1、 2013-9-28病史资料 病人姓名：XXX 住院号：年龄：26岁 婚姻：已婚 孕产次：1/0 末次月经：2012.12.28 预 产 期：2013.10.05 诊 断：孕1产0孕38+周LOA待产、前置胎盘病史资料病史资料患者游晶晶，女，26岁，已婚，1-0-0-1，汉族，江西九江人，因“停经38+周，来院待产”入院。病例特点：1.患者女，26岁，1-0-0-1。2.患者平素月 经规则，末次月经2012年12月28日，行经如常，预产期2013年10月05日。孕32+周查B超示：“单活胎头位，胎盘下缘近宫口”孕期无明显不适，无异常阴道出血等。现停经38+周，无腹痛，无阴道流血流水，来院待查，
2、拟“孕1产0孕38+周LOA待产，前置胎盘”收住入院。病史资料病史资料体格检查：P 81次/分 R 18次/分 BP 128/74mmHg T 37.0；心肺听诊无殊，腹膨胀，肝脾触诊不满；骨盆测量：髂前上棘间径26cm、髂嵴间径27cm、骶耻间径19cm、坐骨结节间径9cm，宫高33cm，腹围98cm，胎位LOA，胎心速度140次/分，先露头，衔接入，无宫缩，宫颈未消退、扩张未开、先露高低2、胎膜未破膜。病史资料病史资料辅助检查：2013.8.13 杭州市第二人民医院 胎儿B超提示：单活胎，头位，双顶径7.5cm，股骨径5.9cm，胎盘下缘近宫颈内口，成熟度一级+。后壁胎盘二级，羊水量中等，
3、胎儿脐带绕颈一圈。2013.9.24 绍兴县中心医院 胎儿B超提示：单活胎，头位，后侧胎盘二级，（完全性）前置胎盘，无脐带绕颈。脐动脉血供良好。2013.9.24血常规：血球蛋白105.0g/L,红细胞压积 33%；凝血谱无异常 2013.9.23指尖血糖 5.09mmol/L病史资料病史资料 诊疗计划：1、完善三大常规、生化、凝血谱输血前常规、心电图等检查；2、因完全性前置胎盘不能阴道分娩，现已足月，故拟择期剖宫产术，完善术前准备。孕妇孕妇结局结局 入院后完善常规检查，因“完全性前置胎盘”于2013.9.25在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见：子宫下段形成差，在偏左侧子宫下段切一横
4、切口，见胎盘附着于右侧壁，边缘完全覆盖宫颈内口，破膜，胎方位LOT，羊水清，量约500ml，手托胎头助娩一女活婴，体重2900克，Apgar评分9-9/1分-5分，脐带绕颈2周，胎盘胎膜自娩均完整。术中子宫收缩好。检查双附件外观无殊，术后诊断：孕1产1孕38+周LOT难产活婴2前置胎盘3脐带绕颈，手术顺利，术中出血150ml,术毕后患者安返回病房。1、什么叫前置胎盘?2、临床表现如何？3、如何鉴别诊断？4、如何治疗护理？9 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部，称为前置胎盘(placenta previa)。前置胎盘前置胎盘定义10前置胎盘子宫内
5、膜病变与损伤胎盘异常胎盘面积过大受精卵滋养层发育迟缓 病因病因11子宫内膜炎 子宫内膜受损剖宫产 早产产褥感染人工流产 引产受精卵着床后，血液供给不足12双胎妊娠时，胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段13副胎盘主胎盘附着于宫底部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处膜状胎盘胎盘大而薄，直径达30cm，能扩展到子宫下段。14 位于宫腔的受精卵尚未发育到位于宫腔的受精卵尚未发育到能着床的阶段而继续下移至能着床的阶段而继续下移至子宫下方，并在该处生长发子宫下方，并在该处生长发育而形成前置胎盘。育而形成前置胎盘。15胎盘的正常位置胎盘的正常位置16分分类类临床上均以处理前的最后一次检查来决定其分类完全性
6、前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘完全性前置胎盘18临床表现症状体征 妊娠晚期或临妊娠晚期或临产时，发生产时，发生无无诱因无痛性反诱因无痛性反复阴道流血复阴道流血是是前置胎盘的主前置胎盘的主要症状。要症状。1、全身情况：贫血与休克，由出血量而定2、产科情况：子宫大小与停经月份相符,子宫软,无压痛,轮廓清楚,常先露部高浮胎位异常，胎体及胎心音清楚。临产后可有阵发性宫缩，间歇期子宫完全放松。耻骨联合上胎盘杂音（前壁胎盘）胎儿窘迫19诊断诊断症状体征阴道检查超声检查产后检查胎盘及胎膜20阴道检查阴道检查 仅适用于终止妊娠前为明仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式。必须确诊断和决定分娩方式。必
7、须在有输血、输液及手术的条件在有输血、输液及手术的条件下方可进行。下方可进行。注意：前置胎盘时禁止查肛诊。注意：前置胎盘时禁止查肛诊。21方法方法严格消毒外阴后放置阴道窥器，观察有严格消毒外阴后放置阴道窥器，观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。等。用一手食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊，用一手食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊，若手指与胎先露之间有较厚的软组织，若手指与胎先露之间有较厚的软组织，应考虑为前置胎盘，若扪及胎先露部可应考虑为前置胎盘，若扪及胎先露部可排除前置胎盘。排除前置胎盘。22若宫口已部分扩张，无活动性出若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指轻
8、轻伸入宫颈，检血，可将食指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织，并注意胎盘查有无海绵样组织，并注意胎盘边缘与宫口的关系。边缘与宫口的关系。注意：操作应轻柔，避免胎盘组织操作应轻柔，避免胎盘组织进一步剥离引起大出血，若其间进一步剥离引起大出血，若其间出血多，应立即停止操作，改行出血多，应立即停止操作，改行剖宫产术。剖宫产术。23超声检查超声检查 胎盘定位准确率高达胎盘定位准确率高达95%以上，以上，无创，并可重复检查。无创，并可重复检查。妊娠中期，胎盘占宫壁一半面积，妊娠中期，胎盘占宫壁一半面积，因此胎盘贴近宫颈内口的机会较多；因此胎盘贴近宫颈内口的机会较多；妊娠晚期，胎盘占据宫壁面积减少妊娠晚期，
9、胎盘占据宫壁面积减少到到1/3或或1/4，子宫下段的形成及伸，子宫下段的形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘的距展增加了宫颈内口与胎盘边缘的距离，原似在子宫下段的胎盘可随宫离，原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移成正常位置的胎盘。体上移成正常位置的胎盘。若妊娠中期发现胎盘前置者，若妊娠中期发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。孕为胎盘前置状态。孕28周后，周后，可诊断前置胎盘。可诊断前置胎盘。25产后检查胎盘和胎膜产后检查胎盘和胎膜前置部分的胎盘有陈旧性血块附着。前置部分的胎盘有陈旧性血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm，则为
10、低置胎盘。则为低置胎盘。若行剖宫产，术中可直接了解胎盘若行剖宫产，术中可直接了解胎盘位置位置。26鉴别诊断宫颈息肉宫颈癌宫颈糜烂胎盘早剥胎盘边缘血窦破裂脐带帆状附着的前置血管破裂鉴别诊断鉴别诊断胎盘早剥脐带帆状附着的前置血管破裂29宫颈息肉宫颈癌宫颈糜烂 对母儿的影响对母儿的影响对对母亲的影响母亲的影响对对胎儿的影响胎儿的影响产后出血产褥感染羊水栓塞早产胎儿宫内窘迫胎死宫内胎盘植入处理处理 处理原则期待疗法终止妊娠 原则原则 抑制宫缩、止血、纠正贫抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染血及预防感染,促进胎肺成熟，适促进胎肺成熟，适时终止妊娠时终止妊娠 并根据阴道流血量的多少、有并根据阴道流血量的多
11、少、有无休克、孕周、胎位、产次、胎无休克、孕周、胎位、产次、胎儿是否存活、是否临产等作出决儿是否存活、是否临产等作出决定定期待疗法期待疗法 指征指征孕周孕周34周周胎儿存活胎儿存活胎儿体重胎儿体重2000克克阴道流血不多阴道流血不多孕妇一般情况良好孕妇一般情况良好期待疗法期待疗法绝对卧床休息，左侧卧位，吸氧绝对卧床休息，左侧卧位，吸氧禁止性生活及阴道检查、肛诊，禁止性生活及阴道检查、肛诊，预防便秘预防便秘宫缩抑制剂宫缩抑制剂 硫酸镁硫酸镁 硫酸舒喘灵硫酸舒喘灵 促进胎肺成熟促进胎肺成熟 地塞米松地塞米松 预防感染预防感染 广谱抗菌素广谱抗菌素 可适当使用地西泮可适当使用地西泮 、苯巴比妥、苯巴
12、比妥 等镇静剂等镇静剂 纠正贫血纠正贫血 促进胎儿发育促进胎儿发育36终止妊娠终止妊娠 指征孕妇反复多量出血致贫血甚至休孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲的安全而终止妊娠母亲的安全而终止妊娠胎龄达胎龄达36周以后周以后出现胎儿窘迫出现胎儿窘迫胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟 37剖宫产术剖宫产术：能迅速结束分娩，达到能迅速结束分娩，达到止血目的，相对安全。止血目的，相对安全。完全性前置胎盘多在孕完全性前置胎盘多在孕36周以剖周以剖宫产终止妊娠，部分性及边缘性前宫产终止妊娠，部分性及边缘性前置胎盘多在孕置胎盘多在孕37
13、周终止妊娠，近年周终止妊娠，近年也倾向于剖宫产分娩。也倾向于剖宫产分娩。术前应备血、抗休克，术中子术前应备血、抗休克，术中子宫切口视胎盘位置而定，尽量避开宫切口视胎盘位置而定，尽量避开胎盘。胎盘。38阴道分娩阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘和低置胎盘，仅适用于边缘性前置胎盘和低置胎盘，出血不多、头先露、无头盆不称及胎位出血不多、头先露、无头盆不称及胎位异常、宫口已开大、估计短时间内能分异常、宫口已开大、估计短时间内能分娩者。若其间出血多者，应立即改行剖娩者。若其间出血多者，应立即改行剖宫产术。宫产术。紧急转运：紧急转运：在无条件手术时，先输血、输液，消在无条件手术时，先输血、输液，消毒下行阴道
14、填纱，腹部加压包扎，暂时毒下行阴道填纱，腹部加压包扎，暂时压迫止血，迅速转院。压迫止血，迅速转院。39护理护理护理措护理措施施护理问护理问题题效果评价效果评价 回归病例回归病例P一一、组织灌注量改变（出血性休克）、组织灌注量改变（出血性休克）与阴道反复多次或大量与阴道反复多次或大量流血有关流血有关O1）平卧、保暖、给氧。）平卧、保暖、给氧。2）迅速建立静脉通路，按医嘱标本检验、扩充血容量、必）迅速建立静脉通路，按医嘱标本检验、扩充血容量、必要时备血。要时备血。3）严密监测生命体征、自觉症状和末梢循环。）严密监测生命体征、自觉症状和末梢循环。4）监测胎心，观察宫缩，了解胎儿宫内情况。）监测胎心，
15、观察宫缩，了解胎儿宫内情况。5）正确估计出血量及性状。）正确估计出血量及性状。6）观察药物疗效、副作用，实验室指标等。）观察药物疗效、副作用，实验室指标等。7）必要时留置导尿，严格记录）必要时留置导尿，严格记录24h出入量。出入量。8）必要时做好术前准备。）必要时做好术前准备。9）做好心理安抚。）做好心理安抚。I护理护理目标目标：患者孕期无阴道出血，产后恶露量正常。：患者孕期无阴道出血，产后恶露量正常。回归病例回归病例P二二、有感染的危险、有感染的危险 与前置胎盘剥离面靠近子宫与前置胎盘剥离面靠近子宫口，细菌易经阴道上行感染有关口，细菌易经阴道上行感染有关O 1 1）保持会阴部的清洁干燥，指导
16、产妇使用并及）保持会阴部的清洁干燥，指导产妇使用并及时更换会阴垫。时更换会阴垫。2 2）进行会阴护理及各项操作时严格遵循无菌操作原）进行会阴护理及各项操作时严格遵循无菌操作原则。则。3 3）保持病室安静，避免各种刺激，进行腹部检查时）保持病室安静，避免各种刺激，进行腹部检查时动作要轻柔，禁作阴道检查及肛查。动作要轻柔，禁作阴道检查及肛查。4 4）胎儿娩出后及早使用宫缩剂，减少产后出血。）胎儿娩出后及早使用宫缩剂，减少产后出血。5 5）遵医嘱使用有效抗生素预防感染）遵医嘱使用有效抗生素预防感染 I护理护理目标：产妇在住院期间未发生感染（体温正常、目标：产妇在住院期间未发生感染（体温正常、子宫无压
17、痛、恶露无异味）子宫无压痛、恶露无异味）回归病例回归病例P三三、自理能力缺陷、自理能力缺陷 与绝对卧床休息有关与绝对卧床休息有关 I护理护理目标：产妇在住院期间得到良好的照顾目标：产妇在住院期间得到良好的照顾O 1 1）做好每日口腔与皮肤护理。）做好每日口腔与皮肤护理。2 2）提供良好的休息环境与睡眠环境，保持床单位的整洁提供良好的休息环境与睡眠环境，保持床单位的整洁干燥与病室适宜的温湿度。干燥与病室适宜的温湿度。3 3）每日进行常规的会阴清洁与消毒，预防感染。）每日进行常规的会阴清洁与消毒，预防感染。4 4）给予适当的营养支持，鼓励摄入含铁丰富的饮食。）给予适当的营养支持，鼓励摄入含铁丰富的
18、饮食。5 5）保持大便通畅。）保持大便通畅。6 6）心理护理，向产妇介绍相关知识，提供情感支持，减轻）心理护理，向产妇介绍相关知识，提供情感支持，减轻不良情绪的影响。不良情绪的影响。1）O评估评估焦虑程度。焦虑程度。2）建立良好的护患关系，尊重并给予同情，用产妇能听懂）建立良好的护患关系，尊重并给予同情，用产妇能听懂的语言进行交流。的语言进行交流。3）提供前置胎盘的相关信息，操作前先适当解释并指导配）提供前置胎盘的相关信息，操作前先适当解释并指导配合。合。4）发挥支持系统的作用，鼓励家人参与相关治疗与检查。）发挥支持系统的作用，鼓励家人参与相关治疗与检查。5）护理人员应具备良好的自信，交流和操
19、作时始终表现出）护理人员应具备良好的自信，交流和操作时始终表现出稳重而熟练的技能。稳重而熟练的技能。回归病例回归病例P四四、焦虑、焦虑 与大出血给产妇带来的恐慌及产妇与大出血给产妇带来的恐慌及产妇担心新生儿的健康有关担心新生儿的健康有关I护理护理目标：产妇主诉焦虑减轻，舒适感增加目标：产妇主诉焦虑减轻，舒适感增加P五五、有胎儿受损的危险、有胎儿受损的危险 与孕妇贫血导致胎儿缺与孕妇贫血导致胎儿缺氧，出血严重时发生胎儿窘迫甚至死胎有关氧，出血严重时发生胎儿窘迫甚至死胎有关I护理护理目标：能及时发现并处理胎儿窘迫，病人能做目标：能及时发现并处理胎儿窘迫，病人能做好自我监护。好自我监护。O 1 1）
20、嘱孕妇左侧卧位，给予间歇吸氧，氧流量）嘱孕妇左侧卧位，给予间歇吸氧，氧流量2-3L/分分，自数胎动。，自数胎动。2 2）提高胎儿对缺氧的耐受力，按医嘱用）提高胎儿对缺氧的耐受力，按医嘱用10的葡萄糖的葡萄糖500ml加维生素加维生素c2g静脉滴注。静脉滴注。3 3）按医嘱应用）按医嘱应用DXM促进胎儿肺表面活性物质的生成，促进肺成熟。促进胎儿肺表面活性物质的生成，促进肺成熟。4 4）密切观察宫缩的情况，遵医嘱用）密切观察宫缩的情况，遵医嘱用MgSO4或安宝或安宝抑制宫缩。抑制宫缩。5 5）严密观察胎心胎动变化，）严密观察胎心胎动变化，B超监测宫内胎儿的发育，胎盘的情况，超监测宫内胎儿的发育，胎
21、盘的情况，发现异常及时报告医生处理。发现异常及时报告医生处理。6 6）做好助产，剖宫产的准备以及抢救新生儿窒息的准备）做好助产，剖宫产的准备以及抢救新生儿窒息的准备。回归病例回归病例搞好计划生育，推广避孕。防止多产，避免多次刮宫、引产或宫内 感染，减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。加强孕妇管理及宣教。对妊娠期出血，无论量多少均须就医，做到及时诊断，正确处理。预防预防 通过对妊娠晚期通过对妊娠晚期完全型前置胎盘完全型前置胎盘出血患者的护理出血患者的护理查房查房我们对我们对该种疾病的护理和疾病转该种疾病的护理和疾病转归有了进一步的认识归有了进一步的认识。前置胎盘前置胎盘是妊是妊我们主要掌握了前置胎盘的定义我们主要掌握了前置胎盘的定义,护理问题及护理措施护理问题及护理措施.熟悉前置熟悉前置胎盘的临床表现胎盘的临床表现,治疗及病因治疗及病因.希望通过此次护理查房能加深大希望通过此次护理查房能加深大家对前置胎盘的认识，对大家工家对前置胎盘的认识，对大家工作上有一定的帮助。作上有一定的帮助。
