1、急性段抬高心肌梗死（）患者医急性段抬高心肌梗死（）患者医疗救治技术方案疗救治技术方案诚信医院急救站诚信医院急救站 马家军马家军全球心肌梗死通用定义全球心肌梗死通用定义历史演变年 第一版“全球心肌梗死新定义”问世:强调心肌缺血情况 下任何的心肌坏死均应定义为心梗；年 心肌梗死再定义：进一步明确了心梗的基本概念，同时强调心梗可由不同临床情况所致；年 在年会公布第三次全球心肌梗死通用定义 提出推荐年月 全球四大组织、和专家共识文件心肌梗死的再定义年月 中国医师协会推荐在我国采用心肌梗死全球统一新定义 血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过第百分位值参考值上限），并至少伴有以下一项临 心肌缺血
2、症状；新发生的缺血性改变新的改变或左束支传 导阻滞（）；病理性波形成；影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部 室壁运动异常；冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。通用定义临床分型临床分型型型 自发性自发性型型 继发于缺血的继发于缺血的型型 突发意外性心源性死亡突发意外性心源性死亡型型 相关的（）相关的（）型型 相关的相关的 型型(自发性自发性)由原发性冠状动脉事件由原发性冠状动脉事件引起引起 斑块侵蚀和或破裂斑块侵蚀和或破裂 裂隙或夹层裂隙或夹层型型(继发缺血的继发缺血的)由心肌氧供减少或耗氧增加引起由心肌氧供减少或耗氧增加引起 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 冠状动脉栓塞冠状动脉栓塞 贫血贫血
3、 心律失常心律失常 高血压或低血压高血压或低血压型型(突发心源性死亡突发心源性死亡)常伴心肌缺血症状常伴心肌缺血症状 新发段抬高或新发段抬高或 冠脉造影或病理证实的新鲜冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据血栓证据型型(相关的相关的)术后小时术后小时型：型：伴发于的心肌梗死伴发于的心肌梗死 型：型：冠脉造影或尸检证实的伴冠脉造影或尸检证实的伴发发 于支架血栓形成的心肌梗于支架血栓形成的心肌梗死死肌钙蛋白基线水平升高大于 心肌缺血症状；新发缺血性变化或新发；冠脉造影证实冠状动脉或边支血管闭塞、慢血流、无复流、栓塞；影像学新的心肌活性丧失或新发的局部 室壁运动异常。型型(相关的相关的)术后小时术后小时型
4、：型：伴发于的心肌梗死伴发于的心肌梗死 型：型：冠脉造影或尸检证实的伴冠脉造影或尸检证实的伴发发 于支架血栓形成的心肌梗于支架血栓形成的心肌梗死死肌钙蛋白基线水平升高大于 支架内血栓相关性临时分类法 （根据学术委员会的建议推荐）早 期 晚 期 至 年极晚期 年以上型型(相关的相关的)术后小时术后小时 伴发于的心肌梗死伴发于的心肌梗死 新发病理性波 新发 冠脉造影证实新发桥血管 或冠状动脉闭塞 新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常u 与手术操作相关的心梗；与手术操作相关的心梗；u 非心脏手术所致的心梗；非心脏手术所致的心梗；u 内发生的心梗；内发生的心梗；u 心衰相关心肌缺血或心梗。心衰相关
5、心肌缺血或心梗。u 再梗（）：心梗后天内再次再梗（）：心梗后天内再次发生的急性心肌梗死；发生的急性心肌梗死；u 心梗复发（心梗复发（）：急性心梗天）：急性心梗天后再次发生的心肌梗死；后再次发生的心肌梗死；u 隐匿性心梗（隐匿性心梗（）：病人的出）：病人的出现了符合心梗诊断的病理性现了符合心梗诊断的病理性 波或影像学证实为心梗，但波或影像学证实为心梗，但无临床症状；无临床症状；u u 心肌梗死特殊分类心肌梗死特殊分类五大亮点增补心电图诊断内容强调心肌生物标志物强调心肌生物标志物升高要素升高要素拓展影像学诊断内容拓展影像学诊断内容细化心肌梗死分类诊断标准阐述不同病理状态下阐述不同病理状态下心肌梗死
6、特点心肌梗死特点强调肌钙蛋白升高要素 肌酸激酶同工酶和 可以作为心肌梗死诊断的生物标志物，特别强调 的高敏感性和特异性。在临床状态下，除心肌梗死外，还有多种情况可导致 升高。增补心电图诊断内容增加了男性 变化的年龄分层诊断标准增补心电图诊断内容影响心肌梗死心电图诊断的情形拓宽影像学诊断技术超声心动图组织多普勒：梗死部位的定位诊断，估 测心肌梗死的范围与程度 ，了解左心室重构和心功 能，动态观察病情进展，心梗并发症，实时评估药 物或介入疗效。三维成像技术：测定局部射血分数，提高 对局部心肌收缩运动评判 的准确性。三维斑点追踪技术：测定心肌应变、应变率 ，有望成为今后评估 心 肌梗死范围与程度的
7、新 手段。心脏核磁共振：提高对陈旧性心肌梗死 心肌纤维化的判别。具有前景发展影像技术 如通过血管内超声进行 分子靶向检测。阐述特殊心肌梗死特点u 与手术操作相关的心梗：u 在实施手术如（经皮穿刺瓣膜成形术）、二尖瓣抓捕（）术或心律失常射频过程中，来自直接的心肌损伤和冠状动脉闭塞所致；u 非心脏手术围手术期所致心梗：u 由于心肌血供供需不平衡，这类心梗患者常常没有症状，对于心肌梗死高危患者，推荐术前和术后 监测心肌生物标志物的变化。u 内发生的心梗内发生的心梗:u 原发动脉粥样硬化；原发动脉粥样硬化；u 血供不平衡；血供不平衡；u 儿茶酚胺以及毒素所致；儿茶酚胺以及毒素所致；u 心衰相关的心肌缺
8、血或心梗：心衰相关的心肌缺血或心梗：u 心衰患者的体内存在心衰患者的体内存在高浓度的儿茶酚胺和其他神经高浓度的儿茶酚胺和其他神经体液激素，直接损害心肌，导体液激素，直接损害心肌，导致致 升高，具有明显的动态变升高，具有明显的动态变化，但是升高多少作为心肌梗化，但是升高多少作为心肌梗死的诊断标准尚无统一规定。死的诊断标准尚无统一规定。在诊断和处理心梗时,弄清诱发心梗的原因，才能达到正确治疗的目的。早期医疗与急诊流程早期医疗与急诊流程(一)早期分诊和转运推荐 流行病学调查发现，急性死亡患者中，约在发病后 内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常如心室颤动(室颤)所致。发病 内、持续段抬高或新发生左
9、束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确(，)。而且，应该强调“时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。院前延迟占总时间延迟的主要部分，取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。早期医疗与急诊流程早期医疗与急诊流程 大力开展有关早期典型和非典型症状的公众教育，使患者在发生疑似急性缺血性胸痛症状后，尽早向急救中心呼救，避免因自行用药和长时间多次评估症状而导致就诊延误。急救医疗服务系统应合理布局、规范管理，救护车人员应根据患者的病史、体检和心电图结果做出初步诊断和分诊(，)。对有适应证的患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。早期医疗与急诊流程早期医疗与急诊流程 对发
10、病 内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接基本相似，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗(，)。对于不能急诊的医院，应将适于转运的高危患者，溶栓治疗出血风险高、症状发作 后就诊的患者，低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊的医院，必要时行或采取相应的药物治疗(，)。早期医疗与急诊流程早期医疗与急诊流程 在转运至导管室之前，可进行抗血小板和抗凝治疗(，)。也可请有资质的医生到有硬件设备但不能独立进行的医院，进行直接(，)。急救人员要掌握急救处理方法，包括持续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予除颤和心肺复苏。在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以
11、减少签署手术同意书时的犹豫和延误(图)。早期医疗与急诊流程早期医疗与急诊流程缩短院内时间延迟缩短院内时间延迟 建立急诊科与心血管专科的密切协作，配备 待命的急诊团队，力争在患者到达医院 内完成首份心电图，内开始溶栓治疗，内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间)。通过与接收医院进行密切配合，形成院前和院内紧密衔接的绿色通道；提前电话通知或经远程无线传输系统将导联心电图传输到医院内，提前启动治疗措施。不具备条件且不能在 内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗(，)。对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物(水溶性阿司匹林，氯吡格雷)和抗凝药物(普通肝素或低分
12、子肝素)(，)。对计划进行者，不用抗血小板药物。急性段抬高心肌梗死（）急性段抬高心肌梗死（）患者医疗救治技术方案患者医疗救治技术方案 一、救护车转运流程（一）目标。（一）目标。.在患者知情同意下，快速、准确地将患者在患者知情同意下，快速、准确地将患者转送至医院，首选转运至可以开展急诊冠转送至医院，首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗（）的医院；状动脉介入治疗（）的医院；.进行院前急救处理；进行院前急救处理；.传递院前信息（包括心电图）给目标医院。传递院前信息（包括心电图）给目标医院。一、救护车转运流程一、救护车转运流程（二）技术要点。（二）技术要点。.根据症状描述，就近派出符合急性段抬高心肌
13、梗根据症状描述，就近派出符合急性段抬高心肌梗死（）急救要求的救护车；死（）急救要求的救护车；.指导患者自救，救护车尽快到达；指导患者自救，救护车尽快到达；.评估生命体征，施行现场急救；评估生命体征，施行现场急救；.到达后分钟内完成心电图检查；到达后分钟内完成心电图检查；.维持生命体征稳定，包括吸氧、心电监护、开放维持生命体征稳定，包括吸氧、心电监护、开放静脉、硝酸甘油等；静脉、硝酸甘油等；.对持续胸痛分钟和心电图段抬高无禁忌症的患对持续胸痛分钟和心电图段抬高无禁忌症的患者，即刻给予阿司匹林顿服，如可能加服氯吡格者，即刻给予阿司匹林顿服，如可能加服氯吡格雷；雷；一、救护车转运流程一、救护车转运流
14、程.优先转运至最近的、有急诊资质的医院；.利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院；.拨打医院专用电话，联系进行确认，转运患者至急诊科；.如条件允许，将患者直接送至导管室，续接流程五（救护车转运直达导管室流程）；.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。一、救护车转运流程一、救护车转运流程（三）考核要点。（三）考核要点。.患者呼叫至急救系统接听电话的时间；患者呼叫至急救系统接听电话的时间；.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；.救护车组收到出车指令至出发的时间。救护车组收到出车指令至出发的时间。.患者呼叫至救护车到达时间
15、；患者呼叫至救护车到达时间；.院前心电图完成的比例，分钟内完成心电图的比院前心电图完成的比例，分钟内完成心电图的比例；例；.传送心电图等资料到目标医院的比例；传送心电图等资料到目标医院的比例；.送至可行急诊治疗医院的比例。送至可行急诊治疗医院的比例。二、可行医院急诊科处理流程（一）目标。（一）目标。.建立院内胸痛中心绿色通道；建立院内胸痛中心绿色通道；.确认排除急性段抬高心肌梗死（）诊断；确认排除急性段抬高心肌梗死（）诊断；.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。二、可行医院急诊科处理流程二、可行医院急诊科处理流程（二）技术要点。（二）技术要点。.完成交接
16、，妥善记录保管救护车送诊患者的院前完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；急救信息；.分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗；动心内科会诊、再灌注治疗；.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌确诊患用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛，具体剂
17、量根据早期匹林、氯吡格雷或替格瑞洛，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定；再灌注治疗方式确定；二、可行医院急诊科处理流程二、可行医院急诊科处理流程.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定；.迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症，心内科会诊确定再灌注治疗方案；.签署知情同意书，一键启动导管室，按照转运预案转运患者至导管室行急诊治疗，或送至重症监护室溶栓治疗；.避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误手术时机，手术及住院手续同时办理；.保守治疗患者送至重症监护室。二、可行医院急诊科处理流程二、可行医院急诊科处理流程（三）考核要点。（三）考核要点。患者就诊途径及比例；患
18、者就诊途径及比例；.入院到首份心电图时间，及首份心电图小于分钟入院到首份心电图时间，及首份心电图小于分钟的比例；的比例；.无禁忌确诊患者早期给予合理抗血小板抗凝治疗无禁忌确诊患者早期给予合理抗血小板抗凝治疗比例；比例；.心血管内科会诊到达时间；心血管内科会诊到达时间；.急诊科救治时间。急诊科救治时间。.平均启动再灌注治疗的时间。平均启动再灌注治疗的时间。三、不可行医院急诊科处理流程三、不可行医院急诊科处理流程（一）目标。（一）目标。.建立院内胸痛中心绿色通道；建立院内胸痛中心绿色通道；.确认排除诊断；确认排除诊断；.及早启动转运、院内溶栓加转运的早期再及早启动转运、院内溶栓加转运的早期再灌注治
19、疗，并完善前期准备。灌注治疗，并完善前期准备。三、不可行医院急诊科处理流程三、不可行医院急诊科处理流程（二）技术要点。（二）技术要点。.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；急救信息；分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可启动心标志物及其它血液检查，不必等待结果可启动心内科会诊、再灌注治疗；内科会诊、再灌注治疗；.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌确诊患用药情况，避免用药过
20、量及重复。无禁忌确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛，具体剂量根据早期匹林、氯吡格雷或替格瑞洛，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定；再灌注治疗方式确定；三、不可行医院急诊科处理流程三、不可行医院急诊科处理流程.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定；.根据患者病情，择机转运患者至可行医院：（）如预计首次医疗接触时间（）至靶血管开通的时间延迟分钟时，应将患者转运至可行急诊的医院；（）如预计至靶血管开通的时间延迟大于分钟，迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症：有指征的患者签署知情同意书，在急诊或按照转运预案
21、转运患者至重症医学科溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊的医院；有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊的医院。（）合并心源性休克或严重心力衰竭的患者、无论时间延误，尽早转运。三、不可行医院急诊科处理流程三、不可行医院急诊科处理流程（三）考核要点。（三）考核要点。患者就诊途径及比例；患者就诊途径及比例；.入院到首份心电图时间，及首份心电图入院到首份心电图时间，及首份心电图分钟，则应于溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊的医院；合并心源性休克或严重心力衰竭的患者应立即转运至可行急诊的医院，无需考虑时间延误；溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊的医院，无需考虑时间延误。四、急诊流程四、急诊流程.溶栓后。患者溶栓
22、后尽快准备冠脉造影和，根据溶栓是否成功，决定溶栓后的类型：（）血管再通的间接判断标准：符合下述任意项（除外）支持溶栓成功，包括：开始溶栓后 分钟，抬高的段至少回落；峰值提前至发病小时内，酶峰提前到小时内；开始溶栓后小时内，胸痛症状明显缓解；开始溶栓后小时内，出现再灌注心律失常。（）可行医院可以采用冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（）或级血流表示再通，级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（级）。四、急诊流程四、急诊流程（）处理原则。对溶栓失败者尽早实施补救性；对溶栓成功者于小时进行冠状动脉造影和必要时行治疗。四、急诊流程四、急诊流程（三）考核指标（三）考核指标.急诊占全部患者的比例，
23、各类型急诊比例；急诊占全部患者的比例，各类型急诊比例；.到达医院至球囊扩张时间（）小于分钟的到达医院至球囊扩张时间（）小于分钟的患者比例；患者比例；.首次医疗接触时间至器械时间（）小于分首次医疗接触时间至器械时间（）小于分钟的患者比例；钟的患者比例；.患者总缺血时间。患者总缺血时间。五、救护车转运直达导管室流程五、救护车转运直达导管室流程（一）目标：在具备条件的情况下，由救（一）目标：在具备条件的情况下，由救护车直接送达可行医院的导管室，以最大护车直接送达可行医院的导管室，以最大限度缩短患者总缺血时间。限度缩短患者总缺血时间。五、救护车转运直达导管室流程五、救护车转运直达导管室流程（二）技术要
24、点。（二）技术要点。.救护车具备较完善的转运救治条件救护车具备较完善的转运救治条件.到达目标医院前，已初步确认诊断：持续胸痛到达目标医院前，已初步确认诊断：持续胸痛分钟，（）分钟，（）相邻两个或两个以上导联心电图段抬高相邻两个或两个以上导联心电图段抬高；.院前信息（包括心电图）可传至目标医院；院前信息（包括心电图）可传至目标医院；.与目标医院确认可收治患者；与目标医院确认可收治患者；.目标医院已安排人员、设备和地点接收患者；目标医院已安排人员、设备和地点接收患者；.如可能，完成急诊知情同意；如可能，完成急诊知情同意；.如可能，提前给予抗血小板药物或确认至：阿司匹林，如可能，提前给予抗血小板药物
25、或确认至：阿司匹林，氯吡格雷；氯吡格雷；.转运过程中，维持患者生命体征稳定。转运过程中，维持患者生命体征稳定。五、救护车转运直达导管室流程五、救护车转运直达导管室流程 （三）考核指标。.院前心电图传输比例；.直达导管室患者的比例；.直达导管室患者中确诊患者比例。六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程（一）目标：确认患者是否具有静脉溶栓（一）目标：确认患者是否具有静脉溶栓的时机和指征。的时机和指征。.在可行医院中，确认预计延误在可行医院中，确认预计延误分钟的分钟的患者是否适宜溶栓治疗；患者是否适宜溶栓治疗；.在不可行医院中，确认预计延误在不可行医院中，确认预计延误分钟及时分钟及时间间分钟的患者是否适
26、宜溶栓治疗。分钟的患者是否适宜溶栓治疗。六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程（二）技术要点。（二）技术要点。.根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表；根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表；.通过询问病史及体格检查的信息，填写溶栓治疗筛查表，通过询问病史及体格检查的信息，填写溶栓治疗筛查表，确认患者是否具备溶栓指征；确认患者是否具备溶栓指征；.根据时间延误，确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗；根据时间延误，确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗；.溶栓适应症，包括：发病溶栓适应症，包括：发病小时的患者，在不能行医院，小时的患者，在不能行医院，优先考虑溶栓；发病优先考虑溶栓；发病
27、 小时以内，预期至时间延迟大于分小时以内，预期至时间延迟大于分钟的患者，可考虑溶栓；无急诊条件，发病钟的患者，可考虑溶栓；无急诊条件，发病 小时仍有进小时仍有进行性缺血性胸痛和至少个胸导联或肢体导联段抬高行性缺血性胸痛和至少个胸导联或肢体导联段抬高，或，或血流动力学不稳定的患者，仍可考虑溶栓。血流动力学不稳定的患者，仍可考虑溶栓。六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程.溶栓禁忌症，包括：（）绝对禁忌症：.既往任何时间的脑出血史或不明原因的卒中；.脑血管结构异常（如动静脉畸形）；.颅内恶性肿瘤（原发或转移）；个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（）史（不包括小时 内急
28、性缺血性卒中）；.可疑或确诊主动脉夹层；.活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；个月内颅内或脊柱内外科手术。六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程（）相对禁忌症：高龄岁；.慢性、严重、没有得到良好控制的高血压（收缩压或者舒张压），需在控制了血压的基础上（收缩压）开始溶栓治疗；.心肺复苏胸外按压持续时间分钟或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；.痴呆或已知其他颅内病变；周内创伤或进行过大手术；周内发生过内脏出血；周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；.感染性心内膜炎；.妊娠；.活动性消化性溃疡；正在应用抗凝剂 国际标准化比
29、值（）水平越高，出血风险越大；.终末期肿瘤或严重肝肾疾病；年内应用链激酶或既往有此类药物过敏史者，不能重复使用链激酶。六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程（三）考核指标：正确判断静脉溶栓适应（三）考核指标：正确判断静脉溶栓适应症和禁忌症的比例。症和禁忌症的比例。七、静脉溶栓流程七、静脉溶栓流程（一）目标：规范静脉溶栓及辅助抗栓治（一）目标：规范静脉溶栓及辅助抗栓治疗的流程。疗的流程。七、静脉溶栓流程七、静脉溶栓流程 （二）技术要点。.确定患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。.选择适宜的静脉溶栓药物治疗，尽快启动溶栓治疗。（）首选特异性纤溶酶原激活剂。阿替普
30、酶（）：全量 分钟加速给药法：首先静脉推注，随后 在 分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过），继之于 分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过），总剂量不超过；半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用溶于专用溶剂，首先静脉推注，之后于 分钟内静脉滴注完毕。七、静脉溶栓流程七、静脉溶栓流程（）尿激酶原:一次用量，先将 用 生理盐水溶解后，分钟内静脉推注完毕，其余 溶于 生理盐水，分钟内静脉滴注完毕。（）没有特异性纤溶酶原激活剂，可以选用非特异性纤溶酶原激活剂，代表药物用量用法：尿激酶（）：万溶于 生理盐水，分钟内静脉滴注；链激酶（）：万，分钟内静脉滴注。七、静脉溶栓流程七、静脉溶栓流程 （）
31、根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗：溶栓治疗必须在有效的抗凝抗栓基础上进行，应至少接受小时抗凝治疗，最多天或至血运重建。使用肝素期间应检测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。具体用法：根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素：如果岁，则静脉推注，继以每小时皮下注射（前次剂量最大）；如果岁，则无首剂静脉推注，仅需每小时皮下注射 （前次剂量最大）；如肌酐清除率岁，则用氯吡格雷。.判断溶栓是否成功，参见“溶栓后流程”。.监测出血风险等情况。溶栓治疗的主要副反应是出血，尤其是颅内出血，积极对症处理；再灌注心律失常等其他对症处理。.溶栓后处理：参见“溶栓后流程”。七、静脉溶栓流程七、静脉溶栓流程（三）
32、考核指标。可行医院和不可行医院，（三）考核指标。可行医院和不可行医院，分别考核：分别考核：.溶栓治疗占全部患者的比例；溶栓治疗占全部患者的比例；.溶栓药物种类及使用比例；溶栓药物种类及使用比例；.到达医院至溶栓时间（）小于分钟的比到达医院至溶栓时间（）小于分钟的比例。例。八、溶栓后流程（一）目标。（一）目标。.对溶栓后的患者评估是否需要急诊治疗；对溶栓后的患者评估是否需要急诊治疗；.进一步提高溶栓患者的再灌注治疗成功率。进一步提高溶栓患者的再灌注治疗成功率。八、溶栓后流程八、溶栓后流程（二）技术要点。（二）技术要点。.就诊于不可行医院的患者，溶栓后尽早转运到可行医就诊于不可行医院的患者，溶栓后
33、尽早转运到可行医院：分钟内溶栓效果初步判断，尽早启动溶栓后转运；根院：分钟内溶栓效果初步判断，尽早启动溶栓后转运；根据交通情况、地理位置、资质医院分级列表并结合患者意据交通情况、地理位置、资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、有急诊资质的医院进行转运；人愿，优先选择距离最近、有急诊资质的医院进行转运；人工拨打目标医院急救专用电话联系确认；利用微信公众平工拨打目标医院急救专用电话联系确认；利用微信公众平台，等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院；联系台，等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院；联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者；院前急救系统或使用医院具备抢救条
34、件的救护车转运患者；根据目标医院准备情况及患者病情，转运患者至急诊胸痛根据目标医院准备情况及患者病情，转运患者至急诊胸痛中心或直接送至导管室重症监护室；转运途中维持患者生中心或直接送至导管室重症监护室；转运途中维持患者生命体征稳定，对症处理；完成患者及相关资料交接手续，命体征稳定，对症处理；完成患者及相关资料交接手续，并签字确认。并签字确认。八、溶栓后流程八、溶栓后流程.就诊于可行医院的患者，因延误行溶栓治疗后，如导管室完成术前准备留院处理。如果导管室仍不能就位，转运至其他可行医院，转运流程见上。八、溶栓后流程八、溶栓后流程（三）考核指标。（三）考核指标。.不可行医院溶栓后将患者转运到可行医院
35、不可行医院溶栓后将患者转运到可行医院的比例；的比例；.溶栓成功者于小时进行冠状动脉造影后和溶栓成功者于小时进行冠状动脉造影后和立即的比例；立即的比例；.溶栓失败实施挽救性的比例。溶栓失败实施挽救性的比例。九、从不可行医院转至可行医院流程九、从不可行医院转至可行医院流程（一）目标。（一）目标。.将患者尽快从不可行医院转至可行医院；将患者尽快从不可行医院转至可行医院；.建立院间转运的规范；建立院间转运的规范；.进一步提高早期再灌注治疗率及成功率。进一步提高早期再灌注治疗率及成功率。九、从不可行医院转至可行医院流程九、从不可行医院转至可行医院流程（二）技术要点。（二）技术要点。.确认首诊医院的诊断、
36、治疗和转运至可行医院的确认首诊医院的诊断、治疗和转运至可行医院的指征，尤其对症状发作大于小时患者尽可能转运；指征，尤其对症状发作大于小时患者尽可能转运；.根据交通情况、地理位置、资质医院分级列表并根据交通情况、地理位置、资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、有急诊资质结合患者意愿，优先选择距离最近、有急诊资质的医院进行转运；的医院进行转运；.人工拨打目标医院急救专用电话联系确认；人工拨打目标医院急救专用电话联系确认；.利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院；心电图及必要资料至目标医院；九、从不可行医院转至可行医
37、院流程九、从不可行医院转至可行医院流程.联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者；.根据目标医院准备情况及患者病情，转运患者至急诊、胸痛中心或直接送至导管室、重症监护室；.转运途中维持患者生命体征稳定，对症处理；.完成患者及相关资料交接手续，并签字 九、从不可行医院转至可行医院流程九、从不可行医院转至可行医院流程（三）考核指标。（三）考核指标。.就诊于不可行医院的患者向可行医院的转就诊于不可行医院的患者向可行医院的转运比例；运比例；时间小于分钟的比例。时间小于分钟的比例。十、确认未行早期再灌注治疗转运患者原因（一）目标。（一）目标。.分析未行早期再灌注治疗的原因；分析未行早期再灌
38、注治疗的原因；.不可行医院未行转运的原因；不可行医院未行转运的原因；.改进流程以提高早期再灌注治疗率。改进流程以提高早期再灌注治疗率。十、确认未行早期再灌注治疗转运患者十、确认未行早期再灌注治疗转运患者原因原因（二）技术要点。（二）技术要点。.可行医院填报数据库，确认患者发病，就可行医院填报数据库，确认患者发病，就诊时间和未行早期再灌注治疗的原因；诊时间和未行早期再灌注治疗的原因；.不可行医院填报数据库：确认患者发病，不可行医院填报数据库：确认患者发病，就诊时间和未行的溶栓和或未行转运至可就诊时间和未行的溶栓和或未行转运至可行医院的原因；行医院的原因；.统计分析，发现问题，针对性改进。统计分析
39、，发现问题，针对性改进。十、确认未行早期再灌注治疗转运患者十、确认未行早期再灌注治疗转运患者原因原因（三）考核指标。（三）考核指标。.可行医院未行早期再灌注治疗的比例及原可行医院未行早期再灌注治疗的比例及原因；因；.不可行医院未行早期再灌注治疗的比例及不可行医院未行早期再灌注治疗的比例及原因；原因；.不可行医院未行转运患者的比例及原因。不可行医院未行转运患者的比例及原因。十一、出院前评估、二级预防及随访十一、出院前评估、二级预防及随访（一）目标。（一）目标。.积极控制心血管危险因素积极控制心血管危险因素;.规范冠心病二级预防规范冠心病二级预防;.改善患者预后及生活质量。改善患者预后及生活质量。
40、十一、出院前评估、二级预防及随访十一、出院前评估、二级预防及随访（二）技术要点。（二）技术要点。.出院前病情评估：患者出院前评估冠状动出院前病情评估：患者出院前评估冠状动脉病变严重性、心肌缺血、存活心肌、左脉病变严重性、心肌缺血、存活心肌、左心室功能、和心律失常等情况制定个体化心室功能、和心律失常等情况制定个体化的治疗方案。的治疗方案。.非药物干预：患者教育；戒烟；控制饮食非药物干预：患者教育；戒烟；控制饮食与增加运动方式控制体重；规律运动：病与增加运动方式控制体重；规律运动：病情稳定患者，建议每日进行中等强度有氧情稳定患者，建议每日进行中等强度有氧运动，每周至少天。运动，每周至少天。十一、出
41、院前评估、二级预防及随访十一、出院前评估、二级预防及随访.药物治疗：（）抗血小板药物：双联抗血小板药物（阿司匹林 氯吡格雷 或阿司匹林 替格瑞洛）使用年年后酌情停用氯吡格雷或替格瑞洛，阿司匹林长期口服。有禁忌证者，可改用氯吡格雷替代。（）受体阻滞剂无禁忌证时，应于发病后内使用，剂量个体化并长期服用。（）如无禁忌证，所有患者均应给予个体化的长期治疗。如不能耐受咳嗽副作用，可以换用类药物。（）长期使用他汀类药物。（）对症治疗。十一、出院前评估、二级预防及随访十一、出院前评估、二级预防及随访.定期随访：制定个体化随访计划，定期评估心血管危险因素、心功能及心肌缺血情况十一、出院前评估、二级预防及随访十
42、一、出院前评估、二级预防及随访（三）考核指标。（三）考核指标。.抗血小板药物、受体阻滞剂、他汀类药抗血小板药物、受体阻滞剂、他汀类药物的使用比例及未用原因物的使用比例及未用原因.血压、血脂、血糖、吸烟等心血管危险因血压、血脂、血糖、吸烟等心血管危险因素达标率素达标率.死亡、非致死性心肌梗死、卒中、再次血死亡、非致死性心肌梗死、卒中、再次血运重建、心力衰竭等心血管事件发生率运重建、心力衰竭等心血管事件发生率急性段抬高心肌梗死患者医疗救治流程图急性段抬高心肌梗死患者医疗救治流程图 流程图注释：流程图注释：救护车转运流程救护车转运流程 可行医院急诊科处理流程可行医院急诊科处理流程 不可行医院急诊科处
43、理流程不可行医院急诊科处理流程 急诊流程（直接、溶栓后）急诊流程（直接、溶栓后）救护车转运绕行急诊科流程救护车转运绕行急诊科流程 静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 静脉溶栓流程静脉溶栓流程 溶栓后流程（小时紧急、补救）溶栓后流程（小时紧急、补救）从不可行医院转至可行医院流程从不可行医院转至可行医院流程 确认未行早期再灌注治疗转运患者原因确认未行早期再灌注治疗转运患者原因 出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访 英文注释：英文注释：首次医疗接触时间，对于救护车转运患者，是指院前：首次医疗接触时间，对于救护车转运患者，是指院前急救人员到达患者身边的时间；对
44、于直接就诊患者，是指急救人员到达患者身边的时间；对于直接就诊患者，是指患者到达医院分诊或挂号的时间（时间较早者）。患者到达医院分诊或挂号的时间（时间较早者）。：首次医疗接触时间至器械时间，对于治疗，器械时间：首次医疗接触时间至器械时间，对于治疗，器械时间是指球囊扩张或抽吸导管抽吸开通靶管时间（时间较早是指球囊扩张或抽吸导管抽吸开通靶管时间（时间较早者）；对于溶栓治疗，器械时间是指开始溶栓时间。者）；对于溶栓治疗，器械时间是指开始溶栓时间。：到达医院至球囊扩张时间，是指患者到达医院分诊或：到达医院至球囊扩张时间，是指患者到达医院分诊或挂号的时间（时间较早者）到球囊扩张或抽吸导管抽吸开挂号的时间（时间较早者）到球囊扩张或抽吸导管抽吸开通血管时间（时间较早者）。通血管时间（时间较早者）。：到达医院至溶栓时间，是指患者到达医院分诊或挂号的时间（时间较早者）到开始溶栓时间。：到医院就诊至转出时间，是指患者到达初诊医院分诊或挂号的时间（时间较早者）到转诊离开医院的时间。
