1、 原发性恶性骨肿瘤的原发性恶性骨肿瘤的HIFUHIFU治疗治疗 邹建中病例：患者熊病例：患者熊XX 1998年患者发现左小腿内侧小包块，年患者发现左小腿内侧小包块，3月后迅速长大至月后迅速长大至5公分，诊公分，诊断为断为，遂到贵阳医学院附属医院行手术治疗，遂到贵阳医学院附属医院行手术治疗，行肿块切除并植入异体骨。行肿块切除并植入异体骨。1999年年9月术后月术后1年半肿瘤复发，并迅速长大侵犯至皮年半肿瘤复发，并迅速长大侵犯至皮肤软组织，几乎穿破皮肤。遂至重庆医科大学附属二院接受肤软组织，几乎穿破皮肤。遂至重庆医科大学附属二院接受治疗。治疗。HIFU治疗后治疗后1年曾发生病理性裂缝骨折，经外固定
2、后愈年曾发生病理性裂缝骨折，经外固定后愈合至今。合至今。目前病灶局部无复发，无远处骨及肺转移，生活自理，目前病灶局部无复发，无远处骨及肺转移，生活自理，性格外向，积极乐观，心理健康，肢体评分性格外向，积极乐观，心理健康，肢体评分28分。分。1A 9-year-old girl with recurrent osteoblast osteosarcoma in the left tibia after surgery and before HIFU treatment210 Years after HIFU3Before enhancement T1WI10 Years after HIFU4T
3、2WI10 Years after HIFU5T2WIFS10 Years after HIFU6Before enhancement T1WIFS10 Years after HIFU7T1WI 动脉期10 Years after HIFU8TIWI 静脉期10 Years after HIFU9延迟期延迟期10 Years after HIFU1010 Years after HIFU11BeforeAfter chemo1m after HIFU3m after HIFU9m after HIFU2y after HIFU3y after HIFUThe local changes wi
4、th time in a 9-year-old girl with recurrent osteoblast osteosarcoma in the left tibia after HIFU treatment12HIFU治疗后出院前治疗后出院前1999年年12月月30日日1310 years after HIFU14Before HIFU10 Years after HIFU15健康、快乐的生活健康、快乐的生活16骨肿瘤患者熊某基本情况：女基本情况：女，25岁岁，现居贵阳，现居贵阳，1998年确诊为左胫骨中段骨母细年确诊为左胫骨中段骨母细 胞性成骨肉瘤，胞性成骨肉瘤，手术后手术后1年半复发
5、年半复发。1999年年10月接受月接受HIFU 治疗，目前治疗，目前HIFU治疗治疗已已16年年。职业职业：已大学毕业参加工作，：已大学毕业参加工作，包装与平面设计专业包装与平面设计专业现状：爱好游泳、旅游，行走稍显跛行。热爱生活，酷爱手工布艺，现状：爱好游泳、旅游，行走稍显跛行。热爱生活，酷爱手工布艺，自己设计与制作的布娃娃可爱而惟妙惟肖；爱喝功夫茶。自己设计与制作的布娃娃可爱而惟妙惟肖；爱喝功夫茶。病人感言：病人感言：HIFU医生是我的救命恩人。医生是我的救命恩人。17概概 述述v恶性骨肿瘤种类繁多，骨肉瘤最常见，就诊时90%的病人存在有转移灶或微小转移灶，好发于四肢，5年生存率仅5%20
6、%。近20年来由于化疗的应用，生存率明显提高.v传统治疗手段：手术、辅助化疗。v保肢手术包括切除肿瘤和肢体重建（人工假体植入、自体骨或同种异体骨移植、灭活肿瘤段骨植入等），并发症率达4050%。18概概 述述 HIFU消融和肢体重建，非侵入性保肢治疗。重庆医科大学于1997年12月开始HIFU治疗恶性骨肿瘤的临床研究。19病理改变病理改变 骨肿瘤有良、恶性之分。恶性骨肿瘤可分原发性和继发性。骨肉瘤：起始于干骺端，呈偏心性，可累及骨干、骨骺、破坏骨皮质、骨旁形成软组织肿块。20病理改变病理改变ab 兔VX2恶性骨肿瘤a 骨肿瘤组织凝固性坏死；b 组织疏松，细胞核固缩、碎裂。ab21病理改变病理改
7、变人骨肉瘤治疗后3周见肿瘤细胞核消失，仅残留细胞轮廓22临床表现临床表现 局部包块，进行性疼痛、肿胀。局部发热感，发红，皮肤静脉怒张、水肿，常伴有关节功能障碍。全身症状有发热、消瘦、白细胞增高、血沉加快、贫血及血清碱性磷酸酶升高等。23HIFUHIFU治疗前准备治疗前准备 一 一般适应症：四肢长骨。二 保肢适应症与禁忌症：（一）保肢适应症 1 患者15岁以上，骨的生长发育已趋成熟最好；2 A期肿瘤，B期肿瘤化疗效果好者；3 神经、血管束未被侵犯的B期肿瘤；24HIFUHIFU治疗前准备治疗前准备 4 肿瘤能够被完全切除；5 所保留下的肢体的功能比假肢好；6 病人强烈要求保留肢体；7 术后局部复
8、发率与转移率不应高于截肢；8 不满足上述条件列为保肢治疗禁忌25HIFUHIFU治疗前准备治疗前准备 （二）禁忌症 1 部位：髋关节、脊椎等;2 严重溶骨性破坏、皮肤破溃（含广泛累及皮下组织或/和皮肤）、皮肤大量瘢痕或皮肤严重放射性损伤、病理性骨折未愈合、经辅助治疗而邻近关节被动活动仍严重受限伴畸形，尤其是保肢治疗。26HIFUHIFU治疗前准备治疗前准备 （三）姑息治疗的适应症与禁忌证27HIFUHIFU治疗前准备治疗前准备 （四）HIFU治疗前常规检查 1体格检查：邻近关节活动范围；皮肤有无结节、与肿瘤是否粘连、瘢痕、深静脉有无回流障碍。2实验室检查：血图分析及血小板计数、尿分析、大便常规
9、、碱性磷酸酶等。28HIFUHIFU治疗前准备治疗前准备 3HIFU治疗前影像学检查 X线摄片、CT、CDFI和99mTc-MDP SPECT。肺转移常用X线摄片和CT检查；骨转移常用99mTc-MDP SPECT；肝脏等腹腔内转移常用CDFI。29骨肉瘤3031恶性骨肿瘤323334HIFUHIFU治疗前准备治疗前准备（五）诊断原则 临床表现、X线检查和病理三结合，缺一不可。病理诊断仅是诊断的重要依据之一。35HIFUHIFU治疗前准备治疗前准备 （六）新辅助化疗 常用的化疗方案是PA、MTX、IFO，通常所需的化疗疗程数为35个。可用PA重复35次，也可用前述3个方案依次循环进行化疗。PA
10、方案中的P（顺铂）选择动脉灌注方式给药，其它药物选择静脉滴注方式给药。36HIFUHIFU治疗前准备治疗前准备 （七）HIFU治疗的常规准备 1备皮 2饮食 3导尿和保留尿管 4定位37HIFUHIFU治疗前准备治疗前准备（八）HIFU治疗的特殊准备 制备石膏托板：应根据计划照射的方向来确定。如计划进行四个方向的照射，最少应制备四条石膏托板。石膏托板两端应各超过计划治疗范围15cm。38HIFUHIFU治疗前准备治疗前准备（九）HIFU治疗时机 1、新辅助化疗后肿瘤体积缩小、周围水肿消退、血供明显减少、肿瘤组织钙化、边界清楚和碱性磷酸酶下降或正常。若有静脉癌栓者，癌栓必须钙化（3个以上疗程）；
11、2、白细胞下降前或白细胞下降后升至3000；3、手术和放疗后的患者，要求在伤口愈合、瘢痕或/和皮肤皮下组织软化后才能进行HIFU治疗。39HIFUHIFU治疗治疗 （一）麻醉：持续硬膜外、臂丛、全身麻醉 可通过对麻醉药物的选择和对麻醉药物浓度的控制，选择性的以麻醉感觉神经为主，尽量保持运动神经的功能。40HIFUHIFU治疗治疗（二）体位：常用俯卧位和仰卧位，结合肢体的内旋或外旋（三）确定治疗范围：通常扩大消融范围37cm41HIFUHIFU治疗治疗（四）预扫描：层间距设置为5mm（五）确定治疗的开始层面：通常从两端开始（六）治疗参数：频率0.8MHz、焦110135mm、扫描速度3、治疗功率
12、60180W（七）扫描方式：通常选择直线扫描42HIFUHIFU治疗治疗（八）治疗方式：通常选择隔层治疗（九）剂量调节 试探剂量，胫骨前内侧60W，其它部位80W。根据治疗反应，以1020W为单位调节。治疗遍数28遍，以2遍为单位调节。43HIFUHIFU治疗治疗 （十）多方向治疗（十一）轴的旋转44HIFUHIFU治疗治疗（十二）HIFU治疗注意事项 1由于治疗的方向多，不要遗漏。2避免神经损伤：可通过动脉、肌肉不自主收缩、肌肉主动收缩减弱或消失。45HIFUHIFU治疗治疗 3以溶骨为主者，治疗中需用石膏托板。4治疗上肢或儿童患者，容易损伤对侧皮肤 5恶性骨肿瘤常有卫星病灶，治疗过程中应回
13、避经过它们来对主瘤的治疗。6注意识别肿瘤边界。46HIFU治疗后观察及处理治疗后观察及处理（一）治疗后常规观察 1生命体征：6小时内动态监测血压、呼吸、脉搏等。少数有低热，38.5，持续35天。2ALP：1周内可能升高，2周内下降至治疗前水平或更低。3肾功能：对巨大肿瘤行HIFU治疗后，还是应观察肾功能的变化。47HIFU治疗后观察及处理治疗后观察及处理 4患肢水肿、血供和神经功能 HIFU治疗后应常规观察7天。局部水肿可影响治疗区远端肢体的静脉回流，出现肢体水肿而压迫血管和神经。48HIFU治疗后观察及处理治疗后观察及处理（二）治疗后处理 1禁食：常规禁食6小时。2减轻水肿：抬高患肢，用强力
14、脉痔灵促进静脉回流；严重者可用消炎痛或地塞米松等。3保护血管和神经：可给予神经营养药物，促进神经功能的恢复。如出现肢体血循环障碍，应给予抗凝、扩血管等治疗；如出现骨筋膜室综合征，需行外科手术治疗。49HIFU治疗后观察及处理治疗后观察及处理 4骨关节保护：在围治疗期（23周内），待水肿消退后，用石膏托板固定6个月。以溶骨为主者，1年半后根据X线摄片决定是否去除外固定支架。50HIFU治疗后观察及处理治疗后观察及处理 5预防感染：常规给予静脉滴注抗生素3天。6辅助化疗：常用顺铂、阿霉素、氨甲喋呤和异环磷酰胺行辅助化疗。51疗效评价疗效评价（一）近期疗效评价 于HIFU治疗后714天，采用99mT
15、c-MDP SPECT和对比增强CT或对比增强MRI评价。52疗效评价疗效评价ab 图14-3骨肉瘤治疗前、后99mTc-MDP SPECT的变化a 治疗前见病灶区放射性异常浓聚b 治疗后见治疗区（包括病灶区和部份邻近正常骨组织）放射性浓聚消失，形成放射性冷区。53疗效评价疗效评价ab图14-4骨肉瘤治疗前、后MRI的变化a 治疗前示肿瘤内强化明显b 治疗后见治疗区内强化完全消失，边缘有一薄的强化带54疗效评价疗效评价55Before HIFU2 weeks after HIFUEnhanced MR images in a 10-year-old boy with osteosarcoma
16、in the full femur and proximal tibia before and after HIFU treatment56Changes of X-ray image in a 40-year-old man with malignant giant cell tumor of bone in the left distal femur before and 5 years after HIFU treatment alone.Before HIFU1 m after HIFU3 m after HIFU 6 m after HIFU9 m after HIFU12 m af
17、ter HIFU57X-ray image changes in a 40-year-old man with malignant giant cell tumor of bone in the left distal femur before and 5 years after HIFU treatment alone.24 m after HIFU30 m after HIFU 33 m after HIFU36 m after HIFU58X-ray image changes in a 40-year-old man with malignant giant cell tumor of
18、 bone in the left distal femur before and 5 years after HIFU treatment alone.42 m after HIFU48 m after HIFU60 m after HIFU59Before HIFU3 months after HIFU Enhanced MR images in 31-year-old man with recurrent osteosarcoma in the proximal humerus before and after HIFU treatment60Before HIFU3 months af
19、ter HIFU Enhanced MR images in 31-year-old man with recurrent osteosarcoma in the proximal humerus before and after HIFU treatment61疗效评价疗效评价 （二）远期疗效评价 重点在评价有无转移和局部复发。治疗后2年内，每13个月进行一次评价；治疗2年以后，每36个月进行一次评价。62恶性骨肿瘤（恶性骨肿瘤（96例）例）HIFU治疗后的治疗后的Kaplan-Meier生存曲线生存曲线 Patients with MBT(96 cases)63恶性骨肿瘤：恶性骨肿瘤：HI
20、FU治疗后的治疗后的Kaplan-Meier生存曲线。生存曲线。42例完成治疗方案；例完成治疗方案；30例未完成治疗方案例未完成治疗方案；结果完全不同；结果完全不同 Patients received full treatment protocol(42 cases)Patients not received full treatment protocol(30 cases)64并发症与防治并发症与防治 （一）皮肤损伤：常规处理。（二）病理性骨折：手法复位小夹板外固定。股骨的病理性骨折必须再加上骨牵引。不能愈合的病理性骨折，可考虑手术治疗。66并发症与防治并发症与防治 （三）关节韧带松弛或断裂
21、 常见于交叉韧带、侧副韧带、膑韧带。预防措施：外固定关节，时间36个月，若仍有韧带松弛者，可考虑行手术治疗。67并发症与防治并发症与防治 （四）神经损伤 局部水肿压迫和直接损伤。1 压迫水肿者应抑制炎症反应，促进静脉回流；2 直接损伤者无特殊治疗方法，可给予神经营养药帮助神经功能的恢复。68并发症与防治并发症与防治 （五）继发感染 1 预防感染和局部外伤。如拔牙、局部外伤，需口服抗生素1周；其它部位已有明确感染灶者，必须静脉滴注抗生素12周。2 一旦发生继发性感染，需大剂量有效的抗生素联合应用、切开引流，甚至行截肢术。69思考题 1、HIFU治疗恶性骨肿瘤的价值如何？2、HIFU治疗恶性骨肿瘤并保肢的适应症有哪些？3、在HIFU治疗前，患者不可缺少的准备是什么？70
