1、SARSSARS的诊断和鉴别诊断的诊断和鉴别诊断SARS诊断和鉴别诊断SARS 20032003年年1 1月月2 2日，广东省河源市首先报告日，广东省河源市首先报告2 2例不明例不明原因严重肺炎病人，并导致医务人员原因严重肺炎病人，并导致医务人员8 8人感染。人感染。回顾性调查表明广东省第一例类似病症病人发回顾性调查表明广东省第一例类似病症病人发生于佛山市禅城区，首发时间为生于佛山市禅城区，首发时间为20022002年年1111月月1616日。日。1 1月中下旬月中下旬中山市也发生类似病症的病人，导致中山市也发生类似病症的病人，导致收治医院数名医护人员发生感染。收治医院数名医护人员发生感染。“
2、不明原因肺炎不明原因肺炎”。考虑病原体很可能由非典。考虑病原体很可能由非典型病原体中的病毒所致，故又称该病为型病原体中的病毒所致，故又称该病为“非典非典型肺炎型肺炎”。SARS诊断和鉴别诊断SARS诊断和鉴别诊断SARS 20032003年年2 2月月1212日，（日，（WHOWHO）医生）医生Carlo UrbaniCarlo Urbani，对一名在越南经商，对一名在越南经商的美国商人的非典型肺炎病征进行了描述，从而使该病引起了世的美国商人的非典型肺炎病征进行了描述，从而使该病引起了世界范围的注意。界范围的注意。3 3月月1616日，世界卫生组织将这种正在亚洲部分地日，世界卫生组织将这种正在
3、亚洲部分地区扩散的非典型肺炎定名为区扩散的非典型肺炎定名为“严重急性呼吸道综合症严重急性呼吸道综合症”（SARSSARS）。）。20032003年年4 4月月8 8日，我国将该病命名为传染性非典型肺炎（日，我国将该病命名为传染性非典型肺炎（IAPIAP），），并将其列为法定管理传染病。并将其列为法定管理传染病。SARS诊断和鉴别诊断SARS名称的优劣优点优点 强调了多系统病变、预后较差的临床特点缺点缺点 不能反应SARS病情轻重有别的实际情况 不能反映病原研究方面的成果 不能反映传染性强的特点SARS诊断和鉴别诊断SARS 截止到截止到20032003年年8 8月月7 7日，已有日，已有404
4、0个国家和地区向个国家和地区向WHOWHO报告了传染性报告了传染性非典型肺炎病例，全球累计感染病例数非典型肺炎病例，全球累计感染病例数84228422人，其中人，其中916916人死亡，人死亡，病死率为病死率为11%11%。SARS诊断和鉴别诊断典型病例典型病例 黄黄 ，男性，男性，3434岁，厨师，河源紫金县人，于岁，厨师，河源紫金县人，于2002-12-52002-12-5出出现不适，以后逐渐出现畏寒、发热，自服药物治疗，现不适，以后逐渐出现畏寒、发热，自服药物治疗，12-1312-13发热发热加重，并出现咳嗽、咳痰，加重，并出现咳嗽、咳痰，12-1712-17到河源市人民医院就诊，查胸到
5、河源市人民医院就诊，查胸片提示片提示“右下肺炎右下肺炎”，给予抗生素治疗，患者体温无明显下降，给予抗生素治疗，患者体温无明显下降，并出现气促、呼吸困难、神志不清，为进一步治疗于并出现气促、呼吸困难、神志不清，为进一步治疗于2002-12-172002-12-17转入广州。转入广州。入院后查血常规：入院后查血常规：WBC 31.4WBC 31.410109 9/L/L，N 0.83N 0.83，L 0.11L 0.11，PLT PLT 14514510109 9/L/L。胸片提示：双肺肺炎。肝肾功能未见明显异常。胸片提示：双肺肺炎。肝肾功能未见明显异常。SARS诊断和鉴别诊断典型病例典型病例 查
6、体：查体：T:39.4T:39.4，P:110P:110次次/分，分，R:38R:38次次/分，分，BP:106/68mmHgBP:106/68mmHg。两下肺可闻湿性罗音。两下肺可闻湿性罗音。血气分析：血气分析：PaOPaO2 2:41mmHg,PaCO:41mmHg,PaCO2 2:23mmHg:23mmHg 给予气管插管（经鼻），呼吸机辅助通气，同时予以静滴泰能、给予气管插管（经鼻），呼吸机辅助通气，同时予以静滴泰能、万古霉素、希舒美等抗感染药物，静滴丙种球蛋白。对症、营养万古霉素、希舒美等抗感染药物，静滴丙种球蛋白。对症、营养支持治疗。支持治疗。SARS诊断和鉴别诊断典型病例典型病例
7、患者于患者于2002-12-242002-12-24体温完全正常，自主呼吸频率逐渐平稳，血氧体温完全正常，自主呼吸频率逐渐平稳，血氧分压稳定改善，分压稳定改善，12-2712-27拔除气管插管，停用呼吸机治疗，其后继拔除气管插管，停用呼吸机治疗，其后继续予以左氧氟沙星续予以左氧氟沙星+氧哌嗪青霉素等抗感染，患者无再发热，气氧哌嗪青霉素等抗感染，患者无再发热，气促、呼吸困难消失，仅有少量干咳，促、呼吸困难消失，仅有少量干咳，2002-12-262002-12-26复查胸片：双下复查胸片：双下肺斑片条索影，较前好转。肺斑片条索影，较前好转。2003-1-102003-1-10出院，出院，2-102
8、-10再次复查胸片：心肺未见异常。再次复查胸片：心肺未见异常。5 5月查月查SARSSARS抗体强阳性。抗体强阳性。SARS诊断和鉴别诊断SARS诊断和鉴别诊断SARS诊断和鉴别诊断2003.01.07SARS诊断和鉴别诊断典型病例典型病例 李李 ，女，女，4141岁，深圳人岁，深圳人 2003-1-102003-1-10开始出现发热，体温最高开始出现发热，体温最高39.239.2，伴，伴头痛、恶心呕吐，在当地医院治疗头痛、恶心呕吐，在当地医院治疗(给予特治星、给予特治星、阿昔洛韦等阿昔洛韦等),),患者仍高热不退患者仍高热不退 2003-1-152003-1-15转入我院转入我院 入院检查：
9、入院检查：T:39.0 T:39.0 WBC:4.04WBC:4.0410109 9/L/L，N:78%N:78%，L:15%L:15%唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率率104104次次/分，律齐分，律齐 胸片见双下肺炎胸片见双下肺炎SARS诊断和鉴别诊断典型病例典型病例 入院后患者出现气促，查血气：入院后患者出现气促，查血气：POPO2 2:63mmHg:63mmHg氧合指数氧合指数2503838。2.2.一个或多个呼吸道症状包括咳嗽、气短、呼一个或多个呼吸道症状包括咳嗽、气短、呼吸困难和低氧血症吸困难和低氧血症重度呼吸疾病重度呼吸疾
10、病1.1.发热，体温发热，体温3838。2.2.一个或多个呼吸道症状包括咳嗽、气短、呼一个或多个呼吸道症状包括咳嗽、气短、呼吸困难和低氧血症吸困难和低氧血症3.3.X X线胸片有肺炎改变或急性呼吸窘迫综合征。线胸片有肺炎改变或急性呼吸窘迫综合征。或尸解发现此改变而又无其他已知病因。或尸解发现此改变而又无其他已知病因。www.cdc.gov on May 23,2003SARS诊断和鉴别诊断SARS流行病学标准 起病起病1010天内到过（包括在机场换机）现正流行天内到过（包括在机场换机）现正流行SARSSARS或有记载的或或有记载的或疑有疑有SARSSARS社区传播的区域；社区传播的区域；或起病
11、或起病1010天内与确诊患有或疑诊天内与确诊患有或疑诊SARSSARS患者有密切接触史。患者有密切接触史。www.cdc.gov on May 23,2003SARS诊断和鉴别诊断SARS实验室诊断标准确定：确定：1.1.发病后发病后2121天查到天查到SARSSARS病毒抗体；病毒抗体；2.2.RT-PCRRT-PCR方法查到病毒方法查到病毒RNARNA；3.3.从患者分泌物中直接分离到病毒。从患者分泌物中直接分离到病毒。阴性：起病后阴性：起病后2121天恢复期血清天恢复期血清SARSSARS病毒抗体阴性。病毒抗体阴性。不确定：实验室检查未做或未完成。不确定：实验室检查未做或未完成。www.
12、cdc.gov on May 23,2003SARS诊断和鉴别诊断病例分类 可能病例：符合不明原因严重呼吸疾病的临床标准和流行病学暴可能病例：符合不明原因严重呼吸疾病的临床标准和流行病学暴露标准；实验室标准中的确定、阴性或不确定。露标准；实验室标准中的确定、阴性或不确定。疑似病例：符合中度不明原因呼吸疾病的临床标准和流行病学暴疑似病例：符合中度不明原因呼吸疾病的临床标准和流行病学暴露标准；实验室检查确定、阴性或不确定。露标准；实验室检查确定、阴性或不确定。排除标准：可用其他疾病解释；或与之有密切接触的指示病例被排除标准：可用其他疾病解释；或与之有密切接触的指示病例被排除为排除为SARSSARS
13、，而患者又无其他可能的流行病学暴露标准。，而患者又无其他可能的流行病学暴露标准。www.cdc.gov on May 23,2003SARS诊断和鉴别诊断更新的诊断标准（2003-7-16）如恢复期血清（在症状发作后如恢复期血清（在症状发作后2828天）抗天）抗SARS-CoVSARS-CoV抗体阴性，可排抗体阴性，可排除可能或疑似病例。除可能或疑似病例。在起病后在起病后22-2822-28天间采样所测定血清标本结果被认定可接受，不天间采样所测定血清标本结果被认定可接受，不必在发病必在发病2828天后另取标本重测。天后另取标本重测。WWW.CDC.GOV 2003-7-16SARS诊断和鉴别诊
14、断修订的实验室诊断标准确诊确诊1.1.在血清样本中检测到在血清样本中检测到SARS-CoVSARS-CoV抗体；抗体；2.2.或或RT-PCRRT-PCR检测到检测到RNARNA，并通过另一家实验室用不同的引物证实；，并通过另一家实验室用不同的引物证实；3.3.或分离到或分离到SARS-CoV SARS-CoV。阴性阴性 起病起病2828天后的恢复期血清天后的恢复期血清SARS-CoVSARS-CoV抗体阴性。抗体阴性。未确定未确定 实验室检查未做或未完成。实验室检查未做或未完成。WWW.CDC.GOV 2003-7-16SARS诊断和鉴别诊断病例分类 可能病例：符合不明原因严重呼吸疾病临床标
15、准和流行病学暴露可能病例：符合不明原因严重呼吸疾病临床标准和流行病学暴露史；实验室标准中的确定或未确定。史；实验室标准中的确定或未确定。疑似病例：符合不明原因中度呼吸疾病临床标准和流行病学暴露疑似病例：符合不明原因中度呼吸疾病临床标准和流行病学暴露史；实验室标准确定或未确定。史；实验室标准确定或未确定。排除标准：可用其他疾病解释；或恢复期（排除标准：可用其他疾病解释；或恢复期（2828天）天）SARS-CoVSARS-CoV抗抗体阴性；或与之有密切接触的指示病例被排除为体阴性；或与之有密切接触的指示病例被排除为SARSSARS，而患者又，而患者又无其他可能的流行病学暴露标准。无其他可能的流行病
16、学暴露标准。WWW.CDC.GOV 2003-7-16SARS诊断和鉴别诊断临床诊断标准 结合流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、结合流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部胸部X X线影像学变化，配合线影像学变化，配合SARSSARS病原学检测阳性，排除病原学检测阳性，排除其他表现类似的疾病，可以作出其他表现类似的疾病，可以作出SARSSARS的诊断。的诊断。具有临床症状和出现肺部具有临床症状和出现肺部X X线影像改变，是诊断线影像改变，是诊断SARSSARS的的基本条件。基本条件。流行病学方面有明确支持证据和能够排除其他疾病，是流行病学方面有明确支持证据和能够排除其他疾病，
17、是能够作出临床诊断的最重要支持依据。能够作出临床诊断的最重要支持依据。对于未能追及前向性流行病学依据者，需注意动态追访对于未能追及前向性流行病学依据者，需注意动态追访后向性流行病学依据。后向性流行病学依据。对病情演变（症状，氧合状况，肺部对病情演变（症状，氧合状况，肺部X X线影像）、抗菌线影像）、抗菌治疗效果和治疗效果和SARSSARS病原学指标进行动态观察，对于诊断具病原学指标进行动态观察，对于诊断具有重要意义。有重要意义。应合理、迅速安排初步治疗和有关检查，争取尽速明确应合理、迅速安排初步治疗和有关检查，争取尽速明确诊断。诊断。SARS诊断和鉴别诊断临床诊断标准临床诊断标准 临床诊断：对
18、于有临床诊断：对于有SARSSARS流行病学依据，有症状，有肺部流行病学依据，有症状，有肺部X X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARSSARS临床诊断。临床诊断。在临床诊断的基础上，若分泌物在临床诊断的基础上，若分泌物SARSSARSCoV RNACoV RNA检测阳检测阳性，或血清性，或血清SARSSARSCoVCoV抗体阳转，或抗体滴度抗体阳转，或抗体滴度4 4倍及以上倍及以上增高，则可作出确定诊断。增高，则可作出确定诊断。疑似病例：对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他疑似病例：对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARSSARS
19、支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行流支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证。行病学追访，并安排病原学检查以求印证。对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X X线影线影像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查复查X X线胸片或胸部线胸片或胸部CTCT，一旦肺部病变出现，在排除其，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊断。他疾病的前提下，可以作出临床诊断。医学隔离观察病例：对于近医学隔离观察病例：对于近2 2周内有与周内有与S
20、ARSSARS患者或疑似患者或疑似SARSSARS患者接触史，但无临床表现者，应自与前者脱离接患者接触史，但无临床表现者，应自与前者脱离接触之日计，进行医学隔离观察触之日计，进行医学隔离观察2 2周。周。SARS诊断和鉴别诊断临床诊断标准临床诊断标准 在临床思维上可将在临床思维上可将SARSSARS诊断问题分为五个层面，将患者诊断问题分为五个层面，将患者划分为五个类别并予相应处理。划分为五个类别并予相应处理。不是不是SARSSARS者：可以排除者：可以排除SARSSARS诊断，进入正常诊疗程序。诊断，进入正常诊疗程序。不像不像SARSSARS者：不像者：不像SARSSARS，但尚不能绝对排除。
21、安排医学，但尚不能绝对排除。安排医学隔离观察。可采用居家隔离观察并随诊的形式。隔离观察。可采用居家隔离观察并随诊的形式。疑似疑似SARSSARS者（者（suspected case)suspected case)：综合判断与：综合判断与SARSSARS有较有较多吻合处，但尚不能作出临床诊断。留院观察，收入单多吻合处，但尚不能作出临床诊断。留院观察，收入单人观察室。人观察室。临床诊断者（临床诊断者（probable case)probable case)：基本定为：基本定为SARSSARS病例，但病例，但尚无病原学依据。收至尚无病原学依据。收至SARSSARS定点医院，但为避免其中少定点医院，但
22、为避免其中少数非数非SARSSARS者被交叉感染，需置单人病房。者被交叉感染，需置单人病房。确定诊断者（确定诊断者（diagnosed case)diagnosed case)：在临床诊断基础上有：在临床诊断基础上有病原学证据支持。收至病原学证据支持。收至SARSSARS定点医院，可置多人病房。定点医院，可置多人病房。SARS诊断和鉴别诊断SARS的临床分期与分型 早期早期一般为病初的一般为病初的1 17 7天。起病急，以发热为首发症状，体天。起病急，以发热为首发症状，体温一般温一般3838，半数以上的患者伴有头痛、关节肌肉酸，半数以上的患者伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状，部分患者可有干咳
23、、胸痛、腹泻等症痛、乏力等症状，部分患者可有干咳、胸痛、腹泻等症状；但少有上呼吸道卡他症状，肺部体征多不明显，部状；但少有上呼吸道卡他症状，肺部体征多不明显，部分患者可闻及少许湿啰音。分患者可闻及少许湿啰音。X X线胸片肺部阴影在发病第线胸片肺部阴影在发病第2 2天即可出现，平均在天即可出现，平均在4 4天时出现，天时出现，95%95%以上的患者在病程以上的患者在病程7 7天内出现阳性改变。天内出现阳性改变。SARS诊断和鉴别诊断SARS的临床分期与分型 进展期进展期多发生在病程的多发生在病程的8 81414天，个别患者可更长。在此期，发热及感染中天，个别患者可更长。在此期，发热及感染中毒症状
24、持续存在，肺部病变进行性加重，表现为胸闷、气促、呼毒症状持续存在，肺部病变进行性加重，表现为胸闷、气促、呼吸困难，尤其在活动后明显。吸困难，尤其在活动后明显。X X线胸片检查肺部阴影发展迅速，且线胸片检查肺部阴影发展迅速，且常为多叶病变。少数患者（常为多叶病变。少数患者（10%15%10%15%）出现）出现ARDSARDS而危及生命。而危及生命。恢复期恢复期进展期过后，体温逐渐下降，临床症状缓解，肺部病变开始吸收，进展期过后，体温逐渐下降，临床症状缓解，肺部病变开始吸收，多数患者经多数患者经2 2周左右的恢复，可达到出院标准，肺部阴影的吸收则周左右的恢复，可达到出院标准，肺部阴影的吸收则需要较
25、长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制需要较长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但大多可在出院后性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但大多可在出院后2323个月内个月内逐渐恢复。逐渐恢复。SARS诊断和鉴别诊断重症病例的诊断标准重症病例的诊断标准 呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率3030次次/min/min，且伴有下列情况之一。，且伴有下列情况之一。（1 1）胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸）胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的片上占双肺总面积的1/31/3以上；以上；（2 2）病情进展
26、，）病情进展，4848小时内病灶面积增大超过小时内病灶面积增大超过50%50%且在正位胸片上占双肺总面积的且在正位胸片上占双肺总面积的1/41/4以上。以上。出现明显的低氧血症，氧合指数低于出现明显的低氧血症，氧合指数低于300 mm 300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);出现休克或多器官功能障碍综合征（出现休克或多器官功能障碍综合征（MODSMODS）。）。甄别出甄别出SARSSARS患者中危重者并及时加以干预治疗，患者中危重者并及时加以干预治疗，对控制病情是至关重要的。对控制病情是至关重要的。SARS诊断和鉴别诊断SARS致死
27、的高危因素 年龄超过年龄超过5050岁。岁。存在心脏、肾脏、肝脏或呼吸系统的严重基础存在心脏、肾脏、肝脏或呼吸系统的严重基础 疾病，或患有恶疾病，或患有恶性肿瘤、糖尿病、严重营养不良、脑血管疾病等其他严重疾病。性肿瘤、糖尿病、严重营养不良、脑血管疾病等其他严重疾病。近期外科大手术史。近期外科大手术史。外周血淋巴细胞总数进行性下降。外周血淋巴细胞总数进行性下降。经积极治疗，血糖仍持续居高不下。经积极治疗，血糖仍持续居高不下。SARS诊断和鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 SARSSARS的诊断目前主要为临床诊断，在相当程度上属于排的诊断目前主要为临床诊断，在相当程度上属于排除性诊断。在作出除性诊断。在作
28、出SARSSARS诊断前，需要排除能够引起类似诊断前，需要排除能够引起类似临床表现的其他疾病。临床表现的其他疾病。普通感冒、流行性感冒普通感冒、流行性感冒(流感流感)、一般细菌性肺炎、军团、一般细菌性肺炎、军团菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植术后等）患者合并肺部滋病和其他免疫抑制（器官移植术后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要与感染、一般病毒性肺炎是需要与SARSSARS进行鉴别的重点疾进行鉴别的重点疾病。病。其他需要鉴别的疾病还包括肺结核、流行性出血热、肺其他需要鉴别的疾病还包括肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润症等。栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润症等。对于有与对于有与SARSSARS类似的临床症候群的病例，若规范地进行类似的临床症候群的病例，若规范地进行抗菌治疗后无明显效果，有助于排除细菌或支原体、衣抗菌治疗后无明显效果，有助于排除细菌或支原体、衣原体性肺部感染。原体性肺部感染。SARS诊断和鉴别诊断
