1、心力衰竭的诊断和治疗进展心力衰竭的诊断和治疗进展武警总医院心内科武警总医院心内科 杨胜利杨胜利 教授教授心力衰竭的新认识心力衰竭的新认识n心力衰竭作为一种进展性临床综合征，已成为心力衰竭作为一种进展性临床综合征，已成为2121世纪最重要的心血管世纪最重要的心血管疾病和心脏病治疗的最后战场。疾病和心脏病治疗的最后战场。n半个多世纪以来，随着研究的不断深入，对心衰的发生、发展认识已半个多世纪以来，随着研究的不断深入，对心衰的发生、发展认识已发生了根本改变，并且认识到心衰治疗的目标首先是挽救生命、改善发生了根本改变，并且认识到心衰治疗的目标首先是挽救生命、改善症状、提高生活质量，进一步修复衰竭心肌的
2、生物学性质，阻断神经症状、提高生活质量，进一步修复衰竭心肌的生物学性质，阻断神经内分泌、细胞因子的激活和心肌重构之间的恶性循环，从而开创了心内分泌、细胞因子的激活和心肌重构之间的恶性循环，从而开创了心衰生物学治疗的新纪元。衰生物学治疗的新纪元。n进入新世纪以来，随着循证医学证据的不断增加，美国心脏病学会进入新世纪以来，随着循证医学证据的不断增加，美国心脏病学会/美国心脏学会（美国心脏学会（ACC/AHAACC/AHA）、欧洲心脏病学会（）、欧洲心脏病学会（ESCESC）及我国有关心衰）及我国有关心衰的诊疗建议与指南不断出现与更新，心衰又步入了规范化和个体化的的诊疗建议与指南不断出现与更新，心衰
3、又步入了规范化和个体化的循证治疗时代。循证治疗时代。心衰模型认识的进展：治疗理念的转变心衰模型认识的进展：治疗理念的转变 心衰是由器质性或功能性心脏病引起心室充血或射心衰是由器质性或功能性心脏病引起心室充血或射血能力损害而导致神经内分泌过度激活和进行性心室血能力损害而导致神经内分泌过度激活和进行性心室重构并由此形成恶性循环的复杂临床综合征。模型进重构并由此形成恶性循环的复杂临床综合征。模型进展促进治疗理念的转变。展促进治疗理念的转变。心衰理论和实践的进展心衰理论和实践的进展n第一阶段（解剖学阶段）：第一阶段（解剖学阶段）：20世纪世纪70年代以前年代以前 认识形成心衰的疾病认识形成心衰的疾病
4、心衰是心肌收缩功能不足所致心衰是心肌收缩功能不足所致 治疗：强心药（洋地黄）和利尿药治疗：强心药（洋地黄）和利尿药n第二阶段（血流动力学阶段）：第二阶段（血流动力学阶段）：20世纪世纪70年代至年代至90年代年代 认识心衰的血流动力学机制认识心衰的血流动力学机制 心衰中前后负荷的作用心衰中前后负荷的作用 治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物心衰理论和实践的进展心衰理论和实践的进展n第三阶段（神经体液及基因阶段）：第三阶段（神经体液及基因阶段）：20世纪世纪90年代以后年代以后 认识交感、副交感系统在心衰中的作用认识交感、副交感系统在心衰中的作用 认识认识
5、RAS系统在心衰中的作用系统在心衰中的作用 认识许多新的内分泌因子认识许多新的内分泌因子 认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成为预后的不认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成为预后的不利因素利因素 基因在心衰中的改变基因在心衰中的改变 治疗：对治疗：对ACEI治疗心衰的重新认识，治疗心衰的重新认识，-阻滞剂的临床应用阻滞剂的临床应用 基因治疗？心肌细胞移植基因治疗？心肌细胞移植?病因病因一、原发性心肌损害一、原发性心肌损害1 1、缺血性心肌损害、缺血性心肌损害2 2、心肌炎和心肌病、心肌炎和心肌病3 3、心肌代谢障碍：、心肌代谢障碍：DMDM、Vit B1Vit B1缺乏缺乏二、
6、心脏负荷过重二、心脏负荷过重1、压力负荷过重、压力负荷过重 高血压高血压 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄等。肺动脉瓣狭窄等。2、容量负荷过重、容量负荷过重返流返流分流分流我国住院心衰患者的病因分析我国住院心衰患者的病因分析 冠心病占55.7%;高血压占13.9%;风湿性瓣膜病占8.9%;扩张性心肌病占7.5%其他占14.0%心力衰竭的住院患者约有心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因有心力衰竭的诱因n1.感染（感染（Infection）n2.心律失常（心律失常（Arrhythmia）n3.水电解质紊乱，钠盐过多，水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速（输液过多
7、过速（Fluid overload）n4.体力过劳，精神压力过重，体力过劳，精神压力过重，情绪激动（情绪激动（Physical and Emotional Excesses)L5.环境、气候的急剧变化环境、气候的急剧变化（Environmental Excesses)L6.心脏负荷加重心脏负荷加重（High-output state）:如妊娠、分娩等，以及如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞肺栓塞L7.治疗不当治疗不当（Inappropriate therapy）:如洋地黄过量如洋地黄过量,心脏抑心脏抑制药物等制药物等临床类型（临床类型（Forms
8、 of Heart Failure）1.根据发展速度根据发展速度 分为急性和慢性分为急性和慢性2.根据发生部位根据发生部位 分为左心、右心和全心衰竭分为左心、右心和全心衰竭3.根据症状根据症状 可分为无症状性和充血性可分为无症状性和充血性4.根据心排血量根据心排血量 可分为高排血量型和低排血量型可分为高排血量型和低排血量型5.根据发生机制根据发生机制 可分为收缩性和舒张性可分为收缩性和舒张性6.根据临床表现根据临床表现 可分为前向型和后向型可分为前向型和后向型心衰主要发生发展阶段分级心衰主要发生发展阶段分级nA:“前心衰阶段前心衰阶段”(pre-heart failure):包括心衰高危人群，
9、但尚无心脏的结构和功能异常，也无心衰的症状包括心衰高危人群，但尚无心脏的结构和功能异常，也无心衰的症状 和体征和体征;nB:前临床阶段前临床阶段(pre-clinical HF):患者已发展成器质性心脏病、结构性心脏病，但无心衰的症状和患者已发展成器质性心脏病、结构性心脏病，但无心衰的症状和(或或)体征体征;nC:临床心衰阶段临床心衰阶段(NYHA 心功能心功能、级级):患者已有基础的结构性心脏病，既往或目前有心衰的症状和患者已有基础的结构性心脏病，既往或目前有心衰的症状和(或或)体体征征;或目前虽无心衰的症状和或目前虽无心衰的症状和(或或)体征，但既往曾因此治疗过体征，但既往曾因此治疗过;n
10、D:难治性心衰阶段难治性心衰阶段 -美国心脏病学会美国心脏病学会/美国心脏协会美国心脏协会(ACC/AHA)、欧洲心脏病协会欧洲心脏病协会(ESC)以及美国、加拿大心衰协会颁布以及美国、加拿大心衰协会颁布收缩功能收缩功能舒张功能舒张功能输出量输出量神经神经激素激素心肌心肌 1受体受体RAASCA心肌肥大心肌肥大重构重构 钠水潴留钠水潴留血容量血容量静脉淤血静脉淤血血管血管收缩收缩后负荷后负荷血管肥厚血管肥厚重构重构 前负荷前负荷抗抗RAAS系统药系统药改善舒张功能药改善舒张功能药正性肌力药正性肌力药 受体受体阻断药阻断药利尿药利尿药减前负荷药减前负荷药减后负荷药减后负荷药恢复心血管器官病理形态
11、的药恢复心血管器官病理形态的药心功能障碍心功能障碍 心衰的病理生理过程及主要治疗的环节心衰的病理生理过程及主要治疗的环节治治 疗疗n治疗目的治疗目的n 缓解症状缓解症状-纠正血流动力学纠正血流动力学n 改善生活质量改善生活质量-提高运动耐量提高运动耐量n 延长寿命延长寿命-防止心肌损害加重防止心肌损害加重n治疗关键治疗关键n 阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构 反应良好反应良好病情稳定，开始利尿剂、病情稳定，开始利尿剂、ACEi/ARBACEi/ARB，B B阻滞剂阻滞剂扩容改善前负荷扩容改善前负荷正性肌力药（多巴胺）正性肌力药（多巴胺）血管扩张剂血管
12、扩张剂正性肌力药物正性肌力药物（多巴胺、氨力农、（多巴胺、氨力农、左西孟旦）左西孟旦）血管扩张剂（硝酸酯血管扩张剂（硝酸酯、硝普钠、脑钠素）、硝普钠、脑钠素）左西孟旦左西孟旦SBP90mmHSBP100mmHgSBP100mmHg反应不好反应不好正性肌力药物正性肌力药物血管加压素血管加压素机械支持机械支持考虑肺动脉导管考虑肺动脉导管(PAC)(PAC)吸氧吸氧NIVNIV呼吸机呼吸机袢利尿剂袢利尿剂/扩血管扩血管临床评估临床评估根据收缩压决定急性心力衰治疗策略根据收缩压决定急性心力衰治疗策略诊断新进展诊断新进展 n器械检查器械检查 1.1.超声心动图超声心动图：超声心动图是心衰最有用的诊断工具
13、，能定量回答以下：超声心动图是心衰最有用的诊断工具，能定量回答以下三个关键问题：（三个关键问题：（1 1）左室射血分数（）左室射血分数（LVEFLVEF）是否降低）是否降低?（2 2）左室结）左室结构是否异常构是否异常?（3 3）是否存在能够解释患者临床表现的其他心脏结构）是否存在能够解释患者临床表现的其他心脏结构异常异常?指南推荐，任何怀疑或诊断为心衰的患者都必须接受至少一次指南推荐，任何怀疑或诊断为心衰的患者都必须接受至少一次全面的超声心动图评价。此外，首次超声心动图检查结果可以作为全面的超声心动图评价。此外，首次超声心动图检查结果可以作为日后评价患者病情变化、心室重构过程和临床治疗效果等
14、的基线参日后评价患者病情变化、心室重构过程和临床治疗效果等的基线参照。照。2.2.心电图心电图：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步，严重影响左室收缩功能。心电图可用于诊断心脏不同步：房同步，严重影响左室收缩功能。心电图可用于诊断心脏不同步：房室不同步表现为室不同步表现为P-RP-R间期延长，使左室充盈减少；左右心室间不同步间期延长，使左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为电图上表现为QRSQRS时限延
15、长（时限延长（120 ms120 ms）。）。诊断新进展诊断新进展n实验室检查实验室检查 1.B型脑利钠肽型脑利钠肽：B型脑利钠肽（型脑利钠肽（BNP）及其）及其N末端前体（末端前体（NT-pro BNP）均属于心肌应）均属于心肌应激标志物，在慢性心衰诊断中的作用已经得到指南认可。血浆激标志物，在慢性心衰诊断中的作用已经得到指南认可。血浆BNP可用于鉴别心源性可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，大多数心衰导致呼吸困难患者的和肺源性呼吸困难，大多数心衰导致呼吸困难患者的BNP在在400 ng/L以上，以上，BNP100 ng/L时不支持心衰的诊断。时不支持心衰的诊断。NT-proBNP比比BNP半
16、衰期更长、更稳定，可反映短暂时间半衰期更长、更稳定，可反映短暂时间内新合成的内新合成的BNP。NT-proBNP300 ng/L可排除心衰，其阴性预测值为可排除心衰，其阴性预测值为99。NT-pmBNP 1200 ng/L诊断心衰的敏感性和特异性分别为诊断心衰的敏感性和特异性分别为85 和和88。此外，。此外，STARS-BNP等研究还表明，等研究还表明，BNP水平在评估心衰患者预后方面优于对出院以及疗效监测的评水平在评估心衰患者预后方面优于对出院以及疗效监测的评估。估。2.抵抗素抵抗素（resistin）：是富含半胱氨酸的分泌性蛋白，与脂联素同属脂肪细胞因子。）：是富含半胱氨酸的分泌性蛋白，
17、与脂联素同属脂肪细胞因子。Frankel等测定了等测定了2739例例Framingham后代研究参与者血浆抵抗素和脂联素的浓度，后代研究参与者血浆抵抗素和脂联素的浓度，评价两者与新发心衰的相关性。评价两者与新发心衰的相关性。6年随访结果显示，总共年随访结果显示，总共58名参与者发生了新发心衰。名参与者发生了新发心衰。在校正了年龄、性别、血压、糖尿病、吸烟、冠心病、瓣膜性心脏病、左室肥厚等因在校正了年龄、性别、血压、糖尿病、吸烟、冠心病、瓣膜性心脏病、左室肥厚等因素后，使用抵抗素浓度最低的素后，使用抵抗素浓度最低的1/3作为参照，抵抗素浓度的中、上作为参照，抵抗素浓度的中、上1/3的新发心衰危害
18、的新发心衰危害比分别是比分别是2.89和和4.01。进一步校正体重指数、胰岛素抵抗、。进一步校正体重指数、胰岛素抵抗、c反应蛋白和反应蛋白和BNP的差异后，的差异后，危险比仍然高达危险比仍然高达2.62和和3.74。抵抗素的浓度每增加一个标准差（。抵抗素的浓度每增加一个标准差（7.45pg/ml），新发心），新发心衰的危险增加衰的危险增加26。3.和肽素和肽素（copepdin）：已证实加压素的水平与心衰的严重程度相关。但是加压素很不）：已证实加压素的水平与心衰的严重程度相关。但是加压素很不稳定、清除快，检测起来十分困难。和肽素是加压素激素原的稳定、清除快，检测起来十分困难。和肽素是加压素激素
19、原的C端部分肽段，稳定性端部分肽段，稳定性好、能快速可靠地测定，因此可作为加压素的替代性标志物。好、能快速可靠地测定，因此可作为加压素的替代性标志物。治疗新进展治疗新进展 n药物治疗药物治疗 1.地高辛地高辛的地位下降：地高辛的临床应用已有的地位下降：地高辛的临床应用已有200多年历史，一直作为慢性心衰治疗的基多年历史，一直作为慢性心衰治疗的基本药物。但本药物。但DIG研究结果证实，与安慰剂相比，地高辛既没有降低死亡率，也不会增研究结果证实，与安慰剂相比，地高辛既没有降低死亡率，也不会增加死亡率，但在减少心衰住院率方面优于安慰剂。加死亡率，但在减少心衰住院率方面优于安慰剂。2.ARB是是ACE
20、I的良好替代：进入的良好替代：进入21世纪以来，世纪以来，ARB才正式获准用于心衰的治疗，因此循才正式获准用于心衰的治疗，因此循证医学证据相对证医学证据相对ACEI较少。近年来随着较少。近年来随着ELITEII、OPTIMAAL和和VALIANT研究的积累，研究的积累，尤其是晚近尤其是晚近CHARM等试验的结果，提高了等试验的结果，提高了ARB类药物在心衰治疗中的地位，尤其是类药物在心衰治疗中的地位，尤其是坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确。坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确。3.重组人脑利钠肽重组人脑利钠肽：重组人脑利钠肽（：重组人脑利钠肽（rh-BNP）有利钠、
21、利尿和扩管作用，可明显改善）有利钠、利尿和扩管作用，可明显改善血流动力学，是近血流动力学，是近2O年来国内外唯一批准用于心衰治疗的新药。奈西利肽是美国年来国内外唯一批准用于心衰治疗的新药。奈西利肽是美国FDA批准的重组人脑利钠肽。批准的重组人脑利钠肽。4.他汀他汀：近年来的研究发现，他汀类药物除了调脂作用外，同时还具有抗炎、抗氧化、：近年来的研究发现，他汀类药物除了调脂作用外，同时还具有抗炎、抗氧化、保护血管内皮功能、调节神经体液因素等多效性，可减少或延缓慢性心衰的发生和进保护血管内皮功能、调节神经体液因素等多效性，可减少或延缓慢性心衰的发生和进展。展。5.其它药物其它药物：其它新药包括血管加
22、压素受体拮抗剂托伐普坦（：其它新药包括血管加压素受体拮抗剂托伐普坦（tolvaptan）、肾素抑制剂）、肾素抑制剂阿利吉仑（阿利吉仑（aliskiren）、腺苷受体拮抗剂）、腺苷受体拮抗剂KW3902、促红细胞生成素（、促红细胞生成素（EPO）、重组）、重组人纽兰格林和新型正性肌力药物人纽兰格林和新型正性肌力药物istaroxime等。但目前尚缺乏大规模临床试验的支持，等。但目前尚缺乏大规模临床试验的支持，仍需进行进一步的研究。仍需进行进一步的研究。正性肌力药物正性肌力药物n 正性肌力药物通常分为正性肌力药物通常分为洋地黄类正性肌力药物洋地黄类正性肌力药物和和非洋地黄类正性非洋地黄类正性肌力药
23、物肌力药物。洋地黄类药物中的代表药物为地高辛和西地兰。非洋地。洋地黄类药物中的代表药物为地高辛和西地兰。非洋地黄类药物包括多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、黄类药物包括多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农）以及钙离子增敏剂左西孟旦。米力农）以及钙离子增敏剂左西孟旦。n 磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农）特点为能增强心肌收缩力磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农）特点为能增强心肌收缩力和增加心输出量，同时又能减轻心脏负荷，不增加心肌耗氧量，因和增加心输出量，同时又能减轻心脏负荷，不增加心肌耗氧量，因此，临床上常将该药短期用于重症充血性心衰或洋地黄中毒的心衰此，临床上常将该
24、药短期用于重症充血性心衰或洋地黄中毒的心衰患者，以改善心功能，减轻呼吸困难、紫绀和肺部罗音。患者，以改善心功能，减轻呼吸困难、紫绀和肺部罗音。n 临床常用的洋地黄类，氨力农临床常用的洋地黄类，氨力农,米力农等正性肌力药物对米力农等正性肌力药物对HF患者患者存活率无影响，但可短期内减轻患者临床症状，并缩短住院周期。存活率无影响，但可短期内减轻患者临床症状，并缩短住院周期。特别对于房颤患者可控制心室率，可与特别对于房颤患者可控制心室率，可与受体阻滞剂合用。受体阻滞剂合用。治疗新进展治疗新进展n 非药物治疗非药物治疗1.心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRT）：新近公布的：新近公布的MADITC
25、RT研究探讨了研究探讨了CRT预防性预防性用于心衰的问题。该研究纳入用于心衰的问题。该研究纳入1820例心功能例心功能I级的缺血性或非缺血性心肌级的缺血性或非缺血性心肌病患者，随机分组接受病患者，随机分组接受CRT+埋藏式心脏复律除颤器（埋藏式心脏复律除颤器（ICD）或单纯）或单纯ICD治疗，治疗，主要终点为死亡或非致死性心衰。在平均主要终点为死亡或非致死性心衰。在平均2.4年的随访期间，年的随访期间，CRT+ICD组的组的主要终点事件发生率显著低于单纯主要终点事件发生率显著低于单纯ICD组。此外，组。此外，CRT+ICD组左室容量显著组左室容量显著减少、减少、LVEF显著增加，提示显著增加，
26、提示CRT能改善左室重构。最新的研究表明，合并能改善左室重构。最新的研究表明，合并慢性房颤的心衰患者仍能从慢性房颤的心衰患者仍能从CRT中获益，尤其在双腔起搏与右室单腔起搏时中获益，尤其在双腔起搏与右室单腔起搏时更为明显。更为明显。2.部分左室切除术部分左室切除术：部分左室切除术又称为心室减容术，最初由：部分左室切除术又称为心室减容术，最初由Batista等推广等推广用于治疗终末期扩张性心肌病。随后的多项研究均发现该手术效果并不理想，用于治疗终末期扩张性心肌病。随后的多项研究均发现该手术效果并不理想，因此最新的因此最新的ACC/AHA指南认为其不应用于治疗非缺血性心肌病患者，仅可指南认为其不应用于治疗非缺血性心肌病患者，仅可用于治疗冠心病所致的缺血性心衰。用于治疗冠心病所致的缺血性心衰。3.于细胞移植于细胞移植：近期的：近期的BOOST、TOPCARE-CHF和和SEISMIC研究均初步表研究均初步表明干细胞应用于心衰治疗的良好效果，但关于干细胞移植的数量、时间、途明干细胞应用于心衰治疗的良好效果，但关于干细胞移植的数量、时间、途径、部位等细节仍存在诸多争论，其适应证、安全性和远期疗效等问题仍无径、部位等细节仍存在诸多争论，其适应证、安全性和远期疗效等问题仍无定论。定论。
