1、哮喘诊治指南哮喘诊治指南哮喘的疾病负担哮喘的疾病负担2哮喘诊治指南全球哮喘的流行现状全球哮喘的流行现状John Rees.BMJ 2006;332:767713哮喘诊治指南中国哮喘的患病率大幅度上升中国哮喘的患病率大幅度上升0.9%1990年年2000年年1.5%总体的哮喘患病率总体的哮喘患病率67%Yang KD,et al.Cellular&Molecular Immunology.2004;1(6):436-439.4哮喘诊治指南轻度哮喘也会发生致死性急性发作轻度哮喘也会发生致死性急性发作Bergstrm SE,et al.Respir Med.2008 Sep;102(9):1335-
2、41.研究调查了瑞典1994年-2003年间儿童和青年（1-34岁）的哮喘死亡率及其可能的危险因素，共收集了37例死于哮喘的病例。5哮喘诊治指南目前，全球范围的哮喘控制现状不容乐观目前，全球范围的哮喘控制现状不容乐观Abstract data from presented from ERS07,ATS07,ATS0840.65047.4020406080100控制或控制或ACT25分分未控制或未控制或ACT2次次/周周肺功能（肺功能（PEF或或FEV1）正常正常80%预计值或个人最佳预计值或个人最佳值（若已知）值（若已知）B.评估未来风险评估未来风险(急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，
3、副作用急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用)与未来不良事件风险增加的相关因素包括：与未来不良事件风险增加的相关因素包括：哮喘临床控制不佳；过去一年频繁哮喘急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；哮喘临床控制不佳；过去一年频繁哮喘急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1低；低；烟草暴露；烟草暴露；高剂量的药物治疗高剂量的药物治疗。Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.28哮喘诊治指南GINA 2011:哮喘分级哮喘分级应在哮喘的长期管
4、理中使用按控制水平的分级：控制、部分控制、未应在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级：控制、部分控制、未控制控制 这种分级方法更容易被临床医师掌握这种分级方法更容易被临床医师掌握 有助于取得更好的哮喘控制有助于取得更好的哮喘控制病情严重程度的分级：间歇、轻度持续、中度持续、重度持续病情严重程度的分级：间歇、轻度持续、中度持续、重度持续 主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断 在临床研究中更有其应用价值在临床研究中更有其应用价值“严重程度严重程度”应同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反应应同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反应 基于以上第三点的考
5、虑基于以上第三点的考虑,GINA不推荐以严重程度作为调整治疗的不推荐以严重程度作为调整治疗的唯一依据唯一依据分级变化较大，需要深刻理解和掌握分级变化较大，需要深刻理解和掌握29哮喘诊治指南真正的哮喘控制仍意味着控制六项复合指标真正的哮喘控制仍意味着控制六项复合指标Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2006Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and pre
6、vention.Updated 2011 当前临床控制当前临床控制 无（或2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动)受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重 未来风险未来风险30哮喘诊治指南哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥时
7、有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗无无有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/min辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音散在，呼气相末期散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则奇脉奇脉无，无，10 mmHg 可有，可有，1025 mmHg常有，常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳使用使用2-受体激动剂后受体激动剂
8、后PEF预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或或100 L/min或作用时间或作用时间2 hPaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常正常60 60 60 PaCO2(mmHg)454545 45 SaO2（吸空气（吸空气,%）9591959090pH降低降低中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.31哮喘诊治指南达到完全控制的患者，达
9、到完全控制的患者，具有更好的哮喘控制稳定性具有更好的哮喘控制稳定性GOAL研究是一项为期研究是一项为期1年的随机、分层、双盲、平行研究，入组了年的随机、分层、双盲、平行研究，入组了3421例哮喘未控制的患者，比例哮喘未控制的患者，比较舒利迭与氟替卡松达到指南定义的复合控制目标。一项事后分析评估哮喘控制水平与哮喘控制稳较舒利迭与氟替卡松达到指南定义的复合控制目标。一项事后分析评估哮喘控制水平与哮喘控制稳定性之间的关系。定性之间的关系。Bateman E.D.,et al.Allergy.2008 Jul;63(7):932-8第第2阶段阶段:020406080100完全控制完全控制良好控制良好控
10、制第第1阶段达到的控制水平阶段达到的控制水平第第2阶段的周数阶段的周数(%)未控制未控制哮喘控制哮喘控制33哮喘诊治指南达到完全控制的患者，具有更高的生活质量达到完全控制的患者，具有更高的生活质量Bateman E.D.,et al.Eur Respir J 2007;29:56-63.n=90n=101n=110层层2患者患者*对于所有各层，对于所有各层，完全控制与良好控制相比，或良好控制与非良好控制相比，完全控制与良好控制相比，或良好控制与非良好控制相比，P0.00134哮喘诊治指南为实现治疗目标推荐的阶梯式治疗方案为实现治疗目标推荐的阶梯式治疗方案35中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华
11、结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.第第1级级 第第2级级 第第3级级 第第4级级 第第5级级 哮喘教育、环境控制 按需使用短效 2受体激动剂 按需使用短效2受体激动剂 控制性药物 选用1种 选用1种 加用1种或以上 加用1种或2种 低剂量的ICS 低剂量的ICS加LABA 中高剂量的ICS加LABA 口服最小剂量的糖皮质激素 白三烯调节剂 中高剂量的ICS 白三烯调节剂 抗IgE治疗 低剂量的ICS加白三烯调节剂 缓释茶碱 低剂量的ICS加缓释茶碱 如果患者在初始诊断时的症状严重（提示哮喘未控制），则治疗应从第3步开始升级升级降级降级治疗级别治疗级别35哮喘诊治指南控制控制
12、部分控制部分控制未控制未控制急性加重急性加重维持治疗并明确最低治疗级别维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，已达到控制考虑升级治疗，已达到控制升级治疗直至达到控制升级治疗直至达到控制按急性加重治疗按急性加重治疗治疗级别治疗级别降级降级升级升级第第1级级第第2级级第第3级级第第4级级第第5级级降级降级升级升级 Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.为实现治疗目标推荐的升级和降级治疗方案为实现治疗目标推荐的升级和降级治疗方案36哮喘诊治指南208
13、010006040每周达到哮喘控制的患者（）每周达到哮喘控制的患者（）周周沙美特罗替卡松沙美特罗替卡松氟替卡松氟替卡松-40440444812162428323652820所有患者所有患者Bateman ED,et al.Am J Respir Crit Care Med.2004;170(8):836-44.GOAL研究证实：研究证实：舒利迭舒利迭可使约可使约80患者达到患者达到GINA定义的哮喘控制定义的哮喘控制37哮喘诊治指南总总 结结38哮喘诊治指南哮喘患者需要长期维持治疗哮喘患者需要长期维持治疗39哮喘诊治指南 “对于大多数控制药物来说，初始治疗的数天内病情开始改善，但只有在治疗3或
14、4月后，疗效才能充分显示出来。如治疗严重的，长期治疗不足的哮喘，则需要花更长的时间。”GINA 2011Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 201140哮喘诊治指南达到复合定义的哮喘控制需要一定时间治疗达到复合定义的哮喘控制需要一定时间治疗AHR:气道高反应性气道高反应性;FEV1:第第1秒用力呼气容积秒用力呼气容积;ICS:吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素;PEF:呼气峰流速呼气峰流速AHR是一个炎症指标是一个炎症指标 AHR缓解药物的使用缓解药物的
15、使用清晨清晨PEF下降下降FEV1下降下降开始治疗开始治疗(月月)%降低降低24618夜间症状夜间症状短期短期达到哮喘控制达到哮喘控制长期长期维持哮喘控制维持哮喘控制对缓解药物的持续用药需求提示潜在炎症未控制Woolcock AJ.Clin Exp Allergy Rev.2001;1(2):62-64.Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 201141哮喘诊治指南GINA2011：以以“哮喘控制哮喘控制”为核心的哮喘管理为核心的哮喘管理 当患者达到哮喘
16、临床控制后，至少维持当患者达到哮喘临床控制后，至少维持3个月个月以上，以上，.监测并维持监测并维持哮喘控制哮喘控制治疗并达到治疗并达到哮喘控制哮喘控制评估评估哮喘控制哮喘控制水平水平Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 201142哮喘诊治指南GOAL研究：舒利迭维持治疗至研究：舒利迭维持治疗至1年，持续改年，持续改善多项指标善多项指标Bateman E.D.et al.J Asthma 2007;44:667673.完全控制完全控制PEF 80%预计值
17、预计值无急救无急救 2 激激动剂使用动剂使用无日间症状无日间症状无夜间憋醒无夜间憋醒020406080100基线基线12周周52周周患者比例（患者比例（%）舒利迭治疗组患者舒利迭治疗组患者43哮喘诊治指南Bateman et al,AJRCCM 2004;170:836 GOAL研究：达到哮喘控制后，原剂量继续研究：达到哮喘控制后，原剂量继续维持治疗至维持治疗至1年，进一步改善生活质量评分年，进一步改善生活质量评分最大可达分数最大可达分数=7分分4.55.05.56.06.5B/L412243648524.0AQLQ 评分评分舒利迭舒利迭 周数周数44哮喘诊治指南“理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现的控制，的控制，同时也是对哮喘炎症和病理生理同时也是对哮喘炎症和病理生理特征的控制。特征的控制。证据显示，通过控制药物治证据显示，通过控制药物治疗降低炎症水平，可以达到良好的临床控疗降低炎症水平，可以达到良好的临床控制并降低急性加重风险制并降低急性加重风险”GINA 201145哮喘诊治指南 谢谢 谢谢 ！46哮喘诊治指南
