1、第1章 消化系统疾病病人的护理,第1节 消化系统解剖生理 胃：胃黏膜层具有各种功能的细胞 主细胞：分泌胃蛋白酶 壁细胞：分泌盐酸和内因子 黏液细胞：分泌黏液 G细胞：分泌促胃液素,第4节 慢性胃炎病人的护理,慢性胃炎可分为慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎，慢性萎缩性胃炎可能发展成为胃癌。 一、病因 1. 幽门螺杆菌(Hp)感染 为最主要的病因，易发于胃窦部。 2. 自身免疫反应 易发于胃体及胃底部。 3. 理化因素影响。,二、临床表现 1.慢性胃炎病程迁延，多无明显症状。 2.部分病人有消化不良的表现，多数为上腹隐痛或不适、反酸、上腹部饱胀、嗳气、食欲减退、恶心、呕吐等。 3.自身免疫性胃炎病人
2、常有恶性贫血，是因为壁细胞被破坏，内因子缺乏，影响VitB12吸收所致的巨幼红细胞贫血。,三、辅助检查 胃镜检查是最可靠的确诊方法。 四、治疗要点 1. 灭幽门螺杆菌治疗 常应用阿莫西林、克拉霉素、替硝唑中的两种和质子泵抑制剂或铋剂三联治疗。 2. 根据病因给予相应处理，有胆汁反流者，可用考来烯胺或氢氧化铝凝胶吸附。因服用药物引起的，应立即停服并用抑酸剂或硫糖铝等胃黏膜保护药。,3. 对有烟酒嗜好病人，应劝其戒除。 4. 有恶性贫血病人，可注射维生素B12加以纠正（不能口服）。 五、护理诊断 1. 慢性疼痛 与黏膜炎症、损伤有关。 2. 营养失调：低于机体需要量 与腹胀、腹痛、进食减少有关。
3、3. 活动无耐力 与进食减少，贫血有关。 4. 焦虑 与应激出血，担心病情有关。 5. 潜在并发症：上消化道大出血。,六、护理措施 1. 一般护理 （1）休息：急性发作期，应卧床休息；恢复期，避免过度劳累。 （2）饮食护理：急性发作期病人可给予无渣、半流质的温热饮食，予牛奶、米汤等，以中和胃酸。剧烈呕吐、呕血的病人应禁食，进行静脉补充营养。恢复期给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食. 避免食用过咸、过甜、辛辣、生冷等刺激的食物。定时进餐、少量多餐、细嚼慢咽，养成良好的饮食卫生习惯。如胃酸缺乏者可酌情食用酸性食物如山楂、食醋。,2. 疼痛的护理 遵医嘱给予局部热敷、按摩、针灸或给予止痛药物
4、等缓解疼痛。禁用阿斯匹林等解热镇痛药。 3. 因慢性胃炎可有少数病人转为胃癌，慢性胃炎病人坚持定期门诊复查，防止病情进展。,七、健康指导 1. 疾病知识指导 告知病人导致慢性胃炎的病因及慢性胃炎常见表现。 2. 生活指导 帮助病人纠正不良的生活、饮食习惯，如合理安排生活和工作，保证充足的睡眠和休息，避免过度劳累；定时进食，少食多餐，细嚼慢咽。戒烟、禁酒。 3. 用药指导 教会病人药物的正确使用方法，介绍常用药物的不良反应及不良反应的预防，嘱病人按医嘱坚持治疗和忌用或慎用对胃黏膜有损害的药物。,3.何种胃炎易发展成为胃癌 A.胃体胃炎 B.胃窦胃炎 C.浅表性胃炎 D.肥厚性胃炎 E.萎缩性胃炎
5、,萎缩性胃炎胃酸缺乏，有癌变的可能,E,A2型题 1.病人，女，30岁，近日常感上腹隐痛。食欲减退，餐后饱胀，行胃镜检查示：慢性胃炎，医生嘱其口服1%稀盐酸，对于该患者进行的护理措施错误的是 A.注意饮食卫生 B.缓解身心不适 C.忌暴饮暴食、饮烈性酒、吸烟 D.稀盐酸须直接口服，不可稀释 E.应给予富有营养、易消化、适合患者口味的饮食，并少量多餐,解析：稀盐酸需稀释后服用，不可直接口服，以免引起胃肠道的腐蚀性炎症。,D,2.病人，女，30岁，近日来无规律性上腹隐痛，食欲减退，餐后饱胀、反酸等，拟诊慢性胃炎，请问还须作哪项检查以确诊 A.胃液分析 B.纤维胃镜检查 C.血清胃泌素测定 D.血清
6、抗壁细胞抗体测定 E.血清抗体和内因子抗体测定,B,3.病人，女，30岁，近日常感上腹不适。食欲减退，餐后饱胀，行胃镜检查示：慢性胃炎，幽门螺杆菌感染。请问应该给予下列哪组药物联合治疗 A.利福平+异烟肼+乙胺丁醇 B.阿莫西林+甲硝唑+枸橼酸铋钾 C.红霉素+阿奇霉素+链霉素 D.卡那霉素+红霉素+青霉素 E.氯霉素+红霉素+青霉素,B,4.病人，男，40岁，近2个月感反复上腹部不适，伴反酸嗳气、食欲减退、餐后饱胀，经检查诊断为“慢性胃窦炎”。给该患者行用药指导时，应告知其服用以下何种药物可以引起口腔金属味及舌炎 A.阿莫西林 B.甲硝唑 C.黄连素 D.呋喃唑酮 E.次枸橼酸铋,B,5.病
7、人，男，26岁，近日来出现上腹部隐痛，食欲减退，餐后饱胀、嗳气等，初步诊断为慢性胃炎。对该患者进行保健指导中，不妥的是 A.上腹饱胀、反酸时口服吗丁啉 B.养成细嚼慢咽的进食习惯 C.避免使用泼尼松及利血平 D.腹痛时口服阿司匹林 E.戒烟，忌酒,解析：因阿司匹林、消炎痛、布洛芬等非甾体类消炎药除具有直接损伤胃粘膜的作用外，还能抑制前列腺素和前列环素的合成，从而损伤粘膜的保护作用。,D,第5节 消化性溃疡病人的护理,十二指肠溃疡可见于任何年龄，但以青壮年居多，胃溃疡的发病年龄较迟，平均晚10年。 一、病因 1. 胃酸分泌过多 2. 胃黏膜屏障损害 非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素、胆汁酸盐、酒精
8、等均可破坏胃黏膜屏障,3. 幽门螺杆菌感染 为消化性溃疡的最重要发病原因。 4. 其他因素 包括遗传、吸烟、心理压力和咖啡因等。O型血者患十二指肠溃疡比其他血型者显著增高。,二、临床表现 主要表现为慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛 1症状 （1）胃溃疡：疼痛的性质为烧灼或痉挛感，剑突下正中或稍偏左，疼痛常在进餐后30分钟1小时出现，持续12小时后逐渐缓解，下次进餐后疼痛复发，其典型节律为进食-疼痛-缓解。,（2）十二指肠溃疡：疼痛部位在上腹正中或稍偏右，表现为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，以及饥饿痛、空腹痛或夜间痛，进食可缓解，其疼痛节律为疼痛-进食-缓解。少数病人可无症状，首发症状多为呕血和黑便
9、。 消化性溃疡还可表现为反酸、暖气、恶心、呕吐等消化不良的症状，以胃溃疡较十二指肠溃疡为多见。全身症状可表现为失眠、多汗等自主神经功能失调的症状，也可有消瘦、贫血等症状。,2体征 缓解期多无明显体征，发作时可有上腹部局限性压痛点。 3并发症 （1）出血：是消化性溃疡最常见的并发症，十二指肠溃疡比胃溃疡易发生。可表现为呕血与黑便，易发生休克。,（2）穿孔：十二指肠溃疡多见，主要表现为突发上腹部刀割样剧痛并向全腹蔓延，体查全腹压痛、反跳痛、肌紧张呈“板样”强直，叩诊肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失，X线检查可见膈下游离气体。当溃疡病人腹痛变为持续性，进食或应用制酸药后长时间疼痛不能缓解，并向背
10、部或两侧上腹部放射时，常提示可能出现穿孔。,（3）幽门梗阻：主要发生于十二指肠溃疡或幽门管溃疡，主要表现为进食后上腹部饱胀，频繁呕吐大量宿食，严重时可引起水和电解质紊乱，代谢性碱中毒，常有营养不良和体重下降症状。 （4）癌变：少数胃溃疡可发生癌变，尤其是45岁以上的病人，发生率1%以下，当疼痛节律性消失，或疼痛变为持续性时，应警惕癌变发生，十二指肠溃疡很少癌变。,三、辅助检查 1胃镜检查与黏膜活检 是确诊消化性溃疡的首选检查方法 2X线钡餐检查 溃疡的X线直接征象为龛影，对溃疡诊断有确诊价值 3幽门螺杆菌检测 4胃液分析 胃溃疡病人胃酸分泌正常或稍低于正常，十二指肠溃疡病人常有胃酸分泌明显增高
11、。,5. 粪便潜血试验 粪便潜血试验阳性提示溃疡有活动，一般经治疗12周内转阴，若胃溃疡病人粪便潜血试验持续阳性，应考虑有癌变可能。 四、治疗要点 1降低胃酸的药物治疗 （1）制酸剂：常用药物有氢氧化铝、碳酸氢钠、铝碳酸镁等。,（2）H2受体拮抗剂：常用药物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。主要副反应为乏力、头昏、嗜睡和腹泻。 （3）质子泵阻滞剂：以奥美拉唑为代表的，是目前最强的胃酸分泌抑制剂，作用时间长，可以抑制壁细胞分泌H+离子的最后环节H+、K+、ATP酶（质子泵），减少了胃酸分泌。常用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑等。,2保护黏膜的药物 （1）硫糖铝 （2）枸橼酸铋钾：可形成一层防止酸和胃蛋
12、白酶侵袭的保护屏障。此外，还具有抗幽门螺杆菌的作用。可至大便呈黑色，应与出血鉴别。 （3）前列腺素类药物：如米索前列醇，也具有增强胃黏膜防御能力。,3. 根除幽门螺杆菌治疗 常用质子泵阻滞剂或胶体铋剂和两种抗菌药物的三联治疗方案，如奥美拉唑或枸橼酸泌钾加上克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑 4. 手术治疗,五、护理诊断 1慢性疼痛 与胃十二指肠黏膜受侵蚀、胃酸刺激有关。 2营养不良 低于机体需要量 与腹痛、消化吸收障碍有关。 3潜在并发症：胃十二指肠溃疡出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。,六、护理措施 1. 病情观察 观察病人疼痛的特点，包括疼痛的部位、程度、持续时间、诱发因素，与饮食的关系，有无放射痛、有
13、无恶心、呕吐等伴随症状出现。 2. 病情较重的活动性溃疡病人或大便潜血试验阳性病人应卧床休息，病情较轻的病人可边工作边治疗，注意劳逸结合，避免过度劳累、紧张，保持良好的心情，对有烟酒嗜好的病人，应劝其戒除。,3. 指导病人有规律进食，做到定时进餐，少量多餐。进餐时应细嚼慢咽，不宜过快、过饱，溃疡活动期病人每天可进餐56顿。同时以清淡、富有营养的饮食为主，应以面食为主食，或软饭、米粥。避免粗糙、过冷、过热、刺激性食物或饮料，如油煎食物、浓茶、咖啡、辛辣调味品等。两餐之间可给适量的脱脂牛奶，但不宜多饮。,4. 用药护理 遵医嘱正确服用药物，如抗酸药应在餐后1小时及睡前服用，避免与牛奶同时服用，酸性
14、食物及饮料不宜与抗酸药同服；H2受体拮抗剂应在餐中或餐后即刻服用，也可把1天的剂量在睡前服用，抗胆碱能药及胃动力药如吗丁林、西沙必利等应在餐前1小时及睡前1小时服用。用药期间要注意药物的不良反应和药物的配伍禁忌。,5. 帮助病人减轻焦虑紧张心理，以避免由于精神紧张所造成的迷走神经兴奋，从而减少胃酸的分泌。介绍消化性溃疡的自我护理知识，指导病人使用松弛术、局部热敷、针灸、理疗等方法，以减轻腹痛。对于年龄偏大的胃溃疡病人，应嘱其定期到门诊复查，防止癌变。,七、健康指导 1告知病人导致消化性溃疡发病和病情加重的相关因素。 2指导病人保持情绪稳定，避免精神过度紧张，避免或消除工作、家庭等方面的精神刺激
15、等，有利于疾病的康复。 3指导病人提高对环境的适应能力，避免与他人发生纠纷，创造宽松、和睦的家庭和社会环境，以及和谐的人际关系。,4帮助病人纠正不良的生活、饮食习惯，保证充足的睡眠和休息，避免过度劳累 5教会病人药物的正确使用方法，介绍常用药物的不良反应及不良反应的预防。嘱病人按医嘱坚持治疗和忌用或慎用对胃黏膜有损害的药物，如阿司匹林、吲哚美辛、糖皮质激素等。 6告知病人消化性溃疡常见并发症出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等的迹象，叮嘱病人病程中一旦出现时应及时就诊,第13节 肝硬化病人的护理,一、病因 在我国，病毒性肝炎是肝硬化主要原因 1. 病毒性肝炎 主要见于乙型肝炎、丙型或丁型慢性肝炎，我国
16、以乙型肝炎最常见。而甲型、戊型病毒性肝炎一般为急性，不引起肝硬化。 2. 酒精中毒 酒精对肝脏有严重损害，长期、过量饮酒会造成酒精性肝炎，最终发展成肝硬化。 3. 胆汁淤积 胆管阻塞时，胆汁酸和胆红素破坏肝细胞，纤维组织增生，发展为肝硬化。,4. 循环障碍 各种原因导致肝静脉回流受阻，可致长期肝淤血，肝细胞坏死，纤维组织增生，发展为肝硬化。 5. 日本血吸虫病 长期感染血吸虫病，虫卵在肝内沉积，造成肝细胞坏死及肝循环障碍，导致肝硬化。 6. 化学毒物或药物 长期接触化学毒物或肝毒性药物，可引起肝细胞坏死，最终演变为肝硬化。,7. 遗传和代谢性疾病 如肝豆状核变性，此病为遗传性铜代谢障碍，铜代谢
17、产物沉积于肝，引起肝细胞坏死、结缔组织增生，可发展为肝硬化。 8. 自身免疫性肝炎。,二、临床表现 临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期。 1. 代偿期 症状轻、无特异性，常以疲乏无力、食欲减退为主要表现，可伴腹胀、恶心、轻微腹泻等。肝轻度肿大，质变硬，无或轻度压痛，脾轻度肿大。 2. 失代偿期 主要为肝功能减退和门脉高压症两类临床表现。,（1）肝功能减退的表现 1）全身症状：消瘦乏力，皮肤干枯粗糙，面色灰暗，毛发无光泽(肝病面容)。 2）消化道症状：纳差，厌油，上腹饱胀、恶心、呕吐；由于脂肪消化不良，进油腻食物易引起腹泻（脂肪泻）。有活动性肝炎时，病人可有黄疸表现。可因黄疸而出现皮
18、肤瘙痒。,3）出血倾向和贫血：常有皮肤淤点、淤斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、消化道出血引起的呕血、黑便等，长期出血可致贫血。出血主要由于肝合成凝血因子减少所致。 4）内分泌紊乱：由于肝功能减退，雌激素灭活减少而在体内蓄积，可发生肝掌、蜘蛛痣。女性病人可有月经失调、闭经、不孕。男性病人可有乳房发育。,（2）门脉高压症的三大表现：脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。 1）脾大：门脉高压导致脾脏淤血，脾有轻、中度肿大。晚期可伴有脾功能亢进，表现为白细胞、血小板和红细胞计数减少（全血细胞减少）。,2）侧支循环的建立和开放：门脉高压会导致门静脉与腔静脉之间建立许多侧支循环。常见的侧支循环有3支：腹壁静脉和脐
19、周静脉：其曲张可形成腹壁静脉“海蛇头样”特殊表现。静脉以脐为中心向上及下腹延伸，脐以上血流方向向上，脐以下血流方向向下。食管-胃底静脉：其曲张破裂可引起上消化道出血，表现为呕血、黑便。痔静脉：其曲张可引起痔核，破裂可引起鲜血便。,3）腹水：大部分失代偿期病人有腹水，腹水是肝硬化最突出的临床表现。腹膨隆呈蛙腹，腹胀明显，大量腹水使横膈抬高可出现呼吸困难，叩诊有移动性浊音。 （3）肝触诊：早期肝轻度肿大，表面光滑。晚期肝缩小，可触及质硬的小结节。一般无明显触痛。,3.并发症 （1）上消化道出血：为最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑便，是由食管-胃底静脉曲张破裂所致，常引起出血性休克、诱发肝性脑
20、病。 （2）肝性脑病：是晚期肝硬化最严重的并发症，亦是最常见死亡原因。神经系统表现为先兴奋后抑制，晚期常昏迷。 （3）感染：常易并发细菌感染，如肺炎、败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。,（4）肝肾综合征：由于出现大量腹水时，有效循环血容量不足，肾血管收缩，引起肾血流量减少、肾小球滤过率降低，发生肝肾综合征，也称功能性肾衰竭，表现为少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症。 （5）肝肺综合征：为严重的肝病、肺血管扩张和低氧血症的三联症。表现呼吸困难、顽固性低氧血症。治疗效果差，死亡率高。,（6）电解质和酸碱平衡紊乱：由于病人摄入不足、长期应用利尿剂、大量放腹水、呕吐、腹泻等因素易造成电解质和酸碱平衡
21、紊乱。低钾血症、稀释性低钠血症较常见。 （7）癌变：肝硬化病人若在短期内出现肝增大，且表面有坚硬肿块，持续肝区疼痛或腹水呈血性，应考虑并发原发性肝癌的可能。,1. 血常规 失代偿期可有贫血，红细胞、血红蛋白降低，脾功能亢进者全血细胞减少。 2. 尿常规 并发肝肾综合征时可有蛋白尿、少尿、无尿。肝炎活动期可有尿胆红素阳性，尿胆原增加。 3. 肝功能检查 代偿期正常。失代偿期转氨酶增高，以ALT(GPT)升高显著。,4. 血生化检查 血清总蛋白常降低，白蛋白明显降低、球蛋白增高。A/G下降甚至倒置。胆固醇酯常降低。血清电解质异常以低钾血症和低钠血症常见，并发肝肾综合征时易发高钾血症。凝血酶原时间可
22、有延长。 5. 腹水检查 肝硬化腹水多为漏出液。如腹水呈血性，应考虑癌变可能。 6. 食管吞钡X线检查 可见食管下段或胃底静脉蚓状曲张。 7. 其他检查 肝穿刺活组织检查可确诊为肝硬化，并可以与肝癌相鉴别。,四、治疗要点 1. 护肝治疗 药物治疗要避免增加肝细胞负担，适当选用保肝药物，如葡醛内酯、维生素等。 2. 腹水的治疗 （1）限制钠、水的摄人：限制盐在12gd，进水量限制在1000mld左右。 （2）增加钠、水的排泄 1）利尿剂：首选螺内酯，也可联用氢氯噻嗪或呋塞米。利尿不宜过快，以每天体重减轻不超过05kg为宜。过度利尿易造成电解质紊乱甚至诱发肝性脑病，治疗时应特别注意观察。,2）导泻
23、：可用甘露醇导泻，通过肠道排出水分减轻水肿。也可服用乳果糖。 3）腹腔穿刺放腹水：腹胀严重，呼吸困难者可行穿刺放腹水，每次放腹水40006000ml，亦可一次放10000ml，甚至放完，同时静脉点滴白蛋白4060g。大量放腹水可能诱发肝性脑病，须谨慎进行，严密观察。 （3）提高血浆胶体渗透压：严重低蛋白血症者可定期输注新鲜血、白蛋白、血浆，禁用库存血。,（4）腹水浓缩回输：抽出腹水，通过浓缩处理后再静脉回输，既可减少腹水，又可防止因抽腹水所致的蛋白质丢失，是一种较好的治疗方法。 3. 手术治疗,五、护理诊断 1. 营养失调：低于机体需要量 与肝硬化所致的摄食量少及营养吸收障碍有关。 2. 体液
24、过多 与肝硬化所致的门脉高压、低蛋白血症及水钠潴留有关。 3. 有感染的危险 与机体抵抗力低下有关。 4. 有皮肤完整性受损的危险 与黄疸皮肤瘙痒、水肿、长期卧床有关。 5. 潜在并发症：上消化道大出血、肝性脑病。,六、护理措施 1.一般护理 （1）休息：代偿期增加休息时间，避免劳累。失代偿期病人应卧床休息。消化道大出血和肝性脑病病人要绝对卧床休息。 （2）饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免进食粗糙、刺激性食物，此类食物可能摩擦曲张的食管-胃底静脉，使之破裂而发生上消化道大出血。禁烟酒。并发肝性脑病者禁食蛋白质，有腹水时应给予低盐或无盐饮食，限制进水量，并发消化道大出血
25、者应禁食、禁饮。,2. 病情观察 注意观察生命体征，记录24小时出入量。每天测腹围、体重。注意有无呕血及黑便，有无精神行为异常，警惕消化道大出血、肝性脑病等并发症的发生。 3. 皮肤护理 每日可用温水擦浴。病人衣着不宜过紧，衣服、被子、床单宜用棉制。水肿部皮肤擦浴后可涂少量护肤软膏，阴囊水肿用托带托起。皮肤瘙痒者，嘱病人勿用手抓挠，以免皮肤破损引起感染。,4. 腹腔穿刺放腹水的护理 （1）术前向病人解释操作过程及注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱。 （2）术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应。 （3）术后用无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢液用明胶海棉处理，并缚紧腹带，防止腹穿后腹内压
26、骤降。 （4）记录抽出腹水的量、性质、颜色，标本及时送检。,七、健康指导 1. 疾病知识指导 向病人及家属介绍并使其掌握本病有关知识和自我护理方法，劳逸结合，注意休息。 2. 生活指导 制订合理的营养食谱，注意低盐、低纤维饮食，禁酒。熟悉并发症的诱因和表现，如有发生，及时就诊。 3. 用药指导 嘱病人按医嘱服药，讲明药物名称、剂量、服药方法及不良反应，指导病人定期复诊。,第15节 肝性脑病病人的护理,肝性脑病又称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。 一、病因 1. 各型肝硬化是引起肝性脑病最常见原因。我国以病毒性肝炎
27、后肝硬化最多见。,2. 诱因 （1）上消化道出血：为肝性脑病最常见的诱因 （2）高蛋白饮食 （3）便秘 （4）感染 （5）大量排钾利尿、放腹水,（6）药物：利尿剂 、镇静药、乙醇、抗结核药等 二、临床表现 肝性脑病通常有意识障碍，神经系统体征，扑翼样震颤，脑电图改变等几方面表现。扑翼样震颤是肝性脑病最具特征性的体征。,根据病程及临床表现，把肝性脑病分为四期： 一期(前驱期)：轻度性格改变和行为失常，无意识障碍。 可有扑翼样震颤. 脑电图多数正常。,二期(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。 扑翼样震颤存在。 脑电图表现异常，呈波，每秒47次。,三期(昏睡期)：昏睡、精神错乱。各种神
28、经体征加重，肌张力增加，锥体束征呈阳性。扑翼样震颤仍存在。 脑电图有异常表现，呈波或三相波，每秒47次。,四期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒，浅昏迷时，对疼痛刺激有反应，腱反射肌张力亢进，深昏迷时，各种反射消失，瞳孔散大。 扑翼样震颤无法引出 脑电图明显异常，呈高幅波，每秒13次。,三、辅助检查 1. 血氨 部分肝性脑病病人有血氨升高 2. 脑电图检查 前驱期正常。昏迷前期到昏迷期，脑电图明显异常，典型的改变为波，每秒47次，昏迷时表现为高波幅波，每秒13次。 3. 简易智力测验 二、三、四期者智力障碍明显,四、治疗要点 1. 消除诱因 2. 减少肠内毒物的生成和吸收 （1）无蛋白质饮食。
29、 （2）灌肠或导泻：可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠。 口服或鼻饲50硫酸镁导泻，亦可用乳果糖灌肠或口服乳果糖导泻。乳果糖在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生、吸收,（3）抑制肠道细菌生长：口服新霉素或庆大霉素等 3. 清除有毒物质，纠正氨基酸的代谢紊乱 （1）降氨药物：谷氨酸钾或谷氨酸钠。大量腹水病人因要限钠而用钾盐，高钾血症（肝肾综合征易发生）病人用钠盐。此类药物为碱性，适用于酸中毒时，注射过快可引起呕吐、流涎及面部潮红等症状，应缓慢静滴。精氨酸也是常用降氨药物，为酸性，适用于碱中毒时。,(2)支链氨基酸：可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质
30、的形成。 4. 其他治疗 如纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，防治脑水肿。,五、护理诊断 1. 急性意识障碍 与血氨增高、大脑受抑制有关。 2. 有皮肤完整性受损的危险 与黄疸导致皮肤瘙痒有关。 3. 有受伤的危险 与早期肝性脑病精神异常、烦躁不安有关。 4. 知识缺乏 缺乏预防肝性脑病发生的知识。,六、护理措施 1. 一般护理 （1）严密监测病情，绝对卧床休息。 （2）避免各种诱发因素。 1）禁止给病人应用安眠药和镇静药物和对肝有损害的药物。禁止给病人应用维生素B6。因其在外周神经处转变为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经的正常传递递质。,2）防止感染 3）避免快速利尿和大量放腹水，及时纠
31、正频繁的腹泻和呕吐 4）保持大便通畅：便秘者，可口服或鼻饲50硫酸镁导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液洗肠。弱酸溶液洗肠有利于肠道的NH3转变为铵离子随粪便排出。忌用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，促进铵离子转变为NH3吸收入血液循环至脑组织，使肝性脑病加重。,（3）饮食护理：限制蛋白质摄入，发病开始数日内禁食蛋白质 ，清醒后可逐步增加蛋白饮食，每天控制在20g以内，主要食用植物蛋白 。植物蛋白质含支链氨基酸，含芳香族氨基酸少，适用于肝性脑病。显著腹水病人应限制钠、水量，限钠应250mgd，水入量一般为尿量加1000mld。给予低脂饮食。,3. 用药护理 遵医嘱迅速给予降氨药物，并注意观察药物的
32、疗效及不良反应。 4. 意识障碍病人的护理 对于躁动不安者须加床档，必要时使用约束带. 禁用镇静、麻醉药。昏迷病人保持卧位，头偏向一侧，保证病人呼吸道通畅，防止误吸，窒息。 做好病人的口腔护理、皮肤护理，防压疮。,七、健康指导 1. 疾病知识指导 向病人及家属讲解本病的发生、发展过程及治疗、预后。鼓励病人树立信心，保持乐观情绪，积极配合治疗。 2. 生活指导 向病人及家属介绍肝性脑病的诱发因素和避免的方法，合理饮食、避免使用镇静催眠药和对肝功能有损害的药物、保持大便通畅、戒烟酒等。教会病人家属识别肝性脑病的早期征象，如出现及时到医院就诊。 3. 用药指导 嘱病人按医嘱服药，讲明药物名称、剂量、
33、服药方法及不良反应，指导病人定期复诊。,第20节 上消化道大量出血病人的护理,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。主要表现为呕血和黑便。大出血是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量20，常伴有急性周围循环衰竭。,一、病因 消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、肝硬化门静脉高压引起的食管、胃底静脉曲张破裂是上消化道出血的3大病因。 1. 上消化道疾病 临床最常见的病因是消化性溃疡 2. 各种原因（肝硬化最常见）而致的门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂。,3. 上消化道邻近器官或组织的疾病 如胆道疾
34、病、胰腺疾病等 4. 全身性疾病 白血病、血友病、过敏性紫癜等可以引起出血 5. 应激性溃疡 各种严重疾病引起的应激状态，致使胃黏膜缺血糜烂，形成溃疡出血。,二、临床表现 1. 呕血与黑便 为上消化道出血特征性表现。呕血多呈咖啡色 ，黑便呈柏油样黏稠而发亮。 2. 失血性周围循环衰竭 见于急性大量出血 3. 氮质血症 即血尿素氮常增高，称其为肠源性氮质血症，大量血液进入肠道，血液中血红蛋白被肠道消化、吸收入血引起。,4. 发热 在上消化道大量出血后，多数病人在24小时内出现低热。发热是由血液在肠道吸收所致。,5. 出血量的大致估计 每日出血量大于5ml，大便潜血试验出现阳性； 每日出血量大于5
35、0ml，出现黑便； 胃内储血量大于250 ml至300ml，出现呕血； 1次出血量大于400 ml，出现头昏，心慌，乏力等全身症状； 短时间出血量大于1000ml，出现休克表现。,7. 活动性出血或再出血的判断 反复呕血，呕吐物变为暗红色甚至鲜红色。 黑便次数增多，大便变为暗红或鲜红色。 充分补液后，血压、中心静脉压持续下降。 充分输血后，血红细胞，血红蛋白持续下降。 充分补液，尿量足够的情况下，血尿素氮持续升高。,三、辅助检查 1. 实验室检查 出血时血红蛋白降低、网织红细胞上升、血尿素氮上升。大便潜血试验阳性是活动性出血的标志。 2. 内镜检查 是上消化道出血病因诊断的首选检查措施。一般在
36、上消化道出血后2448小时内进行急诊内镜检查，不但可以明确病因，还可作紧急止血治疗。,X线钡餐造影检查 应在出血已经停止及病情基本稳定数天后进行。出血活动期禁止此检查 四、治疗要点 1. 一般抢救措施 应卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时误吸引起窒息，给予吸氧。大出血期间应禁食。,2. 积极补充血容量 是上消化道出血伴休克时首要的治疗措施。 肝硬化病人需输新鲜血，因库存血含氨多易诱发肝性脑病。 3. 止血措施 （1）药物治疗：对于食管静脉曲张破裂出血，首选垂体后叶素和生长抑素止血治疗，但有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、孕妇者禁用垂体后叶素。非食管静脉曲张破裂的出血，首选质子泵抑制剂,气囊
37、管压迫止血：仅适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。 (3)内镜直视下止血：本治疗方法止血效果肯定，止血速度快，较常用。 (4)手术治疗,五、护理诊断 1. 体液不足 与上消化道出血有关。 2. 恐惧 与消化道出血对生命威胁有关。 3. 有窒息的危险 与呕出血液反流入气管有关；与三腔气囊管过度压迫气管有关。 4. 潜在并发症：休克、肝性脑病。,六、护理措施 1. 一般护理 （1）休息与体位：少量出血病人应卧床休息，采取舒适体位或平卧位，可将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕血时头偏向一侧，避免误吸，保证呼吸道通畅。大出血病人应绝对卧床休息，采取中凹位，增加回心血量。,（2）饮食护理：出血量小且无频繁呕吐
38、者给予温凉、清淡的流质饮食；如出血量大应禁食，给予静脉营养，出血停止后视病情给予高热量，高蛋白，高维生素流质饮食 ，少量多餐，定时进餐。禁粗纤维食物，避免过饥、过饱，避免食用过冷、过热食物，劝病人戒烟、酒。,2. 病情观察 变化密切观察生命体征的变化 观察呕血与黑便的次数、性状及量。注意观察尿量，准确记录出入量。 3. 治疗配合 迅速建立有效静脉通道，注意监测输液速度，尽量避免服用对胃黏膜有刺激的药物：如阿司匹林、吲哚美辛、激素类药物等,七、健康指导 1. 疾病知识指导 向病人介绍有关预防上消化道出血的知识，以减少出血的危险。 2. 生活指导 指导病人合理饮食，少量多餐，定时进餐，禁粗纤维食物
39、。劝病人戒烟、酒。 3. 用药指导 指导病人用药方法，向病人讲解药物的不良反应。,第21节 慢性便秘病人的护理,一、病因 肠道病变、全身性疾病和神经系统病变，均可导致便秘，某些药物也容易引起便秘 便秘为机械梗阻性便秘和动力性便秘 二、临床表现 1. 大便次数少 2. 排便困难 许多病人1次排便时间达30分钟以上，用力排便极易诱发心肌梗死、脑出血等严重疾病。,3. 大便干结 三、治疗要点 1. 食疗 食用膳食纤维能刺激结肠蠕动，改善症状。麦麸、水果、蔬菜、燕麦、大豆、果胶等富含膳食纤维提倡食用 由肠梗阻所致的机械梗阻性便秘食用膳食纤维无效，反而会加重梗阻，应避免使用。,2. 养成良好的排便习惯
40、嘱病人坚持早餐后解便，即使病人解不出大便，也应定时蹲坐10至20分钟，未解出大便者，晚餐后再次解便。 3. 药物治疗 （1）容积性泻剂：常用甲基纤维素 （2）润滑性泻剂：石蜡油 （3）高渗性泻剂：聚乙烯二醇、乳果糖、甘露醇等,（4）盐类泻剂：常用的有硫酸镁 （5）刺激性泻剂：酚酞最常用 四、护理诊断 1. 便秘 与肠蠕动减慢或药物不良反应引起排便不畅有关。 2. 焦虑 与便秘治疗效果不佳有关,五、护理措施 1. 一般护理 （1）鼓励病人多饮开水 （2）养成定时排便的习惯 （3）饮食护理：多食含粗纤维丰富的食物，如芹菜、笋类、麸皮等。多食水果、蔬菜，多食粗粮，少吃精粮。机械肠梗阻、中毒性巨结肠等
41、病人应禁食。,2. 病情观察 观察、记录病人的大便次数，量及性状，注意有无肛裂，痔等并发症。 3. 用药护理 指导病人正确使用缓泻剂，告之病人药物的用法及不良反应。特别是长期使用会使肠道失去自行排便的功能，造成对药物依赖。 4. 必要时予以灌肠。,六、健康指导 多饮水，多吃含有纤维素的食物。养成良好的排便习惯，适当运动，坚持每日行腹部按摩，训练腹部肌肉。避免用力排便，特别是有高血压、心脑血管疾患的老年人，便秘时可去医院灌肠或寻求其它帮助，避免用力排便而发生心、脑血管意外。正确使用药物，防止滥用而引起药物依赖。,第5节 溃疡性结肠炎病人的护理,溃疡性结肠炎是一种病因不明的慢性直肠和结肠非特异性炎
42、性疾病。主要临床表现是腹泻、黏液脓血便、腹痛及里急后重。本病多发生于青壮年。 一、病因 1.免疫因素 2.氧自由基损伤 3.遗传因素,4.感染因素 5.精神因素 二、临床表现 起病多数缓慢，病程长，可迁延数年。 1.症状 (1)消化系统表现：腹泻是本病最常见的症状，长期慢性腹泻，粪便呈黏液脓血便，常伴里急后重。,可有轻度、中度左下腹或下腹部疼痛 还可有腹胀、食欲减退、恶心、呕吐 (2)全身表现：低热、贫血、消瘦、营养不良、疲乏无力。部分病人还可出现皮疹、关节痛、口腔溃疡等。 2.体征 慢性病容，贫血貌，精神差，面色苍白，消瘦无力，腹泻严重者可有脱水貌。,3.并发症 (1)中毒性巨结肠（最严重）
43、：以麻痹性肠梗阻为表现，腹胀，腹痛，呕吐，肛门停止排便、排气。腹部出现结肠肠型，肠鸣音消失，常有明显腹膜刺激征。甚至出现中毒性休克。 (2)直肠结肠癌变：贫血、消瘦，出现鲜血便，大便细条状，腹部触及质硬包块。 (3)直肠、结肠大量出血，肠梗阻、肠穿孔等。,三、辅助检查 1.血液检查 贫血者可有红细胞、血红蛋白减少；血清白蛋白降低提示营养不良；电解质紊乱以低钾血症常见。c反应蛋白增高是活动期的标志。 2.粪便检查 典型改变为黏液脓血便，大便红、白细胞均阳性,x线钡剂灌肠检查应用气钡双重对比造影 可见肠黏膜紊乱，有多发溃疡病灶。 结肠镜检查全结肠或乙状结肠镜检查+病理检查 是本病的确诊依据。 四、
44、治疗原则 1.一般治疗 急性发作期应卧床休息，保持心情平静。病情严重者（出血、肠梗阻、肠穿孔、中毒性巨结肠）应禁食，对于腹痛明显病人可服用阿托品，但中毒性巨结肠禁用阿托品。,2.药物治疗 (1)柳氮磺吡啶：简称SASP，作为首选药物 (2)肾上腺皮质激素：适用于暴发型或重型病人 3.手术治疗,五、护理诊断 1.疼痛 与肠道黏膜的炎性浸润、溃疡有关。 2.营养失调 低于机体需要量 与长期腹泻，进食减少，吸收不良有关。 3.腹泻 与炎症导致肠蠕动增加，肠内水、钠吸收障碍有关。 4.有体液不足的危险 与频繁腹泻有关。 5.焦虑 与频繁腹泻、疾病迁延不愈有关。 6.有皮肤完整性受损的危险 与频繁腹泻刺
45、激肛周皮肤有关,六、护理措施 1.一般护理 (1)休息：提供安静、舒适的环境，增加休息时间，避免劳累。出血，肠梗阻、肠穿孔病人要卧床休息。中毒性巨结肠病人要绝对卧床休息。,(2)饮食护理：给予高热量、少纤维、温软饮食，禁食生、冷食物，禁乳制品，禁高纤维食物。 急性发作期给予流质饮食，有严重并发症者（出血，肠梗阻、肠穿孔、中毒性巨结肠）应禁食 2.病情观察 监测生命体征，频繁腹泻者要注意观察皮肤弹性、有无脱水表现。发生中毒性巨结肠，及时报告医生，采取抢救措施。,4.腹泻护理 腹泻频繁，里急后重明显者，应将安排带卫生间病房，或室内留置便器。注意观察粪便的量、性状、排便次数。 做好肛门及周围皮肤的护
46、理：手纸要柔软，擦拭动作要轻柔，便后用温水清洗肛周皮肤，轻轻拭干后给予护肤软膏涂擦。 5.心理护理 解除病人焦虑心理，保持良好心态，积极配合治疗。,七、健康教育 1.疾病知识指导 向病人及介绍有关的疾病知识。 2.生活指导 指导病人自我护理，注意劳逸结合，合理饮食。 3.用药指导 嘱病人遵医嘱用药，定期复诊。,第10章 损伤、中毒病人的护理,第5节 急性一氧化碳中毒病人的护理 一、病因 一氧化碳经呼吸道进入血液，与红细胞内血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白(COHb)， 从而造成COHb在体内蓄积，使氧不易释放到组织，引起组织、细胞缺氧。CO中毒时，脑、心对缺氧最敏感，常最先受累。,二、临床表现 1
47、轻度中毒 可出现搏动性剧烈头痛、头晕、无力、胸闷、心悸、恶心、呕吐、嗜睡或意识模糊。 2中度中毒 上述症状加重，并可出现浅昏迷，面色潮红，口唇呈樱桃红色，多汗、脉搏加快。,3重度中毒 病人出现深昏迷、抽搐、呼吸困难、面色苍白、四肢湿冷、全身大汗，最后因脑水肿、呼吸衰竭、循环衰竭而死亡。 4迟发性脑病 中毒者在清醒后经过约260天的“假愈期”，可出现迟发性脑病症状，包括精神意识障碍、锥体外系神经障碍、锥体系神经损害或大脑局灶性功能障碍等。昏迷时间超过48小时者，迟发性脑病发生率较高。,三、辅助检查 1血液碳氧血红蛋白测定 轻度中毒时血液中COHb浓度为l020； 中度中毒时血液中COHb浓度为3
48、040； 重度中毒时血液中COHb浓度高于50。 2脑电图 可见缺氧性脑病的波形。,四、治疗要点 1迅速脱离中毒环境 将病人及时脱离中毒现场，安置在空气新鲜处，保持呼吸道畅通。 2 纠正缺氧 氧疗是治疗CO中毒最有效的方法，高压氧舱为最好的给氧方式。,3 对症治疗 控制脑水肿，按医嘱应用20甘露醇快速加压静滴，必要时加用呋噻米及激素类药物。 降低脑代谢：头置冰袋、冰帽降温，减少耗氧及代谢。必要时可用冬眠药，有频繁抽搐者首选地西泮。 促进脑细胞功能恢复,防止并发症和迟发性脑病：急性中毒病人苏醒后，应休息观察2周，以防发生迟发性脑病。 五、护理诊断 1. 急性疼痛 与急性CO中毒引起脑缺氧有关。
49、2. 急性意识障碍 与急性CO中毒引起脑缺氧有关。 3. 潜在并发症：迟发性脑病。,六、护理措施 1. 一般护理 迅速用鼻导管或面罩给以 高浓度(60) 高流量(8lOLmin)吸氧，对重度中毒者有条件时可行高压氧舱治疗，呼吸停止者应做人工呼吸。 2. 脑水肿病人应绝对卧床休息，床头抬高l530。按医嘱使用20甘露醇、地西泮 ，给予物理降温。,3. 保持呼吸道通畅，平卧时头偏向一侧，及时清除口腔及咽部分泌物及呕吐物，防止吸入窒息。加强皮肤护理，预防发生压疮。 七、健康指导 加强预防煤气中毒的宣传。厂矿、企业认真执行安全操作规程，注意劳动保护，定期监测一氧化碳浓度，我国规定车间空气中CO最高允许浓度为30mg/m3。生活用煤要安装烟囱或风斗，保持畅通、严密，
