1、诊断学胸痛文档咯 血(hemoptysis)咯咯 血血 呕呕 血血病病 因因 支气管、肺、心脏病支气管、肺、心脏病 胃、肝胃、肝前症状前症状 喉部痒喉部痒,胸闷胸闷,咳嗽咳嗽 上腹不适上腹不适,恶心恶心,呕吐呕吐方式方式 咯出咯出 呕出呕出,可为喷射性可为喷射性血色血色 鲜红鲜红 棕色棕色,暗红暗红,有时鲜红有时鲜红血中混有物血中混有物 痰痰,泡沫泡沫 食物残渣食物残渣,胃液胃液酸碱反应酸碱反应 碱性碱性 酸性酸性黑黑 便便 多无多无 有有,柏油样柏油样,持续数日持续数日血后痰性状血后痰性状 血痰数日血痰数日 无痰无痰 一、一、病因与机理：呼吸系统和循环系统多见。病因与机理：呼吸系统和循环系统
2、多见。1支气管疾病：支气管疾病：支扩、肺癌、支气管内膜结核、腺瘤、支扩、肺癌、支气管内膜结核、腺瘤、结石等。结石等。咯 血(hemoptysis)2 2肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺梗死。肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺梗死。我国引起咯血的首要原因是肺结核，其机理：我国引起咯血的首要原因是肺结核，其机理：（1 1）毛细血管渗透性高：痰血、少量。毛细血管渗透性高：痰血、少量。（2 2）小血管破溃：中等量。小血管破溃：中等量。（3 3）动脉瘤或并发支扩：大咯血。动脉瘤或并发支扩：大咯血。3心血管疾病：常见二尖瓣狭窄，其心血管疾病：常见二尖瓣狭窄，其次先天性心脏病所致肺动脉高压次先天性心脏病所
3、致肺动脉高压 发生机制：发生机制：n肺瘀血肺瘀血n毛细血管破裂毛细血管破裂n支气管静脉曲张破裂支气管静脉曲张破裂咯 血(hemoptysis)4其他：其他：l血液病：白血病，血友病，再障血液病：白血病，血友病，再障l传染病（流行性出血热）传染病（流行性出血热）l风湿性疾病（结节性多动脉炎、风湿性疾病（结节性多动脉炎、SLE)SLE)咯 血(hemoptysis)二、临床特点二、临床特点1年龄：年龄：l儿童儿童特发性含铁血黄素沉着症特发性含铁血黄素沉着症l青壮年青壮年结核、支气管扩张、风心病结核、支气管扩张、风心病l 40岁岁吸烟指数吸烟指数400，注意肺癌，注意肺癌 咯 血(hemoptysi
4、s)二、临床特点二、临床特点2咯血量：支扩咯血量：支扩 结核空洞结核空洞 慢性肺脓肿慢性肺脓肿l 小小 量：量：24h100mll 中等量：中等量：100500ml/24hl 大大 量：量：500 ml/24h或或100 500 ml/次次 咯 血(hemoptysis)二、临床特点二、临床特点3咯血的颜色和性状咯血的颜色和性状l鲜血：肺结核、支扩、出血性疾病鲜血：肺结核、支扩、出血性疾病l铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎，肺泡出血铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎，肺泡出血l砖红色胶冻样痰：肺炎克雷伯杆菌砖红色胶冻样痰：肺炎克雷伯杆菌l左心衰竭：浆液性粉红色泡沫痰左心衰竭：浆液性粉红色泡沫痰 咯 血(hemo
5、ptysis)三、伴随症状三、伴随症状1发热：结核、肺炎、肺梗塞发热：结核、肺炎、肺梗塞2胸痛：大叶性肺炎、肺癌、肺梗死胸痛：大叶性肺炎、肺癌、肺梗死3呛咳：肺癌、支原体肺炎呛咳：肺癌、支原体肺炎4脓痰：支扩、肺脓肿、空洞结核并感染脓痰：支扩、肺脓肿、空洞结核并感染 干性支气管扩张干性支气管扩张反复咯血无脓反复咯血无脓痰者痰者咯 血(hemoptysis)咯 血(hemoptysis)三、伴随症状三、伴随症状5皮肤黏膜出血：血液病、传染病皮肤黏膜出血：血液病、传染病6黄疸：钩体病、肺梗塞、肺炎球菌肺炎黄疸：钩体病、肺梗塞、肺炎球菌肺炎7杵状指：支扩、肺脓肿、肺癌杵状指：支扩、肺脓肿、肺癌咯咯
6、血血(hemoptysis)四、问诊四、问诊1、确定是否咯血、确定是否咯血2、发病年龄及咯血性状、发病年龄及咯血性状3、伴随症状、伴随症状4、个人史、个人史 发 绀（cyanosis）定义：是指血液中还原血红蛋白增多是皮肤粘膜呈定义：是指血液中还原血红蛋白增多是皮肤粘膜呈青紫色改变的一种表现，也称为紫绀。青紫色改变的一种表现，也称为紫绀。常见部位：口唇、指（趾）、甲床常见部位：口唇、指（趾）、甲床 发 绀（cyanosis）还原血红蛋白绝对含量增多还原血红蛋白绝对含量增多一、发生机制：一、发生机制：二、病因与分类：二、病因与分类：（一）血液中还原血红蛋白增多（一）血液中还原血红蛋白增多 1 1
7、中心性发绀：心、肺疾病中心性发绀：心、肺疾病 特点：全身性、皮肤温暖特点：全身性、皮肤温暖 （1 1）肺性发绀：呼吸功能不全、肺氧和作用不全）肺性发绀：呼吸功能不全、肺氧和作用不全 （2 2）心性混合性发绀：异常（右）心性混合性发绀：异常（右-左）分流，左）分流，见先天性心脏病见先天性心脏病发绀（cyanosis）SaO2降低降低2周围性发绀：周围循环血流障碍周围性发绀：周围循环血流障碍 特点：肢体末段与下垂部位，皮肤冷，加温后消失。特点：肢体末段与下垂部位，皮肤冷，加温后消失。（1）瘀血性周围性发绀：体循环瘀血）瘀血性周围性发绀：体循环瘀血（2）缺血性周围性发绀：局部血流障碍性疾病）缺血性周
8、围性发绀：局部血流障碍性疾病 如休克、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病如休克、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病3混合性紫绀：二者并存，心衰混合性紫绀：二者并存，心衰 发绀（cyanosis）雷诺病雷诺病（二）血液中存在异常（二）血液中存在异常Hb衍化物衍化物1高铁高铁Hb血症（血症（30g/L）药物或化学性物质中毒：常见于亚硝酸盐、药物或化学性物质中毒：常见于亚硝酸盐、磺胺类（肠源性青紫症）磺胺类（肠源性青紫症）治疗：亚甲蓝、大量维生素治疗：亚甲蓝、大量维生素C2先天性高铁先天性高铁Hb血症血症3.硫化硫化Hb血症：服用含硫药物或化学性物质血症：服用含硫药物或化学性物质 血液呈蓝褐色血液呈蓝褐色 HS+Hb-
9、HbS（5g/l）发绀（cyanosis）三、伴随症状三、伴随症状1呼吸困难：重症心肺疾病，急性呼吸道阻塞。呼吸困难：重症心肺疾病，急性呼吸道阻塞。高铁高铁Hb血症虽有发绀，无明显呼吸血症虽有发绀，无明显呼吸 困难。困难。2杵状指：发绀型先天性心脏病、慢性肺疾病。杵状指：发绀型先天性心脏病、慢性肺疾病。3急性发绀伴随意识障碍急性发绀伴随意识障碍/衰竭：衰竭：药物中毒，休克，急性心功能衰竭。药物中毒，休克，急性心功能衰竭。发绀（cyanosis）四、问诊要点1、发病年龄及性别2、发绀部位及特点3、发病诱因及病程发绀（cyanosis）2、发病年龄及咯血性状3混合性紫绀：二者并存，心衰酸碱反应 碱
10、性 酸性血中混有物 痰,泡沫 食物残渣,胃液肝胆疾病及膈下脓肿：右下胸发绀（cyanosis）3急性发绀伴随意识障碍/衰竭：原因：小支气管痉挛、炎症，肺泡弹性减弱苍白、大汗、休克：心梗、夹层动脉瘤、肺栓塞还原血红蛋白绝对含量增多病 因 支气管、肺、心脏病 胃、肝（3）小支气管收缩，肺泡通气量减少原因：小支气管痉挛、炎症，肺泡弹性减弱呼吸困难(dyspnea)1呼吸困难：重症心肺疾病，急性呼吸道阻塞。胸 痛(chest pain)一、病因与发病机制一、病因与发病机制 （1）胸壁疾病：胸壁疾病：（2）心血管疾病：心绞痛、主动脉瘤、肺梗塞。心血管疾病：心绞痛、主动脉瘤、肺梗塞。（3）呼吸系统：胸膜炎
11、、气胸、肺癌。呼吸系统：胸膜炎、气胸、肺癌。（4）纵膈疾病：炎症、脓肿、肿瘤。纵膈疾病：炎症、脓肿、肿瘤。（5）其他：食道炎、食道裂孔疝、膈下脓肿、肝）其他：食道炎、食道裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、良性胸痛。脓肿、脾梗死、良性胸痛。牵涉痛。牵涉痛。差异性大差异性大病情不一致病情不一致带状疱疹带状疱疹 二、临床表现二、临床表现 1发病年龄：发病年龄：青壮年青壮年-提醒要有提醒要有胸胸膜疾病膜疾病等，等，老年人老年人-心脏病、肿瘤。心脏病、肿瘤。胸 痛(chest pain)胸 痛(chest pain)2胸痛部位：胸痛部位：带状疱疹：一侧肋间神经痛，中线带状疱疹：一侧肋间神经痛，中线，刀割
12、痛，刀割痛/灼痛灼痛 心绞痛、心梗：胸骨后方和心前区或剑突下心绞痛、心梗：胸骨后方和心前区或剑突下 胸膜炎：侧胸部胸膜炎：侧胸部 胸骨后：食道（烧灼痛）胸骨后：食道（烧灼痛）/纵膈纵膈 肝胆疾病及膈下脓肿：右下胸肝胆疾病及膈下脓肿：右下胸烧灼样痛：反流性食管炎HS+Hb-HbS（5g/l）酸碱反应 碱性 酸性（一）血液中还原血红蛋白增多青壮年-提醒要有胸膜疾病等，儿童特发性含铁血黄素沉着症发 绀（cyanosis）铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎，肺泡出血4脓痰：支扩、肺脓肿、空洞结核并感染2发热：肺炎、胸膜炎、心包炎等咳嗽及深呼吸加重胸膜炎5血源性：重度贫血、大出血、休克等心绞痛、心梗：胸骨后方和心
13、前区或剑突下咯 血(hemoptysis)3急性发绀伴随意识障碍/衰竭：定义：主观感觉空气不足，客观表现呼吸用力。呼吸困难(dyspnea)血中混有物 痰,泡沫 食物残渣,胃液3咯血：肺栓塞、支气管肺癌刀割样或灼热样剧痛：带状疱疹刀割样或灼热样剧痛：带状疱疹烧灼样痛：反流性食管炎烧灼样痛：反流性食管炎恐惧、濒死感：心梗恐惧、濒死感：心梗撕裂样持续疼痛：夹层动脉瘤撕裂样持续疼痛：夹层动脉瘤胸 痛(chest pain)胸 痛(chest pain)4.4.疼痛持续时间疼痛持续时间:心绞痛：心绞痛：15min15min 心梗：持续时间长且不易缓解心梗：持续时间长且不易缓解5.5.影响胸痛因素：劳累
14、诱发影响胸痛因素：劳累诱发心绞痛心绞痛 进食时加剧进食时加剧消化道疾病消化道疾病 咳嗽及深呼吸加重咳嗽及深呼吸加重胸膜炎胸膜炎三、伴随症状三、伴随症状1咳嗽、咳痰和咳嗽、咳痰和/或发热：肺部疾病或发热：肺部疾病2呼吸困难：气胸、胸膜炎、肺栓塞呼吸困难：气胸、胸膜炎、肺栓塞3咯血：肺栓塞、支气管肺癌咯血：肺栓塞、支气管肺癌4.4.吞咽困难：食道疾病（反流性食道炎）吞咽困难：食道疾病（反流性食道炎）5.5.苍白、大汗、休克：心梗、夹层动脉瘤、苍白、大汗、休克：心梗、夹层动脉瘤、肺栓塞肺栓塞胸 痛(chest pain)定义：主观感觉空气不足，客观表现呼吸用定义：主观感觉空气不足，客观表现呼吸用力。
15、力。一、病因：主要为呼吸系统和肺循环系统疾一、病因：主要为呼吸系统和肺循环系统疾病。病。1呼吸系统：（呼吸系统：（1）气道阻塞；（）气道阻塞；（2）肺部；）肺部；（3）胸廓；（）胸廓；（4）神经肌肉；（）神经肌肉；（5）膈肌。）膈肌。2循环系统疾病：心衰、心包压塞、肺栓塞。循环系统疾病：心衰、心包压塞、肺栓塞。3中毒：尿毒症、中毒：尿毒症、有机磷有机磷、CO。4血液病：贫血。血液病：贫血。5神经精神因素：脑、癔病。神经精神因素：脑、癔病。呼吸困难(dyspnea)呼吸困难(dyspnea)二、临床表现及发生机理二、临床表现及发生机理 1肺源性：肺源性：（1）吸气性）吸气性 特点：吸气困难、三凹
16、征特点：吸气困难、三凹征 原因：大气道狭窄与梗阻原因：大气道狭窄与梗阻 疾病：疾病：1）喉部疾病）喉部疾病 2）气管、大支气管疾病。）气管、大支气管疾病。（2）呼气性）呼气性特点：呼气费力，延长，缓慢，伴哮鸣音特点：呼气费力，延长，缓慢，伴哮鸣音原因：小支气管痉挛、炎症，肺泡弹性减弱原因：小支气管痉挛、炎症，肺泡弹性减弱疾病：疾病：COPD，哮喘，哮喘呼吸困难(dyspnea)（3 3）混合性）混合性特点：呼吸费力特点：呼吸费力原因：病变广泛，面积减原因：病变广泛，面积减少少疾病：气胸、大量胸腔积疾病：气胸、大量胸腔积液液、等等 呼吸困难(dyspnea)2 2心源性：左右心衰心源性：左右心衰
17、左心衰竭机制：肺瘀血左心衰竭机制：肺瘀血 肺泡弹性减弱肺泡弹性减弱二、临床表现及发生机理二、临床表现及发生机理呼吸困难(dyspnea)夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）机制：夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）机制：（1）睡眠时：迷走）睡眠时：迷走N兴奋，冠脉收缩，心功能下降兴奋，冠脉收缩，心功能下降（2）卧位时：肺活量少，回心血增多，加重肺瘀血）卧位时：肺活量少，回心血增多，加重肺瘀血（3）小支气管收缩，肺泡通气量减少）小支气管收缩，肺泡通气量减少（4）呼吸中枢敏感性降低）呼吸中枢敏感性降低二、临床表现及发生机理呼吸困难(dyspnea)右心衰时发生呼吸困难右心衰时发生呼吸困难 机制：循环瘀血机
18、制：循环瘀血（1 1）右心房、上腔静脉）右心房、上腔静脉 压力升高压力升高（2 2）缺氧、乳酸）缺氧、乳酸（3 3）瘀血性肝大、胸腹水、）瘀血性肝大、胸腹水、呼吸受限呼吸受限 呼吸困难(dyspnea)3中毒性中毒性抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢代谢性酸中毒：尿毒症、代谢性酸中毒：尿毒症、DM酸中毒等酸中毒等某些药物中毒：吗啡、巴比妥、有机磷某些药物中毒：吗啡、巴比妥、有机磷化学毒物中毒：一氧化碳中毒、氰化物化学毒物中毒：一氧化碳中毒、氰化物4神经精神性神经精神性神经性神经性中枢神经受损见脑出血、脑炎等中枢神经受损见脑出血、脑炎等精神性精神性癔病多呼碱癔病多呼碱5血源性：重度贫血、大出血、休克等血源
19、性：重度贫血、大出血、休克等呼吸困难(dyspnea)三、伴随症状三、伴随症状1哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘；如突发性呼吸哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘；如突发性呼吸 困难见肺栓塞、气胸、气管异物、急性喉水肿等。困难见肺栓塞、气胸、气管异物、急性喉水肿等。2发热：肺炎、胸膜炎、心包炎等发热：肺炎、胸膜炎、心包炎等3一侧胸痛：肺炎、肺栓塞、气胸、心梗、肺癌等一侧胸痛：肺炎、肺栓塞、气胸、心梗、肺癌等4咳嗽、咳痰：咳嗽、咳痰：COPD、支扩、肺脓肿、左心衰、支扩、肺脓肿、左心衰5意识障碍：有机磷中毒；脑出血、肺脑、中毒意识障碍：有机磷中毒；脑出血、肺脑、中毒呼吸困难(dyspnea)问诊要点问诊要点l呼吸困难发作的诱因。l呼吸困难发生的快与慢l呼吸困难与活动、体位的关系l伴随症状
