1、第十八章第十八章 医疗和护理文件记录医疗和护理文件记录第一节第一节 医疗与护理文件记录与管理医疗与护理文件记录与管理 病历病历 是指医务人员在医疗活动过程中形是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历历（病历书写基本规范（病历书写基本规范 第一条）。第一条）。第一节第一节 医疗与护理文件记录与管理医疗与护理文件记录与管理 护理病历护理病历 是护理人员在护理活动过程中形成的是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和文字、符号、图表等资料的总和。主
2、要内容包括主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、危重患者护理记录、危重患者护理记录、病室交班报告、病室交班报告、手术护理记手术护理记录等。录等。第一节第一节 医疗与护理文件记录与管理医疗与护理文件记录与管理 提供患者提供患者信息信息 提供诊疗及护理计划的依据提供诊疗及护理计划的依据 提供提供质量评价依据质量评价依据 提供教学与科研资料提供教学与科研资料 提供法律依据提供法律依据一、记录的一、记录的意义意义与原则与原则记录的意义记录的意义 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 中华人民共和国国务院令（第中华人民共和国国务院令（第35135
3、1号）号）病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）自自2002年年9月月1日起施行。日起施行。医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定卫医发卫医发20022002193193号号 病历书写基本规范病历书写基本规范 自自2010年年3月月10日起施行，废止自日起施行，废止自2002年年 第一节第一节 医疗与护理文件记录与管理医疗与护理文件记录与管理一、记录的一、记录的意义意义与原则与原则记录的原则记录的原则 客观、真实、及时、客观、真实、及时、准确、完整、简洁、规范。准确、完整、简洁、规范。客观客观、真实、真实记录的原则记录的原则-1第一节第一节 医疗与护理文件记录与管理医疗与护理文件记
4、录与管理一、记录的一、记录的意义意义与原则与原则医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。分析、整理形成医疗活动记录的行为。（病例书写规（病例书写规范第二条）范第二条）客观指标：体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及用客观指标：体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及用药速度等用数值准确表示。药速度等用数值准确表示。如：生命体征平稳、呼吸急促、尿量少（多）、出血较多、如：生命体征平稳、呼吸急促、尿量少（多）、出血较多、血压偏低等血压偏低等 及时及时记
5、录的原则记录的原则-2第一节第一节 医疗与护理文件记录与管理医疗与护理文件记录与管理一、记录的一、记录的意义意义与原则与原则记录必须及时，不得提前、延期或漏记。记录必须及时，不得提前、延期或漏记。首次护理记录在首次护理记录在2h2h以内完成；以内完成；抢救补记要在抢救结束抢救补记要在抢救结束6 6小时内补记；小时内补记；“三有三有”（有问题、病情有变化、特殊检查治（有问题、病情有变化、特殊检查治疗及手术前）及时记录。体现疗及手术前）及时记录。体现 动态动态如：杜冷丁如：杜冷丁100mg 100mg 肌注下医嘱时间为肌注下医嘱时间为6:50,6:50,执执行时间为行时间为6:10;6:10;破伤
6、风敏试时间破伤风敏试时间18:50,18:50,肌注肌注时间时间18:30;18:30;输液长期执行单提前签名输液长期执行单提前签名 记录时间、内容必须真实；记录时间、内容必须真实；表述准确，语句通顺，标点正确。表述准确，语句通顺，标点正确。“三个不能有三个不能有”：主观的描述、判断、结论不能：主观的描述、判断、结论不能有有,自相矛盾记录不能有自相矛盾记录不能有,含糊其辞的记录不能有。含糊其辞的记录不能有。记录的原则记录的原则-3第一节第一节 医疗与护理文件记录与管理医疗与护理文件记录与管理一、记录的一、记录的意义意义与原则与原则 准确准确如：呼吸急促如：呼吸急促R 20R 20次次/分；粪便
7、正常分；粪便正常黑便；黑便；患者饮大量水患者饮大量水？如：字迹潦草，无法辨认；字迹不一致；错别字如：字迹潦草，无法辨认；字迹不一致；错别字记录的原则记录的原则-4第一节第一节 医疗与护理文件记录与管理医疗与护理文件记录与管理一、记录的一、记录的意义意义与原则与原则完整完整（1 1）填写）填写如眉栏、内容、页码、记录者如眉栏、内容、页码、记录者签名等；不要留有空白。签名等；不要留有空白。如：新添记录单，眉栏、页码等漏写。如：新添记录单，眉栏、页码等漏写。如：内容漏记，注射胰岛素如：内容漏记，注射胰岛素无用药效果观察无用药效果观察（2 2）保管）保管医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 （卫医
8、发（卫医发20022002 193 193号号）第一节第一节 医疗与护理文件记录与管理医疗与护理文件记录与管理 简要简要一、记录的一、记录的意义意义与原则与原则记录的原则记录的原则-5简明、扼要、重点突出；避免含糊不清或过多简明、扼要、重点突出；避免含糊不清或过多修辞。修辞。“重点重点”：客观事实、护理行为、护士确：客观事实、护理行为、护士确实做过的事情。实做过的事情。观察到什么？做什么？观察到什么？做什么？第一节第一节 医疗与护理文件记录与管理医疗与护理文件记录与管理一、记录的一、记录的意义意义与原则与原则记录的原则记录的原则-6（1 1）书写）书写（2 2）管理）管理规范规范 如：术语不规
9、范；如：术语不规范；罗罗音音-啰音；心啰音；心跳跳骤停骤停-心搏骤停；心搏骤停；肝硬肝硬变变-肝硬化；腹肝硬化；腹泄泄-腹泻；腹泻；咳咳血血-咯血；咯血；咯咯痰痰-咳咳痰；痰；辩辩证证-辨证。辨证。如：中英文混写；吸氧如：中英文混写；吸氧-“吸吸2 2”如：错别字如：错别字“烦躁烦躁”-“烦烦燥燥”；“末梢循环末梢循环”-“末末稍稍循环循环”；阑尾炎；阑尾炎-“兰兰尾炎尾炎”如：口语；如：口语；“四肢厥冷四肢厥冷”-“手脚冰凉手脚冰凉”；液体渗入皮；液体渗入皮下组织下组织-“注射部位起了一个包注射部位起了一个包”；体温不升；体温不升-“无体温无体温”或或“测量不出体温测量不出体温”等。等。第一
10、节第一节 医疗与护理文件记录与管理医疗与护理文件记录与管理一、记录的一、记录的意义意义与原则与原则记录的原则记录的原则-6（1 1）书写）书写 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（病例书写规范第四条）（病例书写规范第四条）。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文症状、体征、疾病名称等可以使用外文（病例书写规范第五条）（病例书写规范第五条）。病历书写应规范使用医学术语病
11、历书写应规范使用医学术语（病例书写规范第六条）（病例书写规范第六条）。病历书写病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹方法掩盖或去除原来的字迹（病例书写规范第七条）（病例书写规范第七条）。规范规范第一节第一节 医疗与护理文件记录与管理医疗与护理文件记录与管理（一）医疗护理文件的保管（一）医疗护理文件的保管（二）病历的排列顺序（二）病历的排列顺序二、医疗护理文件的管理二、医疗护理文件的管
12、理第一节第一节 医疗与护理文件记录与管理医疗与护理文件记录与管理（一）医疗护理文件的保管（一）医疗护理文件的保管二、医疗护理文件的管理二、医疗护理文件的管理1各种护理文件按规定放置，用后必须放回原处。各种护理文件按规定放置，用后必须放回原处。住院病历住院病历（由（由医疗机构负责或专人保管）医疗机构负责或专人保管）：住院住院病室；出院或死亡病室；出院或死亡病案室病案室第一节第一节 医疗与护理文件记录与管理医疗与护理文件记录与管理（一）医疗护理文件的保管（一）医疗护理文件的保管二、医疗护理文件的管理二、医疗护理文件的管理2必须保持清洁、整齐、完整。必须保持清洁、整齐、完整。医疗机构应当严格病历管理
13、，严禁任何人涂改、医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（医疗机构病历管（医疗机构病历管理规定第五条）理规定第五条）3 3不得擅自查阅病历或将医疗护理文件带出病区。不得擅自查阅病历或将医疗护理文件带出病区。除对患者实施医疗活动的医务人员及质量的监除对患者实施医疗活动的医务人员及质量的监控人员外，其他人不得擅自查阅该患者的病历或控人员外，其他人不得擅自查阅该患者的病历或将医疗护理文件带出病区。将医疗护理文件带出病区。科研、教学需要科研、教学需要带有效证件、经允许带有效证件、经允许（医疗机构病历管理规定第六条（医疗机构病历管理规
14、定第六条）（一）医疗护理文件的保管（一）医疗护理文件的保管第一节第一节 医疗与护理文件记录与管理医疗与护理文件记录与管理二、医疗护理文件的管理二、医疗护理文件的管理4 4任何人不许私自复印病历。任何人不许私自复印病历。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。保管。（医疗机构病历管理规定第十一条（医疗机构病历管理规定第十一条）医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：患者本人或其代理人；死亡制病历资料的申请：患者本人
15、或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构。患者近亲属或其代理人；保险机构。（医疗机构病（医疗机构病历管理规定第十二条历管理规定第十二条）（一）医疗护理文件的保管（一）医疗护理文件的保管第一节第一节 医疗与护理文件记录与管理医疗与护理文件记录与管理二、医疗护理文件的管理二、医疗护理文件的管理5医疗护理文件应妥善保存。医疗护理文件应妥善保存。各种记录的保存年限：各种记录的保存年限：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于就诊之日起不少于1515年。年。（医疗机构病历管理规定第二十条）（医疗机构病历管理规定第二十条）体温单、医嘱记录单
16、、特别护理记录单：病案室体温单、医嘱记录单、特别护理记录单：病案室长期保存。长期保存。病室交班报告本病室交班报告本1 1年；年；医嘱本保存医嘱本保存2 2年。年。（一）医疗护理文件的保管（一）医疗护理文件的保管第一节第一节 医疗与护理文件记录与管理医疗与护理文件记录与管理二、医疗护理文件的管理二、医疗护理文件的管理（二）病历的排列顺序（二）病历的排列顺序1 1、住院住院病历病历2 2、出院出院（转科、死亡）病历（转科、死亡）病历体温单体温单住院病历首页住院病历首页医嘱单医嘱单出院或死亡记录出院或死亡记录入院病历及入院记录入院病历及入院记录入院病历及入院记录入院病历及入院记录诊断治疗计划诊断治疗
17、计划诊断、治疗计划诊断、治疗计划病程记录病程记录病程记录病程记录会诊记录会诊记录会诊记录会诊记录辅助诊断检查报告记录辅助诊断检查报告记录 辅助诊断检查报告记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件护理记录文件护理记录文件护理记录文件住院病历首页住院病历首页医嘱单医嘱单门诊病案门诊病案体温单体温单第一节第一节 医疗与护理文件记录与管理医疗与护理文件记录与管理二、医疗护理文件的管理二、医疗护理文件的管理第二节第二节 医疗与护理文件的书写医疗与护理文件的书写 体温单、医嘱单、病程记录中的体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录、病危、病重患者护手术清点记录、病危、病重患者护理记录。理记录。眉栏眉栏、R R
18、绘制区绘制区底栏底栏一、体温单一、体温单1.体温单为表格式体温单为表格式,以护士填写为主。以护士填写为主。2.体温单一般以体温单一般以七天七天为一页为一页,用用于于绘制患者体绘制患者体温、脉搏温、脉搏、呼吸的曲线呼吸的曲线,记录入院、出院、记录入院、出院、死亡等时间死亡等时间,并记录患者的其它情况并记录患者的其它情况,如大如大便便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。3.体温单上的相应项目用蓝体温单上的相应项目用蓝(黑黑)、红墨水笔红墨水笔或红蓝铅笔填写或红蓝铅笔填写,禁用禁用圆珠笔圆珠笔。(一一)基本要求基本要求一、体温单一、体温单福建中医福建中医药大学
19、药大学模拟教学医院体温单模拟教学医院体温单日日 期期2010.3.30314.12356住院日数住院日数1234567手术日数手术日数 手术手术12345内内李娟李娟姓名姓名科别科别病床病床3入院日期入院日期 20102010年年3 3月月3030日日住院号住院号13651365第一页的第一日应写年、月、第一页的第一日应写年、月、日日,中用点隔开中用点隔开一、体温单一、体温单日日 期期4.78910111213住院日数住院日数891011121314手术日数手术日数 6789101112(二二)眉栏眉栏填写填写(1(1）外外5其余六日不填年、月其余六日不填年、月,只填日数，如在只填日数，如在六
20、日当中遇到新的月份或年度开始时六日当中遇到新的月份或年度开始时,则则应填月、日或年、月、日。应填月、日或年、月、日。从第二页开始从第二页开始,每页的第一日每页的第一日均要写月、日均要写月、日日日 期期2010.3.30314.12356住院日数住院日数1234567手术日数手术日数 手术手术12345眉栏眉栏(2)(2)内内李娟李娟姓名姓名科别科别病床病床3入院日期入院日期 20102010年年3 3月月3030日日住院号住院号13651365一、体温单一、体温单日日 期期4.789住院日数住院日数8910手术日数手术日数 6手术（手术（2）1/87/148（1）福建中医福建中医药大学药大学模
21、拟教学医院体温单模拟教学医院体温单请判断请判断请判断请判断请判断请判断日日 期期2010.3.30314.12356住院日数住院日数1234567手术日数手术日数 手术手术12345眉栏眉栏(2)(2)内内李娟李娟姓名姓名科别科别病床病床3入院日期入院日期 20102010年年3 3月月3030日日住院号住院号13651365一、体温单一、体温单日日 期期4.789住院日数住院日数8910手术日数手术日数 6手术（手术（2）1/87/148（1）福建中医福建中医药大学药大学模拟教学医院体温单模拟教学医院体温单 内容内容：死亡死亡、转入转入、分娩分娩、出出 院院、入院入院 方法方法：在相应时间栏
22、内在相应时间栏内,用用蓝蓝(黑黑)墨水笔墨水笔纵纵向向填写填写,其中其中入入院、分娩、转入、死亡应注院、分娩、转入、死亡应注明明时间及分钟时间及分钟,使用使用24小时制小时制。转入时间由。转入时间由转入科室填写。转入科室填写。每字占一格每字占一格。(三三 )40)40 -42 -42 之间的记录之间的记录一、体温单一、体温单分分五五分分分分时时三三十十二二十十时时五五十十时时八八时时二二九九十十一一院院亡亡入入娩娩院院出出死死转转分分入入体温424140脉搏180160140呼吸706050106210621062106210621062时间间隔40 -42 之间的记录之间的记录一、体温单一、
23、体温单 内容：内容：死亡死亡、转入转入、分娩分娩、出出 院院、入院入院 方法：方法：在相应时间栏内在相应时间栏内,用用蓝蓝(黑黑)墨水笔墨水笔纵向纵向填写填写,其中其中入入院、分娩、转入、死亡应注明院、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟时间及分钟,使用使用24小时制小时制。转入时间由转入科室填写。转入时间由转入科室填写。每字占一格每字占一格。请判断请判断一、体温单一、体温单请判断请判断一、体温单一、体温单请判断请判断一、体温单一、体温单请判断请判断一、体温单一、体温单分分五五分分分分时时三三十十二二十十时时五五十十时时八八时时二二九九十十一一院院亡亡入入娩娩院院出出死死转转分分入入体温42414
24、0脉搏180160140呼吸706050106210621062106210621062时间间隔40 -42 之间的记录之间的记录一、体温单一、体温单 内容：内容：死亡死亡、转入转入、分娩分娩、出出 院院、入院入院 方法：方法：在相应时间栏内在相应时间栏内,用用蓝蓝(黑黑)墨水笔墨水笔纵向纵向填写填写,其中其中入入院、分娩、转入、死亡应注明院、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟时间及分钟,使用使用24小时制小时制。转入时间由转入科室填写。转入时间由转入科室填写。每字占一格每字占一格。(四四)体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温、脉搏、呼吸曲线的绘制(1)使用蓝墨水笔或蓝铅笔将所测体温绘于使用蓝墨水笔或
25、蓝铅笔将所测体温绘于体温单上。体温单上。口腔温度为口腔温度为“”；腋下温度为腋下温度为“”；肛肛门温度为门温度为 “”；相邻两次间的体温用相邻两次间的体温用同色同色笔划线相连。笔划线相连。1.体温曲线的绘制体温曲线的绘制一、体温单一、体温单1.体温曲线的绘制体温曲线的绘制3536373839=V拒拒 测测不不 在在261026102610261026102610261026101.1.常规常规2.2.常规时间外常规时间外3.3.物理降温物理降温4.4.核实核实5.5.体温不升体温不升6.6.不在不在新入院、发热新入院、发热一般护理患者一般护理患者7.7.拒测拒测请注意请注意1.体温曲线的绘制体
26、温曲线的绘制3536373839=V拒拒 测测不不 在在261026102610261026102610261026101.1.常规常规2.2.常规时间外常规时间外3.3.物理降温物理降温4.4.核实核实5.5.体温不升体温不升6.6.不在不在新入院、发热新入院、发热一般护理患者一般护理患者7.7.拒测拒测请完成1.1.患者出院后病案应保管于：患者出院后病案应保管于：A.A.病案室病案室 B.B.住院处住院处 C.C.医务处医务处 D.D.护理部护理部 E.E.出院处出院处2.2.住院期间排在病历首页的是：住院期间排在病历首页的是：A.A.长期医嘱单长期医嘱单 B.B.临时医嘱单临时医嘱单 C
27、.C.病案首页病案首页 D.D.体温单体温单 E.E.入院记录入院记录3.3.医疗文件的书写要求不包括：医疗文件的书写要求不包括：A.A.记录及时、准确记录及时、准确 B.B.医学术语确切医学术语确切C.C.内容简明扼要内容简明扼要 D.D.文字生动、形象文字生动、形象E.E.记录者签全名记录者签全名4.4.物理降温后所测得的体温，绘制方法正确的是：物理降温后所测得的体温，绘制方法正确的是：A.A.红圈，以红线与降温前体温相连红圈，以红线与降温前体温相连 B.B.红点，以红线与降温前体温相连红点，以红线与降温前体温相连C.C.红圈，以红虚线与降温前体温相连红圈，以红虚线与降温前体温相连 D.D
28、.蓝圈，以红虚线与降温前体温相连蓝圈，以红虚线与降温前体温相连E.E.蓝圈，以蓝虚线与降温前体温相连蓝圈，以蓝虚线与降温前体温相连ADDCT 6时时 36.5；10时时 37.0；（11时时38.0）14时时 39.5（降温至（降温至38.0）；）；18时时 37.2。将以上数据划在体温单上将以上数据划在体温单上1.体温曲线的绘制体温曲线的绘制 常规时间测体温后常规时间测体温后,患者突然发热患者突然发热,在相应格在相应格子的子的右边线右边线上上,以以蓝蓝“”表示表示,并划并划蓝虚线蓝虚线(-(-)-)与上次体温相连与上次体温相连,不必不必连接下次体温。连接下次体温。患者体温患者体温突然上升突然
29、上升,应再予复试应再予复试,核实后在体核实后在体温符号的上方用温符号的上方用蓝色笔蓝色笔以以 “v v”示之示之(verifled(verifled 核实核实)；如复试的体温与初试的体如复试的体温与初试的体温有出入温有出入,记录复试的体温记录复试的体温,并以并以“v”v”示之。示之。1.1.体温曲线的绘制体温曲线的绘制一、体温单一、体温单 发热患者经发热患者经物理降温处理后物理降温处理后所测得的体所测得的体温温,不论降低或升高均绘制在降温不论降低或升高均绘制在降温处理前处理前体温的体温的同一纵格内同一纵格内,以以红圈红圈“”示之示之,并并以以红虚线红虚线(-)(-)与物理降温前体温相连与物理降
30、温前体温相连,下下一次所测得体温与降温前体温相连一次所测得体温与降温前体温相连；若降若降温处理后所测体温不变者温处理后所测体温不变者,则在降温前所则在降温前所绘制的体温上方以绘制的体温上方以红色红色“=”=”号示之。号示之。1.1.体温曲线的绘制体温曲线的绘制一、体温单一、体温单体温不升者体温不升者,在相应时间的在相应时间的35 35 横线处横线处用蓝色笔划一用蓝色笔划一“”“”,并向下划并向下划“”号号,长度占长度占两小格两小格,并将并将“”“”与相邻温与相邻温度相连度相连(需低温测试者除外需低温测试者除外)。1.1.体温曲线的绘制体温曲线的绘制一、体温单一、体温单 新入院新入院3天内天内及
31、及发热患者发热患者常规测温时间常规测温时间不在不在,直接直接在相应时间栏内写在相应时间栏内写“不在不在”患者患者拒测拒测体温体温:应在应在35 横线以下横线以下纵向注明纵向注明“拒测拒测”。一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的,应应做好交班予以补测做好交班予以补测.整日离院整日离院(不论请假与否不论请假与否)统一于晚统一于晚 1010时时的的35 35 横横线以下纵向注明线以下纵向注明“不在不在”；离院前后体温不相连离院前后体温不相连；患者离院多日患者离院多日(特殊情况特殊情况),),仍应按日期续填体温单。仍应按日期续填体温单。1.1.体温曲
32、线的绘制体温曲线的绘制一、体温单一、体温单2.脉搏、心率曲线的绘制脉搏、心率曲线的绘制体温和脉搏体温和脉搏在同一点上在同一点上,先画上先画上体温体温的符号的符号,再于再于其外画上其外画上红圆圈红圆圈；脉搏与心率脉搏与心率在同一点上在同一点上,先画上先画上红点红点,再于其外画再于其外画上上红圆圈红圆圈；脉搏短脉搏短绌绌者者,脉搏与心率脉搏与心率分别用红线分别用红线相连相连,并在脉并在脉搏和心率之间搏和心率之间,用用红线红线相连。相连。脉搏以脉搏以红红“”符号表示符号表示,心率以心率以红红“”符号表符号表示示；相邻的脉搏相邻的脉搏(心率心率)以以红线红线相连相连.一、体温单一、体温单V=拒 测不
33、在1.体温曲线的绘制体温曲线的绘制3536373.3.呼吸曲线的绘制呼吸曲线的绘制(1)(1)使用使用黑色黑色水笔水笔 ,以以“”表示表示,相邻的呼吸相邻的呼吸符号用同色线相连符号用同色线相连；（数字，上下交替）；（数字，上下交替）(2)(2)绘画绘画呼吸与脉搏呼吸与脉搏重叠时重叠时,呼吸圈呼吸圈在脉搏在脉搏外外；(3)(3)一般患者新入院三天按常规测量呼吸频率一般患者新入院三天按常规测量呼吸频率；住院期间根据病情或按医嘱测量呼吸频率并绘住院期间根据病情或按医嘱测量呼吸频率并绘制呼吸曲线制呼吸曲线。一、体温单一、体温单 当日在当日在35横线以横线以下下用用蓝蓝(黑黑)墨水笔横向墨水笔横向注明注
34、明“MR(1)”,第二日起在第二日起在上午上午10时时的格的格内填写日数内填写日数,如如:(2)、(3)、(4)；跨页跨页第一日仍要注明第一日仍要注明“MR”并填写日数并填写日数,以此类推以此类推；停用停用几天再使用呼吸机的几天再使用呼吸机的,日数重新编写日数重新编写；(4)(4)使用呼吸机使用呼吸机一、体温单一、体温单请注意请注意V=M R(1)(2)拒 测不 在1.体温曲线的绘制体温曲线的绘制353637请注意请注意符号错误符号错误连线不直连线不直时间位置不对时间位置不对(五五)底栏记录底栏记录 1.1.大便次数大便次数:每隔每隔24 24 小时填写一次小时填写一次。记录时间为记录时间为昨
35、日昨日14:00 14:00 至今日至今日14:0014:00(特殊特殊情况另定情况另定),),记录用记录用蓝蓝(黑黑)色色笔。笔。患者患者无无大便大便 ,以以“0”0”表示表示；灌肠后大便以灌肠后大便以“E”E”表示表示,分子记录大便次分子记录大便次数数,大便失禁大便失禁 1/E:1/E:表示灌肠后大便一次表示灌肠后大便一次；0/E:0/E:表示灌肠后无排便表示灌肠后无排便；1 3/2E:1 3/2E:表示灌肠前已排便表示灌肠前已排便一次一次,经二次灌肠后又排便三次经二次灌肠后又排便三次；一、体温单一、体温单2.2.尿量尿量 根据医嘱记录尿量根据医嘱记录尿量；导尿导尿(持续导尿持续导尿)后的
36、尿量以后的尿量以“C”表示表示,如持续导尿的尿量是如持续导尿的尿量是3200 毫升毫升,记录为记录为“3200/C”。一、体温单一、体温单(五五)底栏记录底栏记录 3.3.出入量出入量 根据护理记录单上统计的出入量分别将根据护理记录单上统计的出入量分别将2424小时入水量、小时入水量、排出量记录在体温单上前一日相应格子内。排出量记录在体温单上前一日相应格子内。如患者如患者凌晨凌晨入院即需要统计出入量的入院即需要统计出入量的,将至晨将至晨7 7时时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内,后后2424小时以分母形式记录。小时以分母形式记录。例如入院
37、至晨例如入院至晨7 7时的入量是时的入量是500500毫升毫升,后后2424小时的小时的入入量是量是30003000毫升毫升,在入量栏内记录为在入量栏内记录为“500/3000”500/3000”(五五)底栏记录底栏记录 一、体温单一、体温单4.4.血压血压 按医嘱测量血压并做好记录按医嘱测量血压并做好记录：每日测量血压每日测量血压1-2次的次的,记录于血压栏内记录于血压栏内。每日需多次测量血压的每日需多次测量血压的,应在危重患者护理应在危重患者护理记录单上记录记录单上记录。单位统一使用毫米单位统一使用毫米汞汞柱柱(mmHg)。(五五)底栏记录底栏记录 一、体温单一、体温单5.5.体重体重 计
38、量单位为公斤计量单位为公斤(kg)。新入院患者应测量体重新入院患者应测量体重,住院期间根据医嘱住院期间根据医嘱需要测量体重需要测量体重,并记录于相应栏内并记录于相应栏内。如因病情重或特殊原因不能测量者如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重在体重栏内可填上栏内可填上“平车平车”,并将具体入院方式记并将具体入院方式记录在护理记录单上。录在护理记录单上。一、体温单一、体温单(五五)底栏记录底栏记录 6.6.皮试皮试 根据需要将所做皮试及结果记录于相应时根据需要将所做皮试及结果记录于相应时间的皮试栏内间的皮试栏内,括号及阴性符号用蓝括号及阴性符号用蓝(黑黑)墨水笔填写墨水笔填写,阳性符号用阳性符号用红
39、墨水笔红墨水笔填写填写(+)。一、体温单一、体温单(五五)底栏记录底栏记录 青霉素（青霉素（）110/60 115/6519001870 青霉素（青霉素（+）药物过敏药物过敏 平车平车身高（身高（cmcm）体重（体重（kgkg）120/80血压（血压（mmHgmmHg）500/3000入水量（入水量（mlml）60腹腔引流腹腔引流其他排出物（其他排出物（mlml）2100/C420/1880小便（小便（ml)ml)1 3/2E1大便（次）大便（次）排出量排出量第第 1 页页一、体温单一、体温单(五五)底栏记录底栏记录 2二、护理记录二、护理记录 护理记录是患者住院期间护理记录是患者住院期间,护
40、士运用护护士运用护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理全理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理全过程的真实记录。过程的真实记录。1.1.书写应当书写应当客观、真实、准确、及时、完整。客观、真实、准确、及时、完整。2.2.使用中文、通用的外文缩写和医学术语。使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。准、规范执行。二、护理记录二、护理记录3.3.内容简明扼要内容简明扼要,重点突出重点突出,表述准确表述准确，避免主观臆断避免主观臆断，文字工整文字工
41、整，字迹清晰字迹清晰，语句语句通通顺，顺，标点符号正确。书写标点符号正确。书写过程中出现过程中出现错字错字，用用原色原色以以双横线划双横线划在错字上在错字上，需修改需修改的在双横线上方书写的在双横线上方书写，不得不得采用刮采用刮、粘、涂等方法去除粘、涂等方法去除原来的字迹。原来的字迹。神志清楚神志清楚,发育正常，发育正常，营养良好营养良好,自主体位自主体位，平车入院。平车入院。步行步行二、护理记录二、护理记录4.4.应按照规定的格式和内容书写应按照规定的格式和内容书写,尽量避尽量避免重复免重复,并由相应的护理人员签名并由相应的护理人员签名。5.5.实习生或试用期护理人员实习生或试用期护理人员书
42、写的护理病书写的护理病历历,须经过本医疗机构取得执业资格并注须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改册的护理人员审阅修改,并用并用红墨水红墨水笔以笔以分子形式签名分子形式签名,注明日期。注明日期。二、护理记录二、护理记录6.6.具有执业资格的进修护士具有执业资格的进修护士应当由接收进修应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。况认定后方可书写护理病历。7.7.对实习生或试用期护理人员对实习生或试用期护理人员、下级护理人下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的员书写的护理病历进行修改应在书写后的7272小
43、时内完成小时内完成。二、护理记录二、护理记录8.8.上级护理人员有审查修改上级护理人员有审查修改、补充下级护理补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔红墨水笔将将修改和补充的内容记录在修改和补充的内容记录在原书写处的右上方原书写处的右上方,并在下级护士签名处用并在下级护士签名处用红墨水笔红墨水笔以分子形式以分子形式签签 名并注明修改日期名并注明修改日期,修改时须保持原记录修改时须保持原记录清晰清晰、可辨。可辨。二、护理记录二、护理记录一般患者护理记录单一般患者护理记录单姓名：夏秋冬 科室：内 床号：56 住院号：0126823 日期时间签名2006.6.50
44、9:25 患者张 阳以下见危重患者护理记录李春晖（3）页1.护理记录应当具有动态和连续反映病情的护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。根据不同专科确定观察病情的重点特点。根据不同专科确定观察病情的重点内容内容；语言精练、概括、避免重复书写。语言精练、概括、避免重复书写。2.患者入院当天应在全面收集资料患者入院当天应在全面收集资料，对患者对患者的身心整体情况做出评估后及时记录的身心整体情况做出评估后及时记录；根根据病情需要记录于一般患者或危重患者护据病情需要记录于一般患者或危重患者护理记录单中。理记录单中。二、护理记录二、护理记录具体要求具体要求3.记录使用蓝记录使用蓝(黑黑)墨水墨水(特殊
45、规定除外特殊规定除外)；所有所有括号均用圆括号括号均用圆括号；各种护理记录各种护理记录首行空两首行空两格格；护士签全名护士签全名。4.护理记录中的时间使用护理记录中的时间使用24小时制小时制,如上午九如上午九时二十分记为时二十分记为:九时二十分或九时二十分或09:30；下；下午午四时三十五分记为四时三十五分记为:十六时三十五分或十六时三十五分或16:35。二、护理记录二、护理记录具体要求具体要求5.一般患者的护理记录与危重患者护理记录一般患者的护理记录与危重患者护理记录转换使用时转换使用时,应在最后一行记录下用应在最后一行记录下用红墨水红墨水笔划笔划二条横线二条横线,在二条红线正中注明在二条红
46、线正中注明“以下以下转一般转一般(或危重或危重)患者护理记录患者护理记录”,并在空白并在空白处由左下至右上划一条斜线处由左下至右上划一条斜线；页码按时间页码按时间顺序连续编写。继续使用危重患者护理记顺序连续编写。继续使用危重患者护理记录单作为一般患者记录的录单作为一般患者记录的,在二条红线下继在二条红线下继续记录。续记录。二、护理记录二、护理记录具体要求具体要求6.呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算,记录时记录时不必写出不必写出“次次/分分”。7.患者转科应注明转科时间及转往何科室患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不必间断。转入科室续写时不必间断。8.
47、患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。实记录。二、护理记录二、护理记录具体要求具体要求9.护理记录单在病历中的排列护理记录单在病历中的排列:一般、危重患一般、危重患者护理记录单均排在器械者护理记录单均排在器械(特殊特殊)检查报告单检查报告单前面住院期间按页数倒排前面住院期间按页数倒排,出院病案按页数出院病案按页数顺排手术护理记录统一排列在麻醉记录单顺排手术护理记录统一排列在麻醉记录单后面。后面。10.中医院的护理记录应体现辨证施护特点。中医院的护理记录应体现辨证施护特点。二、护理记录二、护理记录具体要求具体要求(一一)一般患者护理记录一般患者护理记录
48、由护士根据医嘱和病情对一般患者住由护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程进行客观记录。内容包括院期间护理过程进行客观记录。内容包括患者姓名、患者姓名、科别、住院病历号科别、住院病历号(或病案号或病案号)、床位号床位号、页码、记录日期和时间、病情观页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。察情况、护理措施和效果、护士签名等。二、护理记录二、护理记录1.1.一般患者入院、转入、转出、分娩当日应有一般患者入院、转入、转出、分娩当日应有记录记录。2.2.择期大手术前一日及其它手术当日应有记录择期大手术前一日及其它手术当日应有记录。3.3.病情稳定的慢性病一级护理患者每周至少
49、记病情稳定的慢性病一级护理患者每周至少记录录 2 2 次次 。4.4.二、三级护理患者每周至少记录一次二、三级护理患者每周至少记录一次。5.5.病情变化及护理措施和效果应随时记录。病情变化及护理措施和效果应随时记录。(一一)一般患者护理记录一般患者护理记录二、护理记录二、护理记录(二二)危重患者护理记录危重患者护理记录I对象对象 凡特护、病危、病重、特殊治疗、需严凡特护、病危、病重、特殊治疗、需严密观察病情及大手术后三天内的患者密观察病情及大手术后三天内的患者。I内容内容 包括患者姓名、科别包括患者姓名、科别、住院号住院号、床位号床位号、页码、记页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸
50、、血压录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等及病情观察、护理措施和效果、护士签名等等及病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录记录时间应具体到分钟。时间应具体到分钟。有一些需频繁记录的项目及择期大手术前一日的记有一些需频繁记录的项目及择期大手术前一日的记录可采用危重患者护理记录录可采用危重患者护理记录,以使记录具有连贯性。以使记录具有连贯性。二、护理记录二、护理记录1.术后首次护理记录术后首次护理记录:重点记录麻醉方式、重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后
