1、胰腺术后并发症预防与诊治共识解读（优选）胰腺术后并发症预防与诊治共识解读德国德国1454例胰腺手术并发症报道例胰腺手术并发症报道J GASTROINTEST SURG2 005;9:10801087我国我国2340 例胰腺手术并发症例胰腺手术并发症 主要并发症主要并发症307307例（例（17%17%）感染感染9.4%9.4%上消化道出血上消化道出血(4.1%)(4.1%)肾功能衰竭肾功能衰竭(2.5%)(2.5%)胰瘘胰瘘(2.1%)(2.1%)肠梗阻肠梗阻(2.1%)(2.1%)肝功能衰竭肝功能衰竭(1.6%)(1.6%)胆瘘胆瘘(1.2%)(1.2%)其他切口裂开其他切口裂开,胃潴留、胰
2、腺炎、糖尿病、膈下积液、腹腔胃潴留、胰腺炎、糖尿病、膈下积液、腹腔积液、肠瘘、肺梗塞、腹水等积液、肠瘘、肺梗塞、腹水等 张群华张群华等，中华医学杂志，等，中华医学杂志，2004,842004,84（3 3）:214:214 国际上国际上2005前无一致定义和分级前无一致定义和分级J Am Coll Surg 2007;204:356364.发布发布专家共识专家共识的背景的背景国际上术后并发症定义和分级趋于一致国际上术后并发症定义和分级趋于一致胰腺术后并发症的定义和分级先后发布胰腺术后并发症的定义和分级先后发布乳头、十二指肠、囊性肿瘤保持吻合口周围引流管和胆肠吻合口内支撑管通畅消化道内出血来自胰
3、肠（或胰胃）、胆肠、胃肠吻合口或应激性溃疡国内文献并发症报道情况（0510年）引流液淀粉酶至少为血淀粉酶的3倍、10 ml/d、持续4 d2007 Oct;205(4):546573），术后应用7天生长抑素浪费了781美元非侵入性治疗为主，必要时对吻合口处出血行内镜治疗红霉素对防止DGE的价值2项研究认为在高危病人中，生长抑素可有效降低胰腺残端相关并发症的发生率和严重程度。内镜/再次手术，ICU观察术后3 d每日吻合口或胰腺残端液体引流量超过10 ml，引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上，并连续3 d以上J GASTROINTEST SURG2 005;9:108010871
4、669例胰腺手术术后出血分析 Emre F.引流液淀粉酶大于血淀粉酶3 倍，30ml/d、持续4d 以上，并结合影像学手段维持足量的有效循环血量，正常的血红蛋白浓度（9 g/L）和血清白蛋白浓度（30 g/L）肿瘤（n=40）和慢性胰腺炎（n=47）各占一半提高我国胰腺切除术后围手术期外科常见并发症的防治水平常见并发症胰瘘、术后出血、腹腔内感染、胃排空延迟、胆瘘国内文献并发症报道情况（国内文献并发症报道情况（0510年）年）并发症并发症发生率发生率胆瘘胆瘘0%-10.6%胰瘘胰瘘0%-21.8%出血出血0.8%-13%胃排空延迟胃排空延迟1.3%-21%腹腔感染腹腔感染2%-12%总并发症总并
5、发症13.6%-49.6%并发症并发症报道的文献报道的文献数数有并发症定有并发症定义的文献数义的文献数胆瘘胆瘘255胰瘘胰瘘3315出血出血245胃排空延迟胃排空延迟249腹腔感染腹腔感染227以以“胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术”和和“并发症并发症”为关键词，检索为关键词，检索2005年年1月月-2010年年1月间月间“万方数据资源系统万方数据资源系统”，获得外科相关文献，获得外科相关文献71篇，剔除综述、篇，剔除综述、护理、和例数少于护理、和例数少于20例的文章例的文章23篇，可供分析的篇，可供分析的48篇篇国内文献上各类胰瘘定义国内文献上各类胰瘘定义 引流液淀粉酶含量引流液淀粉酶含量1
6、 000 UL 引流液淀粉酶高于正常引流液淀粉酶高于正常3倍，倍，50 ml/d，连续，连续3 d以上、或经放射学方法确诊以上、或经放射学方法确诊 引流液淀粉酶引流液淀粉酶300 UL(比色法比色法)，50 ml/d，持续持续5 d以上以上 引流液淀粉酶大于血淀粉酶引流液淀粉酶大于血淀粉酶3 倍，倍，30ml/d、持续持续4d 以上，并结合影像学手段以上，并结合影像学手段 引流液淀粉酶至少为血淀粉酶的引流液淀粉酶至少为血淀粉酶的3倍、倍、10 ml/d、持续、持续4 d治疗关键是建立通畅的引流胆总管内径较细、吻合口张力大、吻合有困难时，建议在胆肠吻合口内放置支撑管外引流，并在吻合口周围放置引流
7、。无成熟的治疗模式和方法重度出血大量失血，血红蛋白水平降幅30 g/L，临床症状明显（心动过速、低血压、少尿、低血容量性休克），输血3个单位浓缩红细胞，需要侵入性治疗（介入或手术）无危险因素胰瘘率17%（14%21%，P=0.给予肠外营养，纠正负氮平衡怀疑严重腹腔内感染、吻合口瘘腐蚀血管造成的出血，在积极的非手术或介入治疗手段不能控制的情况下，应手术探查Masaji Tani,Ann Surg 2006;243:316320血管造影术、CT、内镜检查国际上2005前无一致定义和分级改善营养不良、纠正肝损专家共识涵盖的范畴张群华等，中华医学杂志，2004,84（3）:214红霉素对防止DGE的价
8、值术后置胃管14 d、术后14 d拔管后需再次置管，术后21 d不能进食固体食物，伴呕吐，需应用促胃肠动力药物Yekebas,Ann Surg 2007,August;246:269280Yekebas,Ann Surg 2007,August;246:269280红霉素(1 mg/kg)in 50 mL 生理盐水,15分钟滴注，Q8h,1到14天血管介入治疗成功率80%（20/25例）手术3 d后患者出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等，持续2448 h以上，实验室检查发现白细胞升高、低蛋白血症和贫血，影像学检查见腹腔液体积聚，可基本诊断腹腔内感染血管介入治疗成功率80%（20/25例）促进国内和
9、国际间学术交流红霉素对防止DGE的价值小剂量红霉素应用可防治胰十二指肠术后胃瘫在稳定血流动力学的情况下，可行血管造影（栓塞）、内镜检查（治疗）消化道出血内镜治疗成功率20（3/15例）非侵入性治疗为主，必要时对吻合口处出血行内镜治疗保持吻合口周围引流管和胆肠吻合口内支撑管通畅胆总管内径较细、吻合口张力大、吻合有困难时，建议在胆肠吻合口内放置支撑管外引流，并在吻合口周围放置引流。消化道出血内镜治疗成功率20（3/15例）保持吻合口周围引流管和胆肠吻合口内支撑管通畅保持吻合口周围引流管和胆肠吻合口内支撑管通畅常见并发症胰瘘、术后出血、腹腔内感染、胃排空延迟、胆瘘5例术后早期出血死亡1例（20%）肿
10、瘤（n=40）和慢性胰腺炎（n=47）各占一半小剂量红霉素应用可防治胰十二指肠术后胃瘫引流液淀粉酶含量1 000 UL1669例胰腺手术术后出血分析 Emre F.为了为了 促进促进国内和国际间学术交流国内和国际间学术交流 客观评价各医院间术后并发症的现状客观评价各医院间术后并发症的现状 客观评价术后并发症的防治措施客观评价术后并发症的防治措施 提高我国胰腺切除术后围手术期外科常见并提高我国胰腺切除术后围手术期外科常见并发症的防治水平发症的防治水平编写编写胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识专家共识专家共识涵盖的范畴涵盖的范畴 胰腺手术以胰十二指
11、肠切除术为代表的各胰腺手术以胰十二指肠切除术为代表的各类胰腺手术类胰腺手术 常见并发症胰瘘、术后出血、腹腔内感染、常见并发症胰瘘、术后出血、腹腔内感染、胃排空延迟、胆瘘胃排空延迟、胆瘘 围手术期术后围手术期术后3030天以内天以内 专家共识的形成，最大限度地利用了专家共识的形成，最大限度地利用了现有的循证医学资料现有的循证医学资料胰瘘的定义胰瘘的定义 术后术后3 d每日吻合口或胰腺残端液体引流量每日吻合口或胰腺残端液体引流量超过超过10 ml，引流液中淀粉酶浓度高于正常，引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限血浆淀粉酶浓度上限3倍以上，并连续倍以上，并连续3 d以以上上 或或 存在临床症
12、状（如发热等），超声或存在临床症状（如发热等），超声或CT等等影像学检查发现吻合口周围液体积聚，穿影像学检查发现吻合口周围液体积聚，穿刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限粉酶浓度上限3倍以上倍以上常见并发症胰瘘、术后出血、腹腔内感染、胃排空延迟、胆瘘60例手术治疗，33例直接探查，27例其他治疗失败中转生长抑素对高危患者胰漏的预防作用卫生经济学分析 J Am Coll Surg.轻度出血临床症状轻，血红蛋白浓度降幅10 ml/d、持续4 d红霉素对防止DGE的价值非侵入性治疗为主，必要时对吻合口处出血行内镜治疗Yekebas,Ann Surg 2
13、007,August;246:269280J Am Coll Surg 2007;204:356364.3项研究发现生长抑素类制剂未能降低术后胰瘘和总的并发症发生率保持吻合口周围引流管和胆肠吻合口内支撑管通畅早期出血手术结束后24 h时以内发生的出血胰瘘分级的合理性证据之二血管介入治疗成功率80%（20/25例）维持水电解质平衡、营养支持常见并发症胰瘘、术后出血、腹腔内感染、胃排空延迟、胆瘘“哨兵出血”对迟发性出血有很好的预测价值。死亡14例（16%）,与死亡密切相关的因素胰瘘的分级胰瘘的分级分级依据分级依据A级级B级级C级级临床表现临床表现良好良好较好较好较差较差针对性治疗针对性治疗无无可能
14、需要可能需要需要需要经经超声或超声或CT治疗治疗无无可能需要可能需要需要需要术后术后3周持续引流周持续引流否否可能是可能是是是再次手术再次手术否否否否是是与术后胰瘘相关死亡与术后胰瘘相关死亡无无无无可能有可能有感染征象感染征象无无有有有有败血症败血症无无无无有有再次入院再次入院否否是是/否否是是/否否注：注：适用于术中放置引流的患者适用于术中放置引流的患者分级是动态变化的，最终分级可能要患者出院后才能最终确定分级是动态变化的，最终分级可能要患者出院后才能最终确定 胰瘘分级的合理性胰瘘分级的合理性证据之一证据之一123名名Whipple手术患者，手术患者，A级胰瘘级胰瘘15%，B级胰瘘级胰瘘12
15、%，C级胰瘘级胰瘘3%Ann Surg 2007;245:443451胰瘘分级的合理性胰瘘分级的合理性证据之二证据之二胰瘘的预防胰瘘的预防 术前预防术前预防 改善营养不良、纠正肝损改善营养不良、纠正肝损 术中预防术中预防 重视消化道重建的重视消化道重建的质量质量 术后预防术后预防 维持足量的有效循环血量，维持足量的有效循环血量，正常的血红正常的血红蛋白浓蛋白浓度（度（9 g/L）和血清白蛋白浓度（）和血清白蛋白浓度（30 g/L）给予肠外营养，纠正负氮平衡给予肠外营养，纠正负氮平衡 使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌胰瘘的治疗胰瘘的治疗 非手术治疗绝大多数
16、患者非手术治疗绝大多数患者(A(A、B B级级)可治愈可治愈 引流通畅、必要时引流通畅、必要时CTCT或超声引导下重置引流管或超声引导下重置引流管 控制感染控制感染 饮食控制和营养支持饮食控制和营养支持 维持水电解质平衡维持水电解质平衡 生长抑素减少胰腺外分泌生长抑素减少胰腺外分泌 手术治疗引流不畅或伴有严重腹腔内感染的患手术治疗引流不畅或伴有严重腹腔内感染的患者者 重置引流、控制感染重置引流、控制感染 根据具体情况残胰切除、空肠造口等手术根据具体情况残胰切除、空肠造口等手术生长抑素在防治胰瘘中的价值生长抑素在防治胰瘘中的价值循证医学资料循证医学资料 5项项RCT比较了术后应用生长抑素类制剂预
17、防腹腔比较了术后应用生长抑素类制剂预防腹腔并发症的结果并发症的结果 3项研究发现生长抑素类制剂未能降低术后胰瘘项研究发现生长抑素类制剂未能降低术后胰瘘和总的并发症发生率和总的并发症发生率 2项研究认为在高危病人中，生长抑素可有效降项研究认为在高危病人中，生长抑素可有效降低胰腺残端相关并发症的发生率和严重程度低胰腺残端相关并发症的发生率和严重程度。生长抑素对高危患者胰漏的预防作用生长抑素对高危患者胰漏的预防作用卫生经济学分析卫生经济学分析 J Am Coll Surg.J Am Coll Surg.2007 Oct;205(4):546572007 Oct;205(4):54657 危险因素危险
18、因素 胰腺质地软、胰管细胰腺质地软、胰管细 乳头、十二指肠、囊性肿瘤乳头、十二指肠、囊性肿瘤 失血量大失血量大 227例例Whipple，55%有至少一项危险因素有至少一项危险因素 危险组（预防不预防）；无危险组（预防不预防）危险组（预防不预防）；无危险组（预防不预防）总胰瘘发生率总胰瘘发生率26.4%无危险因素胰瘘率无危险因素胰瘘率17%（14%21%，P=0.3），术），术后应用后应用7天生长抑素浪费了天生长抑素浪费了781美元美元 高危病组胰瘘率高危病组胰瘘率34%，（，（20%vs 35%，P=0.062)，人均节约人均节约11849美元美元术后出血的定义术后出血的定义部位部位腹腔内出
19、血来自于腹腔内动静脉断端、手术创面、假性动脉瘤腹腔内出血来自于腹腔内动静脉断端、手术创面、假性动脉瘤等部位等部位消化道内出血来自胰肠（或胰胃）、胆肠、胃肠吻合口或应激消化道内出血来自胰肠（或胰胃）、胆肠、胃肠吻合口或应激性溃疡性溃疡时间时间早期出血手术结束后早期出血手术结束后24 h24 h时以内发生的出血时以内发生的出血迟发性出血手术结束迟发性出血手术结束24 h24 h以后发生的出血以后发生的出血严重程度严重程度轻度出血临床症状轻，血红蛋白浓度降幅轻度出血临床症状轻，血红蛋白浓度降幅30 g/L33个个单位浓缩红细胞，需要侵入性治疗（介入或手术）单位浓缩红细胞，需要侵入性治疗（介入或手术）
20、术后出血的分级和治疗术后出血的分级和治疗分级分级出血时间出血时间出血部位出血部位严重程度严重程度临床表现临床表现A早期多见早期多见肠内肠内/腹腔内腹腔内轻度轻度良好良好B早期早期/迟发性迟发性肠内肠内/腹腔内腹腔内轻度轻度/重度重度较好较好/极少进展迅速极少进展迅速C迟发性多见迟发性多见肠内肠内/腹腔内腹腔内重度重度危重、危及生命危重、危及生命分级分级诊断策略诊断策略治疗策略治疗策略A观察、复查血常规、超声或观察、复查血常规、超声或CT不需要不需要B观察、复查血常规、超声、观察、复查血常规、超声、CT或或内镜内镜输血（液）输血（液）、内镜治疗内镜治疗、血管栓塞、血管栓塞、早期出血可再次手术早期
21、出血可再次手术、ICU观察观察C血管造影术、血管造影术、CT、内镜检查、内镜检查确定出血位置确定出血位置、血管造影栓塞，血管造影栓塞，内镜内镜/再次手术，再次手术，ICU观察观察早期和迟发性出血的治疗策略早期和迟发性出血的治疗策略 早期出血术中确切止血，关腹前仔细检查早期出血术中确切止血，关腹前仔细检查 轻度早期出血非手术治疗轻度早期出血非手术治疗 中重度早期出血或非手术治疗后出血加重手术中重度早期出血或非手术治疗后出血加重手术 胃肠道出血首选内镜治疗，失败则手术止血胃肠道出血首选内镜治疗，失败则手术止血 迟发性出血防治吻合口瘘和感染是关键迟发性出血防治吻合口瘘和感染是关键 在稳定血流动力学的
22、情况下，可行血管造影在稳定血流动力学的情况下，可行血管造影（栓塞）、内镜检查（治疗）（栓塞）、内镜检查（治疗）怀疑严重腹腔内感染、吻合口瘘腐蚀血管造成怀疑严重腹腔内感染、吻合口瘘腐蚀血管造成的出血，在积极的非手术或介入治疗手段不能的出血，在积极的非手术或介入治疗手段不能控制的情况下，应手术探查控制的情况下，应手术探查1669例胰腺手术术后出血分析例胰腺手术术后出血分析 Emre F.Yekebas,Ann Surg 2007,August;246:269280 术后出血发生率术后出血发生率5.7%(n=87)肿瘤（肿瘤（n=40）和慢性胰腺炎（）和慢性胰腺炎（n=47）各占一半）各占一半 死亡
23、死亡14例（例（16%）,与死亡密切相关的因素与死亡密切相关的因素 胰瘘，胰瘘，13/14例例 血管腐蚀或假性动脉瘤，血管腐蚀或假性动脉瘤，12/14例例 迟发性出血，迟发性出血，14/14例例 胰腺质地软（慢性胰腺炎组无出血死亡！）胰腺质地软（慢性胰腺炎组无出血死亡！）治疗治疗 消化道出血内镜治疗成功率消化道出血内镜治疗成功率20（3/15例）例）血管介入治疗成功率血管介入治疗成功率80%（20/25例）例）60例手术治疗，例手术治疗，33例直接探查，例直接探查，27例其他治疗失败中转例其他治疗失败中转术后出血时间与治疗选择术后出血时间与治疗选择中山胰腺肿瘤专业组的资料中山胰腺肿瘤专业组的资
24、料 2001年年1月到月到2007年年12月月 508例胰十二指肠例胰十二指肠切除术切除术 11例术后出血（例术后出血（2.2%）、死亡）、死亡5例（例（45.5%）5例术后早期出血死亡例术后早期出血死亡1例（例（20%）6例是迟发性出血死亡例是迟发性出血死亡4例（例（67.7%）早期出血早期出血2例内窥镜治疗，例内窥镜治疗，2例手术治疗成例手术治疗成功功 迟发性出血迟发性出血5例手术，一例未手术例手术，一例未手术 两组病人的死亡率有显著差异两组病人的死亡率有显著差异楼文晖等，楼文晖等，中华普通外科杂志，中华普通外科杂志，2008，23（11）817-818 6例迟发性出血，例迟发性出血，4例
25、有例有“哨兵出血哨兵出血”，平均，平均出血时间早于大出血出血时间早于大出血3.5天天 迟发性出血均合并有吻合口瘘或感染迟发性出血均合并有吻合口瘘或感染 术后出血是胰十二指肠切除术术后致死的术后出血是胰十二指肠切除术术后致死的主要原因。主要原因。“哨兵出血哨兵出血”对迟发性出血有很对迟发性出血有很好的预测价值。积极手术探查是治疗术后好的预测价值。积极手术探查是治疗术后出血的主要手段出血的主要手段。腹腔感染的定义腹腔感染的定义 手术手术3 d后患者出现畏寒、高热、腹胀、肠后患者出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等，持续麻痹等，持续2448 h以上，实验室检查发以上，实验室检查发现白细胞升高、低蛋白血症和
26、贫血，影像现白细胞升高、低蛋白血症和贫血，影像学检查见腹腔液体积聚，可基本诊断腹腔学检查见腹腔液体积聚，可基本诊断腹腔内感染内感染 穿刺抽出脓液或液体中查出细菌可穿刺抽出脓液或液体中查出细菌可确诊确诊 感染局限且形成包裹，影像学可见边缘清感染局限且形成包裹，影像学可见边缘清晰、含晰、含/不含气体的积液灶，则为脓肿。不含气体的积液灶，则为脓肿。腹腔感染的治疗和预防腹腔感染的治疗和预防 预防并积极治疗吻合预防并积极治疗吻合口瘘和残端瘘是预防口瘘和残端瘘是预防腹腔感染的关键腹腔感染的关键 治疗的关键是治疗的关键是引流引流通畅通畅 根据药敏检测选择敏根据药敏检测选择敏感抗生素感抗生素 营养支持营养支持
27、胃排空延迟胃排空延迟 定义术后需置胃管时间超过定义术后需置胃管时间超过3 d、或拔管后、或拔管后因呕吐等原因再次置管、或术后因呕吐等原因再次置管、或术后7 d仍不能仍不能进食固体食物（排除肠梗阻、吻合口狭窄进食固体食物（排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素）等机械性因素）国内此前的定义无胃流出道机械性梗阻国内此前的定义无胃流出道机械性梗阻、停止胃肠减压或改为半流质后出现上腹停止胃肠减压或改为半流质后出现上腹饱胀、膨隆、恶心呕吐等症状，或胃引流饱胀、膨隆、恶心呕吐等症状，或胃引流量量800mld，持续超过，持续超过10d、无明显水、无明显水电解质平衡失调、未应用影响平滑肌收电解质平衡失调、未应用影
28、响平滑肌收缩的药物缩的药物3项研究发现生长抑素类制剂未能降低术后胰瘘和总的并发症发生率胰腺术后并发症预防与诊治共识解读3项研究发现生长抑素类制剂未能降低术后胰瘘和总的并发症发生率非侵入性治疗为主，必要时对吻合口处出血行内镜治疗国内此前的定义无胃流出道机械性梗阻、停止胃肠减压或改为半流质后出现上腹饱胀、膨隆、恶心呕吐等症状，或胃引流量800mld，持续超过10d、无明显水电解质平衡失调、未应用影响平滑肌收缩的药物2001年1月到2007年12月 508例胰十二指肠切除术促进国内和国际间学术交流肿瘤（n=40）和慢性胰腺炎（n=47）各占一半存在临床症状（如发热等），超声或CT等影像学检查发现吻合
29、口周围液体积聚，穿刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上主要并发症307例（17%）提高我国胰腺切除术后围手术期外科常见并发症的防治水平3），术后应用7天生长抑素浪费了781美元常见并发症胰瘘、术后出血、腹腔内感染、胃排空延迟、胆瘘乳头、十二指肠、囊性肿瘤维持足量的有效循环血量，正常的血红蛋白浓度（9 g/L）和血清白蛋白浓度（30 g/L）红霉素对防止DGE的价值中重度早期出血或非手术治疗后出血加重手术胰瘘分级的合理性证据之一胃排空延迟的分级胃排空延迟的分级分级分级表现表现A术后置胃管术后置胃管47 d、术后术后3 d拔管后需再次置管拔管后需再次置管，术后术后7 d不能进食
30、固体食物，可伴呕吐，可能需应用促胃不能进食固体食物，可伴呕吐，可能需应用促胃肠动力药物肠动力药物B术后置胃管术后置胃管814 d、术后术后7 d拔管后需再次置管拔管后需再次置管，术术后后14 d不能进食固体食物，伴呕吐，需应用促胃肠动不能进食固体食物，伴呕吐，需应用促胃肠动力药物力药物C术后置胃管术后置胃管14 d、术后术后14 d拔管后需再次置管，术拔管后需再次置管，术后后21 d不能进食固体食物，伴呕吐，需应用促胃肠动不能进食固体食物，伴呕吐，需应用促胃肠动力药物力药物胃排空延迟的治疗胃排空延迟的治疗 无成熟的治疗模式和方法无成熟的治疗模式和方法 维持水电解质平衡、营养支持维持水电解质平衡
31、、营养支持 应用促胃肠动力药物应用促胃肠动力药物 疏导患者情绪、鼓励早期下床活动等疏导患者情绪、鼓励早期下床活动等红霉素对防止红霉素对防止DGE的价值的价值 小剂量红霉素小剂量红霉素应用可防治胰十二指肠术后胃瘫应用可防治胰十二指肠术后胃瘫 Johns Hopkins:红霉素200 mg IV,Q6h,2 到10天。Charles J.Yeo,Ann Surg,1999,Vol.229:613624 日本学者报道 红霉素(1 mg/kg)in 50 mL 生理盐水,15分钟滴注，Q8h,1到14天 Masaji Tani,Ann Surg 2006;243:316320胆瘘的定义和诊断胆瘘的定义
32、和诊断 胆瘘可能术后出现高热、腹痛、腹胀、黄胆瘘可能术后出现高热、腹痛、腹胀、黄疸和腹膜刺激症状，疸和腹膜刺激症状，B超或超或CT发现胆肠吻发现胆肠吻合口周围或腹腔内积液合口周围或腹腔内积液 确诊胆瘘诊断性腹腔穿刺或腹腔引流液发确诊胆瘘诊断性腹腔穿刺或腹腔引流液发现胆汁或胆汁性液体现胆汁或胆汁性液体胆瘘的预防和治疗胆瘘的预防和治疗 预防预防 胆总管内径较细、吻合口张力大、吻合有胆总管内径较细、吻合口张力大、吻合有困难时，建议在胆肠吻合口内放置支撑管困难时，建议在胆肠吻合口内放置支撑管外引流，并在吻合口周围放置引流。外引流，并在吻合口周围放置引流。治疗关键是建立通畅的引流治疗关键是建立通畅的引流
33、 保持吻合口周围引流管和胆肠吻合口内支保持吻合口周围引流管和胆肠吻合口内支撑管通畅撑管通畅 B超、超、CT引导下或再次剖腹，重置有效引引导下或再次剖腹，重置有效引流流 通常可以进食或接受肠内营养通常可以进食或接受肠内营养Masaji Tani,Ann Surg 2006;243:3163205例术后早期出血死亡1例（20%）引流液淀粉酶高于正常3倍，50 ml/d，连续3 d以上、或经放射学方法确诊生长抑素在防治胰瘘中的价值循证医学资料迟发性出血防治吻合口瘘和感染是关键国内此前的定义无胃流出道机械性梗阻、停止胃肠减压或改为半流质后出现上腹饱胀、膨隆、恶心呕吐等症状，或胃引流量800mld，持续
34、超过10d、无明显水电解质平衡失调、未应用影响平滑肌收缩的药物J GASTROINTEST SURG2 005;9:10801087张群华等，中华医学杂志，2004,84（3）:214其他切口裂开,胃潴留、胰腺炎、糖尿病、膈下积液、腹腔积液、肠瘘、肺梗塞、腹水等提高我国胰腺切除术后围手术期外科常见并发症的防治水平Yekebas,Ann Surg 2007,August;246:269280红霉素对防止DGE的价值Masaji Tani,Ann Surg 2006;243:3163203），术后应用7天生长抑素浪费了781美元红霉素(1 mg/kg)in 50 mL 生理盐水,15分钟滴注，Q8
35、h,1到14天根据药敏检测选择敏感抗生素中重度早期出血或非手术治疗后出血加重手术保持吻合口周围引流管和胆肠吻合口内支撑管通畅主要并发症307例（17%）维持水电解质平衡、营养支持3项研究发现生长抑素类制剂未能降低术后胰瘘和总的并发症发生率保持吻合口周围引流管和胆肠吻合口内支撑管通畅Yekebas,Ann Surg 2007,August;246:269280德国1454例胰腺手术并发症报道引流液淀粉酶至少为血淀粉酶的3倍、10 ml/d、持续4 d常见并发症胰瘘、术后出血、腹腔内感染、胃排空延迟、胆瘘根据药敏检测选择敏感抗生素手术治疗引流不畅或伴有严重腹腔内感染的患者危险组（预防不预防）；小剂
36、量红霉素应用可防治胰十二指肠术后胃瘫使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌生长抑素在防治胰瘘中的价值循证医学资料无成熟的治疗模式和方法积极手术探查是治疗术后出血的主要手段。定义术后需置胃管时间超过3 d、或拔管后因呕吐等原因再次置管、或术后7 d仍不能进食固体食物（排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素）迟发性出血5例手术，一例未手术“哨兵出血”对迟发性出血有很好的预测价值。引流液淀粉酶大于血淀粉酶3 倍，30ml/d、持续4d 以上，并结合影像学手段促进国内和国际间学术交流术后3 d每日吻合口或胰腺残端液体引流量超过10 ml，引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上，并连续3 d以上
37、2001年1月到2007年12月 508例胰十二指肠切除术维持足量的有效循环血量，正常的血红蛋白浓度（9 g/L）和血清白蛋白浓度（30 g/L）Yekebas,Ann Surg 2007,August;246:269280胆总管内径较细、吻合口张力大、吻合有困难时，建议在胆肠吻合口内放置支撑管外引流，并在吻合口周围放置引流。引流液淀粉酶含量1 000 UL内镜/再次手术，ICU观察非侵入性治疗为主，必要时对吻合口处出血行内镜治疗2%）、死亡5例（45.中重度早期出血或非手术治疗后出血加重手术Yekebas,Ann Surg 2007,August;246:2692802%）、死亡5例（45.
38、我国2340 例胰腺手术并发症J Am Coll Surg 2007;204:356364.怀疑严重腹腔内感染、吻合口瘘腐蚀血管造成的出血，在积极的非手术或介入治疗手段不能控制的情况下，应手术探查腹腔内出血来自于腹腔内动静脉断端、手术创面、假性动脉瘤等部位引流液淀粉酶至少为血淀粉酶的3倍、10 ml/d、持续4 d常见并发症胰瘘、术后出血、腹腔内感染、胃排空延迟、胆瘘手术3 d后患者出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等，持续2448 h以上，实验室检查发现白细胞升高、低蛋白血症和贫血，影像学检查见腹腔液体积聚，可基本诊断腹腔内感染红霉素对防止DGE的价值迟发性出血均合并有吻合口瘘或感染穿刺抽出脓液或
39、液体中查出细菌可确诊张群华等，中华医学杂志，2004,84（3）:2145例术后早期出血死亡1例（20%）Yekebas,Ann Surg 2007,August;246:269280术后置胃管14 d、术后14 d拔管后需再次置管，术后21 d不能进食固体食物，伴呕吐，需应用促胃肠动力药物迟发性出血均合并有吻合口瘘或感染229:613624术后出血是胰十二指肠切除术术后致死的主要原因。轻度出血临床症状轻，血红蛋白浓度降幅14 d、术后14 d拔管后需再次置管，术后21 d不能进食固体食物，伴呕吐，需应用促胃肠动力药物迟发性出血均合并有吻合口瘘或感染早期和迟发性出血的治疗策略消化道出血内镜治疗
40、成功率20（3/15例）无危险组（预防不预防）死亡14例（16%）,与死亡密切相关的因素常见并发症胰瘘、术后出血、腹腔内感染、胃排空延迟、胆瘘保持吻合口周围引流管和胆肠吻合口内支撑管通畅积极手术探查是治疗术后出血的主要手段。血管介入治疗成功率80%（20/25例）胆瘘可能术后出现高热、腹痛、腹胀、黄疸和腹膜刺激症状，B超或CT发现胆肠吻合口周围或腹腔内积液术后置胃管814 d、术后7 d拔管后需再次置管，术后14 d不能进食固体食物，伴呕吐，需应用促胃肠动力药物保持吻合口周围引流管和胆肠吻合口内支撑管通畅术后出血是胰十二指肠切除术术后致死的主要原因。Charles J.（优选）胰腺术后并发症预
41、防与诊治共识解读胰腺质地软（慢性胰腺炎组无出血死亡！德国1454例胰腺手术并发症报道6例是迟发性出血死亡4例（67.胰瘘分级的合理性证据之二保持吻合口周围引流管和胆肠吻合口内支撑管通畅早期出血手术结束后24 h时以内发生的出血早期出血手术结束后24 h时以内发生的出血死亡14例（16%）,与死亡密切相关的因素引流液淀粉酶至少为血淀粉酶的3倍、10 ml/d、持续4 d使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌2007 Oct;205(4):54657胰腺术后并发症预防与诊治共识解读确诊胆瘘诊断性腹腔穿刺或腹腔引流液发现胆汁或胆汁性液体主要并发症307例（17%）Yeo,Ann Surg,1999,V
42、ol.胰腺术后并发症预防与诊治共识解读血管介入治疗成功率80%（20/25例）使用生长抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌2%）、死亡5例（45.（优选）胰腺术后并发症预防与诊治共识解读Yekebas,Ann Surg 2007,August;246:269280确诊胆瘘诊断性腹腔穿刺或腹腔引流液发现胆汁或胆汁性液体消化道出血内镜治疗成功率20（3/15例）其他切口裂开,胃潴留、胰腺炎、糖尿病、膈下积液、腹腔积液、肠瘘、肺梗塞、腹水等Masaji Tani,Ann Surg 2006;243:316320定义术后需置胃管时间超过3 d、或拔管后因呕吐等原因再次置管、或术后7 d仍不能进食固体食物（排除
43、肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素）Charles J.其他切口裂开,胃潴留、胰腺炎、糖尿病、膈下积液、腹腔积液、肠瘘、肺梗塞、腹水等5例术后早期出血死亡1例（20%）迟发性出血手术结束24 h以后发生的出血血管介入治疗成功率80%（20/25例）促进国内和国际间学术交流国内文献并发症报道情况（0510年）迟发性出血5例手术，一例未手术提高我国胰腺切除术后围手术期外科常见并发症的防治水平常见并发症胰瘘、术后出血、腹腔内感染、胃排空延迟、胆瘘迟发性出血均合并有吻合口瘘或感染确诊胆瘘诊断性腹腔穿刺或腹腔引流液发现胆汁或胆汁性液体保持吻合口周围引流管和胆肠吻合口内支撑管通畅胆总管内径较细、吻合口张力大、
44、吻合有困难时，建议在胆肠吻合口内放置支撑管外引流，并在吻合口周围放置引流。张群华等，中华医学杂志，2004,84（3）:214Yekebas,Ann Surg 2007,August;246:2692803项研究发现生长抑素类制剂未能降低术后胰瘘和总的并发症发生率2%）、死亡5例（45.迟发性出血手术结束24 h以后发生的出血生长抑素对高危患者胰漏的预防作用卫生经济学分析 J Am Coll Surg.常见并发症胰瘘、术后出血、腹腔内感染、胃排空延迟、胆瘘常见并发症胰瘘、术后出血、腹腔内感染、胃排空延迟、胆瘘无危险组（预防不预防）胰腺手术以胰十二指肠切除术为代表的各类胰腺手术输血（液）、内镜治
45、疗、血管栓塞、早期出血可再次手术、ICU观察维持足量的有效循环血量，正常的血红蛋白浓度（9 g/L）和血清白蛋白浓度（30 g/L）乳头、十二指肠、囊性肿瘤发布专家共识的背景国际上术后并发症定义和分级趋于一致Masaji Tani,Ann Surg 2006;243:316320血管介入治疗成功率80%（20/25例）（优选）胰腺术后并发症预防与诊治共识解读非侵入性治疗为主，必要时对吻合口处出血行内镜治疗血管介入治疗成功率80%（20/25例）危险组（预防不预防）；输血（液）、内镜治疗、血管栓塞、早期出血可再次手术、ICU观察B超、CT引导下或再次剖腹，重置有效引流预防并积极治疗吻合口瘘和残端
46、瘘是预防腹腔感染的关键2%）、死亡5例（45.张群华等，中华医学杂志，2004,84（3）:214张群华等，中华医学杂志，2004,84（3）:214（优选）胰腺术后并发症预防与诊治共识解读Yekebas,Ann Surg 2007,August;246:269280高危病组胰瘘率34%，（20%vs 35%，P=0.Yekebas,Ann Surg 2007,August;246:269280促进国内和国际间学术交流“哨兵出血”对迟发性出血有很好的预测价值。德国1454例胰腺手术并发症报道Yeo,Ann Surg,1999,Vol.非侵入性治疗为主，必要时对吻合口处出血行内镜治疗客观评价术后并发症的防治措施常规术后处理要点常规术后处理要点
