1、我们能从JNC8指南借鉴什么？,客观公正解读指南，正确指导临床实践 武汉市协和医院 李景东教授,L.CN.GM.01.2014.1410,JNC8指南的制定背景 深度解析JNC8指南精髓 对JNC8的评价和借鉴,JNC系列指南曾对高血压诊疗观念产生重大影响,选择DBP作为确诊高血压和治疗建议的基础，未将SBP列为降血压的参照目 在DBP（舒张压）120mmHg时应立即进行药物治疗，采用了以噻嗪类利尿剂为初始治疗的阶梯治疗方案,维持了DBP的主旋律，但对SBP的解释改为“SBP的治疗目标尚未确立” 高血压分轻中重三层，仅依据DBP水平 提出了老年ISH（SBP160，DBP90）,以DBP为标准
2、将血压分为轻、中、重度三级 将SBP升高的患者单独分为：临界单纯收缩性高血压（140-159）、单纯收缩性高血压（160mmHg）。 增加b-Blocker,JNC4和JNC3基本大体一致 增加了ACEI、CCB,第一次明确SBP低于140mmHg和DBP低于90mmHg作为降压的目标。 第一次写入对老年ISH应当进行治疗,带有更多循证医学色彩 推荐复方制剂,将JNC6的2、3期高血压合并，分为1、2两个级别，采用高血压前期代替正常高值 增加了ARB,2013.12.18 JAMA线上发表 JNC 8,JNC1,JNC2,JNC3,JNC4,JNC5,JNC6,JNC7,自1977年成立， 3
3、0多年来JNC委员会一直在美国国立心肺血液研究所（NHLBI） 管理下发布美国的高血压指南,但，JNC8指南不再是美国官方指南,2008年3月，NHLBI发函邀请有关成员参与JNC8。由此开始了JNC8漫长的制定过程。 2013年6月，NHLBI宣布不再制定临床指南（包括正在进行中的JNC8），而改为分别同特定机构制定相关指南。 NHLBI退出后，JNC8小组选择继续坚持初衷，在前期工作基础上，及时提供基于循证的推荐。 从标题可以看出，JNC8实际上是曾任命于JNC8的专家成员报告，并未取得NHLBI官方授权，无法代表NHLBI的观点。 因此，并不能认为JNC8是同JNC7相当的传统意义的美国
4、高血压管理指南。或许可以推测，今后也将不再有新的传统意义的JNC指南。,JNC8,美国国立卫生研究院,JNC8与JNC7的不同,JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-572. JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.,证据总结、证据评审过程及其方法,入选RCT标准较严格，入选数量较有限，并不意味着否定其他未入选的RCT,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.,只有研究的干预措施对以下
5、重要的 预后结果有影响时才能入选,小型研究在较短时间内不可能产生与 预后结果相关的信息来解释疗效,RCT入选标准,RCT排除标准,总体死亡率，死亡相关的心血管疾病，死亡相关的CKD 心梗，心衰，心衰住院，卒中 冠脉血管重建（包括CABG， 冠状动脉血管成形术和冠状动脉支架置入 ），其他血管重建（包括颈动脉、肾动脉、下肢动脉） 终末期肾病（例如肾衰竭导致透析、移植），血肌酐翻倍，GFR倍减,研究其他亚组的RCTs 样本量小于100例 随访时间小于1年,严格的入选标准，导致JNC8制定时参考的RCT数量较有限（45个），并不意味着否定了所有未入选的RCT,深度解析JNC8指南精髓,用数字解读JNC
6、8指南精髓内容,回答了 3 个问题 给出了 9 条推荐 推荐了 4 大类降压药物 强调了 3 种药物治疗策略 总结了 1 个血压管理流程图,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.,全文14页，参考文献45篇，补充内容316页,成人高血压患者治疗要回答的3个问题,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.,特定血压水平启动降压药物治疗是否能改善健康状况？ 启动降压治疗的血压界值： 对于60岁的高血压患者
7、无论其是否合并糖尿病、肾病，SBP140或者DBP90 mmHg即可启动降压治疗 对于60岁的高血压患者，启动降压治疗的血压界值则为SBP150或者DBP90mmHg 降压药物治疗至特定的目标血压能否改善健康状况？ 血压目标值： 不合并糖尿病和CKD的高血压患者：60岁患者目标值为140/90mmHg，60岁患者目标值为150/90mmHg 合并糖尿病或CKD的高血压患者：18岁患者的目标值为140/90mmHg 不同的降压药物或药物种类对特定健康状况的利弊相对如何？ 起始治疗中降压药物类别的选择： 黑人患者起始用CCB或噻嗪类利尿剂 非黑人患者（包括糖尿病患者）可选用ARB、ACEI、CCB
8、、噻嗪类利尿剂 对于18岁伴CKD的高血压患者，起始降压或联合治疗应包括ARB或ACEI,第1-5条推荐：启动治疗血压界值和血压目标值,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.,推荐1： 对60岁的高血压患者，收缩压（SBP）150mmHg或舒张压（DBP）90mmHg即需启动降压药物治疗，目标血压150/90mmHg ；（强烈推荐-A级） 推荐2： 对60岁的高血压患者，DBP90mmHg即需启动降压药物治疗，目标DBP90mmHg（专家共识-E级） 推荐3： 对60岁的高血压患者，SBP140
9、mmHg即需启动降压药物治疗，目标SBP 140mmHg（专家共识-E级） 推荐4： 对18岁伴慢性肾病（CKD）的高血压患者，SBP140mmHg或DBP90mmHg即需启动降压药物治疗，目标血压140/90mmHg；（专家共识-E级） 推荐5： 对18岁伴糖尿病的高血压患者，推荐同上一条；（专家共识-E级）,60岁合并CKD或糖尿病高血压患者，目标值仍为140/90mmHg,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.,推荐6： 在非黑人高血压患者（包括糖尿病患者）中，起始降压药物可选用噻嗪类利尿
10、剂、CCB、ACEI或ARB；（中度推荐-B级） 推荐7： 在黑人高血压患者（包括糖尿病患者）中，起始降压药物可选用噻嗪类利尿剂或CCB；（弱推荐-C级） 推荐8： 对18岁伴CKD的高血压患者，起始或联合降压治疗需选用ACEI或ARB以改善肾脏预后，而不论其种族或糖尿病状态如何；（中度推荐-B级）,第6-8条推荐：起始治疗药物类别选择,推荐4大类降压药物,人种对药物类别选择有重大影响，中国或亚太人群是否也是如此？,JNC8对阻滞剂不再作为一线药物推荐， 这与中国和欧洲指南明显不同,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online Decem
11、ber 18, 2013.,JNC8工作小组未推荐阻滞剂作为起始降压药物治疗，因为有一项研究(LIFE)显示阻滞剂比ARB引起更多主要复合终点事件（包括心血管死亡、心梗、卒中），其中最主要的是增加了卒中的发生。,尤其适用于伴快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。,预防冠心病终点与其他主要降压类药物同样有效； 对近期心肌梗死和心力衰竭患者预防心血管事件高度有效。,中国高血压防治指南(2010)以及ESH/ESC高血压指南(2013)： 阻滞剂仍是一线降压药的选择,糖尿病高血压患者不再优先推荐ACEI/ARB,JAMA.doi:10.1001/jama.2
12、013.284427 Published online December 18, 2013.,“与普通人群类似，这一建议适用于那些合并有糖尿病的患者，因为包含了糖尿病患者的临床研究结果显示糖尿病人群与普通人群在主要的心血管和脑血管预后方面没有差异”,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.,推荐9： 降压治疗主要目标是达标并维持目标血压。 若治疗1个月内血压不达标，则增加药物剂量或加用推荐6中的任何1类药物的其中1种；若两种药物联合治疗后血压仍不达标，可加用推荐6中的第3种药物。ACEI和ARB不
13、可联合使用；若因禁忌证或需使用3种以上药物，仅用推荐6中的药物仍无法达标者，可应用其他种类降压药；若使用以上策略均无法降压达标，或病情复杂需临床会诊者，可转诊至高血压专科医生；（专家共识-E级）,第9条推荐：降压治疗目标和达标时间,未把减少事件列入治疗目标，而是重点强调“达标并维持”，是因为降压达标是获益的根本。这与ESH/ESC指南不强调药物一线或二线治疗，只强调降压达标带来获益的思路是相似的。,JNC8坚持的理念：降压达标； 策略新方向：早期达标,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.,“T
14、he main objective of hypertension treatment is to attain and maintain goal BP. If goal BP is not reached within a month of treatment, increase the dose of the initial drug or add a second drug from one of the classes in recommendation 6 (thiazide-type diuretic, CCB, ACEI, or ARB).“,达标并维持,早期达标,JNC8强调
15、早期达标得到其他指南支持,Hypertension. 2013;00:000000.,2013年11月发表的AHA/ACC/CDC 高血压管理科学建议,2、3级高血压： 如果2-4周不达标，需调整治疗方案,3种药物治疗策略并行，更有利于个体化治疗,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013.,未对2-3级高血压强调联合起始，3种治疗策略并行，更加有利于个体化治疗,3种药物治疗策略地位平等的原因,JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online Dec
16、ember 18, 2013.,根据RCT，三种策略被用于高血压治疗，并未进行相互间的比较 某个策略是否会改善心血管终点、脑血管终点、肾脏终点、死亡率仍不清楚 不太可能从精心设计的RCT中得到比较这些策略和评估它们对健康结果的效果的证据 每种策略都是可以接受的药物治疗策略，可以根据个体情况、临床医生和患者的喜好以及药物耐受性进行选择,中国的指南和临床实践能从JNC8借鉴什么？,降压达标是高血压治疗的主要目标，达标是获益的根本 早期达标是治疗新策略，1个月不达标需调整治疗方案 无论血压级别，起始单药或联合治疗平等并行，有利于病人个体化治疗 人种对选择药物类别有重大影响,不同人种的主要CV事件不同，预防和减少卒中为主的事件是中国特色 CCB降压疗效较好，预防卒中较优，是很适合中国高血压病人的基础用药 b阻滞剂仍有比较适用的人群，仍属于一线用药,可借鉴之处,中国特色,Thanks!,
