1、躯干骨折躯干骨折肋骨骨折肋骨骨折脊柱骨折脊柱骨折骨盆骨折骨盆骨折2020/12/192教学目的要求教学目的要求 掌握脊柱骨折脱位及脊髓损伤的病因病机、临床表现、诊断要点、辨证论治了解肋骨骨折、骨盆骨折病因病机、临床表现、诊断要点、辨证论治 2020/12/193教学重点、难点教学重点、难点 脊柱骨折脱位及脊髓损伤的病因病机、临床表现、诊断要点脊柱骨折脱位及脊髓损伤的病因病机、临床表现、诊断要点肋骨骨折临床表现、诊断要点肋骨骨折临床表现、诊断要点骨盆骨折临床表现、诊断要点、辨证论治骨盆骨折临床表现、诊断要点、辨证论治2020/12/1942020/12/195直接暴力直接暴力-易伤胸部内脏易伤胸
2、部内脏间接暴力间接暴力-腋中线多见腋中线多见 肌肉收缩力肌肉收缩力-老年人多见老年人多见好发部位：好发部位：4-4-7-7肋骨肋骨肋骨骨折肋骨骨折【病因病理病因病理】多根多处骨折多根多处骨折2020/12/196气胸气胸 1 1.闭合性气胸闭合性气胸 2 2.开放性气胸开放性气胸 3 3.张力性气胸张力性气胸肋骨骨折肋骨骨折【病因病理病因病理】2020/12/197浮动胸壁及反常呼吸浮动胸壁及反常呼吸肋骨骨折肋骨骨折【病因病理病因病理】2020/12/198病史病史症状症状 疼痛疼痛体征体征 肿胀、肿胀、瘀斑瘀斑 压痛，骨擦音压痛，骨擦音 胸廓挤压试验（胸廓挤压试验（+）并发症：气胸、血胸，休
3、克并发症：气胸、血胸，休克影像学检查影像学检查肋骨骨折肋骨骨折【诊断要点诊断要点】2020/12/199肋骨骨折肋骨骨折【治疗治疗】整复整复固定固定穿刺引流穿刺引流功能锻炼功能锻炼药物治疗药物治疗2020/12/1910一根或多根肋骨一处骨折一根或多根肋骨一处骨折 1 1、胶布固定、胶布固定 2 2、绷带固定、绷带固定肋骨骨折肋骨骨折【治疗治疗】固定方法固定方法多根肋骨双骨折多根肋骨双骨折 1 1、局部加压、局部加压 2 2、肋骨牵引固定、肋骨牵引固定 3 3、手术内固定、手术内固定纸壳、绷带固定法纸壳、绷带固定法胶布固定法胶布固定法2020/12/1911手巾钳牵引法手巾钳牵引法钢丝牵引法钢
4、丝牵引法肋骨骨折肋骨骨折【治疗治疗】多根肋骨双骨折多根肋骨双骨折 1 1、局部加压、局部加压 2 2、肋骨牵引固定、肋骨牵引固定 3 3、手术内固定、手术内固定2020/12/1912肋骨骨折肋骨骨折【治疗治疗】多根肋骨双骨折多根肋骨双骨折 1 1、局部加压、局部加压 2 2、肋骨牵引固定、肋骨牵引固定 3 3、手术内固定、手术内固定2020/12/1913肋骨骨折肋骨骨折【注意注意】肋骨骨折一般预后良好肋骨骨折一般预后良好并发肺部感染，注意止痛、抗炎治疗并发肺部感染，注意止痛、抗炎治疗治疗期间应禁止吸烟，避免辛辣刺激食品治疗期间应禁止吸烟，避免辛辣刺激食品2020/12/19142020/1
5、2/1915脊柱骨折脊柱骨折【病因病理病因病理】DenisDenis三柱理论三柱理论前柱：前纵韧带、椎体和椎间盘的前前柱：前纵韧带、椎体和椎间盘的前2/32/3中柱：后纵韧带，椎体和椎间盘的后中柱：后纵韧带，椎体和椎间盘的后1/31/3后柱：椎弓、黄韧带、关节突节、棘间、棘上韧带后柱：椎弓、黄韧带、关节突节、棘间、棘上韧带 DenisDenis三柱理论三柱理论 2020/12/1916DenisDenis和和McAfee-1983McAfee-1983：“三柱概念三柱概念”前柱前柱中柱中柱后柱后柱 2020/12/1917DenisDenis一度：机械性不稳定一度：机械性不稳定 前柱和后柱损伤
6、前柱和后柱损伤 中柱和后柱损伤中柱和后柱损伤二度：神经性不稳定二度：神经性不稳定 中柱受累中柱受累 椎管变窄产生神经症状椎管变窄产生神经症状三度：机械性和神经性不稳定三度：机械性和神经性不稳定 三柱损伤，骨折脱位型损伤三柱损伤，骨折脱位型损伤BradfordBradford急性不稳定急性不稳定 伤后立即发生显著移位者，极可能伴伤后立即发生显著移位者，极可能伴发神经损伤发神经损伤慢性不稳定慢性不稳定 伤后数月或数年内发生成角畸形加重伤后数月或数年内发生成角畸形加重者，可能继发迟发性神经症状者，可能继发迟发性神经症状2020/12/1918【病因病理病因病理】4 4、脊髓损伤、脊髓损伤骨折脱位骨折
7、脱位椎间盘突出椎间盘突出黄韧带皱折挤压黄韧带皱折挤压硬膜内外血肿硬膜内外血肿脊髓实质损伤脊髓实质损伤脊柱骨折脱位合并脊髓神经损伤脊柱骨折脱位合并脊髓神经损伤14%14%脊髓马尾神经损伤脊髓马尾神经损伤截瘫截瘫2020/12/1919【病因病理病因病理】实质性损害早期表现（实质性损害早期表现（24-48h24-48h）2424小时逐渐出现上级神经元瘫痪特征小时逐渐出现上级神经元瘫痪特征终止标志：肛门反射终止标志：肛门反射 龟头球海棉体肌反射龟头球海棉体肌反射 跖反射跖反射Babinski Sign(+)Babinski Sign(+)暂时性超强度的功能抑制暂时性超强度的功能抑制迟缓性瘫痪迟缓性瘫
8、痪数小时开始恢复，数小时开始恢复，6 6周完全恢复周完全恢复脊髓震荡脊髓震荡脊髓休克脊髓休克脊髓休克是严重脊髓损伤后功能丧失的一个过程表现脊髓休克是严重脊髓损伤后功能丧失的一个过程表现脊髓震荡是一种诊断，其脊髓病理改变轻微，可恢复正常脊髓震荡是一种诊断，其脊髓病理改变轻微，可恢复正常2020/12/1920【病因病机病因病机】完全损伤完全损伤(永久性瘫痪永久性瘫痪 )不完全损伤不完全损伤 组织水肿组织水肿 椎管内出血椎管内出血 骨折脱位或异物压迫骨折脱位或异物压迫脊髓受压脊髓受压脊髓挫裂伤脊髓挫裂伤2020/12/1921神经根支配主要肌肉情况神经根支配主要肌肉情况神经根神经根 主要支配肌肉主
9、要支配肌肉颈颈5 5 三角肌（三角肌（C5-6C5-6）颈颈6 6 肱二头肌（肱二头肌（C5-7),C5-7),肱桡肌肱桡肌颈颈7 7 肱三头肌（肱三头肌（C7-8C7-8）颈颈8 8 指伸、屈肌、手内在肌指伸、屈肌、手内在肌胸段胸段 躯干、按节段分布躯干、按节段分布腰腰1 1 提睾肌提睾肌腰腰2 2 髂腰肌（髂腰肌（L2-3)L2-3)腰腰3 3 股四头肌（股四头肌（L2-4)L2-4)腰腰4 4 胫前肌（胫前肌（L4-S1)L4-S1)腰腰5 5 伸拇长肌（伸拇长肌（L4-S1),L4-S1),腓骨肌腓骨肌骶骶1 1 腓长肌（腓长肌（L4-S2)L4-S2)骶骶2-3 2-3 屈指肌、括约
10、肌屈指肌、括约肌2020/12/1922上运动神经元瘫上运动神经元瘫下运动神经元瘫下运动神经元瘫部位部位大脑皮层运动神经元大脑皮层运动神经元锥体束锥体束脊髓前角运动神经细胞脊髓前角运动神经细胞神经根或周围神经神经根或周围神经特点特点脊髓节间反射增强脊髓节间反射增强脊髓节间反射消失脊髓节间反射消失痉挛性瘫痪（硬瘫）痉挛性瘫痪（硬瘫）迟缓性瘫痪（软瘫）迟缓性瘫痪（软瘫）肌张力肌张力肌张力亢进肌张力亢进肌张力减退肌张力减退肌萎缩肌萎缩轻度轻度(废用性废用性)明显明显(早期早期 出现出现)腱反射腱反射亢进亢进消失消失病理征病理征阳性阳性阴性阴性电生理电生理无诱发电位无诱发电位 不完全或完全性表现不完全
11、或完全性表现无诱发电位无诱发电位 不不完全或完全性表现完全或完全性表现肛门反射肛门反射存在存在消失消失反射性膀胱反射性膀胱无张力膀胱或自主性膀胱无张力膀胱或自主性膀胱阴茎异常勃起阴茎异常勃起阴茎不能勃起阴茎不能勃起 剧烈反射剧烈反射各种反射消失各种反射消失上、下运动神经元损伤的鉴别诊断上、下运动神经元损伤的鉴别诊断2020/12/1923诊断要点诊断要点】病史病史 外伤后，脊柱局部疼痛、压痛、肿胀、皮下瘀血外伤后，脊柱局部疼痛、压痛、肿胀、皮下瘀血 临床表现临床表现 脊柱功能障碍脊柱功能障碍 脊椎后凸畸形脊椎后凸畸形 腹胀、腹痛、便秘等腹胀、腹痛、便秘等 截瘫：损伤平面以下运动、感觉、反射等障
12、碍及大小便功能障碍截瘫：损伤平面以下运动、感觉、反射等障碍及大小便功能障碍辅助检查辅助检查2020/12/1924一、非手术治疗：一、非手术治疗：适应症适应症 稳定性骨折脱位稳定性骨折脱位二、手术治疗：二、手术治疗：适应症适应症 1.1.不稳定型骨折不稳定型骨折 2.2.骨折脱位伴截瘫骨折脱位伴截瘫 手术时机手术时机 1.10 1.10D D 2.3W 2.3W陈旧：不稳定、疼痛陈旧：不稳定、疼痛-后路融合后路融合 神经症状神经症状-前路前路【治疗治疗】2020/12/1925 1 1、现场急救、现场急救n固定、搬运、休克、呼吸道通畅，内脏合并伤固定、搬运、休克、呼吸道通畅，内脏合并伤 2 2
13、、脊柱骨折、脊柱骨折n复位、固定和功能锻炼复位、固定和功能锻炼n手术和非手术选择手术和非手术选择 3 3、截瘫、截瘫n脱水、皮质激素、东莨菪碱、低温、高压氧脱水、皮质激素、东莨菪碱、低温、高压氧n外科治疗：尽早整复骨折脱位、神经减压外科治疗：尽早整复骨折脱位、神经减压 4 4、预防及治疗并发症、预防及治疗并发症 5 5、功能重建与康复治疗、功能重建与康复治疗治疗原则治疗原则2020/12/1926急救搬运急救搬运2020/12/1927颅骨牵引颅骨牵引颈椎骨折脱位颈椎骨折脱位2020/12/1928自身复位功能疗法自身复位功能疗法胸腰椎骨折复位胸腰椎骨折复位自身复位功能疗法自身复位功能疗法牵引
14、过伸按压法牵引过伸按压法双踝悬吊法双踝悬吊法切开复位切开复位2020/12/1929脊柱骨折脱位脊柱骨折脱位【中医辨证治疗中医辨证治疗】1.1.早期早期 治法：行气活血导滞治法：行气活血导滞 方药：内服腰伤一方加减、大成汤、麻子仁丸，外敷双柏油膏方药：内服腰伤一方加减、大成汤、麻子仁丸，外敷双柏油膏2.2.中期中期 治法：续筋接骨。治法：续筋接骨。方药：内服接骨丹或腰伤二方，外敷接骨续筋膏。方药：内服接骨丹或腰伤二方，外敷接骨续筋膏。3.3.后期后期 治法：舒筋活络。治法：舒筋活络。方药：内服腰伤二方、补肾活血汤、十全大补汤、外贴狗皮膏方药：内服腰伤二方、补肾活血汤、十全大补汤、外贴狗皮膏20
15、20/12/1930外伤性截瘫外伤性截瘫【中医辨证治疗中医辨证治疗】1.1.早期早期 治则：活血祛瘀、疏通督脉，兼壮筋续骨治则：活血祛瘀、疏通督脉，兼壮筋续骨 方药：活血祛瘀汤，或补阳还五汤加减方药：活血祛瘀汤，或补阳还五汤加减2.2.中期中期 治则：补肾壮阳，温经通络。治则：补肾壮阳，温经通络。方药：补肾壮阳汤加补骨脂、穿山甲方药：补肾壮阳汤加补骨脂、穿山甲3.3.后期后期 治则：养血柔肝、镇痉熄风治则：养血柔肝、镇痉熄风 方药：四物汤加蜈蚣、全蝎、地鳖虫、钩藤、伸筋草等方药：四物汤加蜈蚣、全蝎、地鳖虫、钩藤、伸筋草等 气血两虚者，八珍汤、补中益气汤、归脾汤气血两虚者，八珍汤、补中益气汤、归
16、脾汤2020/12/19312020/12/1932【解剖结构解剖结构】骨骼与韧带骨骼与韧带骨盆腔肌肉骨盆腔肌肉骨盆的血管骨盆的血管 骨盆周围的神经骨盆周围的神经 骨盆腔内的脏器骨盆腔内的脏器 2020/12/1933直接、间接暴力、肌肉牵拉力直接、间接暴力、肌肉牵拉力盆腔脏器损伤盆腔脏器损伤血管损伤血管损伤失血性休克失血性休克死亡率死亡率10%10%骨盆骨折骨盆骨折【病因病理】2020/12/1934骨盆骨折【病因病理】二、病理分型二、病理分型 按骨盆弓断裂的程度按骨盆弓断裂的程度骨盆弓无断裂骨折骨盆弓无断裂骨折 骨盆弓无断裂骨盆弓无断裂 骨盆环单弓断裂骨折骨盆环单弓断裂骨折 骨盆环双弓断裂
17、骨折骨盆环双弓断裂骨折2020/12/1935骨盆骨折【病因病理】二、二、病理分型病理分型 按骨盆弓断裂的程度按骨盆弓断裂的程度骨盆单弓断裂骨折骨盆单弓断裂骨折 骨盆弓无断裂骨盆弓无断裂 骨盆环单弓断裂骨折骨盆环单弓断裂骨折 骨盆环双弓断裂骨折骨盆环双弓断裂骨折 2020/12/1936骨盆骨折【病因病理】二、二、病理分型病理分型 按骨盆弓断裂的程度按骨盆弓断裂的程度骨盆前后弓双断裂骨折骨盆前后弓双断裂骨折 骨盆弓无断裂骨盆弓无断裂 骨盆环单弓断裂骨折骨盆环单弓断裂骨折 骨盆环双弓断裂骨折骨盆环双弓断裂骨折2020/12/1937骨盆骨折骨盆骨折侧方压缩型侧方压缩型前后压缩型前后压缩型 垂直压
18、缩型垂直压缩型2 2、根据暴力作用的方向和部位分类、根据暴力作用的方向和部位分类2020/12/1938骨盆骨折【诊断要点】病史病史症状症状 局部疼痛、肿胀、瘀斑，功能障碍局部疼痛、肿胀、瘀斑，功能障碍体征体征 骨折处压痛骨折处压痛 骨盆挤压分离试验阳性、骨盆挤压分离试验阳性、“4 4”字试验阳性字试验阳性 肛门、阴道检查肛门、阴道检查 导尿检查导尿检查影像学检查影像学检查2020/12/1939骨盆骨折【诊断要点】盆腔脏器损伤表现盆腔脏器损伤表现 并发症表现并发症表现 休克表现：面色苍白、出冷汗、躁动不安、肢体发冷、口渴、脉快、少尿或无尿、休克表现：面色苍白、出冷汗、躁动不安、肢体发冷、口渴
19、、脉快、少尿或无尿、收缩压下降、脉压差减少收缩压下降、脉压差减少2020/12/1940骨盆骨折骨盆骨折【临床表现临床表现】骨盆挤压试验骨盆挤压试验骨盆分离试验骨盆分离试验2020/12/1941骨盆骨折骨盆骨折【治疗治疗】一、急救处理一、急救处理急救原则：注意全身情况，快速检测伤员、应急处理急救原则：注意全身情况，快速检测伤员、应急处理抢救重点：控制出血，纠正休克抢救重点：控制出血，纠正休克2020/12/1942骨盆骨折骨盆骨折【治疗治疗】2 2、整复、整复 （1 1）手法复位）手法复位 移位不明显的骨折移位不明显的骨折-卧床卧床2-32-3周周 有移位的骨盆骨折有移位的骨盆骨折（2 2）
20、牵引复位）牵引复位（3 3）手术复位）手术复位2020/12/1943骨盆骨折【治疗】骨盆骨折的整复手法骨盆骨折的整复手法纠正骨盆分离移位纠正骨盆分离移位纠正侧方挤压致内翻移位纠正侧方挤压致内翻移位2020/12/1944骨盆骨折【治疗】3 3、固定、固定（1 1）外固定：多头带加压包扎，骨盆兜悬吊固定。）外固定：多头带加压包扎，骨盆兜悬吊固定。4 45 5周周（2 2）骨盆外固定器固定）骨盆外固定器固定（3 3）内固定：内固定手术）内固定：内固定手术2020/12/1945骨盆骨折骨盆骨折【治疗治疗】骨盆兜悬吊固定法骨盆兜悬吊固定法2020/12/1946骨盆骨折骨盆骨折【治疗治疗】（1 1
21、）外固定支架治疗外固定支架治疗作用：作用：固定骨盆和控制出血，减轻疼痛和便固定骨盆和控制出血，减轻疼痛和便于搬动伤员的于搬动伤员的骨盆外固定支架骨盆外固定支架2020/12/1947骨盆骨折骨盆骨折【治疗】4.4.药物治疗药物治疗 5.5.功能锻炼功能锻炼2020/12/1948骨盆骨折骨盆骨折【注意】骨盆骨折多为强大暴力所致，常合并失血性休克、脏器损伤、神经血管伤等骨盆骨折多为强大暴力所致，常合并失血性休克、脏器损伤、神经血管伤等临床救治原则临床救治原则密切观察病情（休克、合并伤）密切观察病情（休克、合并伤）对症处理，抢救生命对症处理，抢救生命骨盆骨折处理骨盆骨折处理2020/12/1949骨骨 骺骺 损损 伤伤2020/12/19502020/12/19512020/12/1952儿童股骨上端X线表现骺板干骺端骨骺2020/12/19532020/12/1954型骨骺骨折2020/12/1955型骨骺骨折2020/12/1956型骨骺骨折2020/12/1957型骨骺骨折型骨骺骨折2020/12/19582020/12/1959。2020/12/1960骨桥示意图骨桥2020/12/19612020/12/1962克氏针进针部位及方向2020/12/19632020/12/19642020/12/1965
