1、第八章第八章 以预防为先导的健康照顾以预防为先导的健康照顾 公共卫生学院卫生管理学系公共卫生学院卫生管理学系 江巧瑜江巧瑜 主要内容主要内容 一、概述一、概述 全科医生的预防医学观念、优势，三级预防原则全科医生的预防医学观念、优势，三级预防原则 与策略与策略 二、二、 临床预防医学服务临床预防医学服务 定义、一般原则、内容与方法。定义、一般原则、内容与方法。 三、以预防为先导的社区居民自我保健三、以预防为先导的社区居民自我保健 圣人不治已病治未病。 圣人不治已乱治未乱。 黄帝内经 上医医未病之病，上医医未病之病， 中医医欲病之病，中医医欲病之病， 下医医已病之病。下医医已病之病。 唐唐孙思邈孙
2、思邈千千 金要方金要方 第一节第一节 概述概述 一、预防医学的定义 是医学的一门应用学科，它以个体和确定 的群体为对象，研究环境因素对健康的影 响和疾病在人群中的分布规律，目的是保 护、促进和维护健康，预防疾病、失能和 夭折。 范畴 工作 对象 目的 三级预防原则与策略三级预防原则与策略 一级预防病因预防、发病前期预防 二级预防临床前期预防、发病期预防 三级预防临床期预防、发病后期预防 根据疾病发生、发展过程以及健康决定因素的特根据疾病发生、发展过程以及健康决定因素的特 点，把预防策略按等级分类称为三级预防策略点，把预防策略按等级分类称为三级预防策略 三级预防原则及内容 疾病的自然史 发病前期
3、 发病期 发病后期 （功能代偿期） （症状与体征） （治疗后） 第一级预防 第二级预防 第三级预防 增进健康， 特殊防护 早期发现，及时治疗 防止伤残 ， 功能性恢复 社会卫生教育 预防接种 定期体检 早期用药 防复发、转移 调整性恢复 保护环境 消除病因 自我检查 合理用药 力求病而不残 心理康复 合理营养 减少危险因素 防止带菌 力求残而不废， 家庭护理 良好生活方式 保护高发人群 争取早日出院 社会服务 卫生设备 提高免疫功能 社会教育 保护病残 体育锻炼 防止慢性病 心理卫生 预防医学预防医学 整个人群受益整个人群受益 临床医学临床医学 仅病人受益仅病人受益 健健 康康 三级预防措施三
4、级预防措施 治疗治疗 潜在潜在 疾病疾病 发发 病病 发发 病病 临床医学与预防医学对临床医学与预防医学对 人群健康影响的比较人群健康影响的比较 三次公共卫生革命 第一次公共卫生革命：以控制 传染病为主的公共卫生措施 第二次公共卫生革命：以干预 个人不良生活行为 方式来控制 慢性非传染性疾病的健康促进 第三次公共卫生革命：以生态 学模型为指导的综合干预措施， 来延长人群健康寿命和提高生 活质量，又称“新公共卫 生”(New Public Health) 个体预防个体预防 群体预防群体预防 全球预防全球预防 一、全科医生的预防医学观念一、全科医生的预防医学观念 1 1将同个人及其家庭的每一次接触
5、都看成是将同个人及其家庭的每一次接触都看成是 提供预防服务的良好时机。提供预防服务的良好时机。 2 2将预防服务落实在日常医疗服务中。将预防服务落实在日常医疗服务中。 3 3将以预防为先导的病史记录和健康档案作将以预防为先导的病史记录和健康档案作 为健康照顾的基本工具。为健康照顾的基本工具。 4.4.将个人预防与群体预防结合起来。将个人预防与群体预防结合起来。 5.5.将连续性、综合性和协调性健康照顾整将连续性、综合性和协调性健康照顾整 合到个体化服务上。合到个体化服务上。 6.6.将医学实践的目标直接指向提高社区全将医学实践的目标直接指向提高社区全 体居民的健康水平体居民的健康水平 二、全科
6、医生提供预防服务的优势二、全科医生提供预防服务的优势 1 1、利用地域优势提供预防服务。、利用地域优势提供预防服务。 2 2、基于连续性服务提供预防服务。、基于连续性服务提供预防服务。 3 3、基于相对固定的人群提供预防服务。、基于相对固定的人群提供预防服务。 4 4、基于全科医学独特的教育理念。、基于全科医学独特的教育理念。 5 5、利用全科医生的特殊角色提供预防服务。、利用全科医生的特殊角色提供预防服务。 6 6、利用全科医生的协调能力提供预防服务。、利用全科医生的协调能力提供预防服务。 第二节第二节 临床预防医学服务临床预防医学服务 一般而言，全科医生的预防服务主要有两一般而言，全科医生
7、的预防服务主要有两 种方式：一是以人群为对象的公共卫生和种方式：一是以人群为对象的公共卫生和 社区保健模式；一种是以个体为主要对象，社区保健模式；一种是以个体为主要对象， 在临床工作中落实预防措施。在临床工作中落实预防措施。 实际工作中通常结合使用顺延性社区预防实际工作中通常结合使用顺延性社区预防 计划和规划性社区预防计划，兼顾个体照计划和规划性社区预防计划，兼顾个体照 顾与群体照顾，促进社区健康！顾与群体照顾，促进社区健康！ 顺延性社区预防计划顺延性社区预防计划 就诊病人就诊病人 疾病预防计划疾病预防计划 维护个人健康的需要维护个人健康的需要 考虑到家庭对病人影响考虑到家庭对病人影响 健康状
8、况和危险因素评价健康状况和危险因素评价 周期性健康检查表周期性健康检查表 家访家访 维护家庭健康的需要维护家庭健康的需要 家庭现有问题的处理与预防计划家庭现有问题的处理与预防计划 家庭功能和危险因素评价家庭功能和危险因素评价 周期性家庭健康维护周期性家庭健康维护 计划计划 了解社区了解社区 现有社区问题的处理与预防计划现有社区问题的处理与预防计划 维护社区健康的需要维护社区健康的需要 社区调查、社区筛检社区调查、社区筛检 社区卫生项目社区卫生项目 社区诊断社区诊断 规划性社区预防计划规划性社区预防计划 规划性社区预防计划与顺延性社区预防计规划性社区预防计划与顺延性社区预防计 划的工作方向相反。
9、从社区调查、社区诊划的工作方向相反。从社区调查、社区诊 断开始，逐渐渗透到社区的家庭和社区。断开始，逐渐渗透到社区的家庭和社区。 62岁的张先生在家里正与邻居们一起打牌。但突然 倒在桌旁，出现神志不清，口角歪斜和昏迷。邻居们 马上把他送往医院。医院检查，血压达150/90mmHg。 CT诊断为蛛网膜下腔出血。虽然经过抢救挽回了生命， 仍然留下了一侧肢体的行动障碍。 案例案例1 该病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。 据家人和邻居介绍，张先生平时身体一向 不错。五年前单位体检时，发现血压偏高， 但一直没有坚持服药。由于没有什么不适， 他也很少测量血压。 张先生的哥哥前年曾 发生过中风。哥哥和妹妹都
10、患有高血压。 平时烟酒不断，吸烟每天一包多，主要以平时烟酒不断，吸烟每天一包多，主要以 打麻将为娱乐打发时间。打麻将为娱乐打发时间。 问题：是什么原因造成该高血压患者血压控制不 良，最终导致脑卒中的发生？ 案例案例2 一名52岁的妇女到消化科就诊,主诉有进行性的左 下腹痛, 伴随体重减轻和疲劳3个月,过去几天出现血 性粪便。结肠镜活检发现乙状结肠梗阻性腺癌,当即 进行了部分结肠切除术和结肠造口术。 病史显示,当病人24岁时就曾被诊断患有明显的溃 疡性结肠炎,但当时没有得到进一步的治疗。近十几 年病人只看过妇产科医生,但从未有医生怀疑过她患 溃疡性结肠炎,也没有人建议她进行定期结肠镜检查。 案例
11、案例3（北京协和医院急诊科于莺分享）（北京协和医院急诊科于莺分享） 某病人因舌肥大去口腔科就诊，口腔科需要做某病人因舌肥大去口腔科就诊，口腔科需要做 舌活检，但病人之前在外院诊断冠心病正在使舌活检，但病人之前在外院诊断冠心病正在使 用阿司匹林、氯吡格雷抗凝，建议去心内科评用阿司匹林、氯吡格雷抗凝，建议去心内科评 估是否可以停药。心内科医生说需要做增强估是否可以停药。心内科医生说需要做增强 CT、心脏彩超才能评估心脏功能，因病人鼻、心脏彩超才能评估心脏功能，因病人鼻 塞、鼻肿大，建议耳鼻喉科检查。最后病人在塞、鼻肿大，建议耳鼻喉科检查。最后病人在 专科治疗的过程中，因为上呼吸道感染导致心专科治疗
12、的过程中，因为上呼吸道感染导致心 源性休克被送到急诊，但此时已回天乏术。源性休克被送到急诊，但此时已回天乏术。 如果能有一个全科医生给病人做一个整体如果能有一个全科医生给病人做一个整体 的评估，就能发现病人所有的临床表现有的评估，就能发现病人所有的临床表现有 可能是一个疾病，即淀粉样变病造成的。可能是一个疾病，即淀粉样变病造成的。 虽然患者最终死亡的结局可能不能改变，虽然患者最终死亡的结局可能不能改变， 但通过与患者及家属的充分沟通，可以少但通过与患者及家属的充分沟通，可以少 很多医患矛盾。很多医患矛盾。 问题：问题： 这些案例有什么共同点？ 有什么启示？ 如果如果能有医生整体评估病人，尽早能
13、有医生整体评估病人，尽早检测和处理检测和处理这些这些 危险因素危险因素, , 就可以避免危险因素的长期作用而导致最终就可以避免危险因素的长期作用而导致最终 不得不进行创伤性治疗不得不进行创伤性治疗( (如化疗、外科手术、透析等如化疗、外科手术、透析等) )及及 发展为慢性疾病发展为慢性疾病( (疼痛、瘫痪、精神疾病、致残、死亡疼痛、瘫痪、精神疾病、致残、死亡) )。 事实表明可以通过相对简单的干预措施事实表明可以通过相对简单的干预措施( (改变不良改变不良 的行为如吸烟、免疫接种、筛检早期疾病等的行为如吸烟、免疫接种、筛检早期疾病等) )预防那些预防那些 在人力、物力和财力上花费很大的疾病和早
14、死在人力、物力和财力上花费很大的疾病和早死。 作为医生，在处理目前病人疾病的同作为医生，在处理目前病人疾病的同 时，还应时，还应有整体观，有整体观，着眼于他着眼于他/ /她她将来将来 的健康问题的健康问题。 为什么要实施临床预防服务？为什么要实施临床预防服务？ 新公共卫生挑战新公共卫生挑战的实例的实例 很多人落水了，怎么办？！很多人落水了，怎么办？！ 医务工作者相当于一个站在急流边上的医务工作者相当于一个站在急流边上的救护人救护人，当，当 看到沿河而上的看到沿河而上的落水者（病人）落水者（病人）时，他们就跳下水去时，他们就跳下水去 把他们救上来。接着，又有另一名落水者沿河出现了。把他们救上来。
15、接着，又有另一名落水者沿河出现了。 所以，他们整天忙于救护落水者，而没有时间走到所以，他们整天忙于救护落水者，而没有时间走到上上 游游看看，为什么有那么多的人掉到河里去？看看，为什么有那么多的人掉到河里去？ 这些落水者是这些落水者是自愿自愿掉下河里（责任在他们本身掉下河里（责任在他们本身）？）？还还 是是被推下水被推下水（责任在他人）。（责任在他人）。 针对这些原因应该做些什么？针对这些原因应该做些什么？ 想象上游情景想象上游情景 Comprehensive and continuous care Upstream Disease detection and management Self-
16、management Long-term care 临床预防服务的概念临床预防服务的概念 临床预防医学（Clinical Preventive Medicine)也称为个体预防，是预防医学的 重要组成部分，是通过在临床场所对疾病发 病和损伤危险因素的评价和预防干预来实施， 是对健康者和无症状“患者”采取的个体化 预防干预措施，是在临床环境条件第一级预 防和第二级预防的结合。 临床预防医学服务的特征临床预防医学服务的特征 . .以临床医务工作者为主体以临床医务工作者为主体 . .是临床环境下防治结合的综合医疗卫生服务是临床环境下防治结合的综合医疗卫生服务 . .主要针对慢性病的临床个体化预防主要
17、针对慢性病的临床个体化预防 . .强调社会、家庭、病人共同参与，个体与群强调社会、家庭、病人共同参与，个体与群 体体 相结合的预防相结合的预防 . .是综合性的三级预防，并更加注重第一级和是综合性的三级预防，并更加注重第一级和 第第 二级预防的结合二级预防的结合 . .是以个人主动负责为主的预防是以个人主动负责为主的预防 为什么要我们做？为什么要我们做？ 授人以？ Give a man a fish? Give a man a fish and you feed him for a day Tomorrow he may be a beggar 给一条鱼，只解一顿之饥给一条鱼，只解一顿之饥 明
18、天明天他还可能是乞讨者他还可能是乞讨者 Teach a man to fish and you feed him for life Tomorrow.if well taught he will be teaching others 教人怎样钓鱼，可能使他终生受益教人怎样钓鱼，可能使他终生受益 明天明天他还可以把本领传给更多的人他还可以把本领传给更多的人 授人以渔授人以渔 临床预防的优势 临床医务人员占整个卫生队伍大多数，大约8 人每年至少要去看医生一次。在健康促进和疾病预 防中发挥作用的效果将很大。 临床医生比其他的卫生工作者直接接触更多的个 体病人；并能通过随访了解病人健康状况和行为改 变
19、情况，及时有针对性地提出建议。 病人对医生的建议或忠告有较大依从性 一、病人教育（健康咨询）一、病人教育（健康咨询） 健康教育 (health education)通过信息传播和行 为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树 立健康观念，自愿采纳有利于健康行为和生活方 式的教育活动与过程。其目的是消除或减轻影响 健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生 活质量，其核心是通过卫生知识的传播和行为干 预，改变人们的健康行为，提高人们的健康水平。 改变人的行为是预防疾病最有效的方式。改变人的行为是预防疾病最有效的方式。 临床医生所提供的询问、教育和纠正病临床医生所提供的询问、教育和纠正病 人健康行
20、为比体格检查更能帮助他们预人健康行为比体格检查更能帮助他们预 防将来的疾病。防将来的疾病。 换句话说换句话说， 对话对话很很重要重要。 临床医生的习惯思维临床医生的习惯思维 在生物医学的年代临床医生更钟情于疾病的筛检。 他们常常认为提供预防服务应该是做结肠检查或 胆固醇检测，而不是要问他们是否吸烟，他们吃 什么，或他们是否锻炼。不重视健康教育的原因 可能是没有时间、没有经济效益以及看不出立竿 见影的效果。 临床医生习惯于处理当时当地的情况，而不去考 虑危险因素对将来健康的影响。 向患者进行教育咨询的原则 个性化-充分了解患者的社会背景、对疾病的认识 和态度、期望，以提出针对性、实用性和可行性均
21、 较强的建议。 向病人实施健康教育时医生必须考虑： 病人对疾病的认知程度 对健康教育内容所能掌握的程度 对疾病有利及不利的习惯与行为 病人想知道什么 需求评价 病人需要知道什么 见什么人说什么话 根据以上评价结果确定健康教育内容的优先顺序 根据病人个体化的特点，选择教育方式 知情同意，自觉自愿-了解所患疾病的 发生发展过程及其预后，耐心阐明接受健 康教育并改变行为的重要意义，使患者能 自觉自愿地接受建议，并认真执行。 简明明了、便于实施-避免使用专业术语、 避免说教，应该告诉病人应如何去做 重复与循序渐进-避免同时给予多项建议， 否则欲速则不达 监督与帮助-追踪观察所提建议病人执行的 情况，发
22、现有困难及时予以解决 向患者进行教育咨询的原则 健康教育的内容 - -疾病的性质及其发生发展的规律 -健康观、健康信念模式和疾病因果观 -疾病的预防、治疗、保健和康复 -药物治疗的有关知识 -病人的责任、义务、就医行为、遵医行为和医患关系 -健康危险因素的作用和控制 -各种资源的作用和利用 美国十项简易的病人健康教育美国十项简易的病人健康教育 经常运动，每周三次，每次30分钟 保持理想体重，每天一次正餐，两次副餐 摄取均衡营养，减少肉类和动物脂肪 多食鱼，家禽肉及高纤维性食物 保持愉快 美国十项简易的病人健康教育美国十项简易的病人健康教育 避免饮酒过量 避免吸烟，或用低尼古丁香烟 每天喝三杯以
23、上开水 加强时使用安全带 多吃钙及钾，少食盐 健康教育的方法 教学方法分类： 知识灌输 主要教学方法包括：讲演、讲解、讲述、 个别指导、集体指导、大众传播媒介； 行为训练 主要训练方法包括；技能培训、模拟与游 戏、模仿学习、行为矫正； 双向交流 主要交流方式包括：询问式学习、小组讨 论、病人现身说法。 教育工具 1）文字工具，包括教育手册、宣传单、药品说 明书和保健书箱等； 2）非文字工具，包括电影、电视机、录音机、 投影仪、多媒体等； 3）实物工具，包括病人操作技能训练的各种器 具，如注射器生命体征监测用具等。 二、筛检试验二、筛检试验 筛检试验：应用快速简便的试验检查，将人 群中外表健康而
24、实际可能患病或有缺陷者识 别出来。 筛检试验不是诊断试验，阳性或可疑阳性者 必须进一步确诊。 筛检的过程 注：注：病人 ：可疑病人 ：健康人 ：筛检试验 ：诊断试验 筛检试验的原则 .慎重考虑拟筛检疾病的严重性和发病率：筛检的疾 病应是危害当地人群的重大公共卫生问题。 .拟筛检疾病的自然史是明确的，具有较长的可识别 的潜伏期 3. 要有适宜的筛检技术：采用的方法、技术应简便、 易行、价格低廉，具有较高的灵敏度、特异性，易 为群众接受 4.要有明确的筛检效益。 通过筛检发现的早期疾病有通过筛检发现的早期疾病有： 1 1、高血压：、高血压： 2 2、糖尿病：、糖尿病： 3 3、血脂异常、血脂异常:
25、 : 4 4、骨质疏松症、骨质疏松症: : 5 5、乳腺癌、乳腺癌: : 6 6、宫颈癌、宫颈癌: : 7 7、结直肠癌、结直肠癌: : 8 8、前列腺癌、前列腺癌: : 1.周期性健康检查周期性健康检查 运用格式化的健康筛选表格，针对不同年运用格式化的健康筛选表格，针对不同年 龄、性别、职业等健康危险因素设计项目龄、性别、职业等健康危险因素设计项目 和检查时点而进行的健康检查。和检查时点而进行的健康检查。 周期性健康检查周期性健康检查 健康信息记录表健康信息记录表 性别、危险因素、易患病、高死因性别、危险因素、易患病、高死因 不同年龄段健不同年龄段健 康检查项目康检查项目 积累健康基础信息积
26、累健康基础信息 发现高危人群、亚健康者、早期病人发现高危人群、亚健康者、早期病人 针对性强，涉及范围较小，检出率高，费用较低针对性强，涉及范围较小，检出率高，费用较低 依据依据 项目项目 目的目的 优点优点 周期性健康检查与年度或因某种需要而 进行的体检的区别 体检内容： 体检周期： 检后服务： 周期性健康检查的优点 1)有针对性和个性化的设计，效率高、效果 好； 2)利用病人就诊时实施，省时、省力，还可 节约医疗费用； 3)可普及性强，能应用到社区的每一位居民； 4)问题处理及时，全科医生对发现的问题 可以最快的速度和最适当的方式与病人联 络； 5)健康检查的结果可以丰富病人的病史资 料，特
27、别适用于慢性病的防治。 2、病例发现（机会性就诊） 是对就诊病人实施的一种检查、测验或问 卷形式的调查，目的是发现病人就诊原因 之外的、可能的其他疾病。而病人是因其 主病来就诊的，并不是因被发现的疾病来 就诊。 三、免疫接种三、免疫接种 免疫接种是将抗原或抗体等生物制品通过 适当的途径和方法接种到人体内，使机体 产生特异性的免疫力，以提高人群免疫水 平，预防传染病的发生与流行 最有效、最可行的特异性一级预防措施。 应急性接种-环形接种，是在传播流行威胁时所进 行的接种，可选择最易感人群作为接种对象，对传 染源周围易感者进行接种以形成免疫屏障。 计划性接种-计划免疫，根据传染病的疫情监测结 果和
28、人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序， 有计划地使用疫苗，对特定人群进行免疫接种，从 而达到控制和消灭传染病的目的。 我国儿童计划免疫程序 月龄 接种疫苗 出生后24小时内 乙肝疫苗（第一次） 出生后24小时 卡介苗（初免） 1月龄 乙肝疫苗（第二次） 2月龄 百白破混合制剂、脊灰疫苗（第一次） 3-4月龄 百白破混合制剂、脊灰疫苗（第二次） 4-5月龄 百白破混合制剂、脊灰疫苗（第三次） 6月龄 乙肝疫苗（第三次） 8-12月龄 麻疹减毒活疫苗 四、四、化学预防化学预防(Chemoprophylaxis)(Chemoprophylaxis) 对无症状人使用药物、营养素（包括矿物质）对无症状
29、人使用药物、营养素（包括矿物质） 、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措 施，提高人群抵抗疾病能力，以防止某些疾病施，提高人群抵抗疾病能力，以防止某些疾病 。 已出现症状的病人和有既往病史的病人使用预已出现症状的病人和有既往病史的病人使用预 防性化学物质治疗疾病不属于化学预防。防性化学物质治疗疾病不属于化学预防。 化学预防剂类型化学预防剂类型 药物药物( (特别是特别是OTC)OTC)： 营养素类营养素类： 生物制剂生物制剂： 降血压、调血脂、降血糖、降血压、调血脂、降血糖、 降血粘、催眠镇静、抗焦虑、降血粘、催眠镇静、抗焦虑、 抗抑郁等抗抑郁等 维生
30、素、矿物质、天然或合成的生维生素、矿物质、天然或合成的生 物活性物质物活性物质( (主要是植物化学物主要是植物化学物) ) 疫苗、免疫调节剂、免疫佐剂、免疫苗、免疫调节剂、免疫佐剂、免 疫血清疫血清 理想化学预防剂标准理想化学预防剂标准 无明显副作用无明显副作用 有效有效 能被广泛接受能被广泛接受 价廉价廉 例如：天然维生素、矿物质、食物成分例如：天然维生素、矿物质、食物成分 广泛应用的化学预防剂广泛应用的化学预防剂 含铁物质含铁物质 碘盐碘盐 叶酸叶酸 雌激素雌激素+ 维生素维生素D 激素替代疗法激素替代疗法 阿斯匹林阿斯匹林 育龄妇女、孕妇、幼儿的缺铁性贫血育龄妇女、孕妇、幼儿的缺铁性贫血
31、 碘缺乏病碘缺乏病 神经管缺陷神经管缺陷 骨质疏松骨质疏松 更年期症状、冠心病更年期症状、冠心病 血栓性疾病血栓性疾病 案例：案例： 一名一名6565岁的老年妇女，每年有岁的老年妇女，每年有7 78 8个个 月住在国外月住在国外( (接受强烈的阳光照射接受强烈的阳光照射),),因头痛因头痛4 4 个月就诊。患者既往因头痛曾个月就诊。患者既往因头痛曾3 3次就诊，医次就诊，医 生为她做了详细检查，并预防保健方面作了生为她做了详细检查，并预防保健方面作了 大量的工作。大量的工作。 本次医生为她 （1）测量了血压 （2）仔细地检查了皮肤，并建议她每天使用防晒霜 （3）为她检查了乳房，并安排做胸部X线检查 （4）宫颈检查并做了涂片（她62岁做过） （5）患者平时不系安全带，医生再次予以劝告并记录。 第三节 以预防为先导的社区居民自我保健 一、社区居民自我保健的组织和管理 二、社区居民自我保健的内容与方法 1、个体自我保健：生理调节；心理调节；行为 矫正；自我诊断；自我治疗；自我预防 2、家庭保健：培养健康的生活方式；保持家庭 心理健康；开展家庭健康教育 三、全科医生在居民自我保健中的作用
