1、四川医疗保险基础数据代码标准及其应用四川省医疗保险管理局四川省医疗保险管理局 20192019年年7 7月月 成都成都2内容提要代码标准的代码标准的现状和问题现状和问题我省的基础我省的基础数据标准数据标准实施及其主实施及其主要问题要问题3一、现状和问题 全省医保信息系统未能实现统一的数据编码全省医保信息系统未能实现统一的数据编码缺乏编缺乏编码标准码标准数据不数据不能共享能共享（一）目前代码库情况药品代码库4自定义编码，无统一编码规则自定义编码，无统一编码规则 全省仅南充市采用药品本位码管理全省仅南充市采用药品本位码管理使用范围有限，只编到通用名使用范围有限，只编到通用名 多数地方未管理到商品名
2、多数地方未管理到商品名 仅满足医保费用结算的基本需要仅满足医保费用结算的基本需要 制约异地就医、医疗监管、价格谈判等业务的发展制约异地就医、医疗监管、价格谈判等业务的发展自行维护更新，管理有漏洞自行维护更新，管理有漏洞 增补、删除不规范增补、删除不规范 医院频繁使用过渡码医院频繁使用过渡码体现地方特色体现地方特色 有藏药等民族药有藏药等民族药 院内自制制剂等地方特色院内自制制剂等地方特色与人社部部现行标准要求有差距与人社部部现行标准要求有差距（一）目前代码库情况诊疗项目库5使用物价收费代码使用物价收费代码 全省均采用各市州发改委发布的项目收费代码全省均采用各市州发改委发布的项目收费代码 各地有
3、各地有10%10%的调整范围的调整范围物价收费版本不一致物价收费版本不一致 各市州采用的医疗服务规范时间版本不同各市州采用的医疗服务规范时间版本不同自行增补维护，缺乏统一管理自行增补维护，缺乏统一管理 各市州因医院医疗技术发展申报增补信息较多各市州因医院医疗技术发展申报增补信息较多 各医院内部管理自行扩码各医院内部管理自行扩码（一）目前代码库情况医用材料库自定义编码自定义编码 部分市州没有材料库部分市州没有材料库种类繁多，名称不一种类繁多，名称不一 卫生材料也纳入医用材料库管理卫生材料也纳入医用材料库管理收费不规范收费不规范 合并收费、拆解收费、不按物价规定违规加价收费合并收费、拆解收费、不按
4、物价规定违规加价收费自行维护更新自行维护更新 经过时间积累，增补、删除信息无法及时更新经过时间积累，增补、删除信息无法及时更新6（二）带来的问题 全省未使用统一编码，自行编码为主全省未使用统一编码，自行编码为主 医保数据不能共享，形成信息孤岛医保数据不能共享，形成信息孤岛 管理层级不一致，存在管理漏洞管理层级不一致，存在管理漏洞7（二）带来的问题8编码标准编码标准不统一不统一行政决策行政决策决策科学性打折扣决策科学性打折扣目标任务考核准确性目标任务考核准确性经办管理经办管理难以实现精细化、专业化管理难以实现精细化、专业化管理影响服务水平影响服务水平信息系统建设信息系统建设缺乏统一规范缺乏统一规
5、范加大建设成本加大建设成本医疗机构医疗机构增加负担增加负担（二）带来的问题编码标准编码标准不统一不统一影响经办影响经办服务水平服务水平不利于医疗服务监管不利于医疗服务监管不利于开展运行分析和精算不利于开展运行分析和精算不利于谈判机制不利于谈判机制不利于异地就医问题的解决不利于异地就医问题的解决不利于下一步与国家对接不利于下一步与国家对接9（二）带来的问题10编码标准不编码标准不统一统一医院面医院面对对多家经办多家经办机构的编机构的编码系统码系统成本投入大，包括设备、网络成本投入大，包括设备、网络线路、软件以及人员线路、软件以及人员管理难度大，多个终端管理难度大，多个终端医院疲于应付，积极性不高
6、医院疲于应付，积极性不高（三）原因分析统筹层次低统筹层次低 目前普遍是市级统筹目前普遍是市级统筹 大部分为调剂金制度大部分为调剂金制度 市州范围内缺乏基本的统一市州范围内缺乏基本的统一信息系统分散建设信息系统分散建设 缺乏全省整体规划缺乏全省整体规划 缺乏全省统一的基本标准缺乏全省统一的基本标准 省上缺乏对市州资金支持省上缺乏对市州资金支持管理思路管理思路 药品先通用名后商品名药品先通用名后商品名 诊疗项目先甲乙类后名称诊疗项目先甲乙类后名称 医疗费用控制思路医疗费用控制思路 先基础业务后精管业务先基础业务后精管业务11（三）原因分析12信息系统分信息系统分散建设散建设 缺乏全省整体缺乏全省整
7、体规划规划 缺乏全省统一缺乏全省统一的基本标准的基本标准金保工程体金保工程体制性问题制性问题 统筹地区自行统筹地区自行建设建设 养老保险先行养老保险先行 分散投资分散投资各开发商使各开发商使用的标准不用的标准不一一 医保系统千医保系统千差万别差万别二、我省的基础数据标准 指医保信息系统建设的数据标准指医保信息系统建设的数据标准 医保编码标准医保编码标准 数据交互标准数据交互标准接口标准规范接口标准规范 倒倒逼机制逼机制 解解决异地就医即时结决异地就医即时结算问题倒逼全算问题倒逼全省统一数据代码标省统一数据代码标准准1314异地就医五个统一五个全五个全省统一省统一全省医保全省医保目录编码目录编码
8、全省两定全省两定机构接口机构接口标准标准异地就医异地就医数据传输数据传输标准标准异地就医异地就医结算流程结算流程社会保障社会保障卡卡（一）制定基础数据标准 以以关于实施四川省医疗保险异地就医基础数据标关于实施四川省医疗保险异地就医基础数据标准的通知下发。准的通知下发。包包括编码标准和数据交换标准，共八括编码标准和数据交换标准，共八类类 针对异地就医提出了对码工作要求针对异地就医提出了对码工作要求 提出提出了更新维护管理的职责和要求了更新维护管理的职责和要求 针对异地就医提出了本地系统整改的要求针对异地就医提出了本地系统整改的要求“要要抓住异地就医基础数据标准应用的契机，做好规划，抓住异地就医基
9、础数据标准应用的契机，做好规划，逐步将各类医保信息统一到全省医疗保险基础数据的标逐步将各类医保信息统一到全省医疗保险基础数据的标准上来，规范医疗保险基础数据建准上来，规范医疗保险基础数据建设设”6个附件，其中两个以电子版下发个附件，其中两个以电子版下发15（二）设计原则 以国家标准和规范为主以国家标准和规范为主权威性权威性 从结算业务到数据传输从结算业务到数据传输 医保目录到两定管理医保目录到两定管理 从省级平台到市州系统从省级平台到市州系统系统性系统性 遵循国家标准、统一的编码规则遵循国家标准、统一的编码规则 符合行业标准、医保政策规定符合行业标准、医保政策规定规范性规范性 结合四川目前基础
10、实际结合四川目前基础实际 适应经办管理服务水平提升适应经办管理服务水平提升 结合现有系统建设，如运行分析、联网上传数据、报表结合现有系统建设，如运行分析、联网上传数据、报表 重点关注经办类、交换类、接口类指标重点关注经办类、交换类、接口类指标实用性实用性 通过编码规则满足未来指标步扩充的需要通过编码规则满足未来指标步扩充的需要扩充性扩充性16（四）基础数据标准结构编码标准编码标准医保目录医保目录医保药品医保药品诊疗项目诊疗项目和和医疗服务设施医疗服务设施医用材料医用材料疾病病种疾病病种组织机构组织机构经办机构经办机构定点医院定点医院定点药店定点药店数据交换标准数据交换标准省级平台核心指省级平台
11、核心指标标定点定点医药机构医药机构接口规接口规范范17关于药品编码18 编码依据编码依据 以以2019年年12月人力资源和社会保障部发布的行业标准月人力资源和社会保障部发布的行业标准社会保险药品分类与代码社会保险药品分类与代码（LD/T90-2019）为标）为标准准 结结合四川实际进行本地化处理合四川实际进行本地化处理药品代码本地化处理根据四川省医保药品目录，每个药品均进行报销标识（甲、乙类根据四川省医保药品目录，每个药品均进行报销标识（甲、乙类和自费）和自费）按省目录标识报销类别按省目录标识报销类别中药饮片采用排除法原则，需要增加中药饮片品种中药饮片采用排除法原则，需要增加中药饮片品种按照国
12、家编码规则根据各经办机构和医院申报后自行编码按照国家编码规则根据各经办机构和医院申报后自行编码国家药品目录未包含中药配方颗粒，在中药饮片编码规则基础上国家药品目录未包含中药配方颗粒，在中药饮片编码规则基础上加字母加字母KlKl进行编码补充识别进行编码补充识别按编码规则扩展编码按编码规则扩展编码医院制剂，按照中药，西药及甲乙自费分别有六个大类编码医院制剂，按照中药，西药及甲乙自费分别有六个大类编码按报销大类类别编码按报销大类类别编码化工原料药和一些国药准字化工原料药和一些国药准字B B的药品并不包含在国家药品库中，这的药品并不包含在国家药品库中，这类药品按照大类分别有类药品按照大类分别有这类药品
13、按照大类分别有化工原料药编码这类药品按照大类分别有化工原料药编码和限个人账户支付编码。和限个人账户支付编码。化工原料药编码和限个化工原料药编码和限个人账户支付编码人账户支付编码按照惯例划归诊疗对码按照惯例划归诊疗对码血液制品编码血液制品编码在市场更新和医保目录不同步时，采用临时编码在市场更新和医保目录不同步时，采用临时编码临时编码临时编码19关于诊疗项目和医用材料编码诊疗项目和医疗服务设施诊疗项目和医疗服务设施 以以国家发改委等部门发布国家发改委等部门发布全国医疗服务价格项目规范全国医疗服务价格项目规范（20192019年版）为基础编制的年版）为基础编制的 规范中设定的项目编码即为四川省诊疗项
14、目与服务设施规范中设定的项目编码即为四川省诊疗项目与服务设施统一编码统一编码 未标识未标识报销类别（报销类别（部分支付和部分支付和自费）自费）医用材料库医用材料库 目前国家人社部、卫生部暂无统一标准目前国家人社部、卫生部暂无统一标准 按全国医疗服务价格项目规范（按全国医疗服务价格项目规范（20192019年版）中年版）中“除外内除外内容容”明确规定可以另计费用的医用卫生材料制定编码规则明确规定可以另计费用的医用卫生材料制定编码规则 编码标识：应用机体系统、顺序号、国产和进口编码标识：应用机体系统、顺序号、国产和进口20关于疾病诊断病种代码 西西医病种采用医病种采用WHOWHO制定的国际疾病分类
15、编码制定的国际疾病分类编码ICD-10ICD-10为标为标准准 中医病种以国家中医药管理局制定的中医疾病分类中医病种以国家中医药管理局制定的中医疾病分类编码标编码标准准21关于组织机构编码22 经办机构代码经办机构代码 根据人社部发布编码修订而成，主要参照标准为：中根据人社部发布编码修订而成，主要参照标准为：中华人民共和国行政区划代码（华人民共和国行政区划代码（GB/T 2260-2019）不不含县区级经办机含县区级经办机构构 定点医药机构代码定点医药机构代码以以全国统一组织机构代码全国统一组织机构代码为标为标准准代码由代码由2222位数字位数字(或英文字母或英文字母)组成组成,包括包括9 9
16、位组织机构代位组织机构代码和码和1313位机构属性代位机构属性代码码机构属性代码由行政区划代码机构属性代码由行政区划代码(6(6位位)、经济类型代码、经济类型代码(2(2位位)、卫生机构、卫生机构(组织组织)类别代码类别代码(4(4位位)和机构分类管理代和机构分类管理代码码(1(1位位)四部分组四部分组成成关于医保医生和特殊疾病病种代码 医保医师编码医保医师编码出台医保医师管理相关文件后再统一编码出台医保医师管理相关文件后再统一编码通过医生编码通过医生编码+医疗机构编码来一起标识医疗机构编码来一起标识医生编码长度是按照部医生编码长度是按照部基本医疗保险医疗服务监控信基本医疗保险医疗服务监控信息
17、系统息系统数据字典规定数据字典规定的长度设置的长度设置 特殊疾病病种编码特殊疾病病种编码目前异地就医暂解决住院即时结算，下一步再根据全省目前异地就医暂解决住院即时结算，下一步再根据全省门诊特殊疾病相关政策拟定特殊疾病病种编门诊特殊疾病相关政策拟定特殊疾病病种编码码23三、基础数据标准的实施 系系统工程统工程 工作量工作量大大 涉及面涉及面广广 任任务繁重务繁重24（一）基础数据标准的意义 从信息孤岛走向互联互通从信息孤岛走向互联互通 保证省市县医保系统对接基础保证省市县医保系统对接基础 定点医药机构接入省级平台基础定点医药机构接入省级平台基础 确确保接入国家级平台保接入国家级平台 就就医数据的
18、传输和共医数据的传输和共享享 倒逼提高统筹层次倒逼提高统筹层次 医保费用跨市（州）结算和清算的基础医保费用跨市（州）结算和清算的基础 规范医保信息系统建设规范医保信息系统建设 从无序走向统一规范从无序走向统一规范 提提升医保精细化管理的支持升医保精细化管理的支持 从基本的结算业务提升到精管业务从基本的结算业务提升到精管业务25医院接入异地就医省级平台条件接入技接入技术标准术标准医保报销目录医保报销目录编码系统符合编码系统符合要求要求医院信息系统医院信息系统整改到位整改到位刷卡环境符合刷卡环境符合社会保障卡持社会保障卡持卡结算要求卡结算要求26（二）实施步骤的思考 急用优先急用优先 异地就医作为
19、全省统一的一个起点，先解决异地就医。异地就医作为全省统一的一个起点，先解决异地就医。逐步推广逐步推广分三年时间逐步实施完毕分三年时间逐步实施完毕 市州医保系统先行市州医保系统先行 异异地刷卡医院到所有定点医院地刷卡医院到所有定点医院 医院到药店医院到药店 住住院到门院到门诊、门诊特殊疾病诊、门诊特殊疾病 稳步实施稳步实施 不影响现有业务经办和参保人员刷卡结算不影响现有业务经办和参保人员刷卡结算27实施中把握的几个问题 即时性，保证结算的效率即时性，保证结算的效率 准确准确性，数据传送的准确保证结算的准确性，数据传送的准确保证结算的准确 安全安全性，从制度建设和技术上性，从制度建设和技术上 统一
20、统一性，按标准改造本地系统性，按标准改造本地系统 稳定稳定性，系统稳定，保证当地结算性，系统稳定，保证当地结算28（三）目前实施中常见问题 诊疗项目版本的问题诊疗项目版本的问题 2019版医疗服务规版医疗服务规范尚未全面实施范尚未全面实施 各市州不同版本及医院自行扩码难以在短时间内统一各市州不同版本及医院自行扩码难以在短时间内统一 解决异地就医做好转码问题，即与国家解决异地就医做好转码问题，即与国家2019版项目编码版项目编码与现有适用版本之间建立的转换对应表与现有适用版本之间建立的转换对应表 违违背物价规定？背物价规定？对对码与换码问题码与换码问题 根据当地的情况，结合最小化原则采取对码或者
21、换码根据当地的情况，结合最小化原则采取对码或者换码 采取对码方式，当地医疗机构无需对码，只需市州医保采取对码方式，当地医疗机构无需对码，只需市州医保系统对码系统对码 采取换码的话，市州医保系统和医疗机构都需要对码采取换码的话，市州医保系统和医疗机构都需要对码29（三）目前实施中常见问题 统一编码带来报销上的问题统一编码带来报销上的问题 新编码可能导致一些原来可以报销的药品不能报销新编码可能导致一些原来可以报销的药品不能报销 诊疗项目的报销标识问题诊疗项目的报销标识问题 中药制中药制剂的报销问题剂的报销问题 定点医院和市（州）接口整改问题定点医院和市（州）接口整改问题 与医院与医院HIS的对接问题的对接问题 涉及医院的管理模式、医院的信息透明问题涉及医院的管理模式、医院的信息透明问题 医院医院HIS开发商的配合问题开发商的配合问题30谢 谢 ！
