1、附件 2 档案编号： 职业卫生管理档案职业卫生管理档案 （ 年度） 用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联系电话： 电 子 邮 箱： 目目 录录 1职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件 2职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件 3职业病防治年度计划及实施方案 （附：年度职业病防治计划实施检查表，表 2-1） 4职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程 5职业病危害项目申报表及回执 （附：职业病危害因素申报基本情况表，表 2-2） 6职业病防治经费（表 2-3） 7职业病防护设施一览表（表 2-4） 8职业病防护设施维护和检修记录（表 2-5） 9个人防护用品的购买、发放使用记
2、录（表 2-6） 10警示标识与职业病危害告知 （附：工作场所警示标识一览表，表 2-7；职业病危害告知内容包 括规章制度、 操作规程、 劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、 职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职 业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证） 11职业病危害事故应急救援预案 12用人单位职业卫生检查和处理记录（表 2-8） 13职业卫生监管意见和落实情况资料（表 2-9） （包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料） 表表 2 2- -1 1 年度职业病防治计划实施检查表年度职业病防治计划实施检查表 序号序号 日期日期 职业病防治计划内职业病防治计
3、划内 容容 实施情况实施情况 实施负责人实施负责人 备注备注 编制： 审核（签 字）： 编制日 期： 年 月 日 职业卫生管理制度目录职业卫生管理制度目录 （一）职业病危害防治责任制度； （二）职业病危害警示与告知制度； （三）职业病危害项目申报制度； （四）职业病防治宣传教育培训制度； （五）职业病防护设施维护检修制度； （六）职业病防护用品管理制度； （七）职业病危害监测及检测评价管理制度； （八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度； （九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度； （十）职业病危害事故处置与报告制度； （十一）职业病危害应急救援与管理制度； （十二）岗位职业卫生操作规程； （
4、十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。 表表 2 2- -2 2 职业病危害项目申报基本情况表职业病危害项目申报基本情况表 单位名称单位名称 联系电话：联系电话： 单位注册地址单位注册地址 工作场所地址工作场所地址 申报类别申报类别 初次申报初次申报 变更申报变更申报 变更原因变更原因 企业规模企业规模 大大 中中 小小 微微 行业分类行业分类 注册类型注册类型 法定代表人法定代表人 联系电话联系电话 职业卫生管理机构职业卫生管理机构 有有 无无 职业卫生管理职业卫生管理 人员数人员数 专职专职 兼职兼职 劳动者总人数劳动者总人数 职业病累计人数职业病累计人数 接触职业病危害因接触职
5、业病危害因 素种类数（个）素种类数（个） 接触职业病危害接触职业病危害 因因 素人数（人）素人数（人） 职业职业 病危病危 害因害因 素分素分 布情布情 况况 作业场作业场 所名称所名称 职业病危害因素名称职业病危害因素名称 接触人数接触人数( (可重可重 复复) ) 接触人数接触人数 （不重复）（不重复） （作业（作业 场所场所 1 1） （作业（作业 场所场所 2 2） 合计合计 编制： 审核（签 字）： 编制日 期： 年 月 日 表表 2 2- -3 3 年度职业病防治经费一览表年度职业病防治经费一览表 用途用途 工作内容工作内容 经费（元）经费（元） 项目项目 负责人负责人 备注备注
6、职业卫生管理机构职业卫生管理机构 的组织工作经费的组织工作经费 生产车间改造生产车间改造 生产工艺改进生产工艺改进 防护设施建设与维防护设施建设与维 护护 个人劳动防护用品个人劳动防护用品 工作场所职业卫生工作场所职业卫生 检测评价检测评价 职业病危害因素监职业病危害因素监 测设备购买测设备购买 职业卫生宣传培训职业卫生宣传培训 职工健康监护职工健康监护 职业病人诊疗职业病人诊疗 警示标识警示标识 其他其他 合计合计 编制： 审核（签 字）： 编制日 期： 年 月 日 表表 2 2- -4 4 职业病防护设施一览表职业病防护设施一览表 防护设施名称防护设施名称 型号型号 使用车间和岗使用车间和
7、岗 位位 防护用防护用 途途 生产及安装单位生产及安装单位 验收日验收日 期期 （年月（年月 日）日） 编制： 审核（签 字）： 编制日 期： 年 月 日 表表 2 2- -5 5 职业病防护设施检修、维护记录表职业病防护设施检修、维护记录表 车间名称车间名称 车间负责人车间负责人 防护设备名称防护设备名称 检修时间检修时间 检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）： 验收意见验收意见: : 负责人（签名）：负责人（签名）： 日日 期：期： 年年 月月 日日 表表 2 2- -6 6 年度个人防护用品发放
8、使用记录年度个人防护用品发放使用记录 车间车间名称名称 接触职业病接触职业病 危害因素危害因素 个人防护个人防护 用品名称用品名称 型号型号 数量数量 领取人领取人 领取日领取日 期期 编制： 审核（签 字）： 编制日 期： 年 月 日 附附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明 表表 2 2- -7 7 工作场所警示标识一览表工作场所警示标识一览表 序号序号 作业区作业区 告知项目告知项目 配置地点配置地点 警示内容警示内容 标识数标识数 量量 责任人责任人 编制： 审核（签 字）： 编制日 期： 年 月 日 表表 2 2- -8 8 用人单位职业卫生检查和处理记录表用人单位
9、职业卫生检查和处理记录表 车间名称车间名称 车间负责人车间负责人 检查地点检查地点 检查时间检查时间 年 月 日 时 分 时 分 检查情况记录：检查情况记录： 检查人员（签 名）： 年 月 日 整改意见整改意见 负责人（签 名）： 年 月 日 整改落实情整改落实情 况况 车间负责人（签 名）： 年 月 日 备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运 行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。 表表 2 2- -9 9 职业卫生监管意见和落实情况记录表职业卫生监管意见和落实情况记录表 上级检查部门上级检查部门 检查日期检查日期 发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）： 要求整改的措施及建议：要求整改的措施及建议： 年年 月月 日日 用人单位领导审批意见：用人单位领导审批意见： 年年 月月 日日 整改落实情况：整改落实情况： 负责人负责人 （签名）：（签名）： 年年 月月 日日
