1、手术分类及操作分类培手术分类及操作分类培训训 一、病案首页的手术信息填写标准一、病案首页的手术信息填写标准l 病案首页上的手术信息要求按照病案首页上的手术信息要求按照ICD-9-CM-3的分类标准的分类标准填写。填写。l 手术和医疗操作同疾病诊断一样，都是全面描述病人手术和医疗操作同疾病诊断一样，都是全面描述病人在本次医疗事件中经过院方检查和治疗所获得的病人在本次医疗事件中经过院方检查和治疗所获得的病人基本病情信息和医疗资源投入情况，也是出院病案首基本病情信息和医疗资源投入情况，也是出院病案首页中必填的项目。页中必填的项目。l 编码查找方法：按照手术记录上的手术名称编码，确编码查找方法：按照手
2、术记录上的手术名称编码，确定主导词或主导词的变通规律找到合适的编码，查找定主导词或主导词的变通规律找到合适的编码，查找过程中始终要参照索引中的过程中始终要参照索引中的“见见另见另见”等交叉索引。等交叉索引。从索引查找到的编码一定要回到类目表进行核对（类从索引查找到的编码一定要回到类目表进行核对（类目表非常重要）。注意有关注释目表非常重要）。注意有关注释2手术分类及操作分类培训二、国内尚无统一的二、国内尚无统一的ICD-9-CM3 标准库标准库 l 卫生部已于2012年年初，颁布了统一的ICD-10，6位编码库，是为了满足医疗改革、按病种付费、临床路径实施的需求，并在全国推广使用，同时新病案首页
3、执行。l 为了解决全国各类医院使用统一的ICD-10库时，找不到相应条目，有一个正确的归属，确定了扩充原则为“尾码扩充”，各部门之间的数据交换，摒弃尾码。l 但迄今为止，卫生部没有统一的手术编码库，主流的ICD-9-CM-3，有北京版和上海版，各有所长。比如对于相同结构的左、右部位编码传统上是一致的，不予区分，比如左肺叶切除术和右肺叶的切除术是同一个编码32.4，但是北京版的手术库中已经加以区分，32.4004和32.4005；手术级别也没有统一。因此，在向临床普及ICD-9-CM-3的方面，还有相当长的路要走。3手术分类及操作分类培训三、手术操作分类的核心轴心是什么？部位和术式三、手术操作分
4、类的核心轴心是什么？部位和术式 l 完整表达是（范围）部位完整表达是（范围）部位+术式术式+入路入路+疾病性质疾病性质l 例如例如 阑尾切除术阑尾切除术 部位部位+术式术式 肺部分切除术肺部分切除术 部位部位+术式术式 垂体腺瘤切除术，经额垂体腺瘤切除术，经额 部位部位+术式术式+入路入路+疾病性质疾病性质l 手术操作分类的手术操作分类的核心轴心核心轴心是什么？是什么？部位和术式部位和术式，但不，但不一定每个成分都出现在操作术语中。一定每个成分都出现在操作术语中。4手术分类及操作分类培训四、主要手术或主要操作的选择依据四、主要手术或主要操作的选择依据l 1，主要手术（操作）是指在本次医疗过程中
5、，资源耗费最多，医疗主要手术（操作）是指在本次医疗过程中，资源耗费最多，医疗风险和难度高于本次医疗中的其他手术（操作），通常与主要疾病诊风险和难度高于本次医疗中的其他手术（操作），通常与主要疾病诊断有关。断有关。l 2，选择主要疾病（操作），只重规则，不考虑出院科别。选择主要疾病（操作），只重规则，不考虑出院科别。l 3，在手术与操作间，一般选择与主要疾病相关的手术作为主要编码在手术与操作间，一般选择与主要疾病相关的手术作为主要编码，在治疗与检查间，一般采用治疗作为主要编码。，在治疗与检查间，一般采用治疗作为主要编码。5手术分类及操作分类培训五、常见手术的编码选择五、常见手术的编码选择1.、椎
6、板切除术或脊柱融合相关手术l 脊柱融合术是脊柱关节的固定术，即通过手术使两个或多个椎体节段达到骨性连接，目的就是防止由于节段性不稳造成的两个椎骨之间的异常移动和对神经根的挤压。l 双轴心分类，分类轴心是脊柱融合的部位和入路。l融合部位融合部位：不同椎体的融合有不同的编码l手术入路：手术入路：相同椎体的不同入路编码不同l椎间融合器装置的置入椎间融合器装置的置入：84.51 l融合的椎骨数量融合的椎骨数量：编码 81.62-81.64l 注意区分：脊柱融合术注意区分：脊柱融合术81.0 脊柱再融合术脊柱再融合术81.3 比如首次腰椎融合81.06-81.08，再次融合81.36-81.38 6手术
7、分类及操作分类培训1、椎板切除术或脊柱融合相关手术、椎板切除术或脊柱融合相关手术l 临床上很少单纯实施脊柱融合术，它通常是其他原脊柱疾病手术后用来维持脊柱稳定性的辅助手术，例如椎间盘突出的病人，行椎间盘切除术及椎骨融合术；椎体滑脱伴椎管狭窄的病人，行椎体复位、减压、内固定及植骨融合术等。因此编码时，应将原疾病手术的编码作为主要编码，脊柱融合术作为附加编码。几乎所有的脊柱融合术均需要做几乎所有的脊柱融合术均需要做骨移植骨移植手术，最常用的自体骨移植术。如手术，最常用的自体骨移植术。如果是手术部位切除的骨用于移植，不需要另外的编码。果是手术部位切除的骨用于移植，不需要另外的编码。如果是自体如果是自
8、体非手术部位切除的骨非手术部位切除的骨（髂骨、腓骨等）移植，则应再附加骨切（髂骨、腓骨等）移植，则应再附加骨切除术用于移植的编码除术用于移植的编码77.777.7）7手术分类及操作分类培训2、消化系统手术、消化系统手术l 消化道手术是按消化器官消化道手术是按消化器官由上而下由上而下排列，在每一个消化器排列，在每一个消化器官中，又按切开、诊断性操作、病损切除、部分切除、全官中，又按切开、诊断性操作、病损切除、部分切除、全部切除这样一个基本的规律来排列。部切除这样一个基本的规律来排列。l 42食管食管 43、44胃胃45、46肠肠 47阑尾阑尾 48直肠、乙状结肠直肠、乙状结肠 49肛门肛门 50
9、肝脏肝脏 51胆囊、胆囊、胆管胆管 52胰腺胰腺 53疝疝 54腹部其他腹部其他8手术分类及操作分类培训消化系统图谱消化系统图谱9手术分类及操作分类培训2、消化系统手术、消化系统手术l 间置术 是在管腔的中间置放另一段管腔，间置术的目的是切除病灶段，因此手术编码涉及3个，一个是说明管腔，一个是说明间置术，一个说明间置物的切除。有时还要说明间置物与切除段的吻合术l 食管部分切除术伴胸内结肠间置术 42.41 食管部分切除 42.55 胸内食管吻合术伴结肠间置术 45.52 大肠段部分分离术l 示例图：10手术分类及操作分类培训2.1、食管手术（以食管癌为例）、食管手术（以食管癌为例）l 开胸手术
10、入路：经左胸开胸入路（常用）、经右侧开胸入路（少）、经右胸腹入路、经颈胸腹入路（常为食管全切除）；l 切除范围：食管癌原则上应切除大部分，切除长度应距离肿瘤上下5-8厘米，临床传统书写为：食管癌根治术，这是一个不规范的表述。必须表述切除的范围（或伴有其它器官的切除）喉咽食管切除 42.42,30.3（查喉咽食管切除）喉咽食管切除伴颈部淋巴结清扫 42.42，30.4（查喉咽食管切除术-根治颈清扫术）喉咽食管切除：如果是食管癌病人选择42.42为主要编码，如果是喉咽癌病人，选30.3或30.4为主要编码11手术分类及操作分类培训2.1、食管手术（以食管癌为例）、食管手术（以食管癌为例）l 42.
11、5 胸内食管吻合l 42.51 胸内食管与食管的吻合 l 42.52 胸内食管与胃吻合l 42.53 胸内食管吻合伴小肠间置术，伴移植物的吻合，常附加空肠另编码45.51l 42.55 胸内食管吻合伴结肠间置术，伴移植物的吻合，常附加结肠另编码45.52 l 42.6 胸骨前食管吻合l 淋巴结清扫另编码40l 医生书写的食管癌根治术，是个笼统的，必须要根据入路、切除范围、重建方式、附带器官切除及淋巴结清扫等情况进行综合编码12手术分类及操作分类培训2.2、胃切除术、胃切除术l 胃部分切除胃十二指肠吻合术（毕I式）43.6l 经胃的残端直接与十二指肠残端吻合。是胃部分切除术首选的重建方式，适合治
12、疗胃溃疡，编码是43.6。13手术分类及操作分类培训2.2、胃切除术、胃切除术l 胃部分切除胃空肠吻合术（毕式）43.7l 胃远端部分切除后将十二指肠残端缝合关闭，残胃与空肠吻合。在这个基础上有许多发展，出现许多改良的手术方式。编码是43.714手术分类及操作分类培训2.2、胃切除术、胃切除术 l 根据切除部位：近端胃切除43.5、远端胃切除43.6、43.7l 近端胃切除适应症：胃体部近端及贲门肿瘤，其中包括胃贲门癌及较大的胃良性肿瘤。近端胃部分切除术伴食管胃吻合术的编码是43.5，远端胃切除 毕I式43.6、毕式43.7。l 全胃切除和胃扩大性根治术 胃扩大性根治术，需根据具体的手术方式应
13、增加相应的附加编码：全胃切除伴食道空肠吻合43.99 附加编码脾切除术41.5 胰体切除52.99 如果伴有胃周围淋巴结的清扫术，要附加胃周围淋巴结的清扫术40.59l 胃癌根治术有两种情况：1，根治性胃大部分切除术，胃底恶性肿瘤常采用此术式，包括胃次全切除、大网膜部分及所属的淋巴结切除，具体要根据胃大部分切除后不同肠道的吻合来确定编码43.5-43.89,2，根治性全胃切除术 胃广泛性肿瘤所施行的术式，范围包括了全胃、大网膜、所属淋巴结及受浸润的组织的切除，编码43.99，同时根据具体的手术方式增加相应的编码。15手术分类及操作分类培训2.3、肝切除术、肝切除术l 主导词 切除术（部分）50
14、.3l 目前，肝切除术的主要对象是肝脏恶性肿瘤，其次为肝脏良性肿瘤，两者约占肝切除的80。其他的适应症尚包括肝内胆管结石、肝外伤、肝脓肿、肝囊肿、肝包虫病等。肝切除术包括肝叶切除术和切除范围较小的肝段切除术或不规则肝部分切除术。l 然而肝内病灶的出现和生长并非规则性的局限在某叶某段，因此，临床施行标准肝叶、段切除的可能性受到一定限制。16手术分类及操作分类培训2.4、胆囊切除术、胆囊切除术l 主导词：胆囊切除术 l 胆囊切除术（全部）51.22l 部分 51.21l 腹腔镜的 51.24l 腹腔镜的 51.23l 回到类目表进行核对 17手术分类及操作分类培训2.5、结肠切除手术（、结肠切除手
15、术（45.75、45.73）l 结肠基于胚胎发育、血液供应、解剖和功能等有差异，可将其分为：l 左半结肠（横结肠左半部、降结肠和乙状结肠）l 右半结肠（盲肠、升结肠和横结肠右半部）结肠癌由于发生部位不同，手术分为：结肠癌由于发生部位不同，手术分为：主导词：切除术（部分）主导词：切除术（部分）左半结肠切除术左半结肠切除术 45.75右半结肠切除术右半结肠切除术 45.73注意：左半结肠切除术不包括：注意：左半结肠切除术不包括：直肠乙状结肠切除术直肠乙状结肠切除术48.61-48.61-48.6948.6918手术分类及操作分类培训2.6肠吻合术肠吻合术l 肠吻合术是临床常见的手术之一。肠切断后，
16、两断段需要吻合以恢复肠袢的连续性；其他器官的重建，需用肠来代替；消化道的重建等等，都需要进行吻合。l 肠吻合的方式：选择哪一种吻合方式，决定于手术方式、肠道的情况、以及手术医生的偏好l 端端吻合：最常见最符合生理状况l 端侧吻合：预计吻合的两段管径差别甚大；进行胆肠吻合或胰腺囊肿空肠吻合，防止肠内容物的逆流而行”Y”形吻合；小肠结肠吻合时口径不一致也可行端侧吻合。l 侧侧吻合：预计吻合的两段管径差别甚大；因原发灶无法或暂时无法切除而行胃肠道短道。l 主导词：吻合术-肠，吻合类型；吻合术-其他器官与肠；吻合术-其他器官，伴间置肠。19手术分类及操作分类培训3、根治性膀胱切除术、根治性膀胱切除术l
17、 根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术 57.71l 男性患者，切除范围：切除膀胱的同时，还要切除前列腺精囊和男性患者，切除范围：切除膀胱的同时，还要切除前列腺精囊和盆腔淋巴结清扫，也就是扩大的膀胱前列腺全切；盆腔淋巴结清扫，也就是扩大的膀胱前列腺全切；l 女性患者：根据肿瘤的范围，如果侵犯到周围淋巴组织则需切除女性患者：根据肿瘤的范围，如果侵犯到周围淋巴组织则需切除全部内容物，包括泌尿系统和生殖系统，并做淋巴结清扫。全部内容物，包括泌尿系统和生殖系统，并做淋巴结清扫。l 根治性膀胱切除术，膀胱全切后改变了原来的排尿路线，需重新根治性膀胱切除术，膀胱全切后改变了原来的排尿路线，需重新建立，所以淋巴
18、结清扫建立，所以淋巴结清扫40.3-40.5 和和尿路转流术（尿路转流术（56.51-56.79）都都必须附加编码。必须附加编码。l 临床上尿道改道术分为可控和不可控，而手术分类中是以内转流临床上尿道改道术分为可控和不可控，而手术分类中是以内转流还是外转流来编码，需要特别注意。还是外转流来编码，需要特别注意。20手术分类及操作分类培训3、根治性膀胱切除术、根治性膀胱切除术尿路转流术56.51-56.79l 不可控性尿流改道：l 回肠膀胱术 56.51 转流术-泌尿系-输尿管至-回肠造口术长期携带集尿袋l 输尿管皮肤造口术 56.61 转流术-泌尿系-输尿管至-皮肤l 可控性尿流改道：l 利用肛
19、门括约肌控尿 做多的术式是输尿管与乙状结肠吻合术56.71 l 转流术-泌尿系-输尿管至-肠（另编结肠造口）l （无尿袋，腹壁无造口，但尿粪合流并发症多）l 可控储尿袋囊56.51（KOCK袋 需要病人定期自我导尿）l 可控回肠膀胱术56.51 Mainz术是将回肠末段、盲肠及升结肠相互吻合再造一个“膀胱”，并且利用原来的尿道括约肌控制排尿，尿液可以自主控制。该技术可以使病人得到一个高容量、低内压的新“膀胱”，免除携带尿袋或间歇导尿之苦，并充分保护上尿路，明显提高生活质量，是较理想的原位尿液转流术。21手术分类及操作分类培训3、根治性膀胱切除术、根治性膀胱切除术l 手术名称：膀胱全切术 回肠代
20、膀胱术切除术（部分）切除术（部分）-另见切除术，按部位另见切除术，按部位膀胱（部分）（节段）（经膀胱的）（楔形）膀胱（部分）（节段）（经膀胱的）（楔形）57.6 完全或全部切除术完全或全部切除术 57.7922手术分类及操作分类培训3、根治性膀胱切除术、根治性膀胱切除术 上述某男性患者，切除范围：切除膀胱的同时，还要切除前列腺精上述某男性患者，切除范围：切除膀胱的同时，还要切除前列腺精囊和盆腔淋巴结清扫，也就是扩大的膀胱前列腺全切囊和盆腔淋巴结清扫，也就是扩大的膀胱前列腺全切切除术切除术膀胱膀胱 另见囊切除术另见囊切除术囊切除术囊切除术另见切除术，病损，按部位另见切除术，病损，按部位泌尿系（部
21、分）（大部）泌尿系（部分）（大部）57.6 根治根治 57.71核对编码：核对编码：57.71 根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术附加编码如下：附加编码如下：回肠代膀胱回肠代膀胱57.87 主导词主导词 重建术重建术小肠部分切除术小肠部分切除术 45.51盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结清扫 40.5923手术分类及操作分类培训4、冠状动脉旁路移植术、冠状动脉旁路移植术(CABG)36.1l 冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术，即冠状动脉旁路移植术，简称冠脉搭桥冠脉搭桥或搭桥搭桥，是一项缓解心绞痛和减少冠心病死亡风险的手术。搭桥所用的动脉或静脉均来自患者自身（乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉）将血管桥
22、接于冠状动脉，以绕过冠脉粥样硬化狭窄部，从而提高冠脉灌注，增加心肌氧供。这项手术通常在心脏停搏下进行，需使用体外循环支持。l 单支搭桥、双支搭桥、三支搭桥、四支搭桥、五支搭桥是指搭桥术中涉及的冠状动脉数量。双支搭桥手术意味着两条冠状动脉被行搭桥（如左前降支和右冠状动脉）;三支搭桥意味着有三条冠状动脉被行搭桥（如左前降支、右冠状动脉、左回旋支）;四支搭桥意味着有四条冠状动脉被行搭桥（如左前降支、右冠状动脉、左回旋支，左前降支第一对角支）;五支搭桥意味有五条。l 搭桥术涉及四条冠状动脉以上并不常见。l 非体外循环的冠脉搭桥术（OPCABG）是一项不借助于体外循环，而进行的冠脉搭桥术。24手术分类及
23、操作分类培训4、冠状动脉旁路移植术、冠状动脉旁路移植术(CABG)36.1l 以主动脉冠状动脉搭桥术为例l 确定主导词：旁路l 查找：1级：旁路 l 2级：冠状（另见旁路，主动脉冠状动脉）36.10 l 重新确定：主动脉冠状动脉（导管支架）（伴假体）（伴隐静脉移植）36.10 l 3级：二根冠状血管 36.12l 三根冠状血管36.13l 四根冠状血管36.14l 一根冠状血管36.11l 回到36.1核对编码：l 36.1 搭桥吻合术，为心脏血管再形成术l 注：对于36.10-36.19之间的编码，不要编00.40-00.43l 另编码：心肺搭桥【体外循环】【心肺机】39.61l 直视心血管
24、大手术大都需要体外循环，体外循环的主导词为直视心血管大手术大都需要体外循环，体外循环的主导词为“体外体外”25手术分类及操作分类培训5、经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗l 重点手术重点手术7 包括包括：PTCA 经皮冠状动脉血管成形术经皮冠状动脉血管成形术 00.66 l (主导词血管成形术主导词血管成形术 ）l PCI 冠状动脉支架置入冠状动脉支架置入 ：l (主导词插入主导词插入-支架支架 ）非药物洗脱非药物洗脱冠脉支架置入冠脉支架置入 36.06 药物洗脱冠脉支架置入药物洗脱冠脉支架置入 36.07l 支架类型：l 36.06 裸支架（植入后易发生再狭窄）主导词插入-支架397页
25、l 36.06 药物涂层支架：在普通的金属支架上涂布一层药物l 36.07 药物洗脱支架：药物释放支架，通过包被于金属支架表面的聚合物携带药物，当支架置入血管内病变部位后，药物自聚合物涂层中通过洗脱方式有控制地释放只心血管壁组织而发挥生物学效应。26手术分类及操作分类培训详解血管支架植入编码详解血管支架植入编码l 目前在ICD一9一CM一3中，有关血管支架植入术的编码分别存在于“操作和介入，不能分类于他处(00)”和“心血管系统手术(3539)”两个章节，相关编码总结，见表127手术分类及操作分类培训5.1、冠状动脉球囊血管成形术、冠状动脉球囊血管成形术PTCA 00.66 冠状动脉球囊血管成
26、形术PTCA 脂肪和胆固醇堆积在动脉血管内，造成动脉硬化，导致冠状动脉狭窄阻塞。如果狭窄的部位细小，可以将带球囊的导管置入，扩张狭窄的冠状动脉.利用X线造影录像监视导管到达阻塞的冠状动脉的全过程。然后，导管末端的球囊充气膨胀，把受阻塞的冠状动脉扩张，使血液能正常通过血管到达心脏肌肉。28手术分类及操作分类培训5.2、经皮冠状动脉介入治疗、经皮冠状动脉介入治疗PCI 实际操作中，有部分病历，也会在阻塞的冠状动脉内放置支架保持血管畅通，行冠脉支架置入术 36.06-36.07l 标准填写方法为：l 第一手术填写支架植入术第一手术填写支架植入术 l 第二手术填写几个支架（第二手术填写几个支架（支架个
27、数直接影响患者住院费用，必须填支架个数直接影响患者住院费用，必须填写）写）l 第三手术填写冠脉血管成形术第三手术填写冠脉血管成形术PTCAl l 举例如下：l 36.0701 药物洗脱冠状动脉支架植入术l 00.4601 两根血管支架插入l 00.6601 冠脉血管成形术l 00.40-00.43 血管操作数量（必要时可以填写）29手术分类及操作分类培训7、组织或器官切除手术的分类、组织或器官切除手术的分类l 在类目中，组织或器官的切除手术按严重程度由小到大排序：l 病损切除术l 部分切除术l 全部切除术l 根治性切除l 扩大根治性切除l 有时全部切除与根治性切除编码相同l 病损是各种疾病的代
28、名词，如果只是对疾病发生的局部位置进行手术病损是各种疾病的代名词，如果只是对疾病发生的局部位置进行手术，手术范围很小，不累及正常组织，在索引中常常用，手术范围很小，不累及正常组织，在索引中常常用“病损病损”来代替来代替。而恶性肿瘤的切除，常常是器官的部分或全部切除，甚至包括周围。而恶性肿瘤的切除，常常是器官的部分或全部切除，甚至包括周围组织的切除。组织的切除。31手术分类及操作分类培训8、肿瘤切除术的、肿瘤切除术的3种类型：种类型：l 仅局限于病损本身的摘除仅局限于病损本身的摘除 l 适用于：较小较轻的良性和恶性肿瘤适用于：较小较轻的良性和恶性肿瘤l 病损及组织的部分切除（次全和大部分切除）病
29、损及组织的部分切除（次全和大部分切除）l 适用于适用于：较大良性肿瘤和部分恶性肿瘤较大良性肿瘤和部分恶性肿瘤l 累积器官的全部切除（患侧全切或双侧全切）累积器官的全部切除（患侧全切或双侧全切）l 适用于：恶性肿瘤（扩大或改良）根治术，根治术要以适用于：恶性肿瘤（扩大或改良）根治术，根治术要以“切除术切除术”为为主导词主导词l 注意：扩大或改良根治术的关键特征为淋巴结清扫。不同器官注意：扩大或改良根治术的关键特征为淋巴结清扫。不同器官肿瘤根治术的定义即切除范围是不同的，有些根治术编码已经包括淋肿瘤根治术的定义即切除范围是不同的，有些根治术编码已经包括淋巴结清扫，如单侧或双侧根治性乳房切除术巴结清
30、扫，如单侧或双侧根治性乳房切除术85.45-85.48已经涵盖：乳已经涵盖：乳房、胸大肌和区域淋巴结（腋、锁骨、锁骨上）切除。而另外有一些房、胸大肌和区域淋巴结（腋、锁骨、锁骨上）切除。而另外有一些未包括，比如皮肤病损根治性切除术未包括，比如皮肤病损根治性切除术86.4，则需补充淋巴结清扫，则需补充淋巴结清扫40.3-40.532手术分类及操作分类培训9、子宫手术、子宫手术l 宫颈癌，根据探查结果判断肿瘤分期，不同分期决定手术范围。宫颈癌，根据探查结果判断肿瘤分期，不同分期决定手术范围。手术分类的轴心依次为：是否有淋巴结清扫决定是根治性还是非手术分类的轴心依次为：是否有淋巴结清扫决定是根治性还
31、是非根治性；手术入路是经腹还是经阴道；是否有腹腔镜的辅助治疗根治性；手术入路是经腹还是经阴道；是否有腹腔镜的辅助治疗。l 1，全子宫切除术全子宫切除术（68.4，如伴有附件切除：，如伴有附件切除：65.61）l 2，次广泛全子宫切除术次广泛全子宫切除术（比（比1的范围要大，切缘据病灶的范围要大，切缘据病灶2CM,编编码同上：码同上：68.4,65.61）l 3，广泛性全子宫切除广泛性全子宫切除（比（比2的范围要大，切缘据病灶的范围要大，切缘据病灶3CM,清除清除区域淋巴结，编码：区域淋巴结，编码：68.6,65.61,40.5）l 4，超广泛性全子宫切除超广泛性全子宫切除（比（比3的范围要大，
32、编码：的范围要大，编码：68.6,65.61,40.5）广泛性和超广泛性全子宫切除术，都有盆腔淋巴结清扫，属于广泛性和超广泛性全子宫切除术，都有盆腔淋巴结清扫，属于根治术。前两者因没有淋巴结的清扫，属于非根治术。根治术。前两者因没有淋巴结的清扫，属于非根治术。33手术分类及操作分类培训手术部位不具体、手术入路不详细手术部位不具体、手术入路不详细。如如“手部植皮术手部植皮术”写成写成“植皮术植皮术”；“腹腔镜下胆囊切除术腹腔镜下胆囊切除术”写成写成“胆囊切胆囊切除术除术”。总是想体现疾病性质，总是想体现疾病性质，疾病性质通常对手术编码没有影响，大多数情况下没疾病性质通常对手术编码没有影响，大多数
33、情况下没有必要再指出疾病的性质。例如：对胃大部分切除，不必列出是溃疡或是肿有必要再指出疾病的性质。例如：对胃大部分切除，不必列出是溃疡或是肿瘤。因为在疾病诊断，尤其是主要诊断上已经得到体现。例如主要诊断是甲瘤。因为在疾病诊断，尤其是主要诊断上已经得到体现。例如主要诊断是甲状腺恶性肿瘤，手术信息填写：状腺恶性肿瘤，手术信息填写：06.3002 甲状腺大部分切除术甲状腺大部分切除术有的上级医生，还是不放心，直接用钢笔添加有的上级医生，还是不放心，直接用钢笔添加“癌癌”手术级别和和切口愈合情况填写随意性较大手术级别和和切口愈合情况填写随意性较大，手术级别指手术的复杂程度，手术级别指手术的复杂程度，从
34、简单到复杂依次为从简单到复杂依次为1-4级，切口类别是根据切口清洁度来划分，新首页增加级，切口类别是根据切口清洁度来划分，新首页增加了了0类切口，指经人体自然腔道的手术以及经皮镜手术，如：经胃腹腔镜手术类切口，指经人体自然腔道的手术以及经皮镜手术，如：经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术、各类血管造影、栓塞术、心脏起搏器植入术、射频各类血管造影、栓塞术、心脏起搏器植入术、射频消融术以及各类穿刺术，如腰椎穿刺术、淋巴活检等。消融术以及各类穿刺术，如腰椎穿刺术、淋巴活检等。切口愈合等级增加了切口愈合等级增加了“其他其他”，指出院时未拆线或无须拆线，愈合情况不明指出院时未拆线或无须
35、拆线，愈合情况不明确。临床经常随意填写，把确。临床经常随意填写，把I类写成类写成II类，类，II类写成类写成I类。类。六、新病案首页关于手术信息填写存在的问题六、新病案首页关于手术信息填写存在的问题34手术分类及操作分类培训七、常见的临床填写七、常见的临床填写ICD-9-CM3容易犯的错误容易犯的错误l1、按时间顺序填写 临床上一般习惯于按时间的先后顺序填写，这是不规临床上一般习惯于按时间的先后顺序填写，这是不规范的。在首页上手术信息填写表格的第一行应该填写填写主要手范的。在首页上手术信息填写表格的第一行应该填写填写主要手术和操作名称。术和操作名称。比如妇科病人常见的先进行诊断性刮宫，对于比如
36、妇科病人常见的先进行诊断性刮宫，对于1、子宫肌瘤等、子宫肌瘤等良性疾病，子宫颈有严重病变，或年龄较大的妇女。良性疾病，子宫颈有严重病变，或年龄较大的妇女。2、早期、早期子宫恶性肿瘤，子宫恶性肿瘤，3、盆腔炎性肿块，结核性包块等经保守治疗、盆腔炎性肿块，结核性包块等经保守治疗无效者等需要进行进行全子宫切除术。无效者等需要进行进行全子宫切除术。子宫切除术子宫切除术 （重点手术（重点手术9 监测：监测：68.4-68.7 和和 重点手术重点手术18.14 监测监测 68.4）这时，主要手术编码不是按时间顺序填写，而是应该正确填写为这时，主要手术编码不是按时间顺序填写，而是应该正确填写为后者，手术病人
37、的主要诊断和主要手术要相互对应。后者，手术病人的主要诊断和主要手术要相互对应。35手术分类及操作分类培训七、常见的临床填写七、常见的临床填写ICD-9-CM3容易犯的错误容易犯的错误l2、按操作步骤填写 临床上一般习惯于按操作步骤的先后顺序填写，这是临床上一般习惯于按操作步骤的先后顺序填写，这是不规范的。在首页上手术信息填写表格的第一行应该填写填写主不规范的。在首页上手术信息填写表格的第一行应该填写填写主要手术和操作名称。要手术和操作名称。比如头颈外科的喉癌联合根治术，操作步骤依次为：气管切开比如头颈外科的喉癌联合根治术，操作步骤依次为：气管切开、全吼切除、颈部淋巴结清扫。临床习惯填写：、全吼
38、切除、颈部淋巴结清扫。临床习惯填写：31.1x01 气管切开术气管切开术 30.3x01 全喉切除全喉切除 40.4101 颈淋巴结清扫，单侧颈淋巴结清扫，单侧 而正确的编码为：而正确的编码为：30.4001 喉根治性切除术喉根治性切除术 （重点手术（重点手术18.2 监测：喉癌的联监测：喉癌的联合根治术）合根治术）这时，主要手术编码不是按操作步骤填写，而是应正确填写联这时，主要手术编码不是按操作步骤填写，而是应正确填写联合编码。合编码。36手术分类及操作分类培训七、常见的临床填写七、常见的临床填写ICD-9-CM3容易犯的错误容易犯的错误l 3、附加编码和主要编码选择错误附加编码和主要编码选
39、择错误 l 骨科出院病历中，患者首次进行了全髋关节置换术，部分临床医师填写的手骨科出院病历中，患者首次进行了全髋关节置换术，部分临床医师填写的手术编码：术编码：00.7401 金属表面与聚乙烯轴面置换金属表面与聚乙烯轴面置换 这是一个错误的手术编码。这是一个错误的手术编码。正确填写为：正确填写为：81.5101 髋、膝关节置换术髋、膝关节置换术 00.7401 金属表面与聚乙烯轴面置换金属表面与聚乙烯轴面置换 84.56 关节填充物置入关节填充物置入l 计算机辅助外科的手术编码只能作为附加编码：计算机辅助外科的手术编码只能作为附加编码：随着随着CT 和和 MRI 等图像诊断仪的出现，利用图像信
40、息进行三维图等图像诊断仪的出现，利用图像信息进行三维图像重建，为外科医生进行导航、定位、制定手术方案，计算机辅助外像重建，为外科医生进行导航、定位、制定手术方案，计算机辅助外科手术的编码为科手术的编码为00.3 37手术分类及操作分类培训七、常见的临床填写七、常见的临床填写ICD-9-CM3容易犯的错误容易犯的错误l4、同时进行的手术同时进行的手术“另编码另编码”丢失丢失消化系统器官切除术普遍存在着吻合术的情况，许多类目和亚目下均有提示消化系统器官切除术普遍存在着吻合术的情况，许多类目和亚目下均有提示，需，需“另编码另编码”l 例如：例如：42.41 部分食管切除术部分食管切除术 亚目下指出需
41、要另编码同时进行的操作：亚目下指出需要另编码同时进行的操作：非段对端的吻合术非段对端的吻合术42.10-42.69 食管造口术食管造口术 42.10-42.19 胃造口术胃造口术 43.11-43.19重点手术重点手术4 和和 18.4 监测监测 食管切除术食管切除术 某患者出院诊断为食管鳞癌，肿瘤发生于食管中段，某患者出院诊断为食管鳞癌，肿瘤发生于食管中段，行食管部分切除行食管部分切除+胃代食管的吻合。正确编码？请回答胃代食管的吻合。正确编码？请回答 38手术分类及操作分类培训七、常见的临床填写七、常见的临床填写ICD-9-CM3容易犯的错误容易犯的错误l5、术式未正确填写 随着医学技术的发
42、展，新的治疗手段层出不穷，出现了部分手随着医学技术的发展，新的治疗手段层出不穷，出现了部分手术和操作是在放射介入、内窥镜、超声、等微创手术。术和操作是在放射介入、内窥镜、超声、等微创手术。以前内窥镜仅用于检查，现在也用于治疗。硬管有腹腔镜、胸腔以前内窥镜仅用于检查，现在也用于治疗。硬管有腹腔镜、胸腔镜、关节镜等，软管有胃镜、肠镜、鼻镜、宫腔镜、阴道镜、气镜、关节镜等，软管有胃镜、肠镜、鼻镜、宫腔镜、阴道镜、气管镜。管镜。例如：例如：重点手术重点手术5：腹腔镜胆囊切除术，：腹腔镜胆囊切除术，51.23、51.24 有的病历没有正确填写术式填写的是有的病历没有正确填写术式填写的是 51.2201
43、胆囊切除术胆囊切除术 经皮甲状腺活检经皮甲状腺活检 06.11 开放性的甲状腺活检开放性的甲状腺活检 06.12（有的进行了气管切开的病人，（有的进行了气管切开的病人，还错误地选择还错误地选择 06.11)39手术分类及操作分类培训七、常见的临床填写七、常见的临床填写ICD-9-CM3容易犯的错误容易犯的错误l6、填写马虎 临床医师在填写手术信息时，尤其是研究生、进修生在实际操作中临床医师在填写手术信息时，尤其是研究生、进修生在实际操作中，往往看到相似的手术名称，就进行选择，例如，往往看到相似的手术名称，就进行选择，例如 重点手术重点手术11：阴道分娩（：阴道分娩（72,73.0-73.2,7
44、3.4-73.9)运用产钳、人工破膜、手法助产等，其中，会阴侧切缝合术式最常运用产钳、人工破膜、手法助产等，其中，会阴侧切缝合术式最常见的手术方式，在见的手术方式，在ICD-9-CM-3库中，会有如下的区别，临床上甚至出库中，会有如下的区别，临床上甚至出现选择第一种手术编码，造成数据统计出错。现选择第一种手术编码，造成数据统计出错。71.0902 会阴切开术（会阴切开术（非产科非产科）71.6001 会阴切开伴缝合术会阴切开伴缝合术 71.6002 会阴侧切伴缝合术会阴侧切伴缝合术 40手术分类及操作分类培训八、新形势下编码员从后台走向前台八、新形势下编码员从后台走向前台1、过去编码员是后台编
45、码，埋头苦干，新形势下是、过去编码员是后台编码，埋头苦干，新形势下是 走向前前台，积极投身于和临床医师的紧密沟通。走向前前台，积极投身于和临床医师的紧密沟通。l例例1：临床书写：宫颈癌根治术：临床书写：宫颈癌根治术l 手术分类（常见的）：手术分类（常见的）：全子宫根治切除术全子宫根治切除术 68.6l 双侧输卵管双侧输卵管_卵巢切除术卵巢切除术 65.6l 盆腔淋巴结清扫术盆腔淋巴结清扫术 40.5l例例2：临床书写：腹股沟疝修补术：临床书写：腹股沟疝修补术l 手术分类：单侧腹股沟直疝修补术手术分类：单侧腹股沟直疝修补术 53.01l 单侧腹股沟斜疝修补术单侧腹股沟斜疝修补术 53.02l 双
46、侧腹股沟直疝修补术双侧腹股沟直疝修补术 53.11l 双侧腹股沟斜疝修补术双侧腹股沟斜疝修补术 53.1241手术分类及操作分类培训八、新形势下编码员从后台走向前台八、新形势下编码员从后台走向前台2、临床二维表格选择和编码员三维思考密不可分 系统中的手术编码库是一个二维的表格，不能体现编码中的“不包括”的指引。比如：子宫修补术69.4,分类中明确指出：不包括：近期产科裂伤修补术（75.50-75.52），也不能体现“均应编码”的指引.比如胸腔内食管吻合术42.5，任何同时进行的操作均应编码：食管切除术（42.40-42.42）胃造口术（43.1-43.2）但是编码的审核工作是一个三维的思考，有
47、契合上的常见编码，也有不能配套的编码，上面2个例中如果仅依靠手术编码库，会造成误编码或遗漏编码。42手术分类及操作分类培训八、新形势下编码员从后台走向前台八、新形势下编码员从后台走向前台l 建立有效的临床与病案室沟通渠道l 现场审核（消灭常见的错误编码）现场审核（消灭常见的错误编码）l 网络沟通（邮箱或工作网络沟通（邮箱或工作QQ）l 电话沟通电话沟通l 扩充编码的沟通（这是非常重要的沟通渠道）扩充编码的沟通（这是非常重要的沟通渠道）l PBL(problem-based learing)是一种以问题为基础，以学生是一种以问题为基础，以学生为中心的小组讨论和学习。在疾病分类和手术分类中，学为中
48、心的小组讨论和学习。在疾病分类和手术分类中，学生指的是医生和病案室双方，在扩充的编码的沟通中，病生指的是医生和病案室双方，在扩充的编码的沟通中，病案室可以向医生学习确切的、详细的手术知识，临床可以案室可以向医生学习确切的、详细的手术知识，临床可以向病案室学习分类的查找方法，对于双方都是提升。向病案室学习分类的查找方法，对于双方都是提升。l 建立扩充编码的登记本，科室有业务上的领头羊，通过讨建立扩充编码的登记本，科室有业务上的领头羊，通过讨论、分析、审核最终确定编码，这是一个严肃的问题，不论、分析、审核最终确定编码，这是一个严肃的问题，不能盲目地扩充。能盲目地扩充。43手术分类及操作分类培训44手术分类及操作分类培训
