1、诊疗学肾功能和尿液检查教学目标教学目标 1、会根据检查项目的要求正确采集和处理尿液标本。2、能对尿液检查结果正确做出综合判断。诊疗学肾功能和尿液检查2讨论讨论女性，女性，25岁，因尿频、尿急、尿痛伴腰痛岁，因尿频、尿急、尿痛伴腰痛7天来诊。患天来诊。患者者7天前无明显诱因发生尿频、尿急、尿痛伴腰痛，天前无明显诱因发生尿频、尿急、尿痛伴腰痛，无肉眼血尿，不肿，不发热，同时服止痛药，但无肉眼血尿，不肿，不发热，同时服止痛药，但症状仍不好转来诊，发病以来饮食、睡眠可，大症状仍不好转来诊，发病以来饮食、睡眠可，大便正常。既往体健、半月前结婚。查体：便正常。既往体健、半月前结婚。查体：T36.8，P18
2、次次/分，分，BP120/80mmHg。一般情况可，无皮疹，。一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（-），心肺），心肺（-），腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肾区），腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，下肢不肿。考虑为急性肾盂肾炎的可能无叩痛，下肢不肿。考虑为急性肾盂肾炎的可能要求：请根据该患者病史确定相关检查项目，并列表归要求：请根据该患者病史确定相关检查项目，并列表归纳其参考值。纳其参考值。诊疗学肾功能和尿液检查3 为什么要进行尿液检查？为什么要进行尿液检查？诊疗学肾功能和尿液检查4尿液检查意义尿液检查意义1协助泌尿系统疾病的诊断和
3、疗效观察协助泌尿系统疾病的诊断和疗效观察 泌尿系统的炎症、结石、结核、肿瘤、肾脏的移植排斥反应泌尿系统的炎症、结石、结核、肿瘤、肾脏的移植排斥反应及肾衰竭时，尿液成分会发生变化，治疗好转后，尿液检测及肾衰竭时，尿液成分会发生变化，治疗好转后，尿液检测相应指标也有改善，因此尿液检测是泌尿系统疾病最常用的相应指标也有改善，因此尿液检测是泌尿系统疾病最常用的不可替代的首选项目。不可替代的首选项目。2协助其他系统疾病的诊断协助其他系统疾病的诊断 尿液来自血液，凡引起血液成分改变的疾病，均可引起尿液尿液来自血液，凡引起血液成分改变的疾病，均可引起尿液成分的变化。如糖尿病时进行尿糖检测；急性胰腺炎时作尿成
4、分的变化。如糖尿病时进行尿糖检测；急性胰腺炎时作尿淀粉酶检测；黄疸时作尿三胆检测、多发性骨髓瘤时作尿本淀粉酶检测；黄疸时作尿三胆检测、多发性骨髓瘤时作尿本一周蛋白检测等，均有助于该类疾病的诊断。一周蛋白检测等，均有助于该类疾病的诊断。3用药的监护用药的监护 庆大霉素、卡那霉素、多黏菌素庆大霉素、卡那霉素、多黏菌素B、磺胺等，可引起肾的损害，、磺胺等，可引起肾的损害，故用药前及用药过程中需观察尿液的变化，以确保用药的安故用药前及用药过程中需观察尿液的变化，以确保用药的安全。全。诊疗学肾功能和尿液检查5 泌尿系统组成？泌尿系统组成？诊疗学肾功能和尿液检查6诊疗学肾功能和尿液检查7肾小球滤过肾小管集
5、合管重吸收，并排泌体内代谢产物浓缩排出体外称之为尿液。尿液产生尿液产生诊疗学肾功能和尿液检查8诊疗学肾功能和尿液检查9一、标本收集与保存一、标本收集与保存诊疗学肾功能和尿液检查10尿液标本收集尿液标本收集(1)首次尿：首次尿：清晨首次尿为好，可获得较多信息，清晨首次尿为好，可获得较多信息，如蛋白、细胞和管型等如蛋白、细胞和管型等(2)随机尿：随机尿：门诊和急诊病人的临时检验门诊和急诊病人的临时检验(3)24h尿：尿：测定测定24h期间溶质的排泄总量，如尿蛋期间溶质的排泄总量，如尿蛋白、尿糖、电解质等定量检测，需要留取白、尿糖、电解质等定量检测，需要留取24h尿液，并且记录尿量尿液，并且记录尿量
6、(4)餐后尿：餐后尿：通常在午餐后通常在午餐后2h收集尿标本。对病理收集尿标本。对病理性糖尿、蛋白尿检测较敏感性糖尿、蛋白尿检测较敏感(5)清洁中段尿：清洁中段尿：诊疗学肾功能和尿液检查11尿液标本保存尿液标本保存标本收集后应在标本收集后应在2h内检查完毕内检查完毕 尿中的尿素经细菌分解后生成尿中的尿素经细菌分解后生成(NH4)2C03，使，使尿尿pH升高，有形成分破坏升高，有形成分破坏 尿中化学物质经细菌或真菌降解，如糖分解尿中化学物质经细菌或真菌降解，如糖分解后可使病理性尿糖减低或消失。后可使病理性尿糖减低或消失。盐类可因久置而结晶析出，干扰显微镜检查。盐类可因久置而结晶析出，干扰显微镜检
7、查。诊疗学肾功能和尿液检查12(1)冷藏：冷藏：用于不能立即进行常规检测的标本用于不能立即进行常规检测的标本 可将尿液标本置冰箱可将尿液标本置冰箱(28)保存保存68h(2)加入化学试剂：加入化学试剂：甲苯、甲醛、麝香草酚、盐酸、冰乙酸甲苯、甲醛、麝香草酚、盐酸、冰乙酸诊疗学肾功能和尿液检查13二、尿液一般检测二、尿液一般检测诊疗学肾功能和尿液检查14一般性状检测一般性状检测 尿量、气味、外观、比重、酸碱度尿量、气味、外观、比重、酸碱度化学检测化学检测 尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆原、尿胆红素尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆原、尿胆红素尿沉渣尿沉渣(显微镜显微镜)检测检测 细胞、管型、结晶体细胞、管型
8、、结晶体诊疗学肾功能和尿液检查15（一）一般性状检测（一）一般性状检测诊疗学肾功能和尿液检查161尿量尿量【参考值】【参考值】10002000ml24h(成人成人)。诊疗学肾功能和尿液检查17诊疗学肾功能和尿液检查18【原理】【原理】尿液形成过程中尿液形成过程中 肾小球滤过和肾小管重吸收肾小球滤过和肾小管重吸收功能起重功能起重要作用，两者维持一定的比例关系称要作用，两者维持一定的比例关系称为球为球管平衡，使每日排出尿量保持管平衡，使每日排出尿量保持于正常范围于正常范围诊疗学肾功能和尿液检查19肾小球滤过率肾小球滤过率 肾血流量肾血流量 肾小球滤过膜的通透性及面积肾小球滤过膜的通透性及面积 肾小
9、球囊内压力肾小球囊内压力 血浆胶体渗透压等因素血浆胶体渗透压等因素肾小管重吸收肾小管重吸收 肾小管功能的完整性肾小管功能的完整性诊疗学肾功能和尿液检查20(1)尿量增多尿量增多 24h尿量超过尿量超过2500ml 多尿多尿诊疗学肾功能和尿液检查211)暂时性多尿暂时性多尿 水摄入过多、应用利尿剂和某些药物水摄入过多、应用利尿剂和某些药物2)内分泌疾病内分泌疾病 糖尿病，尿糖增多引起的溶质性利尿；尿崩糖尿病，尿糖增多引起的溶质性利尿；尿崩症，由于垂体分泌的抗利尿激素症，由于垂体分泌的抗利尿激素(ADH)不足或不足或肾小管对肾小管对ADH反应性降低，影响尿液浓缩导致反应性降低，影响尿液浓缩导致多尿
10、多尿3)肾脏疾病肾脏疾病 慢性肾盂肾炎、慢性肾间质肾炎、慢性肾衰慢性肾盂肾炎、慢性肾间质肾炎、慢性肾衰早期，急性肾衰多尿期早期，急性肾衰多尿期诊疗学肾功能和尿液检查22(2)尿量减少尿量减少 成人尿量成人尿量 400ml24h或或17mlh 少尿少尿 3个个镜下血尿。镜下血尿。多见于泌尿系统炎症、结石、肿瘤、结核、外伤多见于泌尿系统炎症、结石、肿瘤、结核、外伤 血液系统疾病，如血友病、血液系统疾病，如血友病、ITP诊疗学肾功能和尿液检查29(2)血红蛋白尿及肌红蛋白尿血红蛋白尿及肌红蛋白尿 正常尿液隐血试验为阴性，当血红蛋白正常尿液隐血试验为阴性，当血红蛋白和肌红蛋白出现于尿中，可使尿液呈浓茶
11、色、和肌红蛋白出现于尿中，可使尿液呈浓茶色、红葡萄酒色或酱油色。红葡萄酒色或酱油色。诊疗学肾功能和尿液检查30血红蛋白尿血红蛋白尿 严重的血管内溶血严重的血管内溶血 如溶血性贫血、血型不合的输血反应、如溶血性贫血、血型不合的输血反应、阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿肌红蛋白尿肌红蛋白尿 挤压综合征、缺血性肌坏死挤压综合征、缺血性肌坏死 正常人剧烈运动后正常人剧烈运动后诊疗学肾功能和尿液检查31(3)胆红素尿胆红素尿 尿内含有大量的结合胆红素，尿液豆油样改变尿内含有大量的结合胆红素，尿液豆油样改变振荡后出现黄色泡沫且不易消失振荡后出现黄色泡沫且不易消失 常见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸
12、常见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸诊疗学肾功能和尿液检查32(4)脓尿和菌尿脓尿和菌尿 当尿内含有大量的脓细胞、炎性渗出物当尿内含有大量的脓细胞、炎性渗出物或细菌时，新鲜尿液呈白色混浊或细菌时，新鲜尿液呈白色混浊(脓尿脓尿)或云雾或云雾状状(菌尿菌尿)。加热或加酸均不能使混浊消失。加热或加酸均不能使混浊消失见于泌尿系统感染如肾盂肾炎、膀胱炎等见于泌尿系统感染如肾盂肾炎、膀胱炎等诊疗学肾功能和尿液检查33(5)乳糜尿和脂肪尿乳糜尿和脂肪尿尿中混有淋巴液而呈稀牛奶状称为乳糜尿，若同时尿中混有淋巴液而呈稀牛奶状称为乳糜尿，若同时混有血液，称为乳糜血尿混有血液，称为乳糜血尿尿中出现脂肪小滴则称为脂肪尿。尿
13、中出现脂肪小滴则称为脂肪尿。乳糜尿和乳糜血尿乳糜尿和乳糜血尿 丝虫病及肾周围淋巴管梗阻丝虫病及肾周围淋巴管梗阻脂肪尿脂肪尿 脂肪挤压损伤、骨折和肾病综合征脂肪挤压损伤、骨折和肾病综合征诊疗学肾功能和尿液检查343气味气味正常尿液气味来自尿中挥发性的酸性物质正常尿液气味来自尿中挥发性的酸性物质 长时间放置后，尿素分解出现氨臭味长时间放置后，尿素分解出现氨臭味诊疗学肾功能和尿液检查35慢性膀胱炎、尿潴留慢性膀胱炎、尿潴留 新鲜尿液即有氨味新鲜尿液即有氨味有机磷中毒有机磷中毒 蒜臭味蒜臭味糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 烂苹果味烂苹果味苯丙酮尿症苯丙酮尿症 鼠臭味鼠臭味诊疗学肾功能和尿液检查364
14、酸碱反应酸碱反应【原理】【原理】肾小管上皮细胞分泌的肾小管上皮细胞分泌的H与肾小管与肾小管滤液中的滤液中的NH3或或HPO4-2合，形成合，形成NH4或可或可滴定酸滴定酸(H2PO4-)随尿排出。尿液的酸碱改变随尿排出。尿液的酸碱改变受疾病、用药及饮食的影响，尿液放置过受疾病、用药及饮食的影响，尿液放置过久细菌分解尿素，可使酸性尿变成碱性尿。久细菌分解尿素，可使酸性尿变成碱性尿。尿液尿液pH值可用指示剂法、值可用指示剂法、pH试纸、试纸、pH计和计和试纸条法测定。试纸条法测定。【参考值】【参考值】pH约约65，波动在，波动在458.0之间。之间。诊疗学肾功能和尿液检查37【临床意义】【临床意义
15、】(1)尿尿pH降低：见于酸中毒、高热、痛风、糖尿病及降低：见于酸中毒、高热、痛风、糖尿病及口服氯化铵、维生素口服氯化铵、维生素C等酸性药物等酸性药物(2)尿尿pH增高：见于碱中毒、尿潴留、膀胱炎、应用增高：见于碱中毒、尿潴留、膀胱炎、应用利尿剂、肾小管性酸中毒等利尿剂、肾小管性酸中毒等(3)药物干预：尿药物干预：尿pH可作为用药的一个指标，用氯化可作为用药的一个指标，用氯化铵酸化尿液，可促使碱性药物中毒时从尿中铵酸化尿液，可促使碱性药物中毒时从尿中排出；而用碳酸氢钠碱化尿液，可促使酸性排出；而用碳酸氢钠碱化尿液，可促使酸性药物中毒时从尿中排出药物中毒时从尿中排出诊疗学肾功能和尿液检查385尿
16、液比重尿液比重【原理】【原理】尿比重是指在尿比重是指在4条件下尿液与同体积纯条件下尿液与同体积纯水的重量之比。尿比密受尿中可溶性物质的水的重量之比。尿比密受尿中可溶性物质的量及尿量的影响。尿比密可用折射仪法、称量及尿量的影响。尿比密可用折射仪法、称重法、比重计及试纸条法来测定，可粗略地重法、比重计及试纸条法来测定，可粗略地判断肾小管的浓缩和稀释功能判断肾小管的浓缩和稀释功能【参考值】【参考值】10151025诊疗学肾功能和尿液检查39【临床意义】【临床意义】(1)尿比密增高：尿比密增高：血容量不足导致的肾前性少尿、急性肾小球血容量不足导致的肾前性少尿、急性肾小球肾炎、糖尿病、高热、脱水肾炎、糖
17、尿病、高热、脱水(2)尿比密降低：尿比密降低：大量饮水、慢性肾衰竭、尿崩症等大量饮水、慢性肾衰竭、尿崩症等诊疗学肾功能和尿液检查40(二二)化学检查化学检查诊疗学肾功能和尿液检查411尿蛋白尿蛋白【原理】尿蛋白产生的机制：【原理】尿蛋白产生的机制：(1)当肾小球毛细血管壁断裂或电荷屏障改变，使大量高、当肾小球毛细血管壁断裂或电荷屏障改变，使大量高、中、低分子量的蛋白漏出，超过肾小管重吸收能中、低分子量的蛋白漏出，超过肾小管重吸收能力而出现于终尿中。力而出现于终尿中。(2)原尿中原尿中95的蛋白主要在近曲小管被重吸收，当肾小的蛋白主要在近曲小管被重吸收，当肾小管功能受损时，近端肾小管对蛋白质的重
18、吸收障管功能受损时，近端肾小管对蛋白质的重吸收障碍而出现蛋白尿。碍而出现蛋白尿。(3)血浆中小分子量蛋白质血浆中小分子量蛋白质(如血红蛋白、肌红蛋白、免如血红蛋白、肌红蛋白、免疫球蛋白轻链等疫球蛋白轻链等)异常增多，经过肾小球滤过，超异常增多，经过肾小球滤过，超过肾小管的重吸收能力而出现在尿中。过肾小管的重吸收能力而出现在尿中。(4)肾髓袢升支及远曲小管起始部分泌的肾髓袢升支及远曲小管起始部分泌的Tamm-Horsfall(T-H)糖蛋白增加。糖蛋白增加。诊疗学肾功能和尿液检查42【尿蛋白检测方法】尿蛋白常用的定性检测方法【尿蛋白检测方法】尿蛋白常用的定性检测方法有磺基水杨酸法、加热醋酸法、试
19、纸条法；有磺基水杨酸法、加热醋酸法、试纸条法；穿量检测方法有双缩脲法、染料结合法等，穿量检测方法有双缩脲法、染料结合法等，尿蛋白定性及定量试验有一定的相关性，尿蛋白定性及定量试验有一定的相关性，粗略供参考的相关性是：定性尿蛋白粗略供参考的相关性是：定性尿蛋白，定量约，定量约0.210g24h；常；常为为12g24h；常；常3g24h。【参考值】尿蛋白定性试验阴性；定量试验【参考值】尿蛋白定性试验阴性；定量试验080mg24h。诊疗学肾功能和尿液检查43【临床意义】【临床意义】尿蛋白定性试验阳性或尿蛋白定性试验阳性或 定量试验超过定量试验超过150mg24h尿尿 蛋白尿蛋白尿诊疗学肾功能和尿液检
20、查44(1)生理性蛋白尿：生理性蛋白尿：泌尿系统无器质性病变，尿内暂时出现泌尿系统无器质性病变，尿内暂时出现蛋白质，程度较轻，持续时间短，诱因解除蛋白质，程度较轻，持续时间短，诱因解除后消失后消失 如机体在剧烈运动、发热、寒冷、精神如机体在剧烈运动、发热、寒冷、精神紧张、交感神经兴奋及血管活性剂等刺激下紧张、交感神经兴奋及血管活性剂等刺激下所致血流动力学改变，肾血管痉挛、充血，所致血流动力学改变，肾血管痉挛、充血，导致肾小球毛细血管壁通透性增加而出现的导致肾小球毛细血管壁通透性增加而出现的蛋白尿蛋白尿诊疗学肾功能和尿液检查45(2)病理性蛋白尿病理性蛋白尿 各种肾脏及肾外疾病所致的蛋白尿各种肾
21、脏及肾外疾病所致的蛋白尿 多为持续性蛋白尿多为持续性蛋白尿诊疗学肾功能和尿液检查461)肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 最常见。各种原因导致肾小球滤过膜通透性及电荷屏障受损，最常见。各种原因导致肾小球滤过膜通透性及电荷屏障受损，血浆蛋白大量滤入原尿，超过肾小管重吸收能力所致。常见血浆蛋白大量滤入原尿，超过肾小管重吸收能力所致。常见于肾小球肾炎、肾病综合征等原发性肾小球损害性疾病；糖于肾小球肾炎、肾病综合征等原发性肾小球损害性疾病；糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、妊娠高血压综合征等继发尿病、高血压、系统性红斑狼疮、妊娠高血压综合征等继发性肾小球损害性疾病。性肾小球损害性疾病。2)肾小管性蛋白尿肾小
22、管性蛋白尿 炎症或中毒等因素引起近曲小管对低分子量蛋白质的重吸收炎症或中毒等因素引起近曲小管对低分子量蛋白质的重吸收减弱所致，常见于肾盂。肾炎、间质性肾炎、肾小管性酸中减弱所致，常见于肾盂。肾炎、间质性肾炎、肾小管性酸中毒、重金属毒、重金属(如汞、镉、铋如汞、镉、铋)中毒、药物中毒、药物(如庆大霉素、多黏菌如庆大霉素、多黏菌素素B)及肾移植术后。及肾移植术后。3)混合性蛋白尿混合性蛋白尿 肾小球和肾小管同时受损所致的蛋白尿，如肾小球肾炎或。肾小球和肾小管同时受损所致的蛋白尿，如肾小球肾炎或。肾盂肾炎后期，以及可同时累及肾小球和肾小管的全身性疾肾盂肾炎后期，以及可同时累及肾小球和肾小管的全身性疾
23、病，如糖尿病、系统性红斑狼疮等。病，如糖尿病、系统性红斑狼疮等。诊疗学肾功能和尿液检查474)溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿 因血浆中出现异常增多的低分子量蛋白质，超过肾小管重吸因血浆中出现异常增多的低分子量蛋白质，超过肾小管重吸收能力所致的蛋白尿。血红蛋白尿、肌红蛋白尿即属此类，收能力所致的蛋白尿。血红蛋白尿、肌红蛋白尿即属此类，见于溶血性贫血和挤压综合征等。另一类较常见的是凝溶蛋见于溶血性贫血和挤压综合征等。另一类较常见的是凝溶蛋白，见于多发性骨髓瘤、浆细胞病、轻链病等白，见于多发性骨髓瘤、浆细胞病、轻链病等5)组织性蛋白尿组织性蛋白尿 由于肾组织被破坏或肾小管分泌蛋白增多所致的蛋白尿，多由于肾
24、组织被破坏或肾小管分泌蛋白增多所致的蛋白尿，多为低分子量蛋白尿，以为低分子量蛋白尿，以T-H糖蛋白为主要成分糖蛋白为主要成分6)假性蛋白尿假性蛋白尿 由于尿中混有大量血、脓、黏液等成分而导致蛋白定性试验由于尿中混有大量血、脓、黏液等成分而导致蛋白定性试验阳性。一般不伴有肾本身的损害，经治疗后很快恢复正常。阳性。一般不伴有肾本身的损害，经治疗后很快恢复正常。肾以下泌尿道疾病如：膀胱炎、尿道炎、尿道出血及尿内掺肾以下泌尿道疾病如：膀胱炎、尿道炎、尿道出血及尿内掺入阴道分泌物时，尿蛋白定性试验可阳性入阴道分泌物时，尿蛋白定性试验可阳性诊疗学肾功能和尿液检查482尿糖尿糖【原理】【原理】正常人尿中可有
25、微量的葡萄糖，当血正常人尿中可有微量的葡萄糖，当血糖浓度超过肾糖阈糖浓度超过肾糖阈(一般为一般为888mmolL或或160mgdl)时或血糖虽未升高但肾糖阈降低，时或血糖虽未升高但肾糖阈降低，将导致尿中出现大量的葡萄糖。将导致尿中出现大量的葡萄糖。常用的尿糖定性检测方法有班氏法、试纸条法；常用的尿糖定性检测方法有班氏法、试纸条法；定量检测方法有邻甲苯胺法和葡萄糖氧化定量检测方法有邻甲苯胺法和葡萄糖氧化酶法等。酶法等。【参考值】尿糖定性试验阴性，定量为【参考值】尿糖定性试验阴性，定量为0.565.0mmol24h尿。尿。诊疗学肾功能和尿液检查49【临床意义】【临床意义】尿糖定性试验阳性，称为糖尿
26、尿糖定性试验阳性，称为糖尿(1)血糖增高性糖尿：血糖超过肾糖阈为主要原因。血糖增高性糖尿：血糖超过肾糖阈为主要原因。糖尿病最为常见，因胰岛素分泌量相对或绝对不足，使体内糖尿病最为常见，因胰岛素分泌量相对或绝对不足，使体内各组织对葡萄糖的利用率降低，血糖升高，超过肾糖阈出现各组织对葡萄糖的利用率降低，血糖升高，超过肾糖阈出现糖尿。尿糖除作为糖尿病的诊断依据外，还可作为病情严重糖尿。尿糖除作为糖尿病的诊断依据外，还可作为病情严重程度及疗效监测的指标。程度及疗效监测的指标。其他使血糖升高的内分泌疾病，其他使血糖升高的内分泌疾病，如库欣综合征、甲状腺功能如库欣综合征、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、肢端肥
27、大症等均可出现糖尿，又称为继亢进、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等均可出现糖尿，又称为继发性高血糖性糖尿。发性高血糖性糖尿。其他：肝硬化、胰腺炎、胰腺癌等。其他：肝硬化、胰腺炎、胰腺癌等。(2)血糖正常性糖尿：血糖浓度正常，由于肾小管病变导致葡萄糖的重血糖正常性糖尿：血糖浓度正常，由于肾小管病变导致葡萄糖的重吸收能力降低所致，即肾阈值下降产生的糖尿，又称肾性糖吸收能力降低所致，即肾阈值下降产生的糖尿，又称肾性糖尿，常见于慢性肾炎、肾病综合征、间质性肾炎和家族性糖尿，常见于慢性肾炎、肾病综合征、间质性肾炎和家族性糖尿等。尿等。诊疗学肾功能和尿液检查50(3)暂时性糖尿：生理性糖尿：如大量进食碳水化合物暂
28、时性糖尿：生理性糖尿：如大量进食碳水化合物或静脉注射大量的葡萄糖后可一时性血糖升高，或静脉注射大量的葡萄糖后可一时性血糖升高，尿糖阳性。应激性糖尿：见于颅脑外伤、脑出尿糖阳性。应激性糖尿：见于颅脑外伤、脑出血、急性心肌梗死时，肾上腺素或胰高血糖素分血、急性心肌梗死时，肾上腺素或胰高血糖素分泌过多或延脑血糖中枢受到刺激，可出现暂时性泌过多或延脑血糖中枢受到刺激，可出现暂时性高血糖和糖尿。高血糖和糖尿。(4)其他糖尿：乳糖、半乳糖、果糖、甘露糖及一些戊糖其他糖尿：乳糖、半乳糖、果糖、甘露糖及一些戊糖等，进食过多或体内代谢失调使血中浓度升高时，等，进食过多或体内代谢失调使血中浓度升高时，可出现相应的
29、糖尿。可出现相应的糖尿。(5)假性糖尿：尿中很多物质具有还原性，如维生素假性糖尿：尿中很多物质具有还原性，如维生素C、尿酸、葡萄糖醛酸或一些随尿液排出的药物如异尿酸、葡萄糖醛酸或一些随尿液排出的药物如异烟肼、链霉素、水杨酸、阿司匹林等，可使班氏烟肼、链霉素、水杨酸、阿司匹林等，可使班氏定性试验出现假阳性反应。定性试验出现假阳性反应。诊疗学肾功能和尿液检查51(三三)显微镜检查显微镜检查诊疗学肾功能和尿液检查521细胞尿内常见的各种细胞细胞尿内常见的各种细胞诊疗学肾功能和尿液检查53尿的红细胞与白细胞尿的红细胞与白细胞诊疗学肾功能和尿液检查54(1)红细胞红细胞【原理】【原理】尿沉渣中不染色红细
30、胞尿沉渣中不染色红细胞(erythrocyte)典型形典型形状为浅黄色双凹盘状。但受状为浅黄色双凹盘状。但受PH、渗透压及红、渗透压及红细胞来源的影响，可发生变化。肾小球源性细胞来源的影响，可发生变化。肾小球源性血尿时，红细胞通过肾小球滤过膜时，受到血尿时，红细胞通过肾小球滤过膜时，受到挤压损伤，在肾小管中受到不同挤压损伤，在肾小管中受到不同pH和渗透压和渗透压变化的影响，呈多形性改变。非肾小球源性变化的影响，呈多形性改变。非肾小球源性血尿时，红细胞形态类似外周血中的红细胞，血尿时，红细胞形态类似外周血中的红细胞，呈双凹盘形。呈双凹盘形。【参考值】【参考值】玻片法平均玻片法平均03个个HP，定
31、量检查，定量检查05个个l。诊疗学肾功能和尿液检查55诊疗学肾功能和尿液检查56诊疗学肾功能和尿液检查57【临床意义】【临床意义】尿沉渣镜检红细胞尿沉渣镜检红细胞3个个HP，称为镜下血尿，称为镜下血尿多形性红细胞多形性红细胞80时，称肾小球源性血尿，常见于时，称肾小球源性血尿，常见于急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性。肾炎等紫癜性肾炎、狼疮性。肾炎等多形性红细胞多形性红细胞50时，称非肾小球源性血尿，见于时，称非肾小球源性血尿，见于肾结石、泌尿系统肿瘤、肾盂肾炎、多囊肾、肾结石、泌尿系统肿瘤、肾盂肾炎、多囊肾、急性膀胱炎、肾结核等。急
32、性膀胱炎、肾结核等。诊疗学肾功能和尿液检查58(2)白细胞和脓细胞白细胞和脓细胞【原理】【原理】新鲜尿中，白细胞外形完整，无明显的退新鲜尿中，白细胞外形完整，无明显的退行性改变，浆内颗粒清晰可见，胞核清楚，常行性改变，浆内颗粒清晰可见，胞核清楚，常分散存在。尿中以中性粒细胞较多见，也可见分散存在。尿中以中性粒细胞较多见，也可见到少量淋巴细胞和单核细胞。脓细胞系指在炎到少量淋巴细胞和单核细胞。脓细胞系指在炎症过程中破坏或死亡的中性粒细胞，外形多不症过程中破坏或死亡的中性粒细胞，外形多不规则，结构模糊，胞质内充满粗大颗粒，核不规则，结构模糊，胞质内充满粗大颗粒，核不清楚，细胞常成堆簇集，细胞间界限
33、清楚，细胞常成堆簇集，细胞间界限不明显不明显【参考值】【参考值】玻片法平均玻片法平均05个个HP，定量检查，定量检查010个个l。【临床意义】若有大量白细胞，多为泌尿系统感染如【临床意义】若有大量白细胞，多为泌尿系统感染如肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎或尿道炎肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎或尿道炎诊疗学肾功能和尿液检查59诊疗学肾功能和尿液检查60诊疗学肾功能和尿液检查61(3)上皮细胞上皮细胞 尿中所见的上皮细胞可由肾、尿路等处细尿中所见的上皮细胞可由肾、尿路等处细胞脱落所致。肾实质性损害时可见肾小管胞脱落所致。肾实质性损害时可见肾小管上皮细胞上皮细胞诊疗学肾功能和尿液检查622管型管型 蛋白质、细胞或
34、碎片蛋白质、细胞或碎片 在肾小管、集合管中在肾小管、集合管中 凝固而成的圆柱形蛋白聚体凝固而成的圆柱形蛋白聚体诊疗学肾功能和尿液检查63 细胞管型 以蛋白质为基质，其所含细胞数量超过管型体积的三分之一时称细胞管型。以蛋白质为基质，其所含细胞数量超过管型体积的三分之一时称细胞管型。上皮细胞管型：见于急性肾小管坏死、急性肾小球肾炎、间质肾炎、慢性肾：见于急性肾小管坏死、急性肾小球肾炎、间质肾炎、慢性肾炎、炎、肾淀粉样变性、中毒后肾损害等。肾淀粉样变性、中毒后肾损害等。红细胞管型：见于急性肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾炎、慢性肾炎急性发作。：见于急性肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾炎、慢性肾炎急性发作。白细胞
35、管型：见于肾盂肾炎、肾间质性肾炎。：见于肾盂肾炎、肾间质性肾炎。诊疗学肾功能和尿液检查64诊疗学肾功能和尿液检查65诊疗学肾功能和尿液检查66诊疗学肾功能和尿液检查67 其它管型 颗粒管型：颗粒管型：肾实质病变肾实质病变 透明管型：可见于正常人。在肾病综合症、慢性肾炎、心衰时较常见。透明管型：可见于正常人。在肾病综合症、慢性肾炎、心衰时较常见。脂肪管型：见于肾病综合征、中毒性肾病。脂肪管型：见于肾病综合征、中毒性肾病。肾衰管型：急、慢性肾衰。肾衰管型：急、慢性肾衰。蜡样管型：见于慢性肾炎晚期、慢性肾衰、肾淀粉样变性。提示肾小管病变严蜡样管型：见于慢性肾炎晚期、慢性肾衰、肾淀粉样变性。提示肾小管
36、病变严重，预重，预后差。后差。色素管型：见于肌红蛋白尿、血红蛋白尿。色素管型：见于肌红蛋白尿、血红蛋白尿。颗粒管型色素管型诊疗学肾功能和尿液检查68颗粒管型颗粒管型诊疗学肾功能和尿液检查69诊疗学肾功能和尿液检查70诊疗学肾功能和尿液检查71蜡样管型蜡样管型诊疗学肾功能和尿液检查72诊疗学肾功能和尿液检查73诊疗学肾功能和尿液检查74讨论讨论女性，女性，25岁，因尿频、尿急、尿痛伴腰痛岁，因尿频、尿急、尿痛伴腰痛7天来诊。患者天来诊。患者7天天前无明显诱因发生尿频、尿急、尿痛伴腰痛，无肉眼前无明显诱因发生尿频、尿急、尿痛伴腰痛，无肉眼血尿，不肿，不发热，同时服止痛药，但症状仍不好血尿，不肿，不
37、发热，同时服止痛药，但症状仍不好转来诊，发病以来饮食、睡眠可，大便正常。既往体转来诊，发病以来饮食、睡眠可，大便正常。既往体健、半月前结婚。查体：健、半月前结婚。查体：T36.8，P18次次/分，分，BP120/80mmHg。一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无。一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（肿大，巩膜无黄染，咽（-），心肺（），心肺（-），腹平软，），腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，下肢不肿。无压痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，下肢不肿。考虑为急性肾盂肾炎的可能考虑为急性肾盂肾炎的可能要求：请根据该患者病史确定相关检查项目，并列表归纳其要求：请根据该患者病史确
38、定相关检查项目，并列表归纳其参考值。参考值。诊疗学肾功能和尿液检查75（1）全身症状）全身症状发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心呕吐发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心呕吐体温多在体温多在38.0以上，多为弛张热，也可以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热呈稽留热或间歇热部分患者出现革兰阴性杆菌败血症部分患者出现革兰阴性杆菌败血症诊疗学肾功能和尿液检查76（2）泌尿系症状）泌尿系症状尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等痛、腰痛等腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛部分患者下尿路症状不典型或缺如部分患者下尿路症状不典型或缺如诊疗学肾功能
39、和尿液检查77（3）体格检查）体格检查发热、心动过速和全身肌肉压痛外发热、心动过速和全身肌肉压痛外一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。和（或）肾区叩击痛。诊疗学肾功能和尿液检查781、尿常规检查、尿常规检查尿液可呈现米汤样浑浊尿液可呈现米汤样浑浊尿沉渣可判定是否有脓尿尿沉渣可判定是否有脓尿判断判断血尿血尿程度程度肾盂肾炎患者的尿蛋白多为少量，如大量肾盂肾炎患者的尿蛋白多为少量，如大量蛋白尿常提示合并其他肾脏疾病的可蛋白尿常提示合并其他肾脏疾病的可能。能。诊疗学肾功能和尿液检查792、尿细菌学检查、尿细菌学检查尿涂片镜检细菌多是阳性尿涂片镜检细菌多是阳
40、性尿细菌培养、菌落计数及药敏试验中，一尿细菌培养、菌落计数及药敏试验中，一旦尿培养菌落计数每毫升菌落数大于旦尿培养菌落计数每毫升菌落数大于或等于或等于10万为阳性，万为阳性，1万万10万为可疑万为可疑诊疗学肾功能和尿液检查804、尿化学试验、尿化学试验临床常用氯化三苯四氮唑、亚硝酸盐还原临床常用氯化三苯四氮唑、亚硝酸盐还原试验，多是用来鉴定是何种病原体感试验，多是用来鉴定是何种病原体感染所致，因为大肠杆菌、副大肠杆菌染所致，因为大肠杆菌、副大肠杆菌所致感染可呈阳性，而球菌感染为阴所致感染可呈阳性，而球菌感染为阴性，因此，阳性率一般在性，因此，阳性率一般在70%80%。诊疗学肾功能和尿液检查82
41、5、肾功能检查、肾功能检查可出现肾浓缩功能障碍可出现肾浓缩功能障碍 如夜尿多如夜尿多诊疗学肾功能和尿液检查836、X线与超声诊断：线与超声诊断：包括腹部平片包括腹部平片(KUB)、静脉或逆行肾盂造影、静脉或逆行肾盂造影及排尿期膀胱造影等及排尿期膀胱造影等对于急性肾盂肾炎可能合并出现的尿路结对于急性肾盂肾炎可能合并出现的尿路结石、梗阻、膀胱输尿管反流等有着重石、梗阻、膀胱输尿管反流等有着重要的意义要的意义同时还可借助其了解肾脏的大小、外形等同时还可借助其了解肾脏的大小、外形等内容。内容。诊疗学肾功能和尿液检查84诊疗学肾功能和尿液检查85尿液常浑浊，可有异味。尿液常浑浊，可有异味。常规检查常规检
42、查 可有白细胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉可有白细胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣镜检白细胞渣镜检白细胞5个个/HP称为白细胞尿，对称为白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大；部分尿感患者有尿路感染诊断意义较大；部分尿感患者有镜下血尿，尿沉渣镜检红细胞数多为镜下血尿，尿沉渣镜检红细胞数多为310个个/HP，呈均一性红细胞尿；蛋白尿多为阴，呈均一性红细胞尿；蛋白尿多为阴性微量。部分肾盂肾炎患者尿中可见白性微量。部分肾盂肾炎患者尿中可见白细胞管型。细胞管型。细菌培养阳性细菌培养阳性诊疗学肾功能和尿液检查86诊疗学肾功能和尿液检查87诊疗学肾功能和尿液检查88诊疗学肾功能和尿液检查89诊疗学肾功能和尿液检查90(1)
43、透明管型透明管型(hyaline cast)：由：由T-H糖蛋白、清蛋白和氯化物构成，为无色透明、内部结糖蛋白、清蛋白和氯化物构成，为无色透明、内部结构均匀的圆柱状体，两端钝圆，偶尔含有少量颗粒。由于折光性低，需在构均匀的圆柱状体，两端钝圆，偶尔含有少量颗粒。由于折光性低，需在暗视野下观察。正常人暗视野下观察。正常人0偶见偶见LP，老年人清晨浓缩尿中也可见到。在运，老年人清晨浓缩尿中也可见到。在运动、重体力劳动、麻醉、用利尿剂、发热时可出现一过性增多。在肾病综动、重体力劳动、麻醉、用利尿剂、发热时可出现一过性增多。在肾病综合征、慢性肾炎、恶性高血压和心力衰竭时可见增多。有时透明管型内含合征、慢
44、性肾炎、恶性高血压和心力衰竭时可见增多。有时透明管型内含有少量红细胞、白细胞和上皮细胞又称透明细胞管型。有少量红细胞、白细胞和上皮细胞又称透明细胞管型。(2)颗粒管型颗粒管型(granular cast)：为肾实质病变崩解的细胞碎片、血浆蛋白及其他有形物凝：为肾实质病变崩解的细胞碎片、血浆蛋白及其他有形物凝聚于聚于T-H蛋白上而成，颗粒总量超过管型的蛋白上而成，颗粒总量超过管型的13，可分为粗颗粒管型和细颗，可分为粗颗粒管型和细颗粒管型，开始时多为粗大颗粒，在肾脏停滞时间较长后，粗颗粒碎化为细粒管型，开始时多为粗大颗粒，在肾脏停滞时间较长后，粗颗粒碎化为细颗粒。粗颗粒管型，在蛋白基质内含有较多
45、粗大而致密的颗粒，外形较颗粒。粗颗粒管型，在蛋白基质内含有较多粗大而致密的颗粒，外形较宽易断裂，可吸收色素而呈黄褐色，见于慢性肾炎、肾盂。肾炎或某些宽易断裂，可吸收色素而呈黄褐色，见于慢性肾炎、肾盂。肾炎或某些(药药物中毒等物中毒等)原因引起的肾小管损伤。细颗粒管型，在蛋白基质内含有较多原因引起的肾小管损伤。细颗粒管型，在蛋白基质内含有较多细小而稀疏颗粒，见于慢性肾炎或急性肾小球肾炎后期。细小而稀疏颗粒，见于慢性肾炎或急性肾小球肾炎后期。(3)细胞管型细胞管型(cellular cast)：细胞含量超过管型体积的：细胞含量超过管型体积的13，称为细胞管型。按其所含，称为细胞管型。按其所含细胞命
46、名为：肾小管上皮细胞管型细胞命名为：肾小管上皮细胞管型(renal tubular epithelium Cast)，在各种原，在各种原因所致的肾小管损伤时出现。红细胞管型因所致的肾小管损伤时出现。红细胞管型(red b1ood cast，erythrocyte cast)：常与肾小球性血尿同时存在，临床意义与血尿相似。白细胞管型常与肾小球性血尿同时存在，临床意义与血尿相似。白细胞管型(1eucocyte cast)：常见于肾盂肾炎、间质性肾炎等。混合管型：常见于肾盂肾炎、间质性肾炎等。混合管型(mixed cast)：同时含有各种细胞和颗粒物质的管型，可见于各种。肾小球疾病。同时含有各种细胞
47、和颗粒物质的管型，可见于各种。肾小球疾病。诊疗学肾功能和尿液检查91(4)蜡样管型蜡样管型(waxy cast)：由颗粒管型、细胞管型在肾小管中长期停留：由颗粒管型、细胞管型在肾小管中长期停留变性或直接由淀粉样变性的上皮细胞溶解后形成，呈质地厚、变性或直接由淀粉样变性的上皮细胞溶解后形成，呈质地厚、有切迹或扭曲、折光性强的浅灰或浅黄色蜡烛状。该类管型有切迹或扭曲、折光性强的浅灰或浅黄色蜡烛状。该类管型多提示有严重的肾小管变性坏死，预后不良。多提示有严重的肾小管变性坏死，预后不良。(5)脂肪管型脂肪管型(fatty cast)：因管型中含有大小不一、折光性强的椭圆形：因管型中含有大小不一、折光性
48、强的椭圆形脂肪小球而得名，常见于肾病综合征、慢性肾小球肾炎急性脂肪小球而得名，常见于肾病综合征、慢性肾小球肾炎急性发作及其他肾小管损伤性疾病。发作及其他肾小管损伤性疾病。(6)宽幅管型宽幅管型(broad cast)：由蛋白质及坏死脱落的上皮细胞碎片构成，：由蛋白质及坏死脱落的上皮细胞碎片构成，外形宽大，不规则，易折断。常见于慢性肾衰竭少尿期，提外形宽大，不规则，易折断。常见于慢性肾衰竭少尿期，提示预后不良，故又称肾功能不全管型。示预后不良，故又称肾功能不全管型。(7)细菌管型细菌管型(bacterial cast)：含有大量的细菌、真菌的管型，见于感染：含有大量的细菌、真菌的管型，见于感染性
49、疾病。性疾病。(8)结晶管型结晶管型(crystal cast)：含盐类、药物等化学物质结晶的管型。：含盐类、药物等化学物质结晶的管型。(9)其他类似管型的物质：类圆柱体、黏液丝等。其他类似管型的物质：类圆柱体、黏液丝等。诊疗学肾功能和尿液检查923结晶体结晶体 尿液经离心沉淀后，在显微镜下观察尿液经离心沉淀后，在显微镜下观察到形态各异的盐类结晶。结晶体到形态各异的盐类结晶。结晶体 (crystal)经常出现于新鲜尿中并伴有较多红细胞应经常出现于新鲜尿中并伴有较多红细胞应怀疑患有肾结石的可能。怀疑患有肾结石的可能。(1)易在碱性尿中出现的结晶体有：磷酸钙、碳酸易在碱性尿中出现的结晶体有：磷酸钙、碳酸钙和尿酸钙晶体等。钙和尿酸钙晶体等。(2)易在酸性尿中出现的结晶体有：尿酸晶体、草易在酸性尿中出现的结晶体有：尿酸晶体、草酸钙、胆红素、酪氨酸、亮氨酸、酸钙、胆红素、酪氨酸、亮氨酸、羲胱氨羲胱氨酸、胆固醇、磺胺结晶等。酸、胆固醇、磺胺结晶等。诊疗学肾功能和尿液检查93诊疗学肾功能和尿液检查94诊疗学肾功能和尿液检查95
