1、屈 光 不 正,中山眼科中心 颜建华 2014-10-19,问题,屈光不正（尤其是近视）发病的社会问题-高度近视眼患病率飞速上升 除了戴镜还有什么办法 近视加深问题如何控制,1.概 念,屈光系统 : 由屈折面与屈折体相合而组成。是一个复杂透镜的组合 屈折面：角膜面及晶体的前后表面 屈折体: 房水、晶体与玻璃体,屈光力（refractive power),屈光力：光线在界面的偏折程度。 影响因素：两介质的折射率，界面的曲率半径 总屈光力 58.64D 70.57D 角 膜 43D 晶 状 体 19D,视觉的形成,光线 折射 神经冲动传导 物体屈光系统视网膜 视觉中枢,正视眼 emmetropia
2、,在眼球调节松弛状态下， 5m以外的平行光线经眼的屈光系统折射后，焦点恰好落在视网膜黄斑中心凹,屈光不正 ametropia,屈光不正: 眼球调节松弛状态下， 5m以外的平行光线经眼的屈光系统折射后，不能聚焦在视网膜黄斑中心凹处 屈光不正包括近视、远视、散光,2.屈光不正的分类,远视: 调节作用静息时,投向眼内的平行光束通过屈光系统聚集成焦,且焦点落在视网膜后 原因: 眼轴短或是眼的屈光系统折射力不够,近 视,调节静息时，投向眼球的平行光束聚焦在视网膜前方。 其原因可为眼的屈光系统折射力太强，亦可能轴太长之故,散 光,眼球不能使正向投来的平行光束聚成单一焦点，这种光学情况称为散光,近视眼的分类
3、,屈光成分分类： 轴 性 近视: 眼轴过长,屈光力正常 屈光性近视：屈光力过大,眼轴正常 按近视程度分类： 轻度：-3.00D及以下 中度: -3.25D6.00D 高度: -6.00D以上 假性近视：睫状肌过度收缩引起的调节痉挛，解除痉挛后，近视状态能有所改善,近视的病因,遗传因素:单纯性近视多因子遗传 病理性近视AR,AD,X连锁 环境因素:户外活动，视近负荷，照明，营养，其他 机制:视网膜-脉络膜-巩膜信号传导通路?,病理性近视 （-6D 眼轴26mm持续增长),玻璃体：液化、混浊、后脱离 视网膜：近视弧形斑、豹纹状眼底、周边视网膜格子样变性、视网膜脱离、后巩膜葡萄肿、脉络膜新生血管、黄
4、斑出血等 症状：夜间视力差、飞蚊症、漂浮物、闪光感,玻璃体液化、混浊和后脱离,视网膜变性、裂孔、脱离,弧形斑；巩膜后葡萄肿 、黄斑改变,远视眼的分类,按屈光成分分类： 轴性远视: 眼轴较正视眼短(注意小儿眼轴发育特点) 屈光性远视：眼轴正常,屈光力过小 按远视程度分类： 轻度：+3.00D及以下 中度: +3.25D+5.00D 高度: +5.00以上,远视眼的临床表现： 1、视力：与年龄和远视程度有关,典型的远视者 视近视远都不清 2、屈光不正性弱视 3、视疲劳 4、调节性内斜视 5、眼球的特点：小眼球， 浅前房(闭角G), 视盘小、色红、界欠清(假性视盘炎),散光的分类,单纯近视散光 单纯
5、远视散光 复性近视散光 复性远视散光 混合散光,散光的临床表现,视物模糊：远近均不清 眼 疲 劳：低度者明显 不正常的头位：头位倾斜 眯眼：远近均眯眼,屈光参差（anisometropia）,概念：双眼屈光状态不等，不论是屈光不正的性质或度数的不同均称为屈光参差 临床表现： 轻者无症状(1.00D及以内称生理性) 不等像,视疲劳和视力降低（2.50D） 斜视或弱视（屈光度数高的眼） 治疗： 矫正：考虑双眼视网膜像大小差异，融像困难 接触镜：减少融像困难 屈光手术：准分子激光术、人工晶体植入,3.调 节(accommodation),位于有限距离的物体,特别是距眼睛较近时,其成像在视网膜后,物像
6、不清, 为了能看清楚物像,必须增加眼的屈光力,使焦点前移至視网膜上,这一功能称为调节,眼的调节,调节的基础：晶状体的弹性和睫状肌的功能。 关键：晶体前表面的曲率增加 正视者看清25cm的目标需4.00D的调节力,眼的调节,远点：调节放松时所能看清的最远点 近点：最大调节时所能看清的最近点 调节范围: 远点与近点的间距 调节幅度：眼所能产生的最大调节力,集 合(convergence),即视近物时,两眼的视轴必须内转,使之交集于所看的目标上,这种作用称为集合，亦可称为幅辏,眼的三联动现象(近反应),看近物 产生调节的同时引起双眼内转 三联动现象 调节、集合和瞳孔缩小,老 视(presbyopia
7、),指随着年龄的增长,生理性的调节减弱,以至于视近困难称为老视,老 视,临 床表 现 ：近点远移、视近物困难 视疲劳 老视的原因： 晶体硬化 、弹性下降 睫状肌的功能也逐渐减弱 老视是一种生理现象， 屈光状态影响老视症状出现的迟早,老视与远视的区别,老 视 年龄相关生理性调节下降 远视力正常 近视力降低 ，40岁左右出现 有视疲劳 斜视、弱视少见 视近矫正 凸透镜,远 视 一种屈光不正，先天存在或后天形成 看远不清楚 看近更不清楚 早期可无症状（调节幅度大） 可发生屈光性弱视，内斜 可合并有小眼球、浅前房 远屈光矫正， 高度远视有时还需要视近矫正 凸透镜,4.屈光检查,视力检查： 婴幼儿视力检
8、查 学龄前儿童视力 儿童及青少年,远近视力对比分析的临床意义,可能是哪种类型及程度轻重 远差, 近正常: 近视 远正常,近差: 老视 远近均差: 远视,散光,屈光检查方法,主观法：镜片法(插片) 交叉柱镜 云雾法 针孔镜 客观法：检影法 角膜屈率计 直接检眼镜 检影：包括小曈、散瞳,屈光检查方法,散瞳使用睫状肌麻痹剂 小于12岁：1%阿托品 12 30岁：快速散瞳 30岁以上：小瞳验光,5.屈光不正的矫治,框架眼镜 角膜接触镜 屈光性手术 针灸、按摩等,框架镜 远视凸透镜 近视凹透镜 散光柱镜,屈光矫正方法 一,屈光矫正方法二,接触镜 ：软性隐形眼镜、RGP镜、OK镜, OK镜并发症:角膜畸形
9、,角膜溃疡,影响角膜正常生理,影响眼表 控制使用 规范验配！,屈光矫正方法三,手术矫治-近视眼： 1.施于角膜的手术 2.施于巩膜的手术 3.施于晶体的手术,RK（放射状角膜切开）,ICRS(角膜基质环植入术),激光原位角膜磨镶术（LASIK), 原理：显微角膜板层刀制瓣,准分子激光切削角膜中央区的基质层 优点：符合角膜的生理，保留前弹力层，术后角膜浑浊少，近视回退少，疼痛轻、恢复快,LASIK术后,LASIK的常见并发症,飞秒激光(smile),用一种极精细的1045纳米红外线激光切削角膜，替代了传统的机械式角膜板层刀制作角膜瓣 无瓣 更安全,透明晶体摘除术后,高度近视合并晶状体悬韧带松弛,
10、术后1年,Indian J Ophthalmol. 2010 JanFeb; 58(1): 6770.,有晶体眼人工晶体植入术,前房型,后房型,本节课主要内容,正视眼的屈光和调节 几种常见的屈光不正 老视 屈光检查方法 屈光不正的治疗,斜视与弱视,斜 视(strabismus),定义:中枢管治失调,眼外肌失衡,视轴分离,一眼注视目标,另一眼偏离目标 斜视患病率:3% 弱视患病率:3%,斜视的危害性,破坏双眼单视功能. 造成视力低下(弱视) 影响美容 心理的影响,双眼单视功能,定义:物体在两眼上分别成像,经大脑皮层融合为单一的有立体感的影像 分级: 1)同时知觉 2)融合功能 3)立体视,双眼单
11、视的条件,两眼视野重合: 基础 两眼视力相近: 门当户对 正常的视网膜对应: 共同语言 眼球运动正常: 和谐 健全的融合功能: 脑麻痹,脑缺氧,斜视后的双眼视觉异常,复视(diplopia) 混淆视(confusion) 单眼抑制(suppression) 弱视(amblyopia) 旁中心注视(eccentric fixation) 异常视网膜对应(anomalous retinal correspondence),斜视分类,共同性斜视 非共同性(麻痹性)斜视 特殊类型斜视,斜视检查法（角膜映光法）,斜视检查法,眼外肌种类,水平肌:内、外直肌 垂直直肌:上、下直肌 斜肌:上斜肌、下斜肌,眼外
12、肌的主要作用,内、外直肌:内转和外转 上、下直肌:上转和下转 上斜肌:内旋 下斜肌:外旋,眼外肌的神经支配,动眼神经:内直肌、上直肌、下直肌和下斜肌 滑车神经:上斜肌 外展神经:外直肌,正位眼,定义：眼球运动系统处于完全平衡状态时，即使融合功能受到干扰，如遮挡一眼，眼球仍能维持功能性第一眼位而不出现偏斜者。,共同性斜视 （concomitant strabismus),眼外肌肌肉本身和它的支配神经均无器质性病变而发生的眼位偏斜，在向不同方向注视或更换注视眼时，其偏斜度均相等。,共同性斜视 特点 无运动障碍 第一、二斜视角相等 无复视 无代偿性头位 发病机制 不清楚 与解剖、调节、神经支配等因素
13、有关 分类根据偏斜的方向 : 内斜和外斜 (上斜视少见),共同性内斜视,先天性内斜视 调节性内斜视 非调节性内斜视,内斜视者配镜原则,远视足度配镜,共同性外斜视,间歇性外斜视 恒定性外斜视,共同性斜视的治疗,目 的 恢复双眼单视功能 获得正常眼位（美容） 方 法 1.矫正屈光不正 2.治疗弱视 3.正位视训练 4.手术治疗：斜视角已稳定、 非手术治疗后仍偏斜、 交替性注视患儿,A-V征,A征：上下斜视角相差10 V征：上下斜视角相差15,外斜V征,外斜A征,内斜V征,内斜A征,分离性垂直性斜视(DVD),非共同性斜视,主要指麻痹性斜视（少数痉挛性），是由于支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身
14、器质性病变所引起,病 因 先天性：由于先天性发育异常、 产伤、眼外肌缺如等（CCDDS) 后天性：急性发病 复视 外伤：颅底骨折 炎症：脑膜炎、脑炎 血管病：高血压 脑血管意外 肿瘤：鼻咽癌 代谢性疾病：糖尿病 肌源性疾病：重症肌无力,临床表现,1. 运动受限 2. 第二斜视角（麻痹眼注视）大于 第一斜视角（健眼注视） 3. 不同方向注视时斜视角不等 4. 复视和眩晕 5. 代偿头位：消除复视 提高视力,第一斜视角与第二斜视角,第一斜视角: 健眼注视，麻痹眼的斜视角 第二斜视角：麻痹眼注视，健眼的斜视角,麻痹性斜视与共同性斜视鉴别 麻痹性 共同性 发病 骤然 逐渐进展 眼球运动 向麻痹肌运动方
15、向受限 无受限 斜视角 第二斜视角第一斜视角 两个斜视角相等 复视 有 无 代偿头位 有 无,先天性上斜肌麻痹(右眼),动眼神经麻痹(左眼),甲状腺相关眼病,眼眶壁爆裂性骨折所致限制性斜视,治 疗,病因治疗（首选） 对症治疗,保守治疗,手术治疗,光学疗法,药物治疗,弱 视(amblyopia),在视觉发育期内由于异常视觉经验（单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺）引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，眼部无器质性病变 儿童正常视力参考值下限: 3-5岁为0.5，6岁及以上为0.7,弱视的分类,斜视性弱视：单眼 屈光不正性弱视: 远视5D,散光2D, 近视10D 屈光参差性弱视: 球镜相差1.5D,柱镜1.0D 形觉剥夺性弱视,弱视的治疗,关键：早期发现，早期干预 方法： 消除病因 精确配镜 遮盖健眼 CAM/精细作业/氦-氖激光/药物 视觉平衡治疗,本节课重点内容,斜视的一些基本概念 共同性与麻痹性斜视的鉴别 弱视的定义、分类和治疗,谢 谢！,
