1、邓小明麻醉并发症术后谵妄邓小明麻醉并发症术后谵妄近年大量研究集中在：近年大量研究集中在：术后谵妄术后谵妄()()术后认知功能障碍术后认知功能障碍()()原因：麻醉安全性显著提高原因：麻醉安全性显著提高 老年患者手术比例持续增长老年患者手术比例持续增长 认知神经科学的发展认知神经科学的发展概概 述述概概 述述术后谵妄（）术后谵妄（）谵妄在住院患者中发病率约谵妄在住院患者中发病率约1024%，外科手术患者中约，外科手术患者中约3746%，而中可高达，而中可高达87%术后谵妄（）发病率报道不一，术后谵妄（）发病率报道不一，987%，取决于患者年龄与手术类型，取决于患者年龄与手术类型发生于麻醉手术后，
2、术后发生于麻醉手术后，术后13天达高峰；不同于急性谵妄，后者在全麻苏醒期发生率约天达高峰；不同于急性谵妄，后者在全麻苏醒期发生率约820%，多为，多为年青人年青人概概 述述并发症并发症延长机械通气和留滞时间，增加住院费用延长机械通气和留滞时间，增加住院费用持续持续48h的谵妄可使死亡率至少增加的谵妄可使死亡率至少增加1020%最近的一项分析提示：住院期间发生谵妄的患者出院后再次住院和死亡风险可翻倍，而发生痴呆的最近的一项分析提示：住院期间发生谵妄的患者出院后再次住院和死亡风险可翻倍，而发生痴呆的风险增加风险增加10倍倍其它：坠床、房颤、心梗、压疮、尿道感染、呼吸困难其它：坠床、房颤、心梗、压疮
3、、尿道感染、呼吸困难,2010，304(4):443概概 述述死亡率死亡率痴痴 呆呆再次入院再次入院,2010，304(4):443概概 述述最早在拉丁语中是最早在拉丁语中是“偏离耕地的轨迹偏离耕地的轨迹”，其引申为，其引申为“变得疯狂变得疯狂”罗马百科全书作者塞尔苏斯第一次将其作为医学语言写入其著作罗马百科全书作者塞尔苏斯第一次将其作为医学语言写入其著作“”(25 50)概概 述述定义定义：急性且可逆的精神状态改变，以注意力显著障碍和对于外界识别能力下降为特征：急性且可逆的精神状态改变，以注意力显著障碍和对于外界识别能力下降为特征国际疾病分类（第国际疾病分类（第10版）（版）（10）：精神运
4、动紊乱、睡眠）：精神运动紊乱、睡眠-清醒周期紊乱以及情感障碍清醒周期紊乱以及情感障碍概概 述述美国精神疾病诊断与统计手册（第美国精神疾病诊断与统计手册（第4版）版）()将精神疾病分为将精神疾病分为16类，其中类，其中“谵妄、痴呆、失忆性谵妄、痴呆、失忆性疾患及其他认知疾患疾患及其他认知疾患”为一类；按病因将谵妄分为五类：为一类；按病因将谵妄分为五类：常规医疗情况导致的谵妄常规医疗情况导致的谵妄中毒导致的谵妄中毒导致的谵妄戒断导致的谵妄戒断导致的谵妄其它多种病因导致的谵妄其它多种病因导致的谵妄非特异性（）非特异性（）病病 因因术后谵妄的病因不明，可能相关因素术后谵妄的病因不明，可能相关因素急性中
5、枢性胆碱能缺失急性中枢性胆碱能缺失受体活性下降受体活性下降松果体褪黑激素和松果体褪黑激素和5-羟色胺通路异常羟色胺通路异常去甲肾上腺素能神经递质增加去甲肾上腺素能神经递质增加炎性炎性1和和6释放增加致神经受损释放增加致神经受损大脑低灌注大脑低灌注病病 因因胆碱能缺失假说胆碱能缺失假说尽管有关谵妄病理变化的大脑尽管有关谵妄病理变化的大脑影像资料有限，但谵妄患影像资料有限，但谵妄患者的结构与功能神经影像者的结构与功能神经影像提示：其异常区域与胆碱提示：其异常区域与胆碱能通路重合能通路重合箭头所示为胆碱能通路，灰红区域为异常神经影像区域（箭头所示为胆碱能通路，灰红区域为异常神经影像区域（PET或或S
6、PECT）病病 因因胆碱能缺失假说胆碱能缺失假说该假说源自长期服用影响胆碱能功能的药物或毒物的患者易发生谵妄，且症状较严重该假说源自长期服用影响胆碱能功能的药物或毒物的患者易发生谵妄，且症状较严重血清抗胆碱能活性血清抗胆碱能活性()水平升高与谵妄明显相关，相反，水平下降则谵妄缓解水平升高与谵妄明显相关，相反，水平下降则谵妄缓解 抗胆碱能活性升高与谵妄的严重度正相关，其存在剂量抗胆碱能活性升高与谵妄的严重度正相关，其存在剂量-反应关系反应关系J A .2008;63(7):764772.病病 因因 ()评分与评分与()分组分组 .2003;60:198-203病病 因因任何影响乙酰胆碱合成的过程
7、的因素都可能影响谵妄的发生任何影响乙酰胆碱合成的过程的因素都可能影响谵妄的发生病病 因因多巴胺、去甲肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等单胺类神经递质在觉醒羟色胺等单胺类神经递质在觉醒-睡眠周期、生理反应调节中起重睡眠周期、生理反应调节中起重要作用，其也通过胆碱能神经调节要作用，其也通过胆碱能神经调节多巴胺和去甲肾上腺素的过度表达与高活动性谵妄明显相关多巴胺和去甲肾上腺素的过度表达与高活动性谵妄明显相关4蛋白通过蛋白通过-淀粉蛋白破坏胆碱能神经淀粉蛋白破坏胆碱能神经4蛋白的等位基因与谵妄的持续时间相关；而其可能是通过下调乙酰胆碱转换酶（）而起作蛋白的等位基因与谵妄的持续时间相关；而其可
8、能是通过下调乙酰胆碱转换酶（）而起作用用 .2007;35(1):112-7病病 因因 .2007;35(1):112-7.2007;35(1):112-7.病病 因因围手术期谵妄大致分成两种：围手术期谵妄大致分成两种：苏醒期谵妄：苏醒期躁动或兴奋、急性谵妄苏醒期谵妄：苏醒期躁动或兴奋、急性谵妄 见所有年龄人群，小儿最受关注见所有年龄人群，小儿最受关注术后谵妄：间歇性谵妄、谵妄术后谵妄：间歇性谵妄、谵妄 老年患者多见老年患者多见 常发生于术后常发生于术后2472h 中间有明显清醒期中间有明显清醒期诊诊 断断诊诊 断断术后谵妄的分类：术后谵妄的分类：高活动性（）：占高活动性（）：占25%，被及时
9、发现，被及时发现表现为躁动不安、焦虑不安、幻觉、妄想等表现为躁动不安、焦虑不安、幻觉、妄想等低活动性（）：占低活动性（）：占50%，常不能及时发现，常不能及时发现表现为活动减少、缺言少语、冷漠无反应，通常被认为抑郁、焦虑或甚至平静、或患者舒适表现为活动减少、缺言少语、冷漠无反应，通常被认为抑郁、焦虑或甚至平静、或患者舒适“安静安静”型谵妄相关的死亡率更高型谵妄相关的死亡率更高混合性：占混合性：占25%诊诊 断断易感因素易感因素促发因素促发因素诊诊 断断目前对谵妄的诊断金标准是标准目前对谵妄的诊断金标准是标准对气管插管或患者，精神错乱评估法（）是很好的改良法对气管插管或患者，精神错乱评估法（）是
10、很好的改良法需要鉴别谵妄与慢性痴呆需要鉴别谵妄与慢性痴呆在诊断谵妄时需要满足以下在诊断谵妄时需要满足以下4个条件个条件意识障碍（即对环境认识的清晰度降低），伴注意力不集中、或变换目标能力的降低意识障碍（即对环境认识的清晰度降低），伴注意力不集中、或变换目标能力的降低认知的改变（如记忆缺陷、定向不全、语言障碍），或出现知觉障碍，且不能用已有的痴认知的改变（如记忆缺陷、定向不全、语言障碍），或出现知觉障碍，且不能用已有的痴呆解释呆解释短时间内发生的（一般数小时或数天），并在一天内有所波动短时间内发生的（一般数小时或数天），并在一天内有所波动病史、体检或实验室检查提示为一般躯体情况的直接生理性后果病
11、史、体检或实验室检查提示为一般躯体情况的直接生理性后果诊诊 断断()分为分为4个方面个方面意识状态的急性改变，病情反复波动；意识状态的急性改变，病情反复波动；注意力不集中或不注意；注意力不集中或不注意；思维紊乱；思维紊乱；意识清晰度（除外意识清晰）意识清晰度（除外意识清晰）如果有和存在，加上或的任意一条，即为阳性，表示有谵妄存在如果有和存在，加上或的任意一条，即为阳性，表示有谵妄存在其灵敏度其灵敏度94100%，特异度为，特异度为9095%诊诊 断断专为评估患者，尤其是为评估气管插管不能说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具专为评估患者，尤其是为评估气管插管不能说话的患者是否存在谵妄而设计的评
12、估工具阳性的判断同：有和存在，加上或阳性的判断同：有和存在，加上或，表示存在谵妄，表示存在谵妄觉醒或嗜睡状态患者，觉醒或嗜睡状态患者，89%患者可完成检查患者可完成检查具有快速、方便、正确等特点具有快速、方便、正确等特点灵敏度和特异度为灵敏度和特异度为85100%诊诊 断断对目前没有确定的实验室检查结果对目前没有确定的实验室检查结果检查排除引起意识状态改变的因素检查排除引起意识状态改变的因素如水电解质紊乱、代谢异常、缺氧或如水电解质紊乱、代谢异常、缺氧或2蓄积等蓄积等重要脏器衰竭导致的意识改变，如肝性脑病、肾性脑病、胰性脑病等重要脏器衰竭导致的意识改变，如肝性脑病、肾性脑病、胰性脑病等中枢神经
13、系统病变导致的意识改变，如颅内血肿、脑脊液漏等中枢神经系统病变导致的意识改变，如颅内血肿、脑脊液漏等诊诊 断断指术后与思考记忆相关的问题，但其仍不属于诊断分类，也并未在诊断分析手册中指术后与思考记忆相关的问题，但其仍不属于诊断分类，也并未在诊断分析手册中列出，故其仍不属于诊断名称。列出，故其仍不属于诊断名称。是指是指“术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存在的功能障碍，包括脑死亡、中风、细术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存在的功能障碍，包括脑死亡、中风、细微的神经病理体征和神经心理障碍微的神经病理体征和神经心理障碍”鉴鉴 别别 诊诊 断断 1995;59:12891295患者通常是控制力下
14、降，而的症状在一天中可出现反复，通常不可控制，且不能合作交流；患者通常是控制力下降，而的症状在一天中可出现反复，通常不可控制，且不能合作交流；而痴呆是指慢性（通常是隐匿的）的认知功能下降，患者多为病而痴呆是指慢性（通常是隐匿的）的认知功能下降，患者多为病患者术后可出现或，或两者可并存患者术后可出现或，或两者可并存鉴鉴 别别 诊诊 断断.2010;28(1):269284围术期干预围术期干预术中预防术中预防术后预防术后预防治疗治疗镇静镇静有益有益/推荐推荐药物促醒药物促醒行为治疗行为治疗抗精神病药抗精神病药行为治疗行为治疗有害有害/不推荐不推荐苯二氮卓类药苯二氮卓类药抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药苯二
15、氮卓类药苯二氮卓类药不明确不明确小剂量氯胺酮诱小剂量氯胺酮诱导导伴伴/不伴镇静的区不伴镇静的区域麻醉域麻醉抗精神病药抗精神病药胆碱酯酶药抑胆碱酯酶药抑制药制药他汀类药他汀类药的预防的预防NoImage行为治疗包括鼓励患者尽早活动、让患者使用其自己的眼镜或助听器等行为治疗包括鼓励患者尽早活动、让患者使用其自己的眼镜或助听器等3040%的可预防的可预防术前查找可能引起的原因并尽量纠正术前查找可能引起的原因并尽量纠正术后早期活动，尽可能避免身体约束术后早期活动，尽可能避免身体约束尽量避免应用对精神起显著作用的药物尽量避免应用对精神起显著作用的药物避免剥夺患者睡眠避免剥夺患者睡眠多与患者交流，尽可能让
16、亲属多与患者交流多与患者交流，尽可能让亲属多与患者交流的预防的预防视力或听力不好患者尽早给予眼镜、助听器帮助视力或听力不好患者尽早给予眼镜、助听器帮助白天室内灯光开启，夜间关闭，模仿正常的睡眠觉醒周期，夜间最少的干扰患者睡眠白天室内灯光开启，夜间关闭，模仿正常的睡眠觉醒周期，夜间最少的干扰患者睡眠纠正低氧血症，保持水电介质平衡，适当的营养支持纠正低氧血症，保持水电介质平衡，适当的营养支持充分的镇痛，但是必须严密监测并避免不良反应充分的镇痛，但是必须严密监测并避免不良反应禁用哌替啶，可用适量吗啡、芬太尼、氢可酮禁用哌替啶，可用适量吗啡、芬太尼、氢可酮硬膜外与静脉镇痛发生率相近硬膜外与静脉镇痛发生
17、率相近的预防的预防预防性小剂量氟哌啶醇、奥氮平、利培酮（，维思通）可有效降低谵妄的严重程度与持续时间预防性小剂量氟哌啶醇、奥氮平、利培酮（，维思通）可有效降低谵妄的严重程度与持续时间，但不能预防其发生，但不能预防其发生尽管胆碱能递质在发病中起重要作用，但目前仍未能发现胆碱酯酶抑制药对的预防作用尽管胆碱能递质在发病中起重要作用，但目前仍未能发现胆碱酯酶抑制药对的预防作用在镇静时，除非患者是苯二氮卓类药或酒精戒断引起的谵妄，一般不给予苯二氮卓类药镇静在镇静时，除非患者是苯二氮卓类药或酒精戒断引起的谵妄，一般不给予苯二氮卓类药镇静的预防的预防2激动药右美托咪啶可能减少术后谵妄的发生，但是近有分析认为
18、其对谵妄并无特殊有益激动药右美托咪啶可能减少术后谵妄的发生，但是近有分析认为其对谵妄并无特殊有益作用作用也有认为也有认为2激动药可乐定可减少中谵妄发生激动药可乐定可减少中谵妄发生的预防的预防 .2010;10:58-62 .2010;36:926-939 一旦诊断为谵妄后就要积极治疗，首先采取非药物治疗措施，除非谵妄症状影响自身或一旦诊断为谵妄后就要积极治疗，首先采取非药物治疗措施，除非谵妄症状影响自身或他人安全，影响治疗措施实施（如机械通气、中心静脉插管等），才用药物治疗他人安全，影响治疗措施实施（如机械通气、中心静脉插管等），才用药物治疗治疗治疗 J 2008;165:7J 2006;20
19、3:752757N J 2006;354:1157-65非药物治疗非药物治疗监测生命体征，记录出入量，给氧监测生命体征，记录出入量，给氧治疗脱水、心衰、电解质紊乱治疗脱水、心衰、电解质紊乱保持吸痰准备措施保持吸痰准备措施治疗常见感染，补充营养治疗常见感染，补充营养治疗贫血、低氧、低血压治疗贫血、低氧、低血压避免扰乱患者睡眠避免扰乱患者睡眠必要时，安排专人陪护，最好有家人陪护必要时，安排专人陪护，最好有家人陪护治疗治疗尽量避免身体约束尽量避免身体约束工作人员或陪护与患者适当交流沟通，如谈话，对视和经常触摸工作人员或陪护与患者适当交流沟通，如谈话，对视和经常触摸协助活动和物理治疗协助活动和物理治疗
20、帮助进食帮助进食减少环境嘈杂（特别是夜间）减少环境嘈杂（特别是夜间）给予充足光线；辅助改善感知功能如给予眼镜和助听器给予充足光线；辅助改善感知功能如给予眼镜和助听器每天至少每天至少3次给予时间、地点和人物的再定向适应次给予时间、地点和人物的再定向适应治疗治疗药物治疗药物治疗单中心研究认为，第一代抗精神病药物（氟哌啶醇和氯丙嗪）与第二代抗精神病药物（奥氮单中心研究认为，第一代抗精神病药物（氟哌啶醇和氯丙嗪）与第二代抗精神病药物（奥氮平和利培酮）在治疗确诊谵妄的效果相同平和利培酮）在治疗确诊谵妄的效果相同氟哌啶醇氟哌啶醇210，口服或肌注，口服或肌注，2次次/日；或视情况每隔日；或视情况每隔4 h给药给药1次次利培酮，利培酮，0.5，口服，口服，对持续时间较长的慢性谵妄的治疗：利培酮对持续时间较长的慢性谵妄的治疗：利培酮(0.52)、奥氮平、奥氮平(2.55)等非典型抗精神病药等非典型抗精神病药治疗治疗谢谢我科万小健医师帮助准备相关资料与幻灯谢谢我科万小健医师帮助准备相关资料与幻灯
