1、中国心血管基层医师培训基层医师培训项目指定培训教材急性心肌梗死的处理措施承德医学院附属医院心脏内科丁振江.隆化中国心血管基层医师培训一、加强急诊急救体系建设一、加强急诊急救体系建设二、提升急性心脑血管疾病医二、提升急性心脑血管疾病医疗救治相关专业医疗服务能力疗救治相关专业医疗服务能力三、提高急性心脑血管疾病医三、提高急性心脑血管疾病医疗救治质量疗救治质量四、加强专业人员培训和公众四、加强专业人员培训和公众健康教育健康教育 从技术和体系建设层面上提从技术和体系建设层面上提高急性心脑血管疾病医疗救治高急性心脑血管疾病医疗救治能力能力 实施内容实施内容国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗
2、救治能力的通知 中国心血管基层医师培训的诊断（）流程就诊现场诊断改变生化标记物最终诊断缺血性不适急性冠脉综合征非段抬高段抬高白（灰）血栓非完全闭塞红血栓完全闭塞中国心血管基层医师培训STE-ACSSTE-ACS STEMISTEMI 闭塞性血栓 纤维蛋白成分为主 血管闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉 溶栓、直接PCI“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性NSTE-ACSNSTE-ACS NSTEMINSTEMI，UAPUAP 非闭塞性血栓 血小板成分为主 血流减少，或者间歇中断；栓塞 稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态 抗栓、抗缺血、直接PCI 可“防患未然”，具有可挽救性不
3、同的的特点和区别不同的的特点和区别中国心血管基层医师培训急性心肌梗死（，）定义：在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重、持久地急性缺血导致心肌坏死。中国心血管基层医师培训 型：供血不平衡性心肌梗死 型：猝死型心肌梗死 型：相关性心肌梗死 型：相关性心肌梗死 型：自发性心 肌梗死 型：支架内血栓相关性心肌梗死心肌梗死分型中国心血管基层医师培训诊断依据临床表现特征性心电图改变，动态演变心肌酶、肌钙蛋白改变及演变中国心血管基层医师培训的鉴别诊断 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 、血气分析 急腹症 胰腺炎 胆囊炎 消化性溃疡穿孔 主动脉夹层动脉瘤 心肌病中国心血管基层
4、医师培训的治疗原则原则：尽早开通梗死相关血管，挽救濒死心肌一般治疗：卧床、吸氧、监护（生命体征）、建立静脉通道 尽早实施早期再灌注治疗：溶栓尽早开始抗血小板治疗：阿司匹林替格瑞洛氯吡格雷普拉格雷 抗凝：、比伐卢定 受体阻断剂：无禁忌症者立即用镇静止痛：吗啡、硝酸酯类中国心血管基层医师培训的再灌注治疗中国心血管基层医师培训,更新了指南，并于年月刊登在 中国心血管基层医师培训治疗重点心肌梗死发生后医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择和抗栓治疗出院后STEMI患者的系统管理 .中国心血管基层医师培训医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择抗栓治疗最佳药物治疗强调“总缺血时间”的概念，尽快开通罪犯血管！治疗的
5、国家行动中国心血管基层医师培训心肌梗死发生后医疗系统快速启动中国心血管基层医师培训治疗总缺血时间总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动人员在初次接触患者后做导联直接将患者转运至可行医院，器械目标时间分钟快速将患者从不能行医院转运至可行医院，器械目标时间分钟转运时间，时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统 :.()中国心血管基层医师培训.年，共入选例行直接的患者。入选标准：症状发生小时内，或小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）总缺血时间每一
6、分钟都有意义总缺血时间每延长分钟，年死亡率增加中国心血管基层医师培训无论溶栓还是直接，系统延迟时间的增加升高患者天死亡率 .溶栓在首诊医院行直接PCI转诊行直接PCI时间（分钟）患者延迟EMS延迟DIDO转运时间D2B/D2N时间系统延迟包括：延迟、转运时间和时间来自（）研究的例患者随机接受溶栓或直接治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系5.66.99.511.504812163小小时时 5.66.99.511.504812163小小时时 2.67.57.704812161-2小小时时 2-3小小时时 3小小时时 溶栓直接天死亡率（）天死亡率（）系统延迟时间越短，死亡率越低中国心血管基层医师培训
7、.;:.（）时间与患者院内死亡率相关0.51.03.02.0校正OR(95%CI)DIDO时间(分钟)死亡率（%）校正OR(95%CI)30 43/1600(2.7)1.031-60 192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86)61-90 146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06)90 430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选注册研究中，年月至年月转运至个中心行直接的例患者时间小于分钟提高生存率中国心血管基层医师培训提高进门至器械（）时间的关键步骤.在急救车运送患者至医院的途中行院前，以启动团队.急诊科医生启动团队.给介入医生打电话
8、，以启动团队.介入团队在被呼叫后分钟内到达导管室.给予治疗团队及时的数据反馈和分析 .()缩短院内延迟时间措施中国心血管基层医师培训溶栓再灌注治疗方法中国心血管基层医师培训.瑞典注册研究()直接（）溶栓：死亡和再梗率溶栓中国心血管基层医师培训欲行再灌注治疗患者初诊于可行医院初诊于不能行医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行医院，无论延迟时间时间分钟至导管室行直接器械时间分钟（推荐,证据级别）至导管室行直接器械时间越快越好，且分钟（推荐,证据级别）若器械时间分钟，分钟内给予溶栓药物（推荐,证据级别）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行医院(推荐,证据级别)小时内转运行冠脉造影和再
9、血管化治疗(推荐,证据级别)冠脉造影诊断药物治疗 .()再灌注治疗决策以时间为基础中国心血管基层医师培训冠心病介入治疗的即刻疗效中国心血管基层医师培训患者指征 直接是优选再灌注治疗措施推荐类别证据级别缺血症状发生小时缺血症状发生小时，存在溶栓禁忌（无论转运延迟时间）心源性休克或急性严重心力衰竭（无论发生心肌梗死时间）症状发生后小时仍存在持续缺血证据无血流动力学障碍患者行直接同时干预非梗死相关血管：有害 .()中国心血管基层医师培训的药物治疗中国心血管基层医师培训动脉血栓形成静脉血栓形成高流速、高度依赖血小板低流速、对血小板依赖度很低动静脉血栓密码中国心血管基层医师培训推荐类别证据级别 术前负荷
10、量 维持量（终生）为优选维持剂量*.()患者抗血小板治疗阿司匹林中国心血管基层医师培训推荐类别证据级别 负荷剂量 氯吡格雷：尽早或时 .()受体阻滞剂负荷剂量中国心血管基层医师培训 .()维持剂量 或置入后：持续服用年 氯吡格雷：置入后 氯吡格雷年后继续服用受体阻滞剂维持剂量中国心血管基层医师培训静脉 受体拮抗剂与联用推荐类别证据级别阿昔单抗：静脉推注，随后(最大)维持替罗非班：静脉推注，随后 维持 在 患者，剂量减半依替巴肽：（两次推注）：静脉推注，后 维持；第二次推注为首次推注后分钟 在 患者，剂量减半 避免在透析患者中使用在导管室前给予静脉 受体拮抗剂冠状动脉内阿昔单抗：静脉推注 .()
11、受体拮抗剂中国心血管基层医师培训抗凝治疗推荐类别证据级别如果计划应用 受体拮抗剂 静脉推注以获得治疗*如果不应用 受体拮抗剂 静脉推注以获得治疗比伐卢定：静脉推注，随后 维持，无论是否应用。需要时，可再给予 静脉推注 若分钟，符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别证据级别缺血症状小时症状发生后小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在导联段抬高:有害 .()溶栓治疗指征中国心血管基层医师培训溶栓治疗用药尿激酶以及其他中国心血管基层医师培训溶栓治疗推荐类别证据级别普通肝素 按体重静脉用药持续或直至血运重建，维持在 倍依诺肝素 按年龄、体重、肌酐清除率静脉弹丸
12、式给药后继之以皮下注射维持至少 天或直至血运重建磺达肝癸钠 如，静脉弹丸式注射继之皮下注射，维持至少 天或直至血运重建 .()溶栓治疗患者的抗凝治疗中国心血管基层医师培训推荐类别证据级别心源性休克或急性重度心力衰竭出院前非侵入性缺血评估为中高危患者自发性或轻微活动诱发心肌缺血溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）溶栓成功后稳定*患者，理想时间为小时溶栓成功小时后稳定*患者心肌梗死小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟：无获益*临床稳定定义为：无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状 .()溶栓后或未接受再灌注治疗患者梗死相关动脉的指征中国心血管基
13、层医师培训患者行急诊的指征推荐类别证据级别如果冠脉情况不能行，且患者存在持续或复发缺血症状、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征在行机械性修补术时，可对患者行需要急诊的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置不能行或溶栓治疗的患者，无心源性休克，若症状发生小时内可考虑行急诊 .()急诊指征中国心血管基层医师培训 .()急诊抗血小板药物停药规则行急诊患者的抗血小板药物停药时间推荐类别证据级别急诊前不需停用阿司匹林如果可能，行体外循环下的患者，氯吡格雷至少需停药小时短效（依替巴肽和替罗非班）至少停用小时阿昔单抗至少停用小时在停用氯吡格雷小时内，可考虑行非体外循环下，特别是当再血管
14、化获益大于出血风险时氯吡格雷停药天内可考虑行，特别是当再血管化获益大于出血风险时中国心血管基层医师培训 指南他汀的应用无论基线水平，所有患者均应使用强化他汀治疗患者应于就诊后尽早检测空腹血脂所有无禁忌症的患者，无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开始并持续大剂量他汀治疗他汀治疗后周再次检测水平，评估是否达到（）的治疗目标 中国心血管基层医师培训u无论基线水平，所有患者均应使用强化他汀治疗所有无禁忌症的患者应启动或持续高强度他汀治疗获得患者的空腹血脂参数是合理的，最好在入院后内获得 目前证实唯有阿托伐他汀可减少患者死亡及缺血事件发生 指南他汀的应用中国心血管基层医师培训他汀早期快速获益与其多效性有
15、关 .降脂以外作用机制(早期快速作用)血脂相关(较慢长期作用)内皮功能不全 激活高凝血小板激活抑制抑制抑制抑制炎症免疫激活他汀肝脏胆固醇合成斑块破裂血栓栓塞富含脂质的斑块血栓脂核他汀中国心血管基层医师培训患者心源性休克的治疗建议推荐类别证据级别无论发生时间，泵衰竭引起的心源性休克患者应行紧急血运重建（或）如无禁忌症，无法行或的合并心源性休克患者应予溶栓治疗药物治疗不能立刻稳定病情的心源性休克患者可以考虑植入难治性心源性休克患者可考虑左室辅助装置植入 .()心源性休克的指南建议中国心血管基层医师培训心源性休克的基本治疗补充血容量 右旋糖酐40 5%-10%葡萄糖升压药 多巴胺/去甲肾上腺素/多巴
16、酚丁胺血管扩张药 硝普钠静脉应用，逐渐增量其他 纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能中国心血管基层医师培训治疗抗栓不溶栓其余治疗原则同 药物：双联抗血小板+低分子肝素低危组：无合并症、血流动力学稳定、无持续胸痛、cTnT正常 首选介入中危组：既往史、年龄、持续可缓解的胸痛、ECG示T波倒置、cTnT高 首选介入高危组：持续胸痛、并发症、ST-T改变、cTnT明显增高中国心血管基层医师培训:早期危险分层TIMI评分 年龄65岁 3个CAD危险因素 冠状动脉狭窄50%心电图显示ST段变化 24h内至少有2次心绞痛发作 7天内使用阿司匹林 心肌标志物升高GRACE危险分层 年龄 HR SBP SCr
17、ECG示ST段变化 心功能Killip分级 入院时心脏骤停 心肌标志物升高*,.*,.中国心血管基层医师培训的危险评分病史分值年龄岁 岁糖尿病或高血压或心绞痛检查收缩压心率次分 体重前壁段抬高或左束支传导阻滞距离就诊时间危险评分总分值（分）中国心血管基层医师培训中国心血管基层医师培训 危险评分快速预测死亡或缺血风险的简便而有力的工具 l入院时仅需输入项评估指标值：l年龄l心率l血压l血清肌酐水平l心力衰竭的分级l入院时心脏停搏l段的偏离l心肌酶或标志物升高l 评分可计算院内以及出院个月时死亡以及死亡心梗风险。中国心血管基层医师培训根据积分评估患者住院期和个月的死亡风险 风险分类住院期出院至个月积分病死率（）积分病死率（）低中高中国心血管基层医师培训 危险评分 国际最新指南推荐：依据危险评估制订治疗决策 .;():.因入院因入院中高危患者中高危患者应用评分进行危险评估低危患者低危患者药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗因各种因素未能行介入治疗l危险评估有助于识别高危患者中国心血管基层医师培训
