1、上海交通大学附属第一人民医院 心内科 戴秋艳 （20151107）,继发性高血压误诊一例报告,病例摘要： 病例摘 戴XX，女，73岁 2014年7月25日入院。 主诉：间断性头晕1年，胸闷1天。 现病史：患者于1年前无明显诱因下出现行走或突然直立后头晕，伴视物模糊，休息后好转，曾在本市多家医院就诊，考虑高血压，体位性低血压，一直应用降压治疗，血压控制尚可。1天前下午突然出现胸闷、气急，伴恶心、呕吐、出冷汗，持续约十分钟症状可自行缓解，无胸痛，无肩背部疼痛，无肢体抽搐、无力，无二便失禁，无咳嗽、咳痰等不适，无黑朦晕厥等其他伴随症状，患者今晨早餐后再次出现恶心、呕吐等症状，遂到我院就诊，来院途中出
2、现黑曚晕厥症状，查ECG：窦性心律，ST-T改变（V3、V4）。肌钙蛋白-I：0.57ng/L，肌酸激酶85IU/L，CK-MB9.10ng/ml，肌红蛋白111.30ng/ml,血钾：3.9mmol/L。血糖：9.4mmol/L，尿素氮：7.9mmol/L，谷草转氨酶：26U/L。血常规：WBC11.03*109/L，血红蛋白143g/L，血小板107*109/L。门诊拟“冠心病-急性冠脉综合征”收住入院。 患者自发病以来，神志可，纳可，大小便正常，近期体重无明显改变。,体格检查,T：36.5 P：72次/分 R：20次/分 BP：182/95mmHg 神志清楚，体型可。皮肤粘膜未见淤斑、黄
3、染，体表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血、水肿，眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直接和间接对光反射存在。耳廓无畸形、外耳道无流脓。副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉略充盈，胸廓无畸形，呼吸正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界无明显扩大，HR 72次/分，律齐，心尖闻及SM III级。腹软，剑突下压痛无反跳痛，未见肠型、蠕动波。肝脾肋下未触及，肝区有叩痛，Murphy征（-）。移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门生殖器未查。脊柱未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力可，双侧Babinski征阴性，Hoffman征阴性。,辅助检查,2014-
4、7-25我院ECG：窦性心律，ST-T改变（V3、V4）。 2014-7-25我院肌钙蛋白-I：0.57ng/L，肌酸激酶85IU/L，CK-MB9.10ng/ml，肌红蛋白111.30ng/ml,血钾：3.9mmol/L。血糖：9.4mmol/L，尿素氮：7.9mmol/L，谷草转氨酶：26U/L。血常规：WBC11.03*109/L，血红蛋白143g/L，血小板107*109/L。,20140725 EKG急诊EKG,入院诊断,冠心病 急性冠脉综合症 心功能II级 高血压病（极高危） 空腹血糖受损 胃息肉术后,简略诊治经过：,根据患者病史及心肌酶升高，尽管心电图没有明显定位Q波，仍考虑急性
5、心肌梗死不能排除，给予冠脉造影：结果提示LAD40-50%狭窄，TiIMI血流23级。心肌梗死不成立，冠心病诊断明确，给予冠心病规范化药物治疗。 住院期间，患者反复发生多次恶心，呕吐伴晕厥，血压波动大，心超提示室壁肥厚，左室流出道压力阶差，提示梗阻性心肌病。 根据患者症状及心脏超声报告，给予补充诊断：梗阻性心肌病。给予缓释倍他乐克47.5mg qd。 患者仍然发作性晕厥，血压波动明显。,20140725LAD,20140725RCA,问题,诊断是否明确？ 存在问题？ 下一步如何治疗？,20140807查房纪录,今日主任查房追问病史：患者诉既往有晕厥病史，曾于2011年华山医院就诊，当时行心超提
6、示：左房内径正常，左室内径较小，室间隔稍增厚为11-13mm，室间隔左室面见一粗大假条索乳头肌与室间隔相碰，彩色多普勒示左室流出道花色湍流，连续多普勒估测左室流出压差42mmHg,余左室壁不增厚，静息状态下各节段收缩活动未见异常。二尖瓣稍增厚，开放不受限，彩色多普勒未及二尖瓣反流。二尖瓣稍增厚，升主动脉增宽为39mm，LVEF 56%。结论：室间隔稍增厚，左室流出道压差48mmHg，升主动脉增宽。一直服用康欣2.5mgqd.恬尔新30mgbid 结合患者反复体位改变后晕厥病史，考虑左室流出道梗阻，心源性晕厥。今起改用倍他洛克缓释片至71.25mg. 鉴于患者血压波动大，不稳定，暂停用恬尔新。
7、送检血去甲变肾上腺素及变肾上腺素,20140805心超,20140805,20140805心超,20140805,20140805多普勒,20140805,20140809 查房纪录,主任查房： 根据患者送检血去甲变肾上腺素 1650.6pg/ml,血变肾上腺素1965.2pg/ml，考虑嗜铬细胞瘤诊断，反复晕厥，血压波动大，病情危重。建议转入监护病房进一步治疗。 停倍他乐克，改卡维地洛 12.5mg bid 肾上腺CT检查,20140811肾上腺CT,20140811肾上腺CT增强,出院诊断及治疗,药物调整：给予酚卞明5mg q8h.调整剂量维持血压平稳准备手术治疗。其余药物治疗包括洛活喜2
8、.5mg qd,洛仃新10mg qd，卡维地洛12.5mg Bid及立普妥，阿司匹林等 于2015-8-22日出院 血压125/80mmHg，心率70次分。 出院诊断：冠心病 RCA.LAD临界病变 左侧肾上腺嗜铬细胞瘤 继发性高血压 儿茶酚胺性梗阻型心肌病 心源性晕厥 2型糖尿病 双肾囊肿 胃底息肉术后,后续治疗,出院15天后酚卞明加用至10mg q8h 维持治疗两月（此间停用洛活喜。未再出现晕厥症状） 于20141028再次入院泌尿外科准备手术治疗。 术前心超结果如下图：（20141029） 于20141105手术切除左侧肾上腺嗜铬细胞瘤。手术过程顺利。,20141029心脏多普勒,201
9、41029,病理报告,病 理 号: 14-29830 姓 名: 戴丽珍 性 别: 女 年 龄: 74岁 住 院 号: 01184850 床 号: 1735 门 诊 号: 0J01406879 收到日期： 2014-11-05 送检医院: 本院 送检科室: 泌尿肿瘤科病房 报告日期: 2014-11-17 肉眼所见：左侧肾上腺肿瘤：灰红灰黄组织一块，大小为4.52.8cm，有包膜，切面灰红灰黄，质中。 病理诊断：左肾上腺良性嗜铬细胞瘤，脉管内未见瘤栓，肿瘤免疫组化结果：CgA+，Syn+/-，S-100支持细胞少量+，EMA-，CK-，NF-，NSE部分+，ki-672%表达。,病变组织标本,2
10、0150108随访,生化结果显示空腹血糖及餐后血糖正常，未用降糖药物治疗。 血压，心率稳定于正常范围。 继用：卡维地洛12.5mgqd 阿司匹林100mgqd 立普妥10mgqd,20150108心超复查,20150108心超复查,20150108,20150826UCG,20150826EKG,20150906 LAD,20150906 RCA,最终诊断： 嗜铬细胞瘤（左侧肾上腺）（术后） 继发性高血压（控制） 儿茶酚胺性心肌病（恢复） 儿茶酚胺性糖尿病（恢复） 儿茶酚胺性血管炎（恢复） 冠状动脉粥样硬化,最终诊断,教训,心内科医师对继发性高血压诊断的思路 对嗜铬细胞瘤的认识需要加强 晕厥原
11、因的鉴别诊断,嗜铬细胞瘤定义及流行病学,定义 来源于肾上腺髓质和交感神经节嗜铬细胞的分泌儿茶酚胺的肿瘤分别被称为“嗜铬细胞瘤”及“分泌儿茶酚胺的副神经节瘤”(“肾上腺外嗜铬细胞瘤”)。因这类肿瘤有相似的临床表现及治疗手段，很多医师将肾上腺嗜铬细胞瘤及分泌儿茶酚胺的副神经节瘤统称为“嗜铬细胞瘤”。 流行病学 分泌儿茶酚胺的肿瘤是一类罕见的肿瘤，可能仅发生于不到0.2%的高血压患者中。据估计，嗜铬细胞瘤的年发病率大约为0.8/100,000人年。然而这一估计可能偏低，因为一项病例系列报告发现，有50%的嗜铬细胞瘤是通过尸检诊断的。尽管嗜铬细胞瘤可能发生于任何年龄，但最常见于30-50岁，且在男性与
12、女性中同样常见,嗜铬细胞瘤临床表现,经典三联征 嗜铬细胞瘤患者的经典三联征包括：阵发性头痛、出汗、心动过速。约一半患者有阵发性高血压；其余患者大多数表现类似于原发性高血压(以往称为“特发性”高血压)或血压正常。大多数嗜铬细胞瘤患者并没有经典三联征，而表现为原发性高血压的患者可能有阵发性症状。 持续性或阵发性高血压是嗜铬细胞瘤最常见的体征，但约5%-15%的患者表现为血压正常。在发现肾上腺意外瘤或进行家族性嗜铬细胞瘤定期筛查的患者中，血压正常者的比例更高。 头痛可轻微或严重，持续时间多变，发生于多达90%有症状的患者。 全身出汗发生于多达60%-70%有症状的患者。其他症状包括：强烈心悸、震颤、
13、苍白、呼吸困难、全身乏力和惊恐发作综合征(尤其是产生肾上腺素的嗜铬细胞瘤)。,不典型嗜铬细胞瘤临床表现,不常见的症状和体征 其他可能出现的症状和体征包括：直立性低血压(可能反映低血浆容量)、视物模糊、视乳头水肿、体重减轻、多尿、多饮、便秘、红细胞沉降率升高、高血糖、白细胞增多、精神疾病及罕见的红细胞生成素产生过多引起的继发性红细胞增多症。 在罕见的情况下，嗜铬细胞瘤可合并由于儿茶酚胺过量引起的心肌病，类似于应激性(takotsubo)心肌病。患者可能因肺水肿而就诊，病情可能随着开始应用-肾上腺素受体阻滞剂而恶化。对嗜铬细胞瘤进行手术或药物治疗后，整体或局灶性室壁运动异常可能得到改善。 在诊断性
14、检查(如结肠镜)、麻醉诱导、手术的过程中，以及摄入某些含有酪胺的特定食物或饮品或者服用某些特定药物例如单胺氧化酶(monoamine oxidase, MAO)抑制剂出现阵发性血压升高相关症状(高血压、心动过速或心律失常)的患者，应当针对嗜铬细胞瘤进行正规的评估。 发生碳水化合物代谢异常(胰岛素抵抗、空腹血糖异常、明显的2型糖尿病)与儿茶酚胺产生增加直接相关。这些异常会在切除分泌儿茶酚胺的肿瘤后消退。,嗜铬细胞瘤临床表现的机制,嗜铬细胞瘤症状的产生是由于肿瘤过多分泌去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺，而中枢交感神经活动增强可能也起到一定作用。 嗜铬细胞瘤存在两种罕见表现： 1）仅分泌肾上腺素的肿瘤
15、患者可表现为阵发性低血压 ； 2）可发生高血压与低血压的快速周期性波动(如，每7-15分钟)。 其机制尚不明确 。 补液及-肾上腺素能受体拮抗剂治疗对后者可能有益。,嗜铬细胞瘤诊断,诊断方法 三联征 出现头痛、出汗和心动过速三联征的患者，无论有无高血压均应评估嗜铬细胞瘤。此外，伴有阵发性血压升高相关的发作(定义为某种或某些反复发作的、呈自限性的、性质固定的症状的突然发作)的患者应评估嗜铬细胞瘤。然而，临床医师应当清楚地认识到，大部分有症状发作的患者并非患有嗜铬细胞瘤。 建议，在这种情况下将24小时尿分馏的MNs作为初始的筛查手段，因为我们并不认为这些患者是嗜铬细胞瘤的高风险人群。24小时尿分馏
16、的MNs与血浆分馏的MNs在敏感性方面相似，但是前者的特异性更高,检测方法,一项多中心队列研究纳入了214例确诊嗜铬细胞瘤的患者和644例确认未患嗜铬细胞瘤的患者(两组均完善了散发或家族性嗜铬细胞瘤的检查)，报道了下述的一些生化检测方法的特点： 敏感性最高的是血浆分馏的MNs(99%)，其次分别为尿分馏的MNs(97%)、尿儿茶酚胺(86%)，血浆儿茶酚胺(84%)，尿总MNs(77%)和尿VMA(64%)。 特异性最高的是VMA(95%)，其次分别为尿总MNs(93%)、血浆分馏的MNs(89%)、尿儿茶酚胺(88%)、血浆儿茶酚胺(81%)，而最低的是尿分馏的MNs(69%)。 尽管特异性
17、相对较低，作者仍然得出结论：血浆分馏的MNs是排除或确认嗜铬细胞瘤的最佳检测方法，应当作为首选的诊断性试验。,何时需怀疑嗜铬细胞瘤,患者满足如下一个或多个条件时需怀疑嗜铬细胞瘤： 高肾上腺素能症状发作(如非劳力性心悸、出汗、头痛、震颤或苍白的自限性发作) 难治性高血压 易发生分泌儿茶酚胺肿瘤的家族性综合征如MEN2、神经纤维瘤病1型(neurofibromatosistype 1, NF1)、VHL 嗜铬细胞瘤家族史 意外发现的肾上腺包块 高血压及新发或非典型的糖尿病 麻醉、外科手术或血管造影中出现升压反应 高血压起病年龄较轻(如20岁) 特发性扩张型心肌病 有胃间质瘤或肺软骨瘤 (Carney三联征) 病史,谢谢！,
