二、X线检查：超过超过250ml250ml以上时，可出现以上时，可出现心影增大，呈水滴状或烧瓶状，显示心心影增大，呈水滴状或烧瓶状，显示心脏搏动减弱或消失，心影随体位改变而脏搏动减弱或消失，心影随体位改变而移动。移动。心影增大但肺部充血不明显与心衰鉴别心影增大但肺部充血不明显与心衰鉴别实验室检查实验室检查1112三、心电图三、心电图实验室检查实验室检查STST段抬高段抬高数日后，数日后，STST段回到基线，段回到基线，T T波低平或倒置，数周或数波低平或倒置，数周或数月后恢复月后恢复QRSQRS低电压，可见电交替低电压，可见电交替包膜下心房肌受损包膜下心房肌受损(PR(PR段压低）段压低）
9、无病理性无病理性Q Q波，无波，无QTQT间期延长间期延长常有窦速常有窦速13实验室检查实验室检查14四、超声心动图实验室检查实验室检查15实验室检查实验室检查六、心包穿刺六、心包穿刺五、心包镜及五、心包镜及 心包活检心包活检16主要病因类型类型病因心包积液临床特征治疗与预后急性非特异性心包炎病毒、自身免疫浆 液 纤 维蛋白性胸痛、发热、心包摩擦音自行 痊愈、反复 发作、激素治疗结核性心包炎结核病蔓延浆 液 纤 维蛋 白 性 或血性结核病表现、心包积液中等或大量抗 结 核 治疗、缩窄 性心包炎肿瘤性心包炎间皮瘤、转移性肿瘤血性心脏压塞心包 穿刺、抗肿瘤治疗心脏损伤后综合征自身免疫纤维蛋白性、浆
10、液血性发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛自限 性、激素治疗化脓性心包炎感染蔓延、血性播散纤 维 蛋 白性脓性易被原发病掩盖心包 切开 引流、抗生素17缩窄性心包炎缩窄性心包炎18 缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使心脏舒张期充盈受维化心包所包围，使心脏舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的临床病征。限而产生一系列循环障碍的临床病征。概念19病因病因缩窄性心包炎继发于急性心包炎缩窄性心包炎继发于急性心包炎病因以结核性占首位，其次为化脓性、病因以结核性占首位，其次为化脓性、创伤性创伤性少数与心包肿瘤、急性非特异性、放射少数与心包肿瘤、急性非特异性、
11、放射性心包炎等有关性心包炎等有关20病理病理心包增厚粘连、脏壁层融合钙化。心包增厚粘连、脏壁层融合钙化。有时被纤维组织完全填塞成为一个纤维有时被纤维组织完全填塞成为一个纤维疤痕组织外壳。疤痕组织外壳。心脏大小正常，偶有缩小，心肌可萎缩。心脏大小正常，偶有缩小，心肌可萎缩。心包透明样变性心包透明样变性-非特异性。非特异性。结核性肉芽组织或干酪样病变结核性肉芽组织或干酪样病变-结核性。结核性。21病理生理由于心室充盈异常，静脉压升高，心排由于心室充盈异常，静脉压升高，心排量下降，临床表现为心率加快、呼吸困量下降，临床表现为心率加快、呼吸困难和血压下降、肝肿大、下肢浮肿、腹难和血压下降、肝肿大、下肢
12、浮肿、腹水和胸水等。水和胸水等。KussmaulKussmaul征：吸气时颈静脉更明显扩张征：吸气时颈静脉更明显扩张的现象。的现象。22临床表现临床表现急性缩窄，一年以内发生缩窄者急性缩窄，一年以内发生缩窄者慢性缩窄，一年以上发生缩窄者慢性缩窄，一年以上发生缩窄者早期表现为心慌、劳力性呼吸困难早期表现为心慌、劳力性呼吸困难后期表现为肝大、下肢浮肿、腹水和胸水后期表现为肝大、下肢浮肿、腹水和胸水症状体征症状体征病程病程23临床表现颈静脉怒张颈静脉怒张KusmaulsKusmauls征，即吸气时颈静脉更加充盈。征，即吸气时颈静脉更加充盈。肝脏肿大、腹水及下肢水肿、脉压变小。肝脏肿大、腹水及下肢水肿
13、、脉压变小。心浊音界正常或稍增大。心浊音界正常或稍增大。心包叩击音：舒张期充盈血流因心包的缩窄心包叩击音：舒张期充盈血流因心包的缩窄而突然受阻并引起心室壁的振动所致。而突然受阻并引起心室壁的振动所致。心率较快、心房颤动、心房扑动心率较快、心房颤动、心房扑动症状体征症状体征24实验室检查实验室检查X线检查：心包钙化征象超声心动图：可见心包增厚，二维超声心动图可显示增厚的心包、室间隔在吸气时膨入左室、突出的舒张早期充盈以及肝静脉和下腔静脉扩张等心导管检查：右心室压力曲线呈现舒张早期下陷和舒张后期的高原波即开方根号曲线25诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断患者有腹水、肝肿大、颈静脉怒张及患者有腹水、肝肿大
14、、颈静脉怒张及KussmaulsKussmauls征、静脉压显著增高等体循征、静脉压显著增高等体循环淤血体征，而无显著心脏扩大或瓣膜环淤血体征，而无显著心脏扩大或瓣膜杂音时，应考虑缩窄性心包炎杂音时，应考虑缩窄性心包炎鉴别诊断鉴别诊断 限制性心肌病限制性心肌病 肝硬化、心力衰竭、结核性腹膜炎肝硬化、心力衰竭、结核性腹膜炎26鉴别诊断鉴别诊断鉴别要点缩窄性心包炎限制性心肌病疲劳和呼吸困难吸气时颈静脉扩张触心尖搏动奔马律心包叩击音奇脉X线、CT、MRI示心包钙化血流动力学检查 左右心室舒张末压 左室充盈率心内膜心肌活检逐渐发生、后来明显有常不明显无有常有有一致80%在舒张期开始一半正常一开始就明显无常扪及有无无无左室右室40%在舒张期开始一半异常27治疗与预后外科治疗：即心包剥离术或心包切除术外科治疗：即心包剥离术或心包切除术预后预后 缩窄性心包炎多因衰竭、腹水及周围缩窄性心包炎多因衰竭、腹水及周围水肿或严重心脏并发症而致残或死亡。水肿或严重心脏并发症而致残或死亡。如果能及早进行彻底的心包剥离手术，如果能及早进行彻底的心包剥离手术，大部分患者可取得满意的效果。大部分患者可取得满意的效果。2829
