1、 脑脑 梗梗 死死Cerebral Infarct 脑血液供应障碍引起缺血脑血液供应障碍引起缺血缺氧缺氧,导致导致 局限性脑组织缺血性坏死与脑软化局限性脑组织缺血性坏死与脑软化 概概 念念脑梗死脑梗死(CI)(CI)包括包括脑血栓形成脑血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞脑栓塞等等 约占全部脑卒中的约占全部脑卒中的70-80%X 脑动脉主干与皮质支动脉粥样硬化脑动脉主干与皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚导致血管增厚 管腔狭窄闭塞与血栓形成管腔狭窄闭塞与血栓形成 使脑局部血流减少与供血中断使脑局部血流减少与供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征局灶性
2、神经系统症状体征 概概 念念脑血栓形成脑血栓形成(cerebral thrombosis,CT)(cerebral thrombosis,CT)脑梗死最常见的类型病因与发病机制病因与发病机制1.1.动脉粥样硬化，常伴有高血压动脉粥样硬化，常伴有高血压2.2.动脉炎动脉炎3.3.先天性动脉狭窄先天性动脉狭窄4.4.真性红细胞增多症真性红细胞增多症5.5.血高凝状态血高凝状态1.1.病理病理 E 脑梗死发生率脑梗死发生率 颈内动脉系统约占颈内动脉系统约占80%椎椎-基底动脉系统约基底动脉系统约20%病理与病理生理病理与病理生理 闭塞血管可见动脉粥样硬化或血闭塞血管可见动脉粥样硬化或血管炎管炎 血栓
3、形成与栓子血栓形成与栓子E 病变血管病变血管依次为依次为-颈内颈内A 大脑中大脑中A 大脑后大脑后A 大脑前大脑前A 椎椎-基底基底A超早期超早期(16h):病变区脑组织常无明显改变病变区脑组织常无明显改变急性期急性期(624h):缺血脑组织缺血脑组织 神经细胞、星形胶质细胞、血管内皮细神经细胞、星形胶质细胞、血管内皮细胞明显缺血改变胞明显缺血改变坏死期坏死期(2448h):大量神经细胞消失大量神经细胞消失,胶质细胞坏胶质细胞坏 变变,中性粒细胞中性粒细胞淋巴淋巴巨噬细胞浸润巨噬细胞浸润,脑组织水肿脑组织水肿软化期软化期(3d3w):病变区液化变软病变区液化变软恢复期恢复期(34w后后):坏死
4、脑组织被格子细胞清除坏死脑组织被格子细胞清除,脑脑 组织萎缩组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕小病灶形成胶质瘢痕,大病灶大病灶中风囊中风囊 急性梗死病灶由中央坏死区及周围的急性梗死病灶由中央坏死区及周围的缺血半暗带缺血半暗带组成。后者由于组成。后者由于存在侧枝循环，上有大量存活的神经细胞，如能在短时间（存在侧枝循环，上有大量存活的神经细胞，如能在短时间（3-6小时）小时）内恢复其血流，该区的脑组织损伤是可逆的。内恢复其血流，该区的脑组织损伤是可逆的。超早期溶栓的病理学基超早期溶栓的病理学基础。础。病理病理&病理生理病理生理1.1.病理病理 脑缺血性病变病理分期v 可无症状可无症状(取决于侧支循环取决
5、于侧支循环)v伴对侧偏瘫伴对侧偏瘫偏身感觉障碍偏身感觉障碍v 单眼单眼一过性黑矇一过性黑矇v 同侧同侧Horner征征v优势半球优势半球伴运动性伴运动性失语症失语症 v颈动脉搏动减弱与血管杂音颈动脉搏动减弱与血管杂音临床表现临床表现1.1.颈内动脉颈内动脉2.2.大脑前动脉大脑前动脉n 皮质支闭塞皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫对侧中枢性下肢瘫 大小便功能障碍，面部少有受累大小便功能障碍，面部少有受累临床表现临床表现n 深穿支闭塞深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部与部分前肢累及内囊膝部与部分前肢)n 双侧大脑前动脉闭塞双侧大脑前动脉闭塞n淡漠、欣快
6、等精神症状及摸索动作、强握反射淡漠、欣快等精神症状及摸索动作、强握反射n 主干闭塞主干闭塞X 病灶病灶对侧中枢性面舌瘫与对侧中枢性面舌瘫与均等性均等性偏瘫偏瘫 偏身感觉障碍偏身感觉障碍偏盲偏盲(三偏三偏)X 优势半球优势半球完全性失语完全性失语,非优势半球非优势半球体象障碍体象障碍临床表现临床表现3.3.大脑中动脉大脑中动脉n 皮质支闭塞皮质支闭塞n偏瘫及感觉障碍以面部和上肢为重偏瘫及感觉障碍以面部和上肢为重n非优势半球可出现对侧偏侧忽视症等体像障碍非优势半球可出现对侧偏侧忽视症等体像障碍脑干基底部闭塞，出现闭锁综合征软化期(3d3w):病变区液化变软CT检查在2448h后出现低密度影，CSF
7、多正常,早期进行,个体化原则MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)9mg/L,最大剂量90mg，先给予10%的剂量静脉推注，其余剂量持续静脉滴注，共60min。动脉粥样硬化，常伴有高血压局灶性神经系统症状体征组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊急性期(624h):缺血脑组织 神经细胞、星形胶质细胞、血管内皮细胞明显缺血改变同侧Horner征(下行交感神经纤维)3.3.大脑中动脉闭塞综合征大脑中动脉闭塞综合征 n 深穿支闭塞深穿支闭塞上、下肢一致的偏瘫上、下肢一致的偏瘫一般无感觉障碍和偏盲一般无感觉障碍和偏盲临床表现临床表现4.4.大脑后动脉大脑后动脉皮层支闭塞皮层支
8、闭塞 对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲 累及优势半球，可出现失读、失写、失计累及优势半球，可出现失读、失写、失计临床表现临床表现深穿支闭塞深穿支闭塞 丘脑综合征丘脑综合征 对侧深感觉障碍对侧深感觉障碍自发性疼痛自发性疼痛感觉过度感觉过度 轻偏瘫轻偏瘫共济失调共济失调舞蹈舞蹈-手足徐动症等手足徐动症等 5.5.椎椎-基底动脉基底动脉 n 基底动脉主干闭塞基底动脉主干闭塞n四肢瘫痪，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡四肢瘫痪，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡n脑干基底部闭塞，出现闭锁综合征脑干基底部闭塞，出现闭锁综合征临床表现临床表现n 基底动脉分支闭塞基底动脉分支闭塞 n交叉性瘫痪交叉性瘫痪n 内听动脉闭塞内听动
9、脉闭塞n 同侧突发性耳聋、耳鸣、眩晕同侧突发性耳聋、耳鸣、眩晕6.6.小脑后下动脉综合征小脑后下动脉综合征n 延髓背外侧延髓背外侧(Wallenberg)综合征综合征脑干梗死最常脑干梗死最常见类型见类型 眩晕眩晕呕吐呕吐眼球震颤眼球震颤(前庭神经核前庭神经核)交叉性感觉障碍交叉性感觉障碍(三叉三叉N脊束核与对侧交叉脊髓丘脑脊束核与对侧交叉脊髓丘脑束束)同侧同侧Horner征征(下行交感神经纤维下行交感神经纤维)饮水呛咳饮水呛咳吞咽困难吞咽困难声音嘶哑声音嘶哑(疑核疑核)同侧小脑性共济失调同侧小脑性共济失调(绳状体与小脑受损绳状体与小脑受损)临床表现临床表现特殊类型的脑梗死特殊类型的脑梗死n大面
10、积脑梗死：颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支大面积脑梗死：颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支完全闭塞，表现为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及向完全闭塞，表现为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及向病灶对侧凝视麻痹病灶对侧凝视麻痹 n脑分水岭梗死：由脑内相邻血管供血区交界处或分水岭区脑分水岭梗死：由脑内相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血所致。又称为边缘带脑梗死。低血压是引起本病最局部缺血所致。又称为边缘带脑梗死。低血压是引起本病最常见的原因。一般症状轻，纠正病因后病情可有效控制。常见的原因。一般症状轻，纠正病因后病情可有效控制。n出血性梗死：常见于大面积脑梗死后。梗死灶内血管壁损出血性梗
11、死：常见于大面积脑梗死后。梗死灶内血管壁损伤、坏死，若血管性内血栓溶解或其侧支循环开放等原因使伤、坏死，若血管性内血栓溶解或其侧支循环开放等原因使血管血流得到恢复，则血液从破损的血管壁漏出。血管血流得到恢复，则血液从破损的血管壁漏出。n多发性脑梗死：两个或两个以上不同供血系统脑血管闭塞多发性脑梗死：两个或两个以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死。引起的梗死。1.神经影像学检查神经影像学检查n CT检查检查,24-48小时梗死区可出现低密度灶小时梗死区可出现低密度灶 早期检查可排除脑出血早期检查可排除脑出血n 病后病后23周周“模糊效应模糊效应”-CT难以分辨病灶难以分辨病灶CT示低密度脑梗死病
12、灶辅助检查辅助检查n MRI可清晰显示早期缺血性梗死可清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数小时梗死后数小时 T1WI低信号低信号T2WI高信号病灶高信号病灶MRI弥散加权相（弥散加权相（DWI）和灌注加权成像（）和灌注加权成像（PWI）可在数分钟内显示缺血改变可在数分钟内显示缺血改变MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查辅助检查卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿超早期溶栓的病理学基础。9%生理盐水100mL,i.监测凝血时间与凝血酶原时间多无明显头痛、呕吐及意识障碍MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)早期进行
13、,个体化原则不能做CT检查与临床难以区别脑梗死或脑出血者大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死CT检查在2448h后出现低密度影，CSF多正常,MRA、CTA可显示血管病变，且无创，费用低多无明显头痛、呕吐及意识障碍（6）近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血；（3）降低颅内压防治脑水肿（5）患者或其家属签署知情同意书。大脑中动脉闭塞综合征（2）神经功能缺损非常轻微或迅速改善；部分可有TIA发作史辅助检查辅助检查n DSA：可发现血管狭窄、闭塞、血管畸形等，：可发现血管狭窄、闭塞、血管畸形等，为血管内治疗提供依据为血管内治疗提供依据nMRA、CTA可显示血管病变，且无创，费用低可显示血管病
14、变，且无创，费用低DSA显示闭塞大脑中动脉2.腰穿检查腰穿检查 不能做不能做CT检查与临床难以区别脑梗死或脑出血者检查与临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压与脑压与 CSF常规正常常规正常辅助检查辅助检查3.经颅多普勒经颅多普勒(TCD)发现颈动脉与颈内动脉狭窄发现颈动脉与颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑动脉粥样硬化斑血栓形成血栓形成4.超声心动图检查发现心脏附壁血栓超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房黏液瘤心房黏液瘤 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 5.实验室检查：三大常规、血脂、血粘度、血糖、实验室检查：三大常规、血脂、血粘度、血糖、凝血相等。凝血相等。1.1.诊断诊断 u发病年龄多中老年人，多有动脉硬化及
15、高血压，发病年龄多中老年人，多有动脉硬化及高血压，部分可有部分可有TIA发作史发作史u安静状态下或睡眠中发病安静状态下或睡眠中发病u起病突然，多在半小时或起病突然，多在半小时或3天内达到高峰天内达到高峰u有相应脑动脉供血区神经功能障碍的症状和体征有相应脑动脉供血区神经功能障碍的症状和体征 多无明显头痛、呕吐及意识障碍多无明显头痛、呕吐及意识障碍uCT检查在检查在2448h后出现低密度影，后出现低密度影，CSF多正常多正常,MRI检查早期显示缺血病灶检查早期显示缺血病灶诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑梗死脑出血脑出血发病年龄发病年龄多为多为60岁以上岁以上多为多为60
16、岁以下岁以下起病状态起病状态安静或睡眠中安静或睡眠中活动中活动中起病速度起病速度数数h&12d症状达到高峰症状达到高峰数数10分至数分至数h 症状达到高峰症状达到高峰高血压史高血压史可无可无多有多有全脑症状全脑症状轻或无轻或无头痛头痛呕吐呕吐嗜睡嗜睡打哈欠等颅压高症状打哈欠等颅压高症状意识障碍意识障碍通常较轻或无通常较轻或无较重较重神经体征神经体征非均等性偏瘫非均等性偏瘫(大脑中动脉主干大脑中动脉主干&皮质支皮质支)多均等性偏瘫多均等性偏瘫(基底节区基底节区)CT检查检查脑实质内低密度病灶脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液脑脊液无色透明无色透明血性血性(洗肉水样洗肉水
17、样)诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断2.2.鉴别诊断鉴别诊断 (1)脑出血 起病急骤起病急骤,局灶性体征数秒至数分钟达到高峰局灶性体征数秒至数分钟达到高峰 心源性栓子来源心源性栓子来源(风心病风心病冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎),并发心房纤颤并发心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死大面积脑梗死 脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高,可伴痫性发作可伴痫性发作 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断2.2.鉴别诊断鉴别诊断 (2)脑栓塞 v 卒中样发病的颅内肿瘤卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿硬膜下血肿脑脓肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征出现偏瘫等局灶
18、性体征v 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆v CT&MRI可确诊可确诊 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断2.2.鉴别诊断鉴别诊断 (3)颅内占位病变急性期治疗原则急性期治疗原则 （1）超早期治疗：时间就是大脑。）超早期治疗：时间就是大脑。（2）个体化治疗：根据患者年龄、缺血性卒中）个体化治疗：根据患者年龄、缺血性卒中类型、病情严重程度和基础疾病等采取最适当的类型、病情严重程度和基础疾病等采取最适当的治疗。治疗。（3）整体化治疗：采用针对性治疗同时，进行）整体化治疗：采用针对性治疗同时，进行支持治疗、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危支持治疗、对症治疗和早期康复
19、治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预。险因素及时采取预防性干预。治治 疗疗急性期治疗原则急性期治疗原则 治治 疗疗1.一般处理一般处理（1)卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡呼吸道感染，保持水电解质平衡（2）调整血压、血糖）调整血压、血糖（3）降低颅内压防治脑水肿）降低颅内压防治脑水肿（4）补液、营养支持、防治感染）补液、营养支持、防治感染（5）病情稳定后尽早进行康复）病情稳定后尽早进行康复2.溶栓治疗治治 疗疗急性期治疗原则急性期治疗原则 超早期溶栓治疗可恢复梗死区血流灌注，是挽救超早期溶栓治疗可恢复梗死区血流灌注，是挽救缺
20、血半暗带的有效方法。缺血半暗带的有效方法。3小时内静脉溶栓小时内静脉溶栓组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物(t-PA)一次用量一次用量0.9mg/L,最大剂量最大剂量90mg，先给予，先给予10%的剂量静脉推的剂量静脉推注，其余剂量持续静脉滴注，共注，其余剂量持续静脉滴注，共60min。6小时内静脉溶栓小时内静脉溶栓。尿激酶尿激酶(UK)100150万万IU加入加入0.9%生理盐水生理盐水100mL,i.v 30min内滴完内滴完治治 疗疗n 溶栓适应证溶栓适应证（1 1）年龄）年龄18-8018-80岁；岁；（2 2）临床诊断急性缺血性卒中；）临床诊断急性缺血性卒中；（3 3）发病至静
21、脉溶栓治疗开始时间）发病至静脉溶栓治疗开始时间4.54.5小时；小时；（4 4）脑）脑CTCT等影像学检查已排除出血；等影像学检查已排除出血；（5 5）患者或其家属签署知情同意书。）患者或其家属签署知情同意书。2.溶栓治疗治治 疗疗n 溶栓禁忌症溶栓禁忌症（1 1）有活动性出血或外伤骨折的证据，不能除外颅内出血，包括可疑蛛网）有活动性出血或外伤骨折的证据，不能除外颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；膜下腔出血；（2 2）神经功能缺损非常轻微或迅速改善；）神经功能缺损非常轻微或迅速改善；（3 3）发病至静脉溶栓治疗开始时间超过）发病至静脉溶栓治疗开始时间超过4.54.5小时；小时；（4 4）神经功
22、能缺损考虑癫痫发作所致；）神经功能缺损考虑癫痫发作所致；（5 5）既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史；）既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史；（6 6）近）近3 3个月有头颅外伤史个月有头颅外伤史;近近3 3周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近2 2 周内进周内进行过大的外科手术行过大的外科手术;近近1 1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 ；（7 7）血小板计数低于）血小板计数低于 100100109/L109/L；（8 8）血糖）血糖2.7mmol/L180mmHg,180mmHg,或舒张压或舒张压 100mmHg100m
23、mHg；（1010）CTCT已已 显示早期脑梗死低密度显示早期脑梗死低密度1/31/3大脑中动脉供血区大脑中动脉供血区(大脑中动脉区大脑中动脉区脑梗死）。脑梗死）。3.抗血小板聚集治疗 抗血小板聚集：可降低卒中复发率，改善预后。阿司匹林、氯吡抗血小板聚集：可降低卒中复发率，改善预后。阿司匹林、氯吡格雷、潘生丁等格雷、潘生丁等肝素肝素低分子肝素低分子肝素华法令等华法令等 监测凝血时间与凝血酶原时间监测凝血时间与凝血酶原时间治治 疗疗4.抗凝治疗降纤酶、巴曲酶、安克洛酶等降纤酶、巴曲酶、安克洛酶等治治 疗疗5.降纤治疗 自由基清除剂：自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉依达拉奉(edaravone)
24、钙通道阻断剂：尼莫地平、氟桂利嗪钙通道阻断剂：尼莫地平、氟桂利嗪细胞膜稳定剂：胞磷胆碱、神经节苷脂细胞膜稳定剂：胞磷胆碱、神经节苷脂兴奋性氨基酸拮抗剂、镁剂兴奋性氨基酸拮抗剂、镁剂治治 疗疗许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定(6)脑保护治疗v 扩血管药扩血管药:急性期宜慎用或不用急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹与过度灌流缺血区血管麻痹与过度灌流脑内盗血脑内盗血治治 疗疗 中药制剂中药制剂(银杏银杏川芎嗪川芎嗪三七三七葛根葛根丹参丹参)有活血化瘀作用有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究尚缺乏大样本临床研究(7)其他药物 幕上大面积脑梗死脑水肿严重幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应占位效应 与脑疝形成征象与脑疝形成征象开颅减压术开颅减压术 小脑梗死小脑梗死脑干受压病情恶化脑干受压病情恶化后颅窝减压术后颅窝减压术治治 疗疗(8)外科治疗(9)血管内介入治疗 血管成型术、血管内支架植入术和机械碎栓、血管成型术、血管内支架植入术和机械碎栓、取栓等取栓等 早期进行早期进行,个体化原则个体化原则 制定短期与长期治疗计划制定短期与长期治疗计划 分阶段分阶段因地制宜选择治疗方法因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能与技能训练进行针对性体能与技能训练治治 疗疗(二二)康复治疗康复治疗降低致残率降低致残率,增进神经功能恢复增进神经功能恢复提高生活质量与重返社会提高生活质量与重返社会
