1、急性脑卒中的救治流程和进展浙江大学医学院附属二院神经内科 楼 敏急性脑卒中的救治流程和进展急性脑卒中的救治流程和进展中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较http:/www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases急性脑卒中的救治流程和进展http:/www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/to
2、ward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases未来未来2020年，卒中患者人数将增加年，卒中患者人数将增加4 4倍倍急性脑卒中的救治流程和进展 静脉rtPA溶栓治疗的里程碑研究:NINDS研究(1995年):3小时内 ECASS-III研究(2008年):3-4.5小时内 IST-3研究(2012年):6小时内rtPArtPA是急性缺血性卒中起病是急性缺血性卒中起病4.54.5小时内最有效的药小时内最有效的药物物NEJM.1995;333(24):1581-7NEJM.1995;
3、333(24):1581-7NEJM.2008;359(13):1317-29NEJM.2008;359(13):1317-29Lancet.2012;379(9834):2352-63 Lancet.2012;379(9834):2352-63 急性脑卒中的救治流程和进展AHA2013指南：静脉溶栓 静脉使用rtPA仍然是唯一FDA批准用于急性脑卒中病人的药物治疗。较07版，扩大了溶栓时间窗。对起病3-4.5小时的病人的选择作了详解。特别强调了溶栓获益的时间依赖性。特别强调了对于不同病人溶栓前风险/获益的评估权衡。新增针对正在使用直接凝血酶抑制剂/Xa因子抑制剂的病人溶栓的注意事项。急性脑卒
4、中的救治流程和进展关于静脉溶栓的建议 对能在起病后3小时内的适合静脉内rtPA的患者，给予rtPA 0.9 mg/kg,最大剂量90 mg(类，证据水平A)。对于适合静脉溶栓的病人，获益是时间依赖性的。应尽快予以溶栓治疗。从入院到开始溶栓的时间应该控制在1小时内（I类，证据水平A，新推荐新推荐）急性脑卒中的救治流程和进展Time is brain脑梗死时每分钟死亡脑梗死时每分钟死亡200200万个神经元细胞万个神经元细胞急性脑卒中的救治流程和进展Stroke,2006;37(1):263急性脑卒中的救治流程和进展汇总分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例
5、患者Lancet.2010;375:1695-1703.3h内获益最大急性脑卒中的救治流程和进展Lancet.2007;369:275-282.mRS 0-2分的患者比例汇总对照组n=465时间窗3-6小时汇总rt-PA组n=463时间窗3-6小时SITS-MOST（欧盟rt-PA上市后观察）n=6136时间窗3小时汇总分析证实：与对照组相比，应用rt-PA溶栓治疗使3个月功能独立的患者增加约10%10%；SITS-MOST进一步证实：rt-PA溶栓可再将功能独立的患者比例增加约5%5%急性脑卒中的救治流程和进展荟萃分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共纳入7
6、012例患者结果证实：3h内溶栓获益(mRS 0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓Lancet.2012;379(9834):2364-72.mRS 0-2的患者例数的患者例数/总人数总人数(n)OR(95%CI)p值值rt-PA组对照组3h365/896(41%)280/883(32%)1.53(1.26-1.86)p0.0001p=0.0023-6h1182/2491(47%)1133/2480(46%)1.07(0.96-1.20)p=0.241.05.0 10.00.5更利于rt-PA更利于对照组急性脑卒中的救治流程和进展rt-PA组n=910 对照组n=896p=0.3
7、9p=0.39随访结束时患者死亡比例Lancet.2012;379(9834):2364-72.荟萃分析纳入了ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共7012例患者结果证实：随访结束时，3h内接受rtPA溶栓患者的死亡率与对照组相当急性脑卒中的救治流程和进展Rt-PARt-PA一个人可以做到，一个科室？一个区域？急性脑卒中的救治流程和进展2.2急性脑卒中的救治流程和进展急诊管理 临床路径可以减少发病至影像学检查时间（door-to-imaging time）和发病至治疗时间（door-to-needle time）1，21.Keio J Med 2004;53:24
8、7-250.2.Can J Neurol Sci 2006;33:214-216.3.Stroke 2006;37:769-775.4.Neurology 2003;61:792-796.5.Arch Neurol 2007;64:1466-1474.联联合合团团队队减少院内的延迟增加溶栓治疗率急性脑卒中的救治流程和进展卒中组织化治疗流程Kennedy et al.Current Neurology and Neuroscience Reports,2004 识别卒中 公共教育 院前 紧急送至急诊 院内 急诊团队快速评估 影像 快速完成 CT 治疗 tPA,卒中单元,新的急性期治疗方法急性脑卒
9、中的救治流程和进展Neurology.2012 Jul 24;79(4):306-13.2012年1200例卒中患者，溶栓36%急性脑卒中的救治流程和进展院前急救的参与院前预通知化验和CT 提前约不等CT 报告TPA 预混CT室用首剂不从CT室至急诊到院后直接至CTCT室评估病人提前获取病史CT室抽血、指测 INR多选用CT 急性脑卒中的救治流程和进展缺血性脑卒中急性期治疗现状缺血性脑卒中急性期治疗现状 平均年龄平均年龄65.065.012.612.6岁岁 男性男性 60.7%60.7%Title in here中国国家卒中注册中国国家卒中注册(CNSR)132家医院家医院纳入纳入14702例
10、急性缺血性脑卒中患者例急性缺血性脑卒中患者2007.9-2008.821.5%3h内就诊内就诊12.6%适合溶栓适合溶栓2.4%接受溶栓接受溶栓1.6%rtPA溶栓溶栓急性脑卒中的救治流程和进展 我国“十一五”期间的研究显示：16%16%在发病3h内被送到医院 1.3%1.3%接受静脉rt-PA溶栓发病2h内到达医院rt-PA溶栓率：美国美国 70%中国中国 9%我国DNT 115 分钟，CTNT 86分钟我国DNT60分钟仅占7%，美国27%急性脑卒中的救治流程和进展国内流程面临的主要问题 急诊室的布局和患者的转运 血生化检查耗时长 知情同意耗时长 各步骤衔接的合理性急性脑卒中的救治流程和进
11、展急性脑卒中的救治流程和进展1.1.急诊分诊急诊分诊 急诊预检由经培训的护士主持 可使用辛辛那提院前卒中量表（CPSS）对病人进行初筛，并询问患者发病时间（如为醒后卒中以最后正常时间为发病时间）预检一旦怀疑卒中，且在时间窗内，立刻通知卒中小组成员（神经科医生或有溶栓经验的急诊科医生），以缩短Door to Stroke team时间 开启绿色通道，进入溶栓流程，急诊护士开通静脉通道，同时留取血液样本（血常规、凝血全套、血糖、肝肾功能、电解质），通知行床边心电图急性脑卒中的救治流程和进展快速识别卒中的方法快速识别卒中的方法-辛辛那提院前卒中量表辛辛那提院前卒中量表出现以上任意一个症状，卒中发生的
12、可能性为出现以上任意一个症状，卒中发生的可能性为72%1分钟内即可判断，有助急诊分诊护士最快时间内识别卒中分钟内即可判断，有助急诊分诊护士最快时间内识别卒中 症状2症状3言语含糊不清言语含糊不清症状1Ann Emerg Med 1999；33：373微笑或示齿闭眼,双上肢向前伸直维持10秒重复短语如吃葡萄不吐葡萄皮急性脑卒中的救治流程和进展卒中的识别一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐意识障碍或抽搐Stroke 2004;35:1355-1359 急性脑卒中的救治流程和进展2.2.
13、症状评估（初筛患者）症状评估（初筛患者）急诊首诊医生完成首次评估 采集现病史，发病时间或最后正常时间（醒后卒中）需精确到分钟 相关疾病鉴别：高血压脑病、低血糖、偏头痛、痫样发作 采集既往史（特别了解卒中的危险因素、有无溶栓禁忌症）询问有无特殊药物服用（如华法林等改变凝血功能状态的药物）生命体征的评估以及神经功能的评估(mRS、NIHSS)完成血液检查及CT检查的开单，并联系急诊头颅CT 以上过程在10分钟内完成急性脑卒中的救治流程和进展神经功能缺损的评估神经功能缺损的评估-NIHSS-NIHSS1994年经过美国认证是目前被普遍采纳。可信有效、省时方便，内容较全面的综合性脑卒中量表与卒中预后有
14、明显的相关性急性脑卒中的救治流程和进展NIHSS可预测卒中后可预测卒中后30天死亡率天死亡率J Am Heart Assoc.2012;1(1):42急性脑卒中的救治流程和进展NIHSSNIHSS评分的特点评分的特点 主要包含运动、言语、感觉等功能的评价 评分高低与前循环梗死的严重程度相关性较好 对椎-基底动脉梗死严重程度相关性略差，在后循环梗死患者中容易出现评分很低或评分很高的情况急性脑卒中的救治流程和进展NIHSSNIHSS与溶栓后出血相关性与溶栓后出血相关性NINDS 研究中，NIHSS20 的患者溶栓后出血的风险是NIHSS5 者的11倍ECASS研究发现，早期临床神经功能缺失和rtP
15、A溶栓后出血风险相关荟萃分析提示，NIHSS每提高1分，出血风险增加1.38倍中国指南未规定溶栓NIHSS评分上限，但较高的NIHSS评分（大于25分）溶栓效果不佳，同时容易出现出血转化，对于此类病人，如有条件可考虑使用多模影像判断有无半暗带或恶性不匹配情况急性脑卒中的救治流程和进展早期早期CTCT改变大于改变大于1/3MCA1/3MCA供血区易发生溶栓后出血供血区易发生溶栓后出血3.影像学评估影像学评估急性脑卒中的救治流程和进展Ineligible for TPA CT早期改变大于1/3MCA范围急性脑卒中的救治流程和进展ASPECTS评分适用于MCA供血区缺血的评分工具把MCA供血区在两个
16、层面上分成10个区MCA的10个供血区中任何一区如果在CT上有缺血的早期表现就扣1分 急性脑卒中的救治流程和进展ASPECTSASPECTS7 7分，溶栓后出现脑实质血肿风险分，溶栓后出现脑实质血肿风险18.918.9倍倍Stroke.2006;37:973急性脑卒中的救治流程和进展高级影像技术（延长治疗时间窗）高级影像技术（延长治疗时间窗）多模式MR多模式CT急性脑卒中的救治流程和进展预测溶栓预后的DRAGON 评分70%100%2%急性脑卒中的救治流程和进展4.4.跨学科合作跨学科合作 溶栓过程涉及急诊、护理、影像、化验室、药房等多个部门 多部门组成卒中溶栓团队并相互协调能更好的加快效率、
17、缩短DNT时间急性脑卒中的救治流程和进展 监测指标监测指标:Door-to-Needle Time(DNT)将DNT时间分为两部分:达到医院-出发影像检查 出发影像检查-开始用药 目标值目标值:DNT 180mmHg或DBP100mmHg（血压监测每次间隔10分钟），因立即予静脉降压药物降压治疗，维持血压低于180/100mmHg，并增加血压监测次数 血压过低，也可能会加重神经功能的缺损，必要时可予扩容治疗 密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象；如病情出现明显恶化及时复出CT急性脑卒中的救治流程和进展溶栓过程管理溶栓过程管理溶栓后溶栓后2424小时内注意事项：小时内注意事项：尽
18、可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 24内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺 24小时内尽量避免留置鼻饲管，溶栓结束30分钟内尽量避免留置导尿管 24小时后复查头颅CT除外出血转化之前不使用抗血小板或抗凝药物 24小时内保持患者安静卧床、情绪稳定，避免激动，尽量避免家属探视急性脑卒中的救治流程和进展出血：新发头痛、恶心呕吐、嗜睡、血压变化、肌力下降 sICH:1.7-8%（出血转化较sICH更多见，可能与再灌注相关，有时可有临床症状改善）严重的系统性出血（颅外）：0.4-1.5%治疗缺乏循证依据（冷沉淀？，血小板？，神经外科会诊）症状性颅内出血与处理症状性颅内出血与处理急性脑卒中的救治流程和进展 中国缺血性卒中的诊治任重而道远！每家开展溶栓治疗的医院都应建立院内卒中的规范急诊管理体系 基于临床+CT平扫选择病人的rtPA溶栓 记录关键时间点：发病时间（或最后正常时间）、到院时间、CT时间、用药时间目标：优化流程、多学科协作、控制目标：优化流程、多学科协作、控制DNTDNT60分钟分钟总 结急性脑卒中的救治流程和进展The 2nd Affiliated Hospital of Zhejiang University,School of Medicine急性脑卒中的救治流程和进展
