1、非肿瘤性肝脏病变,郑州大学第一附属医院 病理科,非肿瘤性肝脏疾病,急性和慢性肝炎（病毒性、细菌性、真菌性、寄生虫性） 自身免疫性肝病（AIH、PBC、PSC、重叠综合征） 药物及中毒性肝病 酒精性肝病 非酒精性脂肪肝炎 肝血管性疾病 妊娠期肝疾病 遗传性疾病 胆汁淤积性肝疾病,诊断=临床实验室检查病理!,病毒性肝炎,定义：指由肝炎病毒引起的肝实质性弥漫性炎症。 病原体：嗜肝病毒甲（A）型、乙（B）型、丙（C）型、丁（D）型、戊（E）型和庚（G）型。 临床表现：携带者状态、急性、爆发性、慢性。,病毒性肝炎临床病理分类,普通型病毒性肝炎 1.急性（普通型）肝炎 2.慢性（普通型）肝炎：轻、中、重
2、重型肝炎 1.急性重型肝炎 2.亚急性重型肝炎,病毒性肝炎一般病理组织特点,肝细胞变性（水肿，嗜酸性变，脂肪变） 肝细胞坏死（溶解性坏死，凋亡） 溶解性坏死： - 点状坏死； - 碎屑坏死（界板炎）； - 桥接坏死； - 多小叶坏死（大块性/亚大块性坏死） 凋亡：嗜酸性小体,再生 - 肝细胞再生； - 小胆管增生； - 间质反应性增生（汇管区）； 炎细胞浸润（汇管区炎和小叶内炎） 纤维化,急性普通型肝炎,肉眼： - 体积增大、被膜紧张 镜下： - 肝细胞变性较重：胞浆疏松化、气球样变、嗜酸性变 - 肝细胞坏死较轻 - 炎细胞浸润较轻：淋巴细胞（坏死灶、被膜下、汇管区） - 增生、再生不明显,急
3、性普通型肝炎,汇管区炎：炎细胞浸润及界板炎 胆管损伤、淤胆 血管内皮损伤,各种急性病毒性肝炎特点,确诊：临床、血清学、免疫组化、原位杂交 病理表现相互重叠或相似 - 甲肝：淤胆；汇管区炎（浆细胞浸润） - 乙肝：毛玻璃样肝细胞 - 丙肝：3/4可以演变成慢性肝炎，20%可进展为肝硬化 - 戊肝：同甲肝,急性重型肝炎,临床表现为重型肝炎 - 又称为爆发型、电击型或恶性肝炎； - 起病急骤、病程短、大约为10天左右，病死率高； 肉眼： - 体积缩小（500-700克），又称急性红色肝坏死; - 肝细胞呈大块性或亚大块性坏死（坏死面积肝实质的2/3）,镜下： - 肝实质迅速而广泛的坏死 弥漫性大片状
4、坏死，自小叶中心向四周扩散，残留网状支架，肝窦明显扩张充血、出血 炎细胞浸润，以淋巴细胞、巨噬细胞为主 - 网状支架塌陷，残留肝细胞无明显再生现象,结局,短期内死亡 - 肝衰竭（肝性脑病）； - 消化道大出血； - 肾衰竭； - DIC； 少数迁延为亚急性重型肝炎,亚急性重型肝炎,肝细胞新旧不等的亚大块坏死（坏死面积50%） 小叶周边出现团块状肝细胞再生 小胆管增生，重度淤胆 与重度慢性肝炎鉴别：临床及病理,2020/4/7,慢性普通性肝炎：病程持续6个月以上者,轻度慢性肝炎 肉眼：肝稍大，表面平滑 镜下： 变性、坏死较轻：点状坏死，偶见轻度碎片状坏死；毛玻璃样肝细胞较多（慢性乙型肝炎） 炎细
5、胞浸润较明显 汇管区周围纤维增生 肝小叶轮廓清楚，小叶界板无破坏,2020/4/7,中度慢性肝炎 镜下： 坏死明显：除点状坏死外，有中度碎片状坏死及桥接坏死； 炎细胞浸润明显 小叶内桥形纤维带形成 肝小叶结构大部分保存,慢性普通性肝炎,2020/4/7,重度慢性肝炎 肉眼：表面呈颗粒状，质硬。 镜下： 坏死广泛而严重：重度碎片状坏死及大范围桥接坏死； 肝细胞不规则再生 纤维间隔分割肝小叶 晚期有假小叶形成 预后：晚期逐渐转变为肝硬化，若在慢性肝炎的基础上发生新鲜的大片坏死，即转变为重型肝炎。,慢性普通性肝炎,纤维桥,纤维桥,汇管区炎症,汇管区炎症,慢性肝炎的病理诊断,炎症活动度分级（grade
6、）：小叶内及汇管区炎症； 纤维化分期（stage）； 判断肝实质损害程度，评价预后及疗效的“金标准”,Scheuer慢性肝炎分级和分期,肝炎病理报告书写举例：,（肝脏穿刺标本）肝小叶结构基本存在，肝细胞轻-中度大泡性脂肪变性；轻度界面炎，少量纤维间隔形成，淋巴细胞、浆细胞等炎细胞浸润。 诊断：轻度慢性肝炎，G2/S2。,自身免疫性肝病,自身免疫性肝炎（AIH） 原发性胆汁性肝硬化（PBC） 原发性硬化性胆管炎（PSC） 重叠综合征,自身免疫性肝炎,血清学无病毒感染的证据、多克隆高丙种球蛋白血症、血中常常自身抗体阳性、免疫抑制治疗有效（最常报道的3非抗体是ANA、抗SMA以及抗LKM抗体） 以女
7、性多见 发病因抑制性T淋巴细胞的缺陷而导致免疫调节的紊乱和自身抗体的产生。,诊断必须以临床特征、实验室检查和组织学特征综合考虑；排除遗传代谢性疾病、酒精性或中毒性等其它类似表现的肝病，尤应排除病毒感染性肝炎。,大体： 与其它肝炎无明显区别，随疾病的进展逐渐出现肝硬化,镜下： 典型的AIH组织学表现同时满足以下3个特点 界面性肝炎，汇管区存在淋巴细胞/淋巴、浆细胞浸润，并延伸入小叶内； 伸入运动（肝细胞吞噬淋巴细胞）； 肝细胞玫瑰花结状增生。,AIH预后及治疗,AIH以临床病情反复异常为特征，常伴有时轻时重的坏死性肝炎，但典型的AIH则被认为是一种进展性疾病，如果未经治疗，通常会导致肝硬化。 A
8、IH主要治疗方法是长期的免疫抑制治疗，以皮质类固醇治疗为主，伴或不伴硫唑嘌呤,原发性胆汁性肝硬化（PBC）,一种慢性胆管破坏性疾病，导致进行性淤胆，并最终导致肝硬化。 病因未明，有证据表明是针对胆道上皮的自身免疫所致；此病常伴有其他的自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎等； 90%为女性患者，发病高峰年龄在40-60岁之间。,大体： 早期可轻度肝肿大，随病情进展逐渐形成肝硬化。,镜下： 特征性病变为累及小叶间和间隔中胆管的破坏性胆管炎，导致胆管的破坏而继发胆汁性肝硬化，故又称为慢性非化脓性破坏性胆管炎，或旺炽性胆管病变；,胆管上皮基膜破坏，胆管上皮内有淋巴细胞、浆细胞浸润和
9、胆管上皮的空泡变性和再生； 胆管的破坏是阶段性，有时仅累及胆管横切面圆周的一部分； 汇管区淋巴细胞浸润； 随病情进展，小叶和间隔胆管消失，仅存小团聚集的淋巴细胞和组织细胞； 一般来说，小叶内病变不明显。,在病程上分为4个阶段： 期：胆管炎期； 期：碎片状坏死、汇管区周纤维化以及小胆管增生； 期：间隔期，桥接坏死或纤维性间隔形成； 期：肝硬化期。,PBC的治疗,PBC的治疗是应用利胆剂熊去养胆酸，而免疫抑制剂已证明对PBC无效。,原发性硬化性胆管炎（PSC),可累及肝内外的胆管，包括大胆管及肝内的小胆管，亦可累及胆囊。 约70%的病人合并有溃疡性结肠炎。,病因不明，有证据表明是一种自身免疫性疾病
10、，胆管周的纤维化可影响胆管上皮和胆管周毛细血管丛之间的液体和营养交换，引起胆管上皮坏死，最终导致胆管管腔的闭塞。 胆管造影有特征性的节段性多发性狭窄，形成串珠状改变。,大体 早期：可轻度肝肿大； 晚期：同原发性胆汁性肝硬化，表现为粗结节性肝硬化，通常因严重淤胆而呈蓝绿色。,镜下： 肝脏主要表现为大胆管和/或小胆管的纤维化和胆管炎，病变胆管周围有同心圆性胶原沉积，胆管上皮萎缩，伴有不同程度的炎细胞浸润；,病变多为阶段性； 晚期因上皮萎缩消失，胆管管腔被纤维化瘢痕取代，形成无管腔的纤维化条索。 肝外大胆管管壁增厚、纤维化，伴有不同程度的炎细胞浸润。,PSC的预后,原发性硬化性胆管炎的诊断应非常慎重。应仔细排除胆管结石、肿瘤或外科损伤所致的胆管炎后才可诊断。 本病预后不良，症状出现后平均存活期约为6年。,重叠综合征,AIH+PBC AIH+PSC 兼具2种或3种肝炎的特点,药物性慢性肝炎,形态学可与其他类型慢性肝炎相同 需要结合服药史，临床特征，血清学，免疫学指标等。,代谢性疾病,Wilson病（肝豆状核变性） - 隐性基因遗传，青少年； - 铜代谢障碍，沉积于肝内； - 脂肪变、嗜酸性肝细胞（线粒体变化）； - Mallory小体； - 糖原化核。,肝脏炎性疾病病理学辅助指标,免疫组化：CK7、CK19、CD38 特殊染色：网染、Masson染色,
