1、 第三章 局部血液循环障碍(一)林洁林洁 副教授副教授 南方医科大学病理学系南方医科大学病理学系充血出血血栓形成栓塞梗死 水是大地万物生命之源第一节第一节 充血和瘀血充血和瘀血1.概念：局部器官或组织的血管内血液含量概念：局部器官或组织的血管内血液含量2.类型：类型：动脉性充血（动脉性充血（arterial hyperemia)：输入量输入量 主动性充血主动性充血 静脉性充血静脉性充血(venous hyperemia)：静脉回流受静脉回流受阻，被动性充血阻，被动性充血 或称或称瘀血（瘀血（congestion）一、动脉性充血一、动脉性充血生理性充血：神经体液因素生理性充血：神经体液因素 细动
2、细动脉扩张。脉扩张。炎性充血：组织胺等血管活性物质炎性充血：组织胺等血管活性物质 细动脉扩张。细动脉扩张。图图 减压后充血：局部组织长期受压，血减压后充血：局部组织长期受压，血管张力管张力 突然解除，动脉反射扩张。突然解除，动脉反射扩张。病变及后果：轻度肿胀，发红、发热。病变及后果：轻度肿胀，发红、发热。甲沟炎甲沟炎-炎性充炎性充血血 Inflammatory hyperemiaInflammatory hyperemia炎症性肿胀炎症性肿胀二、瘀血（二、瘀血（Congestion）静脉性充血远较动脉性充血多见，具有重要的静脉性充血远较动脉性充血多见，具有重要的临床和病理意义。临床和病理意义。
3、原因：原因：1.外压外压 静脉受压（妊娠子宫、肿瘤）静脉受压（妊娠子宫、肿瘤）2.内塞内塞 静脉腔阻塞（血栓形成、肿瘤栓子）静脉腔阻塞（血栓形成、肿瘤栓子）3.心衰心衰 左心左心 肺淤血肺淤血 右心右心 大循环淤血大循环淤血病变：大体病变：大体 肿胀、紫绀肿胀、紫绀 镜下：小静脉毛细血管扩张，充满红镜下：小静脉毛细血管扩张，充满红 细胞，间质水肿。细胞，间质水肿。pathology of congestion 长期淤血长期淤血肿胀肿胀,还原还原Hb多，发绀多，发绀 血管通透性高血管通透性高淤血性水肿，积液（浆膜腔淤血性水肿，积液（浆膜腔),漏出性出血漏出性出血 缺氧缺氧 变性变性,萎缩萎缩,坏
4、死坏死 纤维组织增生纤维组织增生器官硬化器官硬化(淤血性硬化淤血性硬化)后果后果 取决于取决于器官与组织的性质、瘀血的程度器官与组织的性质、瘀血的程度、时间长短时间长短以及以及侧支循环建立侧支循环建立的情况。的情况。长期的瘀血长期的瘀血局部组织缺氧、水肿或漏局部组织缺氧、水肿或漏出性出血出性出血 实质细胞变性，萎缩，间质纤维实质细胞变性，萎缩，间质纤维组织增生组织增生瘀血性硬化（瘀血性硬化（Congestive sclerosis）1.慢性肺淤血：慢性肺淤血：病因：风心病二尖瓣狭窄，病因：风心病二尖瓣狭窄，左心衰竭左心衰竭 肺静脉回流障碍。肺静脉回流障碍。大体：肿胀饱满，暗红色，切面挤压可流出
5、淡大体：肿胀饱满，暗红色，切面挤压可流出淡 红色泡沫状液。图红色泡沫状液。图镜下：肺泡壁毛细血管扩张、充血，严重时肺镜下：肺泡壁毛细血管扩张、充血，严重时肺 泡腔内可出现水肿液，甚至出血。出现泡腔内可出现水肿液，甚至出血。出现 心衰细胞心衰细胞 图图 图图 图图 Lesions:gross 肿胀，暗红，肿胀，暗红，泡沫液泡沫液 肺淤血肺淤血(lung congestion)肺淤血肺淤血(lung congestion)心衰细胞心衰细胞（heart failure cell）肺泡巨噬细胞）肺泡巨噬细胞吞噬红细胞并将其分解吞噬红细胞并将其分解,胞浆内形成含铁血黄素胞浆内形成含铁血黄素,这种巨噬细胞
6、常在左心衰竭出现这种巨噬细胞常在左心衰竭出现心衰细胞心衰细胞 (heart failure cells)小结小结:肺淤血肺淤血(lung congestion)原因原因(Causes)左心衰竭左心衰竭临床临床(Clinic)呼吸困难，紫绀呼吸困难，紫绀cyanosis，咯血咯血,咳泡粉红沫痰咳泡粉红沫痰,水泡音水泡音病变病变(Lesions)肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔水肿液肺泡腔水肿液,红细胞红细胞,心衰细胞心衰细胞结局结局(Outcomes)纤维增生纤维增生,网状纤维胶元化网状纤维胶元化,含铁血黄素沉积含铁血黄素沉积 肺褐色硬化（肺褐色硬化（brown indur
7、ation）2.慢性肝淤血慢性肝淤血病因：右心衰竭病因：右心衰竭大体：大体：槟榔肝槟榔肝(nutmeg liver)镜下：中央静脉及肝窦扩张，小叶中央区肝细镜下：中央静脉及肝窦扩张，小叶中央区肝细胞萎缩，周边区肝细胞脂肪变。胞萎缩，周边区肝细胞脂肪变。图图临床与后果：肝肿大，压痛，肝功能下降。纤临床与后果：肝肿大，压痛，肝功能下降。纤维组织增生，可形成淤血性肝硬变。维组织增生，可形成淤血性肝硬变。Nutmeg Liver(槟榔肝槟榔肝,慢性肝淤血慢性肝淤血)槟榔槟榔肝淤血肝淤血槟榔肝：红（瘀血区）黄（肝脂肪变区）相间槟榔肝：红（瘀血区）黄（肝脂肪变区）相间小结小结:肝淤血肝淤血(liver c
8、ongestion)Causes 右心衰竭右心衰竭 Lesions 中央静脉及肝窦淤血扩张，中央静脉及肝窦淤血扩张，小叶中央区肝细胞萎缩、消失小叶中央区肝细胞萎缩、消失 周边区肝细胞脂肪变性周边区肝细胞脂肪变性 Clinic 肝肿大，压痛，肝功能肝肿大，压痛，肝功能 Outcomes 纤维组织增生纤维组织增生淤血性肝硬变淤血性肝硬变第二节第二节 出血出血（hemorrhage)hemorrhage)概念：血液由心或血管内逸出，概念：血液由心或血管内逸出，称为出血。称为出血。破裂性破裂性disruptive 漏出性漏出性transudation 心血管外伤心血管外伤 心血管病变：主动脉瘤心血管病
9、变：主动脉瘤 血管壁周围病变侵蚀：肿瘤、血管壁周围病变侵蚀：肿瘤、结核空洞、溃疡结核空洞、溃疡 静脉破裂：肝硬化静脉破裂：肝硬化 毛细血管破裂毛细血管破裂 毛细血管通透性毛细血管通透性:缺氧缺氧 中毒中毒 血小板减少或功能障碍血小板减少或功能障碍 凝血因子缺乏凝血因子缺乏内出血内出血外出血外出血 体腔积血体腔积血(hematocele)血肿血肿(hematoma)镜下出血灶镜下出血灶(mini-hemorrhagic focus)咯血咯血(hemoptysis)呕血呕血(hematemesis)血便血便(melena)血尿血尿(hematuria)瘀点瘀点(petechia)、紫癜（紫癜（pu
10、rpura）瘀斑瘀斑(echymosis)甲下血肿甲下血肿皮下淤斑皮下淤斑病变：红细胞、巨噬细胞（含铁血黄素颗粒）病变：红细胞、巨噬细胞（含铁血黄素颗粒）后果后果：取决于部位、出血量和出血速度取决于部位、出血量和出血速度 出血量出血量 循环血量循环血量20-25%休克休克 急性出血：脑、心、肝、脾破裂急性出血：脑、心、肝、脾破裂致命致命 慢性出血：慢性出血：贫血贫血第三节 血栓形成（thrombosis)一、概念一、概念 活体活体的的心脏或血管腔内心脏或血管腔内，血液发生凝固或，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程，血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程，称为称为血栓形成血
11、栓形成，这个过程中形成的固体质块称，这个过程中形成的固体质块称为为血栓血栓（thrombus)。凝血系统凝血系统抗凝系统（纤溶）抗凝系统（纤溶）动态平衡动态平衡生理情况下为什么心血管内不会形成血栓？止血机制(Hemostasis)BV InjuryPlateletActivationPt-FusionBlood Vessel ConstrictionCoagulationActivationStable Hemostatic PlugThrombin,FibrinReducedBlood flowTissue FactorPrimary hemostatic plugNeural凝血机制凝血机
12、制(coagulation)内皮细胞的抗凝作用内皮细胞的抗凝作用 内皮细胞隔离屏障内皮细胞隔离屏障 合成前列腺环素合成前列腺环素(PGI2),NO,分泌分泌ADP酶酶 分泌凝血酶调节蛋白分泌凝血酶调节蛋白 细胞表面硫酸乙酰肝素细胞表面硫酸乙酰肝素 生成纤溶酶原激活物生成纤溶酶原激活物(tPA)避免促凝血因子避免促凝血因子(ECM)暴露和释放暴露和释放抑制血小板粘集抑制血小板粘集促进纤维蛋白溶解促进纤维蛋白溶解抗凝血酶或凝血抗凝血酶或凝血因子因子静脉炎静脉炎 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 缺氧缺氧 中毒中毒内皮细胞损伤内皮细胞损伤胶原暴露胶原暴露 血小板活化血小板活化 释放释放ADP,血栓素血栓素A
13、2 激活激活因子因子 激活内源性凝血系统激活内源性凝血系统 释放组织因子释放组织因子 激活外源性凝血系统激活外源性凝血系统血栓形成血栓形成2.血流状态的改变血流状态的改变 边流边流（无形成分）血浆（无形成分）血浆 血流缓慢血流缓慢、产生旋涡产生旋涡 轴流消失轴流消失 血小板进入边流血小板进入边流 动脉瘤、瓣膜病动脉瘤、瓣膜病 心衰、术后久卧等易发生血栓形成心衰、术后久卧等易发生血栓形成 发生率：静脉高于动脉发生率：静脉高于动脉 4倍倍 原因：血流缓慢，静脉瓣（缓，旋涡），不能随心脏原因：血流缓慢，静脉瓣（缓，旋涡），不能随心脏 搏动，静脉壁薄易受压，静脉血液粘性搏动，静脉壁薄易受压，静脉血液粘
14、性3.血液凝固性增加（血液凝固性增加（blood hypercoagulability)1).遗传性高凝状态遗传性高凝状态凝血因子凝血因子V因子基因突变因子基因突变抗凝血酶缺乏（抗凝血酶抗凝血酶缺乏（抗凝血酶III、蛋白、蛋白S、蛋白、蛋白C)晚期恶性肿瘤晚期恶性肿瘤DIC、创伤、创伤 促凝因子增加促凝因子增加 易于凝固易于凝固大手术、产后大手术、产后 血小板粘性增加血小板粘性增加上述血栓形成条件，往往同时存在以某一条件为主上述血栓形成条件，往往同时存在以某一条件为主 三、血栓形成的过程及血栓的形态三、血栓形成的过程及血栓的形态 三、血栓形成的过程及血栓的形态三、血栓形成的过程及血栓的形态 1
15、.血栓形成过程血栓形成过程 血管内膜粗糙，血小板粘集成堆，局部血流形成旋涡血管内膜粗糙，血小板粘集成堆，局部血流形成旋涡 血小板继续粘集形成多数小梁，小梁周有白细胞粘附血小板继续粘集形成多数小梁，小梁周有白细胞粘附 小梁间形成纤维素网，网眼充满红细胞小梁间形成纤维素网，网眼充满红细胞 血管腔阻塞，局部血流停止，血液凝固血管腔阻塞，局部血流停止，血液凝固2.血栓类型血栓类型（1）白色血栓（）白色血栓（pale thrombus)发生：发生：血流较速部位或血栓形成时血流较速血流较速部位或血栓形成时血流较速 的时期（如静脉混合性血栓的起始的时期（如静脉混合性血栓的起始 部）。部）。镜下：镜下：血小板
16、梁血小板梁+白细胞边层白细胞边层 大体：大体：灰白，表面粗糙有波纹，质硬，与血灰白，表面粗糙有波纹，质硬，与血 管壁紧连。管壁紧连。白色血栓白色血栓（2）混合性血栓）混合性血栓(mixed thrombus)部位部位:静脉，体部静脉，体部大体大体:粗糙、圆柱状粗糙、圆柱状 红白色条纹相间，层状红白色条纹相间，层状镜下镜下:白（白（Pt梁梁+粘附粘附WBC）红（纤维蛋白网红（纤维蛋白网+RBC）混合血栓混合血栓（3）红色血栓）红色血栓 (red thrombus)部位部位:V,延续血栓尾部延续血栓尾部大体大体:暗红色，较湿润，暗红色，较湿润，有弹性，陈旧时干燥有弹性，陈旧时干燥 易碎，易脱落易碎
17、，易脱落镜下镜下:纤维素网纤维素网+血细胞血细胞（4）透明血栓）透明血栓（hyaline thrombus）部位部位:微循环微循环 （微血栓）（微血栓）DIC:Disseminated Intravascular Coagulation镜下镜下 纤维蛋白纤维蛋白四、血栓的结局四、血栓的结局1.软化、溶解、吸收软化、溶解、吸收 纤溶系统纤溶系统+白细胞的溶蛋白酶白细胞的溶蛋白酶2.机化机化 长入内皮细胞及纤维母细胞长入内皮细胞及纤维母细胞 再通再通3.钙化钙化 不完全机化不完全机化+钙盐沉着钙盐沉着 静脉石静脉石五、血栓对机体的影响五、血栓对机体的影响Advantages:堵塞破裂口，阻止出血堵
18、塞破裂口，阻止出血Disadvantages:阻塞血管阻塞血管缺血性坏死（梗死）缺血性坏死（梗死）血栓脱落血栓脱落栓子随血流运行栓子随血流运行栓塞栓塞心瓣膜变形心瓣膜变形瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄 关闭不全关闭不全DIC 大量凝血因子消耗大量凝血因子消耗全身广泛出血全身广泛出血 小小 结结 充血充血 出血出血 血栓形成血栓形成破裂性破裂性漏出性漏出性概念概念条件条件过程过程类型类型结局结局影响影响动脉性动脉性 充血充血静脉性静脉性 淤血淤血 肺淤血肺淤血 肝淤血肝淤血1.下述关于肺淤血的描述中下述关于肺淤血的描述中,哪一项哪一项 是错误的是错误的?()A 肺泡壁毛细血管扩张肺泡壁毛细血管扩张B 肺泡
19、内中性白细胞和纤维素渗出肺泡内中性白细胞和纤维素渗出C 肺泡腔内有水肿液肺泡腔内有水肿液D 可发生漏出性出血可发生漏出性出血E 可见心衰细胞可见心衰细胞2.下列哪些因素与血栓形成无关下列哪些因素与血栓形成无关?A 血管内皮细胞损伤、脱落血管内皮细胞损伤、脱落 B 静脉曲张伴静脉炎静脉曲张伴静脉炎C 妊娠及产后妊娠及产后 D 癌细胞崩解产物癌细胞崩解产物E 纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶3.判断是非判断是非A 血栓机化、再通完全依赖血管壁成分血栓机化、再通完全依赖血管壁成分B 静脉石为钙化之血栓静脉石为钙化之血栓C DIC为广泛性纤维素血栓形成所致为广泛性纤维素血栓形成所致D 混合血栓即白色血栓混合血栓即白色血栓E 红色血栓即凝固性血栓红色血栓即凝固性血栓
