1、神经系统疾病的诊断程序神经系统疾病的诊断程序神经系统疾病的诊断常要求回答以下三个问题神经系统疾病的诊断常要求回答以下三个问题:1、神经系统是否有病？若有病，须回答：、神经系统是否有病？若有病，须回答：2、病变部位何在？即定位诊断。、病变部位何在？即定位诊断。3、是何原因引起？即定性诊断或称病理、病因诊断。、是何原因引起？即定性诊断或称病理、病因诊断。首先要通过询问病史和神经系统检查，收集第一手临首先要通过询问病史和神经系统检查，收集第一手临床资料，然后床资料，然后“去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里里”，通过分析归纳，推断病变部位和病因。，通过分析归纳，
2、推断病变部位和病因。神经系统定位诊疗一10/21/20221神经系统疾病定位诊断的难点和入门方法神经系统疾病定位诊断的难点和入门方法难点难点 1、神经系统解剖生理功能复杂。、神经系统解剖生理功能复杂。2、神经症状和体征表现零碎多样。、神经症状和体征表现零碎多样。入门方法入门方法 临诊时可自问自答以下几个问题：临诊时可自问自答以下几个问题：1、有无神经症状和体征？是感觉还是运动方面的？、有无神经症状和体征？是感觉还是运动方面的？2、若为感觉障碍，分布形式如何？何种感觉损害？、若为感觉障碍，分布形式如何？何种感觉损害？病灶何在？若为运动障碍，是上运动神经元型？病灶何在？若为运动障碍，是上运动神经元
3、型？还是下运动神经元型？病灶何在？还是下运动神经元型？病灶何在？3、感觉运动障碍，二者有无联系？、感觉运动障碍，二者有无联系？是单个还是多个病灶？是单个还是多个病灶？神经系统定位诊疗一10/21/20222神经系统疾病的病理改变形式神经系统疾病的病理改变形式兴奋症状兴奋症状缺损症状缺损症状抑制症状抑制症状释放症状释放症状神经系统症状和体征的表现形式神经系统症状和体征的表现形式局限性病变局限性病变弥漫性病病弥漫性病病系统性疾病系统性疾病神经系统定位诊疗一10/21/20223神经系统疾病临床定位诊断的归纳神经系统疾病临床定位诊断的归纳分析方法概括如下：分析方法概括如下：神经症状及体征神经症状及体
4、征 神经系统基本功能障碍神经系统基本功能障碍 定位诊断定位诊断性质程度分布感 觉运 动反 射植物神经 神经系统病变部位分析归纳结合神经解剖生理知识推断神经系统疾病定位诊断方法神经系统疾病定位诊断方法神经系统定位诊疗一10/21/20224一、感觉障碍的定位诊断检查感觉障碍需要扼要记住体表皮肤的周围神经分布检查感觉障碍需要扼要记住体表皮肤的周围神经分布和脊髓节段分布。和脊髓节段分布。感觉皮区的特殊体表皮肤标志是：感觉皮区的特殊体表皮肤标志是：神经系统定位诊疗一10/21/20225C7C8神经系统定位诊疗一10/21/20226二、运动障碍的定位诊断二、运动障碍的定位诊断以临床上最常见的瘫痪为例
5、，通常根据瘫痪类型和分布以临床上最常见的瘫痪为例，通常根据瘫痪类型和分布范围来推断神经受损的部位。范围来推断神经受损的部位。1、首先确定是上运动神经元型还是下运动神经元型瘫痪。、首先确定是上运动神经元型还是下运动神经元型瘫痪。2、要明确瘫痪分布范围，如单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫、要明确瘫痪分布范围，如单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫 或交叉性瘫。或交叉性瘫。3、结合感觉障碍进行分析，更有助于定位诊断。、结合感觉障碍进行分析，更有助于定位诊断。神经系统定位诊疗一10/21/20227下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪（周围性或弛缓性瘫痪）（周围性或弛缓性瘫痪）上运动神经元型瘫痪上运动神经元型瘫痪（中枢性或痉
6、挛性瘫痪）（中枢性或痉挛性瘫痪）瘫痪范围瘫痪范围 肌萎缩肌萎缩 肌张力肌张力 腱反射腱反射 病理反射病理反射一般较局限一般较局限明显明显降低降低降低或消失降低或消失无无一般较广泛一般较广泛无或轻度废用性无或轻度废用性 增高增高 降低降低 增强增强 消失消失 有有 无无下运动神经元功能缺失下运动神经元功能缺失前角细胞、颅神经运动前角细胞、颅神经运动核，或其纤维核，或其纤维锥体细胞或锥体束锥体细胞或锥体束急性期神经休急性期神经休克下运动神经克下运动神经元功能被阻抑元功能被阻抑下运动神下运动神经元功能经元功能释放释放神经系统定位诊疗一10/21/20228周围神经损害的定位诊断周围神经损害的定位诊断
7、脊髓损害的定位诊断脊髓损害的定位诊断脑干损害的定位诊断脑干损害的定位诊断小脑损害的定位诊断小脑损害的定位诊断间脑损害的定位诊断间脑损害的定位诊断基底节锥体外系损害的定位诊断基底节锥体外系损害的定位诊断内囊损害的定位诊断内囊损害的定位诊断大脑损害的定位诊断大脑损害的定位诊断神经系统定位诊疗一10/21/202291、神经末梢、神经末梢2、神经干、神经干3、神经丛、神经丛4、神经根、神经根、解剖简介、解剖简介、周围神经损害的特征、周围神经损害的特征神经系统定位诊疗一10/21/202210周围神经包括颅神经与脊神经。周围神经包括颅神经与脊神经。颅神经共颅神经共12对，除对，除、外其余外其余10对属
8、周围神经对属周围神经。脊神经共脊神经共31对，即对，即C8、T12、L5、S5、Co1。每一对脊神经都有前根和后根。每一对脊神经都有前根和后根。起自前角细胞支配横纹肌；起自前角细胞支配横纹肌；起自胸髓和上腰髓侧角细胞的为交感神经节前纤维；起自胸髓和上腰髓侧角细胞的为交感神经节前纤维；起自骶髓前角细胞的为副交感节前纤维。起自骶髓前角细胞的为副交感节前纤维。后根神经节含第一级感觉神经细胞。后根神经节含第一级感觉神经细胞。前后根汇合后从椎间孔穿出，分成后支和前支。前后根汇合后从椎间孔穿出，分成后支和前支。胸髓前支形成肋间神经；颈髓、腰髓和骶髓的前支汇合形成胸髓前支形成肋间神经；颈髓、腰髓和骶髓的前支
9、汇合形成 神经丛。由神经丛再发出周围神经干或周围神经。神经丛。由神经丛再发出周围神经干或周围神经。脊神经大都是混合神经，含运动、感觉和植物神经纤维。脊神经大都是混合神经，含运动、感觉和植物神经纤维。神经系统定位诊疗一10/21/2022111、前根、前根2、后根、后根3、根神经、根神经4、椎间脊神经节、椎间脊神经节5、脊神经、脊神经6、后支、后支7、前支、前支8、白交通支、白交通支9、灰交通支、灰交通支10、交感干神经节、交感干神经节神经系统定位诊疗一10/21/202212周围神经多为混合神经，受损时其支配区可出现以下症状：周围神经多为混合神经，受损时其支配区可出现以下症状：下运动神经型瘫痪
10、；下运动神经型瘫痪；周围型感觉障碍；周围型感觉障碍；1、多发末梢神经损害（手套或袜形）、多发末梢神经损害（手套或袜形）2、神经干损害（块形）、神经干损害（块形）3、神经根损害（环带形）、神经根损害（环带形）植物神经功能障碍。植物神经功能障碍。神经系统定位诊疗一10/21/202213从远端开始，呈对称性；从远端开始，呈对称性；感觉障碍往往呈手套、袜套型分布；感觉障碍往往呈手套、袜套型分布；早期疼痛或发麻，后期感觉减退或消失；早期疼痛或发麻，后期感觉减退或消失；运动障碍呈现不同程度的弛缓性瘫痪；运动障碍呈现不同程度的弛缓性瘫痪；腱反射减弱或消失；腱反射减弱或消失；伴有受损区的植物神经障碍。伴有受
11、损区的植物神经障碍。神经系统定位诊疗一10/21/202214桡神经（桡神经（C3-5)正中神经正中神经(C6-T1)尺神经尺神经(C8-T1)股神经股神经(L2-4)坐骨神经坐骨神经(L4-S3)腓总神经腓总神经(L4-S2)胫神经胫神经(L4-S3)腓总神经损害腓总神经损害高位臂丛损害高位臂丛损害桡神经损害桡神经损害尺神经损害尺神经损害正中神经损害正中神经损害神经系统定位诊疗一10/21/202215神经系统定位诊疗一10/21/202216神经系统定位诊疗一10/21/202217神经系统定位诊疗一10/21/202218 神经系统定位诊疗一10/21/202219 神经系统定位诊疗一1
12、0/21/202220神经系统定位诊疗一10/21/202221神经系统定位诊疗一10/21/202222神经系统定位诊疗一10/21/202223神经系统定位诊疗一10/21/202224神经系统定位诊疗一10/21/202225（1）、膝关节屈曲障碍（股后肌）、膝关节屈曲障碍（股后肌）（2）、胫前肌瘫痪，足背伸障碍）、胫前肌瘫痪，足背伸障碍（3）、趾伸肌瘫痪，伸趾障碍）、趾伸肌瘫痪，伸趾障碍（4）、腓骨肌瘫痪，足外翻障碍）、腓骨肌瘫痪，足外翻障碍（5）、小腿三头肌瘫痪，）、小腿三头肌瘫痪，踝关节跖屈障碍踝关节跖屈障碍（6）、趾屈肌瘫痪，屈趾障碍）、趾屈肌瘫痪，屈趾障碍（7）、胫后肌瘫痪，足
13、内翻障碍）、胫后肌瘫痪，足内翻障碍神经系统定位诊疗一10/21/202226（1）、跟腱反射消失）、跟腱反射消失（2）、大腿后侧皮肤感觉障碍）、大腿后侧皮肤感觉障碍神经系统定位诊疗一10/21/202227神经系统定位诊疗一10/21/202228神经系统定位诊疗一10/21/202229神经系统定位诊疗一10/21/202230神经系统定位诊疗一10/21/202231脊神经的形成和臂丛的组成；臂丛损害的临床表现：1、上臂丛麻痹；2、上臂丛麻痹。神经系统定位诊疗一10/21/202232 初级上干初级上干 初级中干初级中干 初级下干初级下干 外外 外侧束外侧束 后后 后侧束后侧束 内内 内侧
14、束内侧束1 肌皮神经肌皮神经2 腋神经腋神经3桡神经桡神经4 正中神经正中神经5 尺神经尺神经6 臂内侧皮神经臂内侧皮神经7 前臂内侧皮神经前臂内侧皮神经神经系统定位诊疗一10/21/202233损害部位:C5-6神经根及臂丛上干。受累肌肉：三角肌、肱二头肌、肱桡肌。临床症状：上肢悬挂在身体一侧，处于内收内旋位置；前臂伸直和旋前，不能屈曲或旋后；上臂不能外展或外旋；肱二头肌肌腱反射消失；可无感觉障碍，或上肢有部分感觉缺失。神经系统定位诊疗一10/21/202234损害部位：损害部位：C8-T1神经根和臂丛中下干。神经根和臂丛中下干。受累肌肉：受累肌肉：尺神经及部分正中神经支配的肌肉。尺神经及部
15、分正中神经支配的肌肉。临床症状：临床症状：腕及手指不能屈曲；腕及手指不能屈曲；手部诸小肌无力；手部诸小肌无力；屈腕障碍；屈腕障碍；爪形手；爪形手；上臂、前臂和手内侧感觉减退；上臂、前臂和手内侧感觉减退；可有水肿、营养障碍及霍纳综合征。可有水肿、营养障碍及霍纳综合征。神经系统定位诊疗一10/21/202235受损后症状和体征按脊髓节段型分布。受损后症状和体征按脊髓节段型分布。感觉障碍按皮节分布。感觉障碍按皮节分布。运动障碍按肌节分布。运动障碍按肌节分布。神经根损害后的临床表现在脊髓定位时介绍。神经根损害后的临床表现在脊髓定位时介绍。神经系统定位诊疗一10/21/202236、解剖简介、解剖简介、
16、脊髓损害的特征、脊髓损害的特征 1、横向定位、横向定位 灰灰 质质 传导束传导束 2、纵向定位、纵向定位 高颈段高颈段 颈膨大颈膨大 腰膨大腰膨大 圆圆 锥锥 马马 尾尾神经系统定位诊疗一10/21/202237 脊髓外部结构的特点脊髓外部结构的特点脊髓内部结构的特点脊髓内部结构的特点神经系统定位诊疗一10/21/2022381 1、位于椎管内、位于椎管内,上端平枕骨大孔上端平枕骨大孔,下端平齐第一下端平齐第一 腰椎下缘呈倒置园锥而终腰椎下缘呈倒置园锥而终,圆锥以下为终丝圆锥以下为终丝。2 2、全长粗细不一、全长粗细不一,颈髓横经最宽。颈髓横经最宽。颈膨大颈膨大(C3-T2C3-T2脊髓节，最
17、大周经脊髓节，最大周经C6C6脊髓节脊髓节)；腰膨大腰膨大(L1-S3L1-S3脊髓节，约与十脊髓节，约与十 十二胸椎平齐十二胸椎平齐)。3 3、脊髓节段、脊髓节段:所谓脊髓节是指每一对脊神经根所谓脊髓节是指每一对脊神经根 (前根前根,后根后根)的小根附着区。脊髓与每对脊神经的小根附着区。脊髓与每对脊神经 小根相连小根相连,其数目基本上和椎骨数目一致。其数目基本上和椎骨数目一致。即即:C8 T12 L5 S5 Co1C8 T12 L5 S5 Co14 4、马尾马尾:脊髓节连同与之相对应的脊神经小根脊髓节连同与之相对应的脊神经小根 愈向下方距离愈大愈向下方距离愈大,L2 L2 以下的脊神经小根以
18、下的脊神经小根 几乎全在椎管内几乎全在椎管内,且围绕终丝且围绕终丝,形成马尾。形成马尾。5 5、脊髓膜、脊髓膜:硬脊膜硬脊膜 蛛网膜蛛网膜 软脊膜软脊膜 硬膜下腔硬膜下腔 含少量浆液含少量浆液 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 CFSCFS脊髓外部结构的特点：脊髓外部结构的特点：神经系统定位诊疗一10/21/202239脊髓由位于内部的灰质和位于外部的白质构成（以颈髓节段为例）。脊髓由位于内部的灰质和位于外部的白质构成（以颈髓节段为例）。脊髓内部结构的特点：脊髓内部结构的特点：皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束后索后索侧索侧索前索前索神经系统定位诊疗一10/21/202240神经系统定位诊疗一10/21/20224
19、1神经系统定位诊疗一10/21/202242上半身的后索纤维上半身的后索纤维（楔束）（楔束）下半身的后索纤维下半身的后索纤维（薄束）（薄束）神经系统定位诊疗一10/21/202243脊脊髓髓的的主主要要神神经经通通路路T8T7T4T3神经系统定位诊疗一10/21/2022441、灰质、灰质后根：后根：受损节段内各种感觉减退或消失；受损节段内各种感觉减退或消失；可有放射性疼痛；可有放射性疼痛；单一神经根损害可无感觉障碍，但可有神经根痛；单一神经根损害可无感觉障碍，但可有神经根痛；后根神经炎可有带状疱疹。后根神经炎可有带状疱疹。后角：后角：受损节段痛、温觉减退或消失；受损节段痛、温觉减退或消失；触
20、觉及深感觉保留（分离性感觉障碍）；触觉及深感觉保留（分离性感觉障碍）；可有疼痛。可有疼痛。灰质前连合：两侧对称性节段性痛、温觉减退或消失；灰质前连合：两侧对称性节段性痛、温觉减退或消失；触觉及深感觉保留（分离性感觉障碍）。触觉及深感觉保留（分离性感觉障碍）。前根和前角：受损后所支配的肌肉出现下运动神经元性瘫痪。前根和前角：受损后所支配的肌肉出现下运动神经元性瘫痪。侧角（交感神经低级中枢）：侧角（交感神经低级中枢）：损害后出现植物神经功能障碍，损害后出现植物神经功能障碍，引起血引起血 管舒缩、发汗、立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。管舒缩、发汗、立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。神经系统定位
21、诊疗一10/21/2022452、传导束、传导束后索：损害平面以下同侧深感觉障碍，并有感觉性共济失调。后索：损害平面以下同侧深感觉障碍，并有感觉性共济失调。脊髓丘脑束：一侧受损引起损害平面以下对侧痛、温觉障碍。脊髓丘脑束：一侧受损引起损害平面以下对侧痛、温觉障碍。锥体束：引起损害水平以下上运动神经元性瘫痪。锥体束：引起损害水平以下上运动神经元性瘫痪。脊髓半切损害（脊髓半切损害（Brown-Sequard综合征综合征)：1、病灶同侧损害水平以下深感觉障碍；、病灶同侧损害水平以下深感觉障碍；2、同侧上运动神经元性瘫痪；、同侧上运动神经元性瘫痪；3、同侧植物神经功能障碍（早期皮肤潮红，后期紫绀发冷）
22、；、同侧植物神经功能障碍（早期皮肤潮红，后期紫绀发冷）；4、对侧痛温觉障碍而触觉保留。、对侧痛温觉障碍而触觉保留。脊髓横贯性损害：脊髓横贯性损害：1、损害平面以下各种感觉缺失，、损害平面以下各种感觉缺失，2、上运动神经元性瘫痪，、上运动神经元性瘫痪，3、植物神经机能障碍；、植物神经机能障碍；4、损害水平可有感觉减退，其上方可有狭窄的过敏带。、损害水平可有感觉减退，其上方可有狭窄的过敏带。神经系统定位诊疗一10/21/202246痛痛温温觉觉障障碍碍后索后索病灶病灶深深感感觉觉丧丧失失瘫瘫痪痪锥体束锥体束脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束脊脊髓髓半半切切综综合合征征神经系统定位诊疗一10/21/20224
23、7脊髓半切损害脊髓半切损害（Brown-Sequard综合征综合征)病灶同侧损害水平以下：病灶同侧损害水平以下：1、深感觉障碍；、深感觉障碍；2、上运动神经元性瘫痪；、上运动神经元性瘫痪；3、植物神经功能障碍；、植物神经功能障碍；（早期皮肤潮红，（早期皮肤潮红，后期紫绀发冷）后期紫绀发冷）病灶对侧损害水平以下：病灶对侧损害水平以下：痛温觉障碍而触觉保留。痛温觉障碍而触觉保留。神经系统定位诊疗一10/21/2022481、高颈段：、高颈段：1、四肢上运动神经元性瘫痪；、四肢上运动神经元性瘫痪；2、损害水平以下全部感觉障碍，大小便功能障碍；、损害水平以下全部感觉障碍，大小便功能障碍；3、伴有呼吸困
24、难（膈、伴有呼吸困难（膈N麻痹）或呃逆（膈麻痹）或呃逆（膈N受刺激）；受刺激）；4、颈枕部疼痛，屈颈时出现、颈枕部疼痛，屈颈时出现Lhermitte征。征。5、累及副神经时则有胸锁乳突肌和斜方肌瘫痪和萎缩；、累及副神经时则有胸锁乳突肌和斜方肌瘫痪和萎缩；6、累及延髓疑核时可出现真性球麻痹等。、累及延髓疑核时可出现真性球麻痹等。2、颈膨大：、颈膨大：1、两上肢下运动神经元性瘫痪；、两上肢下运动神经元性瘫痪；2、两下肢上运动神经元性瘫痪；、两下肢上运动神经元性瘫痪；3、损害水平以下各种感觉缺失，大小便障碍；、损害水平以下各种感觉缺失，大小便障碍；4、常伴有霍纳综合征（、常伴有霍纳综合征（C8-T1
25、侧角细胞损害）；侧角细胞损害）；5、可伴有上肢放射性神经根疼痛。、可伴有上肢放射性神经根疼痛。（C1-4）(C5-T2)神经系统定位诊疗一10/21/2022493、腰膨大：、腰膨大：1、两下肢下运动神经元性瘫痪；、两下肢下运动神经元性瘫痪；2、下肢及会阴部各种感觉减退或缺失，大小便障碍；、下肢及会阴部各种感觉减退或缺失，大小便障碍；3、累及、累及L1-3时出现下背痛并放射至大腿前内侧；时出现下背痛并放射至大腿前内侧；4、累及、累及L5-S1时产生类似坐骨神经痛的症状；时产生类似坐骨神经痛的症状；5、损害、损害L2-3时膝反射消失而跟腱反射增高；时膝反射消失而跟腱反射增高；而损害而损害L5-S
26、1时跟腱反射消失。时跟腱反射消失。4、圆锥：、圆锥：1、马鞍区（肛门生殖器周围）感觉缺失；、马鞍区（肛门生殖器周围）感觉缺失；2、肛门及跟腱反射消失；、肛门及跟腱反射消失；3、早期无张力性膀胱，后期呈反射性膀胱。、早期无张力性膀胱，后期呈反射性膀胱。4、两下肢无明显运动障碍；神经根痛少见。、两下肢无明显运动障碍；神经根痛少见。5、马尾：、马尾：1、症状与圆锥损害相似；、症状与圆锥损害相似；2、早期在会阴、膀胱及骶部常有剧烈的神经根痛；、早期在会阴、膀胱及骶部常有剧烈的神经根痛；3、症状和体征多为单侧或双侧不对称性；、症状和体征多为单侧或双侧不对称性；4、各种感觉均受损害，大小便障碍不明显；、各种感觉均受损害，大小便障碍不明显；5、可有下肢下运动神经元性瘫痪；、可有下肢下运动神经元性瘫痪；6、膝及跟腱反射消失。、膝及跟腱反射消失。(L1-S2)(S3-5和尾节和尾节)神经系统定位诊疗一10/21/202250神经系统定位诊疗一10/21/202251
