1、胰十二指肠癌病人的护理1胰腺解剖位置胰腺解剖位置胆囊解剖位置胆囊解剖位置十二指肠解剖位置十二指肠解剖位置解剖概要解剖概要2胰腺解剖位置胰腺解剖位置 1胰腺形态细长，可分为胰头、颈、体和胰尾四部分。2胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。3胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。3胆囊解剖位置胆囊解剖位置 胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约812cm，宽35cm，容量约为3060ml。4十二指肠解剖位置十二指肠解剖位置56病因病因 由于人们
2、的生活水平提高，饮食结构和生活习惯的改变，造成人体的加速酸化，酸性体质引起人体代谢循环的变慢，正常细胞的活性变弱，细胞缺氧，引起器官的病变，造成内分泌的失衡，形成胰腺炎，或胰管增生的慢性病变。体液酸化造成细胞溶氧量的下降，当下降到正常值的65%时，就会导致细胞的死亡，而有不惜改变自己染色体生存的细胞，这就变成了癌细胞。7诱发因素诱发因素8临床表现临床表现9实验室检查实验室检查10影像学检查影像学检查11B B超超 胰腺有增大肿块，胆管、胰管扩张，胆囊肿大胰腺有增大肿块，胆管、胰管扩张，胆囊肿大等，可检出直径在等，可检出直径在2cm2cm以上的癌肿。以上的癌肿。ERCPERCP（逆行胰胆管造影）
3、（逆行胰胆管造影）可了解十二指肠乳头部及胰管、胆管情况，了可了解十二指肠乳头部及胰管、胆管情况，了解阻塞部位和性解阻塞部位和性质。质。12治疗原则治疗原则13治疗方案治疗方案14药物治疗药物治疗15手术治疗手术治疗16 胰、十二指肠切除术的切除范围包括胰、十二指肠切除术的切除范围包括胆囊、胆总管下端、胰头、胃远端、胆囊、胆总管下端、胰头、胃远端、全部十二指肠和空肠上段，以及这些全部十二指肠和空肠上段，以及这些脏器附近的淋巴结、脂肪，然后在胰脏器附近的淋巴结、脂肪，然后在胰腺、胆管、胃与空肠之间进行吻合，腺、胆管、胃与空肠之间进行吻合，重建消化道。重建消化道。17胰十二指肠切除一、适应症一、适应
4、症二、禁忌证二、禁忌证壶腹周围癌已有壶腹周围癌已有远处转移，或腹腔远处转移，或腹腔内已广泛转移。内已广泛转移。全身情况差，心、全身情况差，心、肺、肝、肾等重要肺、肝、肾等重要脏器功能差、估计脏器功能差、估计不能耐受重大手术不能耐受重大手术者。者。壶腹周围癌；壶腹周围癌；严重的胰头或十二严重的胰头或十二指肠指肠 损伤；损伤；慢性钙化性胰腺炎慢性钙化性胰腺炎伴顽伴顽 固性疼痛难固性疼痛难以止痛者；以止痛者；胰头部慢炎症高度胰头部慢炎症高度怀疑恶性肿瘤者；怀疑恶性肿瘤者；无法局部切除的壶无法局部切除的壶腹周围良性肿瘤。腹周围良性肿瘤。18胰十二指肠切除术主要步骤胰十二指肠切除术主要步骤1 1 探查探
5、查2 2 切除切除3 3 消化道重建消化道重建探查探查包括小包括小网膜囊、腹网膜囊、腹膜后组织、膜后组织、肠系膜上静肠系膜上静脉，是决定脉，是决定可否切除的可否切除的必要步骤。必要步骤。切除切除是将胰头是将胰头部、胃幽门窦部、胃幽门窦部、十二指肠部、十二指肠全部和胆总管全部和胆总管下段及区域淋下段及区域淋巴结切除。巴结切除。重建重建包括胆包括胆总管空肠吻总管空肠吻合、胰腺切合、胰腺切端空肠吻合端空肠吻合和胃空肠吻和胃空肠吻合。合。19护理方案护理方案 术前护理 术后护理20术前护理术前护理l 1.心理护理：评估病人焦虑程度及其造成焦虑、恐惧的原因；教会病人减轻焦虑的方法，针对性的进行心理疏导。
6、鼓励患者及家属积极的参与到疾病的治疗及护理中去，让患者感受到温暖和生命的重要，从而增强战胜疾病的信心。l 2.生理护理：保持皮肤清洁，教会病人正确咳嗽和排痰的方法及卧床运动，逐步适应床上大小便的行为。指导病人进行吹气球爬楼等心肺功能锻炼。21术前护理术前护理l 3.营养支持：病人的营养状况对手术的耐受性直接相关，术前给予高蛋白、高维生素、低脂、低糖饮食，并观察进食后消化情况，根据医嘱给予助消化药物，必要时给予静脉营养。l 4.积极采取保肝措施至少在术前1周执行保肝治疗措施，手术前要使凝血酶原时间正常。注意补充维生素K。22术前护理术前护理l 5.控制糖尿病部分胰腺癌病人手术前合并糖尿病 。遵医
7、嘱用胰岛素控制血糖在7.28.9mmol/L，尿糖为（）-（），无酮症酸中毒时考虑安排手术。l 6.术前准备：术前一日备皮、备血，术前12小时禁食、禁饮，做好肠道准备，保证充足睡眠。23术后护理术后护理 1、一般护理 2、心理护理 3、各种引流管的护理 4、并发症的观察及护理 5、营养支持24一般护理一般护理 严密监测生命体征、精神状态、神志、血压、心率、cvp的变化，记录24小时出入量，及时监测血糖尿糖的变化。评估病人的疼痛情况。控制血糖：根据需要给胰岛素，控制血糖达到8.411.2mmol/L。监测血糖、尿糖及酮体，以免发生低血糖。维持水电解质酸碱平衡。25一般护理一般护理 保持床单元清洁
8、、干燥，每日给予口腔护理及会阴擦洗Bid，预防感染。活动：术后鼓励患者早期下床活动，在病人清醒、麻醉消失后，鼓励其做四肢被动活动，同时协助翻身；鼓励患者深呼吸，适当咳嗽，给予雾化吸入及振动排痰，防止肺部感染。26心理护理心理护理 由于手术创伤大，各种引流管比较多，造成患者躯体不适，容易出现烦躁、焦虑不安等情绪，给治疗和护理带来困难，应关心体贴患者，向患者及其家属讲明手术治疗的必要性及留置引流管的重要性，解除患者恐惧心理，增强自信心，使其能更好地耐受各引流管带来的不适，配合术后各项治疗和护理措施的施行。27胆肠引流管的护理 胆肠吻合口通常在胰肠吻合口下方月10cm，胆汁也可予沿胰管支撑引流管外壁
9、引流至空肠远端，可降低胰肠和胆肠吻合口附近的肠腔内压，起到防止吻合口漏的作用。胆肠引流管通常置于胆肠吻合口旁，是观察有无胆瘘的重要窗口，但易发生堵塞，若引流不畅，可用生理盐水低压冲洗引流管，冲洗压力不宜太大，并予禁食、半卧位。28腹腔引流管的护理1.妥善固定引流管及引流袋2.保持引流管通畅3.加强护理观察，通过观察引流性质判断并发症a 胰瘘 表现为腹痛、腹胀、发热腹腔引流液内淀粉酶增高。典型者可自伤口流出清亮液体。b 胆瘘 多发生于术后510天，表现为发热、腹痛及胆汁性腹膜炎症状，T型管引流量突然减少，同时可见沿引流管或伤口溢出金黄色或黑绿色液体。c 肠瘘 稀薄的肠内容物或粪便类的臭味d 出血
10、 引流液为血性，300ml/h。e 无引流管道堵塞；另外，观察腹部切口周围皮肤有无红肿、破损等情况。4.每日更换引流袋，严格按照无菌操作原则更换。29空肠营养管的护理 空肠营养管起内减压的作用，有利于减低吻合口的张力，防止吻合口瘘的发生，且可作为术后肠内营养的途径。一般术后第57天肠蠕动逐渐恢复，可予葡萄糖盐水500ml接空肠营养管缓慢滴注（约30ml/h），滴注过程观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适反应，可逐渐加入肠内营养剂，借助营养泵、恒温加热器匀速、缓慢滴注。一般经口半流质饮食后予拔管30并发症的观察与护理 1、出血 2、胰漏 3、胆瘘 4、腹腔感染31出血 术后早期出血多发生在术后
11、36h内，多由于凝血机制障碍、创面渗血、血管结扎不牢滑脱造成。术后晚期出血多发生于212天，多为应激性溃疡。引流管内流出血性液体、呕血或便血，伴有血压脉搏的变化。术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可观察腹腔引流管、胃管引流液的情况，如果引流管内每小时引出200ml以上的血性液，血压下降等情况，应考虑有活动性出血的可能，应该及时报告医生。迅速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。做好各项术前准备，必要时行再次手术治疗。32胰瘘 胰瘘是严重的并发症之一，多发生于术后的5-7天。病人在术后1周左右右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明显升高，若
12、漏出液体弥漫腹腔，则可出现全腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，确诊后持续负压吸引，充分引流，保持胰液引流通畅，还应注意保持引流管周围皮肤不被腐蚀，局部涂氧化锌软膏保护。多数胰瘘可以自愈。33胆瘘 术后29天发生，5天内发生率最高。表现:右上腹疼痛、发热，腹腔引流物增多，可含胆汁，有腹膜刺激症状。处理:早期胆瘘可手术处理，晚期胆瘘渗出不多，可保守治疗。34腹腔感染 腹腔感染的发生多由胰瘘，胆瘘，腹腔出血等引流不畅引起。其处理及预防为主。护理要点：协助患者取半卧或间歇卧位以利引流，更换引流袋时严格无菌操作，保持伤口辅料干燥。遵医嘱运用抗生素，引流管持续冲洗，注意
13、观察引流管颜色性质及量的变化。35营养支持营养支持的方法 分两个阶段 术后第37d为第一阶段 此时吻合口未愈合，患者禁食，带有胃管，经营养管输入营养液行肠内营养。患者所需能量5075有肠内营养提供，5025由肠外营养补充。营养液采用糖盐水、能全力、瑞素、自制营养液（如果汁、米汤、鱼汤），把各种营养素混合采用重力滴注。浓度有稀渐稠，量由少到多，同时以氨基酸、脂肪乳的形式供给，给足量矿物质、维生素及微量元素。36营养支持 术后第714d为第二阶段，患者胃肠功能恢复，所需的全部能量由肠内营养提供，摄入方式完全经口进食。保持营养液新鲜清洁卫生。24h内用完，防止胃肠道炎症。妥善固定鼻肠营养管，胶布松动
14、随时更换，防止滑脱移位。正确留置鼻肠管是保证肠内营养顺利的关键。记录留置在外的导管长度，必要时拍片观察位置做适当调整。37出院指导1：术后复查：术后应定期（1月、6月、1年、2年）复查血常规、肝功能及腹部彩超，必要时复查腹部CT。定时监测血糖的变化。2：术后抗肿瘤药物治疗：术后应一月返院复诊行化疗或放疗等抗肿瘤综合治疗。3：手术切口：保持切口干燥，术后近期应避免引起负压的动作。如愈合良好，一般拆线后两周可洗澡，并且注意淋浴。术后六周活动可基本恢复正常。4：术后饮食：糖尿病普食。5：注意以下症状：有无反复或持续出现的腹痛、腹胀、皮肤巩膜黄染。小便持续变黄、食欲下降、消瘦等表现可能为肿瘤复发或腹腔内感染，请及时来院就诊。38小结 胰十二指肠切除术是腹部外科中难度较大的手术，手术操作复杂，创伤大，术后并发症发生率及死亡率均较高，除要求术者有丰富的开腹临床经验，精湛的手术技术外，充分的术前准备和正确的护理配合也是不可缺少的重要环节。护理人员在加强常规护理的基础上，应着重于腹部体征，引流管的观察及护理，加强营养支持，维持水、电解质平衡，配合有效的心理指导。这不仅要求护理人员需要全面掌握专业技术，同时要有敏锐的观察力，及时发现并处理问题，预防并发症的发生，促使患者早日康复。3940
