1、脑卒中的康复(Rehabilitation of Stroke),广西医科大学第一附属医院 康复医学科 授课教师：梁文锐 副教授,问题： 1.偏瘫的本质和偏瘫恢复原理 2.偏瘫恢复的阶段性 3.偏瘫恢复的时效性 4.偏瘫康复的经济性 5.偏瘫的运动功能评价,教学大纲(syllabus),理解偏瘫的本质和偏瘫恢复原理。 掌握：脑卒中的运动功能的评定、康复目标和时机的选择、康复治疗的原则。 熟悉：脑卒中各期康复治疗的方法及并发症的处理 。,概述,脑卒中是我国的常见病、多发病，死亡率和致残率高。流行病学资料我国每年新发病约150万人，死亡约100万人，幸存者约500万-600万人。幸存者中约70%-
2、80%遗留有不同程度的残疾。生活不能自理者高达42.3%。 正确的康复可以使90%以上的患者恢复步行能力和生活自理能力。,概述,缺血性脑卒中,脑卒中(Stroke ),出血性脑卒中,脑血栓形成(cerebral thrombosis ),脑栓塞（cerebral embolism）,脑出血（cerebral hemorrhage）,蛛网膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage）,定义 脑卒中（cerebrovascular accident,CVA） 又称中风（stroke），是一组起病急、血管源性、引起持续的神经功能缺损的临床综合征(clinical syndrome )
3、。 分类,概述,危险因素 高血压(hypertension) 心脏病(Heart Disease) 糖尿病(Diabetes Mellitus) 高脂血症(Hyperlipidemia) 大量饮酒(heavy drinking) 吸烟(Smoking) 不良饮食习惯(bad diet habits) 年龄、家族史等(Family History),中风常见的功能障碍,废用综合征 长期卧床，活动量不足，引起褥疮、肺感染、肌萎缩、骨质疏松、体位性低血压、肩手综合征、心肺功能下降、异位骨化等废用综合征。 误用综合征 治疗方法不当引起关节肌肉损伤、骨折、肩髋疼痛、痉挛加重、异常痉挛模式和异常步态、尖足
4、内翻等。,主要并发症,康复评定,（一）脑损伤严重程度的评定 格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale) 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准 clinical nerve function deficiency (CNFD) 美国卫生研究院脑卒中评分表,Glasgow Coma Scale,Glasgow 昏迷量表 E 最好眼反应（4） 得分： 1、无睁眼 2、疼痛刺激睁眼 3、语言命令睁眼 4、自然睁眼 V 最好语言反应（5） 得分： 1、无语言反应 2、无意义的声音 3、无意义的语言 4、语言含糊 5、定向力好,Glasgow Coma Scale,M 最好的运动反应（6）
5、 得分： 1、无运动反应 2、疼痛刺激伸直 3、疼痛刺激屈曲 4、逃避疼痛 5、疼痛定位 6、遵嘱运动 注： 1、记录方式为E_V_M_ 字母中间用数字表示。如E3V3M5=GCS11 2、等于或大于13 为轻度损伤，9-12 为中度损伤，8 或8 以下为严重损伤,康复评定,美国卫生研究院脑卒中评分表 1、意识与定向 2、凝视功能 3、视野 4、面瘫 5、上肢的运动、 6、下肢的运动 7、肢体共济失调 8、感觉 9、忽视 10、语言 11、构音障碍,与运动障碍有关的评定因素,康复评定,（二）偏瘫的运动功能评价 Brunnstrom评价法 FMA（Fugl-Meyer）评价法 Asworth肌痉
6、挛评定 徒手肌力评定,康复评定,（三）平衡功能评定 1.三级平衡检测法 当个人不需要任何依靠，自己能坐着（或站着），那就达到I级平衡了。 当他坐着（或站着）时，能自己慢慢地将身体向前后左右倾斜，并慢慢回到原位，就达到了级平衡。 若是他坐着（或站着）时，轻推一下，他能不倒，那就达到了最高级的级平衡。 2.Berg平衡评定量表,Barthel指数评分结果：正常总分100分，60分以上者为良，生活基本自理；60-40分者为中度功能障碍，生活需要帮助；40-20分者为重度功能障碍，生活依赖明显；20分以下者为完全残废，生活完全依赖。Barthel指数40分以上者康复治疗效益最大。,康复评定,（四）日常
7、生活能力评定 Bathel指数评价法ADL评价 （五）生存质量评定（quality of life, QOL） （六）其他评定,中枢性瘫痪的本质,运动控制等级模型,大脑,小脑 基底节 脑干,脊髓,肌肉骨骼系统,高水平（随意控制）,中等水平,低水平,控制结果的行为表现,运动控制器,效应器,运动,输入,指令,输出,运动功能的评定 中枢性运动功能障碍的本质： CVA病人的肢体运动功能障碍是由于上运动神经元受损，使运动系统失去其高位中枢的控制，从而原始的、被抑制的、皮层以下中枢的运动反射释放、引起运动模式异常。表现为肌张力增高，出现异常的反射活动即共同运动、联合反应等。,Brunnstrom inde
8、x,联合反应（associated reaction ） 指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应 这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强,Brunnstrom index,共同运动（synergy） 指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动 它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动 也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式 偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式,Brunnstrom index,上
9、肢共同运动,下肢共同运动,Brunnstrom index,肌力+、肌张力+ 肌痉挛+、病理性反射+联合反应出现,肌力+、肌张力+、肌痉挛、病理性反射+,肌力 、肌张力 、肌痉挛 病理性反射+,肌力+、肌张力+、肌痉挛、病理性反射-,偏瘫运动功能障碍与下运动神经元损伤本质不同。,1.随意运动消失； 2.肌张力低下； 3.腱反射减弱或消失；,偏瘫恢复的过程：Brunnstrom的6个阶段理论 阶段-弛缓状态，随意运动无。 阶段-随意运动出现，肌力，肌张力，痉挛共同运动出现，。 阶段-肌力，肌张力，肌痉挛，共同运动完成。 阶段-肌力，肌张力，肌痉挛，分离运动出现。 阶段-肌力，肌张力，肌痉挛，分离
10、运动完成。 阶段-肌力，肌张力，肌痉挛消失，协调运动。,上肢部分分离运动之一（第阶段） 肩关节伸展肘关节屈曲，手摸脊柱（距脊柱5cm）。,Brunnstrom index,上肢部分分离运动之二（第阶段） 肩关节屈曲时，肘关节伸展（肩屈曲不得 10度，肘关节屈曲不得20度）。,Brunnstrom index,上肢部分分离运动之三（第阶段） 肘关节屈曲， 前臂旋前（大臂不得离开躯干，肘关节屈曲90度10度范围之内，旋前50度）。,Brunnstrom index,上肢分离运动之一（第阶段） 肘关节伸展， 肩关节外展（肘关节屈曲60度）。,Brunnstrom index,上肢分离运动之二（第阶段
11、） 肘关节伸展， 上肢上举（肘关节屈曲130度）。,Brunnstrom index,上肢分离运动之三（第阶段） 肘关节伸展，肩关节屈曲， 前臂旋前（肘关节屈曲60度，旋前50度）。,Brunnstrom index,下肢部分分离运动阶段特点（第阶段）,下肢部份分离运动之一 1.仰卧位，髋关节外展 （外展20度，足跟部不得离床，膝关节伸展位，屈曲不得20度）。,Brunnstrom index,下肢部分分离运动阶段特点（第阶段）,下肢部份分离运动之二 2.仰卧位，膝关节伸展， 髋关节屈曲（膝关节屈曲不得20度，髋屈曲不得30度）。,Brunnstrom index,下肢部分分离运动阶段特点（第
12、阶段）,下肢部份分离运动之三 3.坐位，膝关节伸展（髋关节6090屈曲位，膝关节屈曲20度）。,Brunnstrom index,下肢分离运动阶段特点（第阶段）,1.坐位，膝伸展，踝关节背屈（髋关节屈曲6090度，膝关节屈曲5度）。,Brunnstrom index,下肢分离运动阶段特点（第阶段）,2.坐位，髋关节内旋伸展（髋关节6090度，膝关节屈曲9010度，髋关节内旋20度）。,Brunnstrom index,下肢分离运动阶段特点（第阶段）,3.立位，踝关节背屈 （髋关节、膝关节屈曲5度）。,Brunnstrom index,Brunnstrom偏瘫后恢复六阶段（过程）理论,第一期 松
13、弛性瘫痪，无活动 第二期 在共同形式下的活动，出现痉挛 第三期 主动运动的出现仅见于肢体共同运动形式时，痉挛增强 第四期 在共同形式活动外，出现随意运动，痉挛减轻 第五期 能出现对个别或单独活动的控制 第六期 恢复至接近正常活动控制 脑卒中恢复过程经过6期，从脊髓脑干原始反射，到联合反应、联带运动，再到分离运动。,偏瘫的本质是上运动神经元损伤而导致功能失常，其恢复过程是一种肌张力和运动模式不断演变的质变过程。亦即不断抑制错误运动模式和建立正确的运动模式。其在六阶段理论中表现为每一个阶段均不能自动进入下一阶段，而是在正确的时机做正确的指导下使它偏离切线方向，完成此阶段的全过程，进入下阶段，最终目
14、标达到六阶段。,偏瘫的本质,抑制异常反射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式，其次才是加强较弱力量的练习。,偏瘫训练的原则,偏瘫和偏瘫恢复的本质,偏瘫实质上是后天学习所获得的运动技能及其运动模式（习惯动作）的丢失。 偏瘫的恢复实质上是对运动技能再学习的过程，也是运动模式、良好的习惯动作再建立的过程。 在再学习的过程中由于有肌痉挛、病理性运动模式、病理性反射（紧张性颈反射等）的存在等因素，使再学习的过程中更易出现各种各样的错误动作和错误习惯，这些错误可以不同程度的影响甚至限制再学习的进程。,偏瘫恢复的时效性,一般认为，偏瘫恢复有个最佳时期。 中风后一个月内是手功能恢复的最快时期；下肢功能，三个
15、月内是恢复的黄金时期；三个月到半年偏瘫功能恢复仍能以较快的速度恢复；半年以后到两年以内仍可以有一定程度的恢复。 这个时效性是建立在早期康复介入的基础上的。,偏瘫康复的经济性,患者功能障碍的轻重不同,其经济性不同。一般认为，在Bathel指数在40-60分的区间康复的价值最大，经济性最好。 在早期康复介入的过程中，3个月内患者的总花费略高于没有康复介入者,3-6个月两者之间没有区别，6个月以后，无康复介入者明显高于有康复介入者。,康复治疗的理论基础,中枢神经的可塑性： 为了主动适应和反应外界环境各种变化，中枢神经系统能发生结构和功能的改变，并维持一定时间，这种变化称之。 脑功能重组： 伤后脑的残
16、留部分通过功能上的重组，以新的方式完成已丧失了的功能，是动态的过程。,康复治疗,康复目标与时机的选择 1.康复目标: 采用一切有效的措施预防残疾和并发症的发生 改善受损功能 提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力 2.康复时机选择： 脑梗死生命征平稳后 脑出血在生命征稳定后48小时后 严重并发症在病情稳定后48小时 蛛网膜下腔出血，卧床一个月,康复治疗,康复治疗的基本原则 合适的病例和早期介入 以康复评定为基础 康复治疗需循序渐进 综合康复治疗要与日常生活和健康教育结合，患者主动参与、家属配合 防治并发症，做好脑卒中的二级康复,卒中后异常姿势,脑卒中偏瘫痉挛姿势： 上肢的肩下沉后缩、肘
17、关节屈曲、前臂旋前、手指屈曲； 下肢的外旋、髋膝关节伸直、足下垂内翻。,康复治疗,急性期的康复治疗 肢体摆放和体位转换 偏瘫肢体被动活动 床上活动 物理因子治疗 传统疗法,Normal limb position,返回,Passive activities,return,activity in bed,康复治疗,恢复早期康复治疗 （3-4周，Brunnstrom分期2-3期） 床上与床边活动 坐位活动 站立活动 平行杆内行走 室内行走与户外活动 物理因子治疗传统康复疗法 作业治疗 步行架与轮椅的应用 言语治疗,健侧下肢带动患肢上抬 健侧足插入患侧足下方，健侧下肢上抬将患肢举起。,体位变换主动横
18、向移动训练,双侧下肢移动 健侧足插入患侧足下方，健侧下肢上抬将患肢举起、横向移动。,体位变换主动横向移动训练,体位变换主动横向移动训练,臀部、肩部移动 用肘关节及下肢支撑将臀部抬起，横向移动，肩关节向相同方向移动即可完成。,向健侧翻身及返回动作训练,双手交叉水平摆动 患者双手交叉，双侧上肢向头的上方上举。 双侧上肢肘伸展，在头的上方做水平摆动。,双上肢向健侧摆动的同时，躯干上部向健侧旋转。（图1） 治疗师协助骨盆旋转。 （图2）,向健侧翻身及返回动作训练,返回仰卧位的训练方法 治疗师一手将患侧上肢保持于伸展位，并嘱患者肩向前伸，患侧下肢外展并尽量向支撑面后方转移。治疗师一手协助患者的骨盆向后方
19、旋转，增加躯干旋转的角度。在躯干下部旋转首先完成的前提下，逐渐完成躯干上部的旋转。,向健侧翻身及返回动作训练,治疗师立于患者健侧，健侧足置于患足下方，让患者利用健侧下肢将将患肢抬起（图1），转至床边。（图2）,从仰卧位到床边坐位的辅助方法,图1 双侧髋关节屈曲,治疗师一手脱住患侧肩胛骨，用前臂及大臂固定头部，嘱患者头部抬起，肩向对侧髂前上棘前伸，躯干屈曲，旋转。,从仰卧位到床边坐位的辅助方法,完成端坐位 健侧肘关节支撑，同时，治疗师另一手向床边移动交叉的下肢，以臂部为轴旋转，即可完成坐到床边的动作。,从仰卧位到床边坐位的辅助方法,向患侧翻身呈俯卧位动作训练,治疗师跪在患侧，利用手与躯干夹住患侧
20、上肢，从下面保护患肩。 患者抬起健侧上、下肢，向患侧移动，完成翻身动作。,向患侧翻身呈俯卧位动作训练,从患侧卧位返回仰卧位时，下肢外展离开床面，抬头，将躯干向背侧旋转的同时将伸展的下肢慢慢放到床面， 翻成俯卧位时，治疗师将健侧手向前方诱导，同时辅助患手上举，躯干翻转超过侧卧位时颈伸展，髋关节完成伸展运动。,坐位训练 （1）尽早采取床上坐位： 开始坐起时可能发生位置性低血压，可采用起立平台或靠背架。理论上，避免床上半坐位，以免强化下肢伸肌优势。 （2）床上最佳坐位： 髋关节屈曲近于直角，脊柱伸展。用足够的枕头牢固地叠起来支持背部，帮助病人达到直立位。头部无需支持，以便患者学会控制头的活动。,床上
21、坐位的异常姿势,床上坐位的正确姿势 1.髋关节尽量保持接近90度的屈曲位。 2.为保持躯干伸展，将背部用枕头垫好。 3.双侧上肢伸展位放在床前桌上。,椅坐位（端坐位）的正确姿势 1.乘坐轮椅时轮椅的靠背处垫一块门板，促使患者躯干保持伸展。 2.臀部要尽量坐在轮椅坐垫的后方，防止身体下滑，造成下肢伸肌张力增高。,1.患者端坐位（椅坐位），在治疗师的保护下完成躯干的屈曲、伸展、左、右倾斜及选旋转运动。 2.患者坐在高台上，治疗师手握住患者的小腿向两侧摆动，破坏身体的平衡，诱发患者头部、躯干向正中线和一侧上、下肢外展的调整反应。,坐位平衡反应诱发训练,3.当患者能独立保持坐位时，两名治疗师通过外力破
22、坏患者坐位的稳定，患者两手抱肘，诱发头部及躯干想正中性的调整反应。,坐位平衡反应诱发训练,躯干患侧痉挛矫正手法 1.患者坐位，治疗师跪于患侧，两手于下肋部交叉，辅助患者完成患侧躯干伸展运动。,坐位重心转移训练 向患侧转移训练,躯干侧屈辅助主动运动训练 2.当进行上述运动完全没有抵抗感时，治疗师一手插入患侧腋下，辅助患侧躯干伸展，另一手从后方伸到健侧腰部诱导健侧躯干侧屈。,坐位重心转移训练 向患侧转移训练,患侧躯干伸展训练 3.随着运动功能的改善，治疗师要及时减少辅助，做到仅扶持患侧上肢保护肩关节、完成患侧躯干主动伸展运动。,坐位重心转移训练 向患侧转移训练,站立训练,1.治疗师用双腿夹住患者患
23、侧膝关节，保持正常肢位。诱导髋关节轻度外展及膝关节屈曲，指示患者完成躯干前倾动作。 2.治疗师用上肢及躯干夹住患侧上肢保护肩关节，另一手置于第810胸椎处，协助完成脊柱的伸展。,起立训练的辅助方法,2.当患者的臀部可充分抬起后，治疗师改为诱导髋关节伸展训练，一手置于臀部，一手置于下腹部，使骨盆后倾，双下肢固定患侧膝关节，防止过伸展，完成站立动作。,起立训练的辅助方法,患者双手交叉向前方伸展，同时躯干向前倾，在此位置上慢慢站起,患者双手交叉向前方伸展，同时躯干向前倾，在此位置上慢慢站起,患者双手交叉向前方伸展，同时躯干向前倾，在此位置上慢慢站起,患侧下肢支撑训练 单腿站立训练,1.患侧单腿站立，
24、面前摆放20cm高的低木登，将健侧下肢踏在上面，治疗师一手下压、前推患侧骨盆，辅助髋关节伸展；另一手置于健侧躯干协助将重心转移到患侧，然后返回原地。随着水平的提高，可以增加踏凳次数和延长负重时间。,患侧下肢支撑训练 单腿站立训练,2.当上述动作可以正确地反复进行时，将低木登换成高木登，治疗师一手置于患者背部，另一手置于胸骨下方，辅助患者躯干伸展，提高躯干上部的稳定性。,患侧下肢支撑训练 单腿站立训练,3.治疗师立于患侧，用双下肢夹住患侧膝关节，利用治疗师下肢的内收、外展动作诱导患肢的膝关节屈伸运动。,1.训练患者在平行杠内保持站立姿势和双下肢重心的转移。将平行板置于平行杠内，患者与治疗师晕立于
25、板上。治疗师双手调整患者的立位姿势，然后用双足缓慢地摇动平衡板，破坏身体的平衡，诱发患者头部及躯干的调整能力。,立位平衡及生物反馈训练,2.患者与平行杠呈垂直位（即旋转90度），站立于平衡板上，治疗师双手协助控制患者骨盆，缓慢摇动平衡板，诱发患者头部及躯干向正中线及一侧上肢外展的调整反应。,立位平衡及生物反馈训练,3.患者站在平衡生物反馈仪的平板上（带有传感器的平台），双侧上肢自然下垂，掌心朝向体侧，用镜子矫正姿势，看屏幕上设计的各种图形并按图形要求完成立位重心的调整，根据患者的年龄、平衡水平，治疗师可以设计数字、图案、彩色图标等方式利用患者视觉进行反馈训练。还可以根据屏幕显示的情况下达调整口
26、令，利用听觉进行反馈训练。,立位平衡及生物反馈训练,跪位姿势控制训练,跪位步行训练,向健侧横向迈步训练,1.治疗师一手置于患侧骨盆，另一手放在健侧肩部，位于肩侧的手调整躯干的姿势，位于骨盆的手协助身体重心的转移。令患侧下肢在健侧下肢前方横向迈步，迈出的患足要与健足平行（足尖方向一致）。,向健侧横向迈步训练,2.在将健侧下肢向健侧方向迈出。治疗师双手可置于骨盆处，协助控制身体的平衡和重心的转移。,向健侧横向迈步训练,3.利用治疗师的上肢协助控制患侧躯干的伸展。,1.在地面上画一条直线，患者双髋关节外旋，双足足弓通过直线练习步行。治疗师一手置于股骨近端辅助髋关节伸展，另一手置于对侧骨盆，辅助健侧下
27、肢踏在直线上。,缩小步幅的步态训练,2.当双足均能踏在直线上步行时，治疗师一手置于胸骨角，另一手置于胸椎，维持胸廓的稳定。,缩小步幅的步态训练,3.治疗师可将双手置于患者双肩，拇指抵于肩胛骨后面，使肩胛骨内收，辅助躯干的伸展。,缩小步幅的步态训练,原则：健足先上，患足先下。,康复治疗,恢复中期的康复治疗 （4-12周，Brunnstrom分期3-4期） 上肢和手的治疗性活动 下肢的治疗性活动 作业治疗活动 认知功能训练,上肢分离运动诱发训练 患手摸肩训练,1.患者坐位，躯干伸展，头正，颈直，下肢自然放松，治疗师一手扶肩，另一手轻托患手，诱导患者完成肩关节屈曲、肘伸展动作（分离运动）。,2.治疗
28、师一手固定肘关节，另一手轻轻扶持患手手指，完成肩关节屈曲、肘关节屈曲动作，然后，用患手摸健侧肩关节（分离运动），完成肩关节屈曲、内收、内旋动作。,上肢分离运动诱发训练 患手摸肩训练,肘关节屈曲触头训练,肘关节屈曲，患手摸肩训练 1.坐位，患手置于健侧肩关节，肘关节上举触头，然后，放下肘关节触胸部，如此反复训练，可强化肩关节内手、内旋状态下的肩关节屈伸动作（分离运动）,2.在肩关节内收、内旋状态下，患手拍健侧肩关节，反复进行，可有效的缓解上肢痉挛，如完成有困难，治疗师可给予辅助。,患手拍肩训练,肘关节屈曲触头训练,搭 桥 训 练,双手交叉，肩关节屈曲90度完成搭桥动作 1.双下肢屈曲，双足平放在
29、床面。 2.患者双手交叉，患侧拇指在上方，双侧上肢肩关节屈曲90度，肘关节伸展。 3.治疗师双手固定骨盆，协助完成搭桥动作。 4.指示患者将臀部抬起，使髋关节尽量伸展，诱发在膝关节屈曲状态下，髋关节完成伸展的分离动作，破坏联带运动对下肢运动的束缚。,双膝关节夹书，抑制下肢联带运动 5.双膝关节之间放一本书，让患者夹住，不可落下。促使患者在屈髋屈膝的状态下，抑制髋关节外展，外旋的联带运动。,搭 桥 训 练,将患侧下肢置于床边练习单腿搭桥 6.患者仰卧位，患侧下肢在床边，小腿垂直于床沿外，在床边根据患者小腿的长度垫脚凳。治疗师向前牵拉股四头肌同时下压，使小腿与地面垂直，全脚着凳，髋关节充分伸展、骨
30、盆抬起，停留片刻后恢复原状，反复进行练习。,搭 桥 训 练,易化下肢分离运动训练,1.患者仰卧位，患肢屈曲，将小腿在床边下垂，治疗师一手四指将患者的足趾背屈，拇指在患者足部向下压，抑制踝踝关节跖屈，解除膝屈曲方向的肌紧张，直至被动运动时无抵抗。,易化下肢分离运动训练,2.患者用自己但的力量将患足抬起放回治疗台，然后维持膝关节屈曲位将患足再放到床边下垂，必要时治疗师手离开患足，对膝关节给予辅助。,刺激足跟诱发踝关节背屈运动训练,1.治疗师一手握住患足足趾，保持踝关节充分的背屈位，将患肢抬起，然后使足跟着地，发出叩击治疗台的咚咚声。,刺激足跟诱发踝关节背屈运动训练,2.如果患足叩击治疗台效果不明显
31、时，治疗师一手维持足趾背屈，另一手拇指外展，利用虎口处用力下压踝关节，使足跟与治疗台紧紧接触，然后向后方滑动，可以改善下肢的感觉异常，诱发踝关节背屈运动。,刺激足背诱发踝关节背屈运动训练,冰 块 刺 激 法 1.将拇趾的跖趾关节、第二跖趾关节、外踝、足跟各点连线，将足外侧区设定为刺激区。 2.在刺激区内，使用冰块刺激可诱发患侧上下肢屈曲运动。,刺激足背诱发踝关节背屈运动训练,毛 刷 刺 激 法 3.在刺激区内用毛刷刺激，大约30秒可出现足背屈反应。,叩 击 刺 激 法 4.在刺激区内用指间进行快速的叩击，可以诱发踝关节的背屈曲与外翻。,刺激足背诱发踝关节背屈运动训练,康复治疗,恢复后期康复治疗
32、 （4-6月，Brunnstrom分期5-6期） 上肢和手的功能训练 下肢功能训练 日常生活活动能力训练 言语治疗 认知功能训练 心理治疗 支具和矫形器的应用,康复治疗,后遗症期的康复治疗 （6-12个月） 三级康复,辅助器具 替代训练 药物（降低肌痉挛、预防复发） 预防并发症（褥疮、肺炎、废用综合征、误用综合征、） 定期随访,康复治疗,脑卒中的特殊临床问题的处理 肩部问题 痉挛与挛缩 吞咽困难 下肢深静脉血栓 肺炎 压疮 抑郁,1、肩痛 原因：肩关节半脱位、肩手综合征、不恰当地活动患肩造成局部损伤和炎症反应及痉挛所致肩关节正常活动机制破坏。 预防性的治疗有良好的体位摆放； 手法活动增加肩胛被
33、动运动范围和交叉前伸的上肢自助运动。局部理疗等。,肩关节半脱位训练,1.患者坐在治疗台前，患手放在球上控制不动。治疗师协助调整姿势，使肩胛骨尽量外展，上肢前伸，两侧肩呈水平状态。,2.治疗师在患者进行维持训练时可以与患者交谈，分散其注意力。对控制有困难的患者可以协助患手保持腕关节背伸及远端固定。根据患者功能水平的不同可以设计不同的运动模式，加大训练难度。,肩关节半脱位训练,3.对近端弛缓的肌群，如三角肌中部、后部纤维，冈上肌，菱形肌等可施用叩打方法，叩打前要调整患侧上肢呈抑制痉挛模式（肘关节伸展，腕关节背伸，平放在治疗台上）。治疗师用大腿压住患手维持远端的固定和稳定，防止叩打手法对痉挛的影响。
34、叩打手法节奏要快，力量均匀，用手指指腹接触患者身体。,肩关节半脱位训练,肩手综合征 表现为：肩痛、手肿、皮温上升、关节畸形。 预防治疗方法：保持正确的腕部体位，避免完全掌屈位，尽量避免患手输液；抬高患肢；使用患肢向心性加压缠绕，或应用充气夹板；加强患肢主动和被动活动，维持全关节活动范围；冰疗等物理治疗。,2、痉挛与挛缩,抗痉挛体位摆放和紧张性反射利用 口服肌松药 局部注射肉毒毒素 患肢负重 矫形支具应用,3、吞咽与营养 大多数急性卒中住院病人营养状况欠佳，国外转至康复单位病人约16%有营养低下。这与年龄和内科并发症有关。 卒中病人常有吞咽障碍和误吸。在偏瘫神清病人，以10ml水吞咽试验中30%
35、病人有吞咽障碍。床旁电视吞咽障碍检查确定42-80%病人有误吸现象。约1/3的卒中病人可发生吸入性肺炎，且为吸入性致因的主因。 临床上“无（silent）误吸”症状的脑干或两侧半球卒中病人具有更高的误吸。 对意识不清或临床上有明显误吸可能病人，应严禁经口进食。,吞咽障碍康复 卒中病人吞咽障碍常恢复得很快。 对轻-中度吞咽障碍可用输液、营养物质或暂时性胃造瘘或鼻饲作为过度。 对重度吞咽障碍可用胃造瘘（暂时或永久性）或鼻饲，以保证病人营养。 病人进食时要坐起，食物要软，冻状或糊状，做成“中药丸”大小置舌根部吞入。 声门上(supraglottic)吞咽或Mendelsohn操作吞咽。 可以冰冻无刺
36、激咽鄂弓部，促使吞咽恢复，一日数次。,4、下肢深静脉血栓形成（DVT） DVT多见于瘫痪侧下肢的卧床病人，常可导致肺栓塞骤死。后者发病率为1-3%。肺栓塞症状不典型，可有脸色改变，胸或背疼痛，在体位改变时加重。对卒中病人应注意检查。 预防和康复：下肢主动和被动活动；膝部抬高，穿弹力袜增进偏瘫侧掴窝部和大腿的血流；下肢外部气压循环治疗；功能性电刺激。低剂量肝素注射或低分子肝素皮下注射应用，已证实有预防作用。,5、脑卒中后抑郁症,卒中后约30-60%病人可出现抑郁症表现，严重影响康复进程。 在意外发生后，心理反应历经休克期、否认期、抑郁期、对抗期和承受期。故认为抑郁是一种正常反应。 主半球前部包括
37、额叶的外侧主要部分或左侧基底节病损可发生抑郁，认为与脑干蓝斑等处向左额叶和左丘脑投射NE和5-HT纤维受到损伤有关。 治疗：心理治疗与5-HT再摄取抑制剂如氟西汀(fluoxetine)等服用。,康复治疗,脑卒中的预后 年龄 合并症与继发性功能损害 病灶部位与严重程度 早期与综合康复治疗 家庭与社会参与,偏瘫康复中要注意的几个问题,关于主动活动的问题： 首先明确是在正确的指导下的尽可能积极地主动活动； 主动活动应以患肢活动为主，以患肢参与的功能活动为主。 在保证患肢充分活动的原则下尽可能地选择双侧的协调运动。,帮助和自主活动的关系,开始必须给予必要的帮助然后随着患肢功能的恢复逐渐减少帮助。 被动助动助动程度的逐渐减少主动减重主动负重主动抗阻。,运动功能恢复的顺序,从近端到远端。 肌肉活动肢体活动肢体控制粗大运动和技巧性活动。 翻身坐坐位平衡 站站立位平衡 从坐到站 行走,坐位和站立位训练注意事项,坐位和站立位的基本要求和保护 坐位基本要求:足跟落地、双脚负重，重心位于中线、向前，挺胸抬头。 站立位基本要求：足跟落地、双脚负重，重心位于中线，挺髋伸膝，抬头挺胸收腹。,注意保护肩关节、踝关节！ 充分活动髋关节！,谢谢！,
