1、扬子江药业集团扬子江药业集团糖尿病神经病变糖尿病神经病变筛查、诊断及预防选择筛查、诊断及预防选择 -依帕司他依帕司他唐林（依帕司他）简介：唐林（依帕司他）简介：目录目录糖尿病神经病变的定义与临床表现糖尿病神经病变的定义与临床表现糖尿病自主神经病变的筛查与诊断糖尿病自主神经病变的筛查与诊断依帕司他临床研究进展情况依帕司他临床研究进展情况4 41 1糖尿病周围神经病变的筛查与诊断糖尿病周围神经病变的筛查与诊断2 23 3糖尿病神经病变定义糖尿病神经病变定义糖尿病神经病变是最常见的糖尿病并发症，可累及中枢神经和周围神经。缺乏统一的诊断标准和检测方法。患病率在10%96%，10年以上糖尿病患者常常有明
2、显的神经病变。这就是今天我们将要分享的目的：重视筛查！2013年版中国2型糖尿病防治指南糖尿病周围神经病变定义糖尿病周围神经病变定义 糖尿病周围神经病变是最为常见的糖尿病神经病变病变糖尿病周围神经病变是最为常见的糖尿病神经病变病变(英文：英文：D Diabeticiabetic P Peripheral eripheral N Neuropathieseuropathies，DPNDPN)是指是指在排除其他原因的情况下在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经，糖尿病患者出现周围神经 功能障碍相关的症状和功能障碍相关的症状和(或或)体征体征。2013年版中国2型糖尿病防治指南最具有代表性：
3、最具有代表性：远端对称性感觉运动性多发性神经病变远端对称性感觉运动性多发性神经病变DPN应为排除性的诊断糖尿病周围神经病变分型糖尿病周围神经病变分型2013版中国2型糖尿病防治指南远端对称性多发性神经病变近端运动神经病变非对称性的多发局灶性单神经病变多发神经病变自主神经病变累及多个系统神经L2L3L4等高腰段神经病变同时累及多个单神经累及颅神经和脊神经主要累及肌肉最常见DPN局灶性单神经病变心血管自主神经心血管自主神经病变病变消化系统自主神消化系统自主神经病变经病变泌尿生殖系统自泌尿生殖系统自主神经病变主神经病变其他自主神经病其他自主神经病变变直立性低血压、晕厥、冠脉直立性低血压、晕厥、冠脉舒
4、缩功能异常、无痛性心肌舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停、猝死梗死、心脏骤停、猝死吞咽困难、呃逆、上吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻、排便困便秘、腹泻、排便困难难尿障碍、尿潴留、尿障碍、尿潴留、尿失禁、性欲减退、尿失禁、性欲减退、阳痿、月经不调阳痿、月经不调体温调节、出汗异常，体温调节、出汗异常，静脉扩张、对低血糖静脉扩张、对低血糖反应迟钝反应迟钝糖尿病自主神糖尿病自主神经病变经病变糖尿病自主神经病变分型糖尿病自主神经病变分型20132013版中国版中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南起病潜伏缓慢，但糖起病潜伏缓慢，但糖尿病确诊尿病确诊1 1年内即可年
5、内即可发生，累及多个系统发生，累及多个系统神经，所以病状表现神经，所以病状表现多样。多样。LargeLargeSmallSmall有髓纤维有髓纤维有髓纤维有髓纤维肌肉控制肌肉控制触摸触摸振动振动位置觉位置觉运动神经运动神经薄髓纤维薄髓纤维无髓纤维无髓纤维感感 觉觉 纤纤 维维冷感觉冷感觉疼痛觉疼痛觉温暖觉温暖觉疼痛觉疼痛觉薄髓纤维薄髓纤维 无髓纤维无髓纤维自主神经纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖胃肠道、泌尿生殖系统功能系统功能A A A A/A A C CC CA A 疼痛烧灼感、浅表疼痛烧灼感、浅表感觉阈值和痛觉阈值降低感觉阈值和痛觉阈值降低温热觉受损温热
6、觉受损出汗减少出汗减少足部凉足部凉定量感觉测定和皮肤活检异常定量感觉测定和皮肤活检异常压力觉、反射、肌电图正常压力觉、反射、肌电图正常小神经纤维神经病变的临床表现小神经纤维神经病变的临床表现LargeLargeSmallSmall有髓纤维有髓纤维有髓纤维有髓纤维肌肉控制肌肉控制触摸触摸振动振动位置觉位置觉运动神经运动神经薄髓纤维薄髓纤维无髓纤维无髓纤维感感 觉觉 纤纤 维维冷感觉冷感觉疼痛觉疼痛觉温暖觉温暖觉疼痛觉疼痛觉薄髓纤维薄髓纤维 无髓纤维无髓纤维自主神经纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖胃肠道、泌尿生殖系统功能系统功能A A A A/A A C CC
7、CA A 大神经纤维感觉神经病变的临床表现大神经纤维感觉神经病变的临床表现振动觉受损振动觉受损疼痛深部、刺痛疼痛深部、刺痛麻木感、共济失调麻木感、共济失调手足部小肌肉萎缩乏力手足部小肌肉萎缩乏力血流增加足热血流增加足热临床症状临床症状汗液有味汗液有味呼吸困难呼吸困难直立性低血压直立性低血压胃肠道麻痹胃肠道麻痹糖尿病性腹泻糖尿病性腹泻神经性膀胱神经性膀胱勃起不能勃起不能神经性水肿神经性水肿Charcot Charcot 关节炎关节炎亚临床异常亚临床异常瞳孔反射异常瞳孔反射异常食道功能紊乱食道功能紊乱心血管反射异常心血管反射异常对低血糖的反应对低血糖的反应性调节反射减退性调节反射减退外周血流增加外
8、周血流增加自主神经病变的临床表现自主神经病变的临床表现目录目录糖尿病神经病变的定义与临床表现糖尿病神经病变的定义与临床表现糖尿病自主神经病变的筛查与诊断糖尿病自主神经病变的筛查与诊断依帕司他临床研究进展情况依帕司他临床研究进展情况4 41 1糖尿病周围神经病变的筛查与诊断糖尿病周围神经病变的筛查与诊断2 23 3定义和分类定义和分类国际上统一对国际上统一对DPNDPN的简单定义为的简单定义为“排除其他原因导致的糖尿病患者出排除其他原因导致的糖尿病患者出现末梢神经损伤的症状或体征现末梢神经损伤的症状或体征”2005 ADA 2005 ADA排除性诊断排除性诊断主要依靠神经症状和体征主要依靠神经症
9、状和体征（针刺觉、温度觉和振动觉）（针刺觉、温度觉和振动觉）未提出较为严格的诊断标准未提出较为严格的诊断标准中国中国2 2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（20132013版）版）DSPNDSPN诊断诊断 诊诊断断标标准准 2013 CDS2013 CDS神经病变症状神经病变症状体征体征神经传导功能检查神经传导功能检查20132013年版中国年版中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南临床诊断一般程序临床诊断一般程序20132013年版中国年版中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变(DPN)(DPN)诊断标准诊断标准n DSPN DSPN诊断标准：诊
10、断标准：明确的糖尿病病史；明确的糖尿病病史；诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下5 5项项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任中任 1 1项项 异常；异常；无临床症状者，无临床症状者，5 5项检查中任项检查中任 2 2项项 异常，临床诊断为异常，临床诊断为糖尿病周围神经病变。糖尿病周围神经病变。191920132013年版
11、中国年版中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南排除其他病因排除其他病因1 1、颈腰椎病变、颈腰椎病变 （神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）2 2、脑梗死、格林、脑梗死、格林-巴利综合征巴利综合征3 3、严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，、严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，4 4、药物尤其是化疗药物的神经毒性作用、药物尤其是化疗药物的神经毒性作用,肾功能不全引肾功能不全引 起的代谢毒物对神经的损伤起的代谢毒物对神经的损伤l 如根据以上检查仍不能确诊，可做神经肌电图检查鉴别如根据以上检查仍不能确诊，可做神经肌电图检查鉴别综合诊
12、断综合诊断排除性诊断排除性诊断20132013年版中国年版中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南4 4、神经病变综合、神经病变综合评分评分(NCS)(NCS)系统系统5 5、密歇根神经病、密歇根神经病变筛查工具变筛查工具(MNSI)(MNSI)6 6、多伦多临床评、多伦多临床评分系统分系统(TCSS)(TCSS)1 1、神经症状评分、神经症状评分(NSS)(NSS)系统系统2 2、神经缺陷评分、神经缺陷评分(NDS)(NDS)系统系统3 3、糖尿病神经检、糖尿病神经检查查(DNE)(DNE)系统系统问卷调查评分系统问卷调查评分系统国际内分泌代谢杂志国际内分泌代谢杂志20062006年年7
13、7月第月第2626卷第卷第4 4期期筛查流程筛查流程2222糖尿病糖尿病神经症状神经症状既往病史既往病史鉴别有无其他类似临床症状鉴别有无其他类似临床症状和体征的病变和体征的病变有有转神经内科转神经内科或骨科等或骨科等相关科室相关科室有有踝反射踝反射针刺痛觉针刺痛觉温度觉温度觉振动觉振动觉压力觉压力觉*需完成全部需完成全部五项检查五项检查踝反射踝反射针刺痛觉针刺痛觉温度觉温度觉振动觉振动觉压力觉压力觉*需完成全部需完成全部五项检查五项检查无无无无是否具有是否具有阳性体征阳性体征临床诊断临床诊断DSPNDSPN神经传导神经传导功能检查功能检查确诊确诊DSPNDSPN一项或一项以上一项或一项以上正常
14、正常异常异常是否具有是否具有阳性体征阳性体征疑似疑似DSPNDSPN神经传导神经传导功能检查功能检查确诊确诊DSPNDSPN正常正常异常异常无无一项或一项以上一项或一项以上神经传导神经传导功能检查功能检查无无DSPNDSPN亚临床亚临床DSPNDSPN无无异常异常正常正常20132013年版中国年版中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南糖尿病神经病变检查方法糖尿病神经病变检查方法传统临床常用方法：传统临床常用方法：其他的检查方法：其他的检查方法：1 1、神经病变症状、神经病变症状2 2、神经病变体征、神经病变体征 1 1、皮肤打孔活检，检查、皮肤打孔活检，检查 神经末梢数量神经末梢数量2
15、2、定量感觉检查、定量感觉检查3 3、周围神经、周围神经MRIMRI成像技成像技术术4 4、角膜共聚焦显微镜、角膜共聚焦显微镜5 5、电生理检查、电生理检查6 6、神经活检、神经活检传统临床常用方法：传统临床常用方法：常规临床检查：常规临床检查：反射、感觉检查（温度、触觉、痛觉、位置觉、震动觉）、反射、感觉检查（温度、触觉、痛觉、位置觉、震动觉）、自主神经功能试验自主神经功能试验优缺点：优缺点：阳性发现对诊断帮助大；阳性发现对诊断帮助大；需要经验、仔细认真和专科技需要经验、仔细认真和专科技术术操操作作目目的的判判断断标标准准踝反射踝反射深反射深反射检查，针对胫检查，针对胫神经的传导功能神经的传
16、导功能当双侧踝反射同时出当双侧踝反射同时出现减弱或消失时判断现减弱或消失时判断为为阳性阳性；只有单侧出只有单侧出现踝反射减弱、消失、现踝反射减弱、消失、亢进和正常时均判断亢进和正常时均判断为为阴性。阴性。振动觉振动觉 深感觉深感觉评估。初步评评估。初步评估粗感觉纤维的功能估粗感觉纤维的功能记录患者回答错误的次记录患者回答错误的次数。在每侧数。在每侧3 3次询问中，次询问中，患者回答错误患者回答错误2 2次或次或3 3次次全错，即判断为该侧振全错，即判断为该侧振动觉缺失，患者回答错动觉缺失，患者回答错误误0 0次或次或1 1次，即判断为次，即判断为该侧振动觉存在。该侧振动觉存在。任意一侧振动觉缺
17、失，任意一侧振动觉缺失，即判断即判断阳性阳性；双侧振动；双侧振动觉存在，则判断为觉存在，则判断为阴性阴性。压力觉压力觉 深感觉深感觉评估。初步评估评估。初步评估粗感觉纤维的功能粗感觉纤维的功能记录患者未感受到压力觉记录患者未感受到压力觉部位。在每侧部位。在每侧3 3个部位的个部位的检查中，只要有检查中，只要有1 1个部位个部位患者未感觉到压力觉，即患者未感觉到压力觉，即判断该侧压力觉缺失；判断该侧压力觉缺失；3 3个部位均能感受到压力觉，个部位均能感受到压力觉，则判断该侧压力觉存在。则判断该侧压力觉存在。任意一侧压力觉缺失，即任意一侧压力觉缺失，即判断为判断为阳性阳性；双侧压力觉；双侧压力觉均
18、存在，则判断为均存在，则判断为阴性阴性。针刺痛觉针刺痛觉 浅感觉浅感觉评估，初步评估，初步评估细感觉纤维的评估细感觉纤维的功能功能任意一侧针刺痛觉缺任意一侧针刺痛觉缺失，即判断为失，即判断为阳性阳性；双侧针刺痛觉均存在，双侧针刺痛觉均存在，则判断为则判断为阴性阴性。温度觉温度觉浅感觉浅感觉评估，初评估，初步评估细感觉纤步评估细感觉纤维的功能维的功能记录患者温度觉正记录患者温度觉正常或异常。任意一常或异常。任意一侧温度觉异常，即侧温度觉异常，即判断为判断为阳性阳性；双侧；双侧温度觉正常，则判温度觉正常，则判断为断为阴性阴性。国际内分泌代谢杂志国际内分泌代谢杂志20062006年年7 7月第月第2
19、626卷第卷第4 4期期1.1.检查检查环境环境安静、舒适，温度适宜（安静、舒适，温度适宜（2525左右）左右）2.2.注意注意避开避开溃疡、疤痕、胼胝和坏死组织等部位溃疡、疤痕、胼胝和坏死组织等部位3.3.检查前先检查患者的正常感觉检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为反射部位作为参照参照4.4.不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者造成主观不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者造成主观干扰干扰5.5.双侧双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）阳性外，其余四项感觉只要单侧
20、异常或缺失就可判断为阳性）需要注意的共性问题：需要注意的共性问题：国际内分泌代谢杂志国际内分泌代谢杂志20062006年年7 7月第月第2626卷第卷第4 4期期音叉振动觉筛查音叉振动觉筛查128Hz128Hz音叉振动觉音叉振动觉常用常用128Hz128Hz音叉进行检查。音叉进行检查。将振动的将振动的128Hz128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试各测试3 3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，叉的振动，3 3次中次中2 2次以上回答错误判为振动觉缺失，次以上回答错误判为振动觉缺失，3 3次中次
21、中2 2次以上回答正确则判为振动觉存在。次以上回答正确则判为振动觉存在。国际内分泌代谢杂志国际内分泌代谢杂志20062006年年7 7月第月第2626卷第卷第4 4期期压力觉筛查压力觉筛查10g10g单丝单丝压力觉压力觉 Semmes-WeinsteinSemmes-Weinstein单丝单丝(510 g(510 g单丝单丝)以双足拇趾及第以双足拇趾及第、第、第跖骨头的掌面为检查部位跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位避开胼胝及溃疡的部位)，将单丝置于检察部位压弯，将单丝置于检察部位压弯，持续持续1-21-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝
22、的刺激，于每个部位各测试到单丝的刺激，于每个部位各测试3 3次，次，3 3次中次中2 2次以次以上回答错误则判为压力觉缺失，上回答错误则判为压力觉缺失，3 3次中次中2 2次以上回答正次以上回答正确则判为压力觉存在。确则判为压力觉存在。国际内分泌代谢杂志国际内分泌代谢杂志20062006年年7 7月第月第2626卷第卷第4 4期期5 5种体征检查中任取种体征检查中任取4 4种的约登指数和种的约登指数和ROCROC分析分析结果：结果：-踝反射踝反射+温度觉温度觉+振动觉振动觉+压力觉压力觉的方法拟合效果更接近神经传导功能检测结果，约登的方法拟合效果更接近神经传导功能检测结果，约登指数为指数为0.
23、49260.4926，接近，接近0.50.5；-5-5种体征检查中取种体征检查中取4 4种时，种时，踝反射踝反射+温度觉温度觉+振动觉振动觉+压力觉压力觉这种组合最好。这种组合最好。组合组合A A踝反射踝反射 温度觉温度觉 振动觉振动觉 压力觉压力觉 组合组合B B踝反射踝反射 针刺痛觉针刺痛觉 温度觉温度觉 振动觉振动觉 组合组合C C踝反射踝反射 针刺痛觉针刺痛觉 振动觉振动觉 压力觉压力觉 组合组合D D踝反射踝反射 针刺痛觉针刺痛觉 温度觉温度觉 压力觉压力觉 组合组合E E针刺痛觉针刺痛觉 温度觉温度觉 振动觉振动觉 压力觉压力觉 组合组合中国糖尿病杂志中国糖尿病杂志20082008
24、年第年第1616卷第卷第2 2期期神经电生理检查神经电生理检查神经电生神经电生理检查理检查神经传导速度神经传导速度 （MCVMCV）包括双侧尺神经、正中神经、胫神经、腓总神经的包括双侧尺神经、正中神经、胫神经、腓总神经的运动传导速度和双侧尺神经、正中神经、腓浅神经、运动传导速度和双侧尺神经、正中神经、腓浅神经、腓肠神经的感觉传导速度。存在两项或两项以上减腓肠神经的感觉传导速度。存在两项或两项以上减慢者为阳性。慢者为阳性。体感诱发电位体感诱发电位 （SEPSEP）波幅波幅腕部刺激正中神经，踝部刺激胫后神经正中腕部刺激正中神经，踝部刺激胫后神经正中神经波峰潜时神经波峰潜时N20N20（男（男20.
25、1ms20.1ms，女，女19.8ms19.8ms）；胫后神经波峰潜水时）；胫后神经波峰潜水时P40P40（男（男42.4ms42.4ms，女，女49.3ms49.3ms）任一异常为阳性。）任一异常为阳性。涵盖薄髓和无髓神经纤维，反映轴突的涵盖薄髓和无髓神经纤维，反映轴突的功能功能NCVNCV国际内分泌代谢杂志国际内分泌代谢杂志20062006年年7 7月第月第2626卷第卷第4 4期期 神经电生理检查神经传导功能检查神经电生理检查神经传导功能检查(NCV)(NCV)优点优点缺点缺点最客观最客观/准确重复性好准确重复性好与临床终点相关与临床终点相关代表代表DSPDSP的病理标志的病理标志纳入体
26、位因素纳入体位因素/F/F波检测等提高诊波检测等提高诊断的灵敏度断的灵敏度仅能检测大纤维功能仅能检测大纤维功能不能用于常规检测不能用于常规检测些许不适些许不适受外部因素影响（如肢体温度等）受外部因素影响（如肢体温度等）可评估周围有髓鞘粗纤维神经传递电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏可评估周围有髓鞘粗纤维神经传递电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。结、轴索病变，则检查结果异常。通常检测：正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等通常检测：正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等适用于上述检查高度怀疑适用于上述检查高度怀疑DPNDPN的病人的病人国际内分泌代谢杂志
27、国际内分泌代谢杂志20062006年年7 7月第月第2626卷第卷第4 4期期5 5项筛查方法与神经传导功能检查的对应关系项筛查方法与神经传导功能检查的对应关系LargeLargeSmallSmall有髓纤维有髓纤维有髓纤维有髓纤维肌肉控制肌肉控制触摸、振动触摸、振动位置觉位置觉运动神经运动神经薄髓纤维薄髓纤维无髓纤维无髓纤维感感 觉觉 纤纤 维维冷感觉疼冷感觉疼痛觉痛觉温暖觉疼痛温暖觉疼痛觉觉薄髓纤维薄髓纤维 无髓纤维无髓纤维自主神经纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能泌尿生殖系统功能A A A A/A A C CC CA A 针对髓鞘，用针对
28、髓鞘，用神经传导速度检查神经传导速度检查针对轴突，用针对轴突，用神经诱发电位波幅检查神经诱发电位波幅检查皮肤打孔皮肤打孔活检末梢活检末梢神经定量神经定量检查检查一些小神经纤维的早期病变往一些小神经纤维的早期病变往往没有症状往没有症状,肌力、反射、电生肌力、反射、电生理检查、理检查、QSTQST等检查也为正常等检查也为正常,而而此时皮肤活检可能已出现异常。此时皮肤活检可能已出现异常。只需直径只需直径3mm3mm的皮肤的皮肤,利用利用免疫组化的方法免疫组化的方法,观察表皮内神经观察表皮内神经纤维密度纤维密度(IENF)(IENF)及平均神经分支长及平均神经分支长度度(MDL)(MDL)的改变的改变
29、,用来评估糖尿病用来评估糖尿病周围神经病变的小神经纤维病变。周围神经病变的小神经纤维病变。早期发现、临床治疗效早期发现、临床治疗效果判断与病情随访的良果判断与病情随访的良好指标。比传统方法准好指标。比传统方法准确。确。缺点：有创性检查，缺点：有创性检查，个体有显著差异。个体有显著差异。其他检查方法：其他检查方法：国际内分泌代谢杂志国际内分泌代谢杂志20062006年年7 7月第月第2626卷第卷第4 4期期特点特点1 1、糖尿病患者的温、糖尿病患者的温度觉阈值、振动觉度觉阈值、振动觉阈值显著的高于年阈值显著的高于年龄匹配的正常人；龄匹配的正常人；2 2、糖尿病患者温度觉、糖尿病患者温度觉阈值异
30、常率显著的大于阈值异常率显著的大于振动觉阈值，提示小神振动觉阈值，提示小神经纤维受损比大神经纤经纤维受损比大神经纤 维更常见；维更常见；3 3、定量温度觉检查、定量温度觉检查对糖尿病周围神经病对糖尿病周围神经病变的诊断敏感性高于变的诊断敏感性高于定量振动觉检查及感定量振动觉检查及感觉神经传导速度；觉神经传导速度；4 4、糖尿病患者糖尿病患者温度觉阈值、振温度觉阈值、振动觉阈值与血糖动觉阈值与血糖无显著相关性。无显著相关性。定量感觉检查定量感觉检查中国内分泌代谢杂志中国内分泌代谢杂志20012001年年8 8月第月第1717卷第卷第4 4期期 chin J EndocrinoI Metabchi
31、n J EndocrinoI Metab，August 2001August 2001，VoI 17VoI 17，No.4No.4周围神经周围神经MRIMRI成像技术成像技术核磁共振成像技术应用在观察检测神经病变上，核磁共振成像技术应用在观察检测神经病变上，MRIMRI可区分压力性多发性神经根病、浸润性神经丛病、肿可区分压力性多发性神经根病、浸润性神经丛病、肿瘤压迫神经丛。应用瘤压迫神经丛。应用MRIMRI检查发现临床及亚临床检查发现临床及亚临床DPNDPN患患者脊髓面积均较正常人有所缩小，表明在者脊髓面积均较正常人有所缩小，表明在DPNDPN早期即有早期即有脊髓受累。脊髓受累。角膜共聚焦显微
32、镜角膜共聚焦显微镜糖尿病患者角膜敏感度下降，神经纤维束减少，角膜糖尿病患者角膜敏感度下降，神经纤维束减少，角膜共聚焦显微镜可以使角膜放大共聚焦显微镜可以使角膜放大700700倍，检测角膜神经纤倍，检测角膜神经纤维密度，提高维密度，提高C C纤维和纤维和AA角膜神经纤维的定量检测，角膜神经纤维的定量检测，是非侵入性技术，能精确地评估角膜神经受损及修复是非侵入性技术，能精确地评估角膜神经受损及修复程度。角膜神经损伤与躯体神经病变严重性直接相关，程度。角膜神经损伤与躯体神经病变严重性直接相关，检测角膜感觉缺失可以评估角膜敏感度下降和检测角膜感觉缺失可以评估角膜敏感度下降和DPNDPN严重严重性的关系
33、，是一个新的神经病变筛查工具。性的关系，是一个新的神经病变筛查工具。周围神经周围神经MRIMRI成像技术及角膜共聚焦显微镜成像技术及角膜共聚焦显微镜目录目录糖尿病神经病变的定义与临床表现糖尿病神经病变的定义与临床表现糖尿病自主神经病变的筛查与诊断糖尿病自主神经病变的筛查与诊断依帕司他研究进展情况依帕司他研究进展情况4 41 1糖尿病周围神经病变的筛查与诊断糖尿病周围神经病变的筛查与诊断2 23 31 1、糖尿病自、糖尿病自主神经病变是主神经病变是常见的并发症常见的并发症2 2、临床特征、临床特征具有隐匿性、具有隐匿性、复杂性、危害复杂性、危害性性5 5、临床医生认、临床医生认识不足，应提高识不
34、足，应提高认识。认识。4 4、治疗方法、治疗方法较少，疗效不较少，疗效不明显明显3 3、检测手段有、检测手段有限，误诊率、漏限，误诊率、漏诊率高诊率高要点要点华西医学华西医学2004;19(3)2004;19(3)糖尿病自主神经病变筛查要点糖尿病自主神经病变筛查要点糖尿病消化系统自主神经病变诊断糖尿病消化系统自主神经病变诊断：中国临床医学中国临床医学19991999年年3 3月第月第6 6卷第卷第1 1期期糖尿病消化系统自主神经病变筛查：糖尿病消化系统自主神经病变筛查：胃排空测量法胃排空测量法 磁示踪法磁示踪法电阻抗法电阻抗法醋氨酚吸收率醋氨酚吸收率插管法插管法实时超声显像法实时超声显像法 胃
35、肠钡餐胃肠钡餐放射法放射法闪烁图法闪烁图法中国临床医学中国临床医学19991999年年3 3月第月第6 6卷第卷第1 1期期心血管系统自主神经病变心血管系统自主神经病变DCANDCAN筛查：筛查：DCRMDCRM1 1、2424小时小时动态心电动态心电图频率区图频率区段分析段分析2 2、ValsavaValsava动动作比值作比值3 3、深呼吸、深呼吸心律差心律差4 4、30/1530/15比值比值5 5、卧位反、卧位反应及应及S S：L1L1比值比值6 6、卧立位、卧立位血压差血压差7 7、握拳、握拳测试测试8 8、S S：L2L2比值比值9 9、影像学、影像学检查方法检查方法(核素显像核素
36、显像)实用糖尿病杂志实用糖尿病杂志 第第9 9卷卷 第第6 6期期泌尿系统自主神经病变筛查泌尿系统自主神经病变筛查华西医学华西医学2004;19(3)2004;19(3)1 1、尿道流量计、尿道流量计2 2、膀胱测压、膀胱测压3 3、神经传导速度、神经传导速度4 4、国际前列腺症状计分（、国际前列腺症状计分（IPSS)IPSS)完整的病情分析包括完整的病情分析包括1 1、病史、心理评估；、病史、心理评估；2 2、激素水平；、激素水平；3 3、夜间阴茎肿胀的测、夜间阴茎肿胀的测量；量；4 4、阴茎、盆腔和脊髓、阴茎、盆腔和脊髓神经功能的评估；神经功能的评估；5 5、心脏自主神经功能、心脏自主神经
37、功能的确定；的确定；6 6、阴茎、上臂血压的、阴茎、上臂血压的测量测量方法方法3 3、交感神经皮肤反应、交感神经皮肤反应1 1、皮肤温度测量、皮肤温度测量2 2、催汗轴反射定量试验、催汗轴反射定量试验对热反应对热反应-用用IIIIII型负离子透型负离子透入法，刺激出汗入法，刺激出汗后计数汗滴压痕。后计数汗滴压痕。QSARTQSART：评估交感节后促：评估交感节后促汗传出神经完整性的方法汗传出神经完整性的方法,他主要是检测糖尿病患者他主要是检测糖尿病患者有无典型的自主神经病变有无典型的自主神经病变症状如早期体位性低血压症状如早期体位性低血压SSRSSR：通过刺激传入末梢神经并经传出：通过刺激传入
38、末梢神经并经传出交感神经无髓鞘细胞纤维的汗腺反应，交感神经无髓鞘细胞纤维的汗腺反应，汗腺反应为交感神经反射。有报道汗腺反应为交感神经反射。有报道SSRSSR比心脏自主神经检查能更早、更敏感比心脏自主神经检查能更早、更敏感地反映地反映DMDM是否有自主神经受累。是否有自主神经受累。自主神经病变汗腺与周围血管病变筛查自主神经病变汗腺与周围血管病变筛查华西医学华西医学2004;19(3)2004;19(3)总结总结 路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮 吾将上下而求索吾将上下而求索!糖尿病神经病变多样化，我们该选择什么筛查糖尿病神经病变多样化，我们该选择什么筛查手段？单用还是联用？手段？单用还是联用？唐林唐
39、林 国内首家上市的醛糖还原酶抑制剂国内首家上市的醛糖还原酶抑制剂ADAADA（美国糖尿病协会）（美国糖尿病协会）AASDAASD（亚洲糖尿病协会）（亚洲糖尿病协会）CDSCDS（中华医学会糖尿病学分会）（中华医学会糖尿病学分会）推荐：唐林推荐：唐林为针对糖尿病神经病变为针对糖尿病神经病变病因治疗病因治疗的药物的药物预防与筛查同样重要！预防与筛查同样重要！目录目录糖尿病神经病变的定义与临床表现糖尿病神经病变的定义与临床表现糖尿病自主神经病变的筛查与诊断糖尿病自主神经病变的筛查与诊断依帕司他临床研究进展情况依帕司他临床研究进展情况4 41 1糖尿病周围神经病变的筛查与诊断糖尿病周围神经病变的筛查与
40、诊断2 23 3研究一：依帕司他治疗糖尿病周围神经病变研究一：依帕司他治疗糖尿病周围神经病变Ref:Diabetes Care,volume 29:15381544,July 2006 研究单位：日本名古屋中部职业病医院、日本东京朝日生命基金会成人疾病研究所、日本东京顺天堂大学医学院内分泌与代谢医学部等12345为期3年的开放实验随机分为依帕司他组及对照组（不服用任何药物）两组都照常继续进行常规治疗（包括饮食治疗、胰岛素及降压药等）依帕司他组饭前口服给药50mg/次（150mg/天）禁止使用其他治疗神经病变的新药实验分组及注意事项：符合分析要求的样本数：依帕司他组289人，对照组305人。患者
41、的临床特征两组间没有明显差别样本量(N)性别男性女性年龄BMI（kg/m2）糖尿病类型1型2型其他糖尿病史（年）HbA（%）糖尿病治疗仅饮食控制口服降糖药胰岛素神经病变史（年）正中MNCV(m/s)视网膜病变无简单型潜在增生型增生型蛋白尿无微量白蛋白尿临床蛋白尿对照组305174(57.0%)131(43.0%)61.59.123.03.46(2.0%)295(96.7%)4(1.3%)12.48.07.01.040(13.1%)151(49.5%)114(37.4%)3.13.552.54.9157(51.5%)82(26.9%)26(8.5%)40(13.1%)224(73.4%)30(9
42、.8%)51(16.7%)依帕司他组289161(55.7%)128(44.3%)61.59.823.13.29(3.1%)279(96.5%)1(0.3%)13.38.97.11.044(15.2%)133(46.0%)112(38.8%)3.54.652.15.1135(46.7%)79(27.3%)27(9.3%)48(16.6%)209(72.3%)33(11.4%)47(16.3%)P0.742*0.9580.7060.299*0.2210.2140.977#0.3870.2770.171#0.826#Ref:Diabetes Care,volume 29:15381544,July
43、 2006入组患者临床特征入组患者临床特征其中两组分别有107和90人治疗中退出实验，主要疗效分析的数据来源于依帕司他组181人和对照组215人。变量正中MNCV(m/s)对照组依帕司他组P#正中运动神经MFWL（ms）对照组依帕司他组P#VPT（s）对照组依帕司他组P#安静时CVR-R间期（%）对照组依帕司他组P#安静时心率变化（bpm）对照组依帕司他组P#n2151811311251138415913410183基础值53.344.4051.964.490.00226.662.4627.002.680.2838.783.838.013.430.1472.511.442.341.320.29
44、98.385.737.014.520.0721年-0.493.05+0.293.110.013+0.121.17-0.281.140.007-0.213.18+0.573.210.095-0.041.13+0.041.380.629-0.604.94-0.104.080.452P*0.0190.2140.2420.0080.4920.1100.6910.7610.2240.8242年-0.933.31+0.283.700.001+0.191.34-0.311.310.003-0.613.16+0.583.400.012-0.201.53+0.041.370.158-0.345.12+0.545
45、.040.244P*0.0010.3100.1120.0100.0430.1210.1050.7070.5050.3333年-1.493.91+0.113.540.001+0.351.37-0.261.310.001-0.793.89+0.633.960.013-0.261.31-0.171.270.565-0.585.38-0.393.800.776P*0.0010.6870.0040.0260.0330.1500.0130.1130.2790.354第三年调整51.423.4952.573.500.00127.151.3026.591.300.0017.833.508.863.500.04
46、12.221.012.211.010.9237.513.896.983.900.369依帕司他组和对照组三年内神经功能数据的改变依帕司他组和对照组三年内神经功能数据的改变表示与基础值相比的差值Ref:Diabetes Care,volume 29:15381544,July 2006依帕司他对正中MNCV的改善维持在一个平均水平，而对照组则有十分明显的下降，证明依帕司他对MNCV有良好的维持作用。结论结论-依帕司他有效改善正中依帕司他有效改善正中MNCVRef:Diabetes Care,volume 29:15381544,July 2006依帕司他可以有效改善感觉功能，而且实验组VPT在三
47、年内都维持在较正常的水平。结论结论-依帕司他有效改善感觉功能依帕司他有效改善感觉功能Ref:Diabetes Care,volume 29:15381544,July 2006基础数据检测1、血常规2、尿常规3、神经检查研究周期1、研究周期为12周2、每4周随访一次，完成问卷3、末次随访，访视内容与基线时相同疗效判定标准1、依帕司他治疗组（E组，依帕司他 50mg，一日三次）2、甲钴胺治疗组（M组，甲钴胺 500g，一日三次）3、甲钴胺联合依帕司他治疗组（EM组）1、神经病变症状及体征：采用密歇根神经病变评分法2、神经传导速度：测定以“米/秒”为单位证实依帕司他治疗糖尿病神经病变的有效性及安全
48、性。研究二：依帕司他治疗糖尿病周围神经病变临床研究研究二：依帕司他治疗糖尿病周围神经病变临床研究（江苏）（江苏）南京市鼓楼医院（内分泌科，组长单位）牵头、江苏省人民医院（内分泌科）等17加江苏医院 Ref：Clinical efficacy and safety of Epalrestat on diabetic neuropathy-A multicenter randomized controlled clinical trial各组治疗前基线特征比较各组治疗前基线特征比较 一般资料 性别(男女)年龄(岁)身高(cm)体重(kg)腰围(cm)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)病程(年)神
49、经症状体征评分 症状总分 体征总分实验室检查 FBG(mmol/L)HbA1C(%)尿微量白蛋白肌酐(正常)(%)视网膜病变(%)甲钴胺组n=145638256.39.9164.57.866.910.187.68.4133.115.480.59.98.45.85.22.41.71.78.73.28.41.974(51.0)34(23.4)依帕司他组n=143806356.39.6166.17.469.711.189.08.9131.915.980.210.07.65.85.42.51.91.68.12.78.21.776(53.1)36(25.2)依+甲组n=156946257.778.816
50、6.18.368.210.489.99.1130.414.178.98.88.05.65.42.61.91.88.53.48.01.888(56.4)28(17.9)P*0.01060.29900.15650.08650.09090.27360.30480.47080.65130.67020.24630.26590.36030.3824Ref：Clinical efficacy and safety of Epalrestat on diabetic neuropathy-A multicenter randomized controlled clinical trial 研究共入组病例492
