1、腹腹 外外 疝疝 External Abdominal Hernia 概概 述述 腹股沟疝腹股沟疝 股股 疝疝 切切 口口 疝疝 脐脐 疝疝 白白 线线 疝疝 2/78 疝疝(Shan) 疝疝(Hernia):任何脏器或组织离开原来的任何脏器或组织离开原来的 部位部位，通过人体正常或不正常的薄弱通过人体正常或不正常的薄弱、 缺损或孔隙进入另一部位缺损或孔隙进入另一部位。 3/78 分分 类类 脑部脑部:脑疝脑疝 胸部胸部:膈疝膈疝 腹部腹部: 腹内疝腹内疝:小网膜孔疝小网膜孔疝 腹外疝腹外疝(腹壁疝腹壁疝): 腹股沟疝腹股沟疝:斜疝斜疝 /直疝直疝(90) 股疝股疝(5) 切口疝切口疝 脐疝脐
2、疝 白线疝白线疝 4/78 腹内疝腹内疝 腹腔内脏器或组织进入腹腔内间隙或囊内。腹腔内脏器或组织进入腹腔内间隙或囊内。 5/78 腹外疝腹外疝 腹外疝腹外疝(腹壁疝腹壁疝):凡是腹腔内脏器或组织连同凡是腹腔内脏器或组织连同 腹膜壁层，经先天性或后天性缺损、薄弱区腹膜壁层，经先天性或后天性缺损、薄弱区 向体表突出，在局部形成一肿块者。向体表突出，在局部形成一肿块者。 注意注意:突出物必须在由腹膜壁层所构成的囊袋突出物必须在由腹膜壁层所构成的囊袋 内，如无此囊袋，则称作内，如无此囊袋，则称作内脏突出内脏突出。 6/78 腹外疝病因腹外疝病因(Etiology) 腹壁强度降低腹壁强度降低:解剖基础解
3、剖基础 先天先天:如腹膜鞘状突未闭如腹膜鞘状突未闭、腹内斜肌下缘高腹内斜肌下缘高 位位、宽大的宽大的Hesselbach三角三角、脐环闭锁不脐环闭锁不 全全、 腹白线缺损等腹白线缺损等。 后天后天:手术手术、外伤外伤、感染感染、肌肉退化萎缩以肌肉退化萎缩以 及胶原代谢异常及胶原代谢异常。 腹内压增高腹内压增高: 慢性咳嗽慢性咳嗽、慢性便秘慢性便秘、排尿困难排尿困难、腹水腹水、 腹内肿瘤腹内肿瘤、妊娠等妊娠等。 7/78 腹外疝的病理组成腹外疝的病理组成(Composition) 疝门疝门: : 也称疝环也称疝环，是疝突出体表的门户是疝突出体表的门户，为腹壁薄弱或为腹壁薄弱或 缺损处缺损处。命名
4、依据命名依据。 疝囊疝囊: : 壁层腹膜壁层腹膜，分颈分颈、体体、底三部底三部。 囊颈受进出疝内容物的摩擦而增厚变白囊颈受进出疝内容物的摩擦而增厚变白，标志标志。 疝内容物疝内容物: : 疝内容物小肠最多见疝内容物小肠最多见 其次是大网膜其次是大网膜( (最常见的难复性疝内容物最常见的难复性疝内容物) )。 疝外被盖疝外被盖: : 疝囊以外的腹壁各层组织疝囊以外的腹壁各层组织。 8/78 腹外疝的分类腹外疝的分类(Classification) 按疝环部位按疝环部位: :腹股沟疝腹股沟疝( (斜斜/ /直直) )、股疝、切口、股疝、切口 疝、脐疝、白线疝。疝、脐疝、白线疝。 按疝内容物能否回纳
5、按疝内容物能否回纳: :可复性疝、难复性疝。可复性疝、难复性疝。 按有无血循环障碍按有无血循环障碍: :嵌顿性疝、绞窄性疝。嵌顿性疝、绞窄性疝。 按疝的临床表现按疝的临床表现: : 分分 类类 内容物回纳内容物回纳 肠梗阻表现肠梗阻表现 血供障碍血供障碍 可复性疝可复性疝 完全完全 无无 无无 难复性疝难复性疝 不完全不完全 无无 无无 嵌顿性疝嵌顿性疝 不能不能 可出现可出现 无无 绞窄性疝绞窄性疝 不能不能 出现出现 有有 9/78 可复性疝可复性疝reducible hernia 疝内容很容易回纳入腹腔，称为可复性疝。疝内容很容易回纳入腹腔，称为可复性疝。 仅轻微胀痛，坠胀感。仅轻微胀痛
6、，坠胀感。 腹内容物仅在病人站立、行走、奔跑、劳动腹内容物仅在病人站立、行走、奔跑、劳动 以及咳嗽、排便等腹内压骤然升高时疝出；以及咳嗽、排便等腹内压骤然升高时疝出； 而在平卧休息或用手推送即可回纳入腹腔。而在平卧休息或用手推送即可回纳入腹腔。 查体有疝块，叩呈鼓音，触及腹壁缺损和咳查体有疝块，叩呈鼓音，触及腹壁缺损和咳 嗽冲击感。嗽冲击感。 10/78 难复性疝难复性疝irreducible hernia 疝内容物不能完全回纳入腹腔疝内容物不能完全回纳入腹腔。 常因疝内容物反复疝出常因疝内容物反复疝出，表面受摩擦而与疝表面受摩擦而与疝 囊发生粘连所致；囊发生粘连所致； 腹腔脏器腹腔脏器，随后
7、腹膜下降随后腹膜下降，滑经疝门滑经疝门，构成构成 疝囊的一部分疝囊的一部分，称为称为滑动性疝滑动性疝。 症状重症状重:局部沉重下坠感局部沉重下坠感。 腹痛腹痛、腹胀腹胀、便秘明显便秘明显。 有咳嗽冲击感有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环但不能扪及疝环。 包块不能完全消失包块不能完全消失，注意鉴别注意鉴别 (淋巴结淋巴结，子宫子宫 圆韧带囊肿圆韧带囊肿)。 滑动滑动 性疝性疝 11/78 嵌顿性疝嵌顿性疝incarcerated hernia 腹内压突然增高时，疝内容物强行腹内压突然增高时，疝内容物强行 通过狭小的疝环进入疝囊，随后疝通过狭小的疝环进入疝囊，随后疝 环收缩，疝内容物被卡住而不能回环收缩
8、，疝内容物被卡住而不能回 纳腹腔者，称为嵌顿性疝。纳腹腔者，称为嵌顿性疝。 主要病理特征是肠腔受压梗阻。属主要病理特征是肠腔受压梗阻。属 于闭袢性肠梗阻。于闭袢性肠梗阻。 嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分， 系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊， 称为称为肠管壁疝肠管壁疝 (瑞契疝瑞契疝Richter) 。 嵌顿的内容物为美克尔憩室，称为嵌顿的内容物为美克尔憩室，称为 里脱里脱(Littre)疝疝。 嵌顿性疝嵌顿性疝 肠管壁疝肠管壁疝 12/78 小肠梗死小肠梗死( (大体大体) )疝环狭窄疝环狭窄 13/78 绞窄性疝绞窄性疝strangu
9、lated hernia 嵌顿性疝如不及时解除嵌顿性疝如不及时解除，致使疝内容物发生致使疝内容物发生 血循环障碍甚至坏死者血循环障碍甚至坏死者，称为绞窄性疝称为绞窄性疝。 两个两个以上肠袢呈以上肠袢呈WW形形嵌顿者称嵌顿者称逆性嵌顿性疝逆性嵌顿性疝。 疼痛剧烈疼痛剧烈，包块红包块红、肿肿、发热发热。 全身全身: :脱水脱水、脉快脉快、体温升高体温升高、尿少尿少、休克休克。 绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开 的两个连续性阶段。的两个连续性阶段。嵌顿或绞窄三大症状：嵌顿或绞窄三大症状： 疝块突然增大，伴明显疼痛，不能回纳；疝块突然增大，伴明显疼痛，不能回
10、纳； 疝块坚实、变硬，有触痛，咳嗽无冲击感；疝块坚实、变硬，有触痛，咳嗽无冲击感； 急性机械性肠梗阻症状。急性机械性肠梗阻症状。 14/78 几种特殊的腹外疝几种特殊的腹外疝 滑动性疝滑动性疝(Sliding Hernia):是指腹腔内脏器构成疝囊是指腹腔内脏器构成疝囊 壁的一部分壁的一部分。多见于腹股沟斜疝中多见于腹股沟斜疝中。以腹股沟滑动以腹股沟滑动 性疝性疝(Sliding Inguinal Hernia)为例为例，构成疝囊壁的脏构成疝囊壁的脏 器器，左为乙状结肠左为乙状结肠，右为盲肠右为盲肠，属于难复性疝属于难复性疝。 Richters疝疝(肠管壁疝肠管壁疝):是指不包含肠系膜的部分肠
11、是指不包含肠系膜的部分肠 管被嵌顿的疝管被嵌顿的疝。属于嵌顿性疝属于嵌顿性疝，易绞窄易绞窄。常见股疝常见股疝。 Littre疝疝(Meckel憩室疝憩室疝):嵌顿物为美克尔憩室嵌顿物为美克尔憩室。 aydls疝疝(逆行性嵌顿疝逆行性嵌顿疝):是指两个或两个以上的肠是指两个或两个以上的肠 管同时从疝囊中脱出并发生嵌顿的疝管同时从疝囊中脱出并发生嵌顿的疝，形如形如“”， 属于嵌顿性疝属于嵌顿性疝，易绞窄易绞窄，且绞窄部分多发生在腹腔且绞窄部分多发生在腹腔 内的中间肠管内的中间肠管。 15/78 诊断诊断(Diagnosis) 腹壁某处肿块突出，典型表现是“卧隐立腹壁某处肿块突出，典型表现是“卧隐立
12、 现”。现”。 关键是鉴别疝的性质、种类，关键是鉴别疝的性质、种类， 要明确是什么部位的疝？要明确是什么部位的疝？ 可复性？可复性？ 难复性？难复性？ 嵌顿性？嵌顿性？ 绞窄性？绞窄性？ 16/78 病例思考病例思考 患者，男，患者，男，61岁。因右腹股沟区出现可复性肿块岁。因右腹股沟区出现可复性肿块10余余 年，肿块不能回纳伴腹痛年，肿块不能回纳伴腹痛4小时而入院。小时而入院。 患者患者10年前右侧腹股沟区出现可复性肿块，站立行走年前右侧腹股沟区出现可复性肿块，站立行走 或咳嗽时突出，肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀痛，或咳嗽时突出，肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀痛， 肿块可下降至阴囊，肿块不突出
13、时无特殊不适。起病肿块可下降至阴囊，肿块不突出时无特殊不适。起病 后患者未做特殊处理，后患者未做特殊处理，4小时前患者因干重体力活，小时前患者因干重体力活， 肿块再次突出，并不能回纳至腹腔，同时伴腹痛及局肿块再次突出，并不能回纳至腹腔，同时伴腹痛及局 部酸胀，腹痛呈阵发性绞痛，还伴肛门排气减少。部酸胀，腹痛呈阵发性绞痛，还伴肛门排气减少。 入院查体入院查体:一般情况可，心肺正常，腹平坦，右下腹一般情况可，心肺正常，腹平坦，右下腹 明显压痛，无反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊明显压痛，无反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊 无移浊，双肾区无叩痛，听诊肠鸣音活跃，右腹股沟无移浊，双肾区无叩痛，听诊
14、肠鸣音活跃，右腹股沟 区可见区可见12cm8cm8cm大小肿块，直达阴囊，局部压痛大小肿块，直达阴囊，局部压痛 明显，肿块质软，不能回纳至腹腔，肿块透光试验阴明显，肿块质软，不能回纳至腹腔，肿块透光试验阴 性。诊断为性。诊断为? 右腹股沟嵌顿性斜疝右腹股沟嵌顿性斜疝 17/78 腹股沟疝腹股沟疝(Inguinal Hernia) 根据根据疝环疝环与与腹壁下动脉腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分的关系，腹股沟疝分 为腹股沟为腹股沟斜疝斜疝和腹股沟和腹股沟直疝直疝两种。两种。 斜疝斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环 突出，向内突出，向内下下前斜行经腹股沟管，再穿前斜
15、行经腹股沟管，再穿 出腹股沟外环，可进入阴囊中，占出腹股沟外环，可进入阴囊中，占95。 直疝直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接 由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊， 仅占仅占5。 男女为男女为15:1，右侧比左侧多见。，右侧比左侧多见。 18/78 腹股沟管腹股沟管(Inguinal Canal) 位臵位臵:腹股沟韧带内上方，长度腹股沟韧带内上方，长度:4-5cm。 方向方向:外后上外后上内前下。含精索或圆韧带。内前下。含精索或圆韧带。 两口四壁两口四壁: 内环内环:腹横筋膜卵圆形裂隙，腹横筋膜卵圆形裂隙，腹股沟
16、韧带中点上方腹股沟韧带中点上方1.5cm 外环外环:皮下环，腹外斜肌腱膜三角形裂隙皮下环，腹外斜肌腱膜三角形裂隙 前壁前壁:腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜+外外1/3腹内斜肌腹内斜肌 后壁后壁:腹横筋膜，内腹横筋膜，内1/3联合肌腱联合肌腱 上壁上壁:腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 下壁下壁:腹股沟韧带和陷窝韧带腹股沟韧带和陷窝韧带 在腹横肌在腹横肌+ +腹内斜肌腹内斜肌 弓状缘下缘弓状缘下缘腹股沟腹股沟 韧带上韧带上腹直肌外缘腹直肌外缘 外侧，无强有力的肌外侧，无强有力的肌 肉覆盖，为疝易发区。肉覆盖，为疝易发区。 24/78 直疝三角直疝三角(Hesselbachs Tri
17、angle) 海氏三角海氏三角: : 外侧边外侧边: :腹壁下动脉腹壁下动脉 内侧边内侧边: :腹直肌外缘腹直肌外缘 底边底边: :腹股沟韧带腹股沟韧带 25/78 腹股沟斜疝腹股沟斜疝(Indirect Inguinal Hernia) 定义定义: 腹股沟斜疝腹股沟斜疝是指腹腔内脏器通过腹股沟管内是指腹腔内脏器通过腹股沟管内 环环，经腹股沟管斜行而自外环脱出的疝经腹股沟管斜行而自外环脱出的疝。 发病率最高发病率最高。男女男女，右左右左。 病因病因: 先天性先天性:右侧多见右侧多见， 睾丸下降晚睾丸下降晚，腹膜鞘状突成为疝囊腹膜鞘状突成为疝囊。 后天性后天性:腹股沟区解剖缺陷腹股沟区解剖缺陷
18、26/78 睾丸下降睾丸下降 胚胎早期睾丸位于腹膜后胚胎早期睾丸位于腹膜后L 2-3旁旁 睾丸下降睾丸下降 鞘突下段成为睾丸固有鞘膜鞘突下段成为睾丸固有鞘膜 鞘突未闭即成疝鞘突未闭即成疝 28/78 临床表现和诊断临床表现和诊断 可复性斜疝可复性斜疝:疝内容物容易还纳入腹腔疝内容物容易还纳入腹腔 腹股沟区肿块腹股沟区肿块，呈梨形呈梨形 卧隐立现卧隐立现，行走行走、体力劳动后增大体力劳动后增大 可进入阴囊或至大阴唇可进入阴囊或至大阴唇 可有坠胀感或牵拉痛可有坠胀感或牵拉痛 体检体检: : 外环扩大外环扩大、咳嗽冲击试验咳嗽冲击试验( () ) 内环压迫试验内环压迫试验( () ) 、阴囊透光试验
19、阴囊透光试验( () ) 叩诊鼓音叩诊鼓音( (肠袢肠袢) )或浊音或浊音( (大网膜大网膜) )。 听诊可闻及肠鸣音听诊可闻及肠鸣音。 29/78 临床表现和诊断临床表现和诊断 难复性斜疝难复性斜疝: : 不能完全还纳不能完全还纳，伴胀痛伴胀痛， 滑动性斜疝有消化不良滑动性斜疝有消化不良、便秘便秘，右侧多右侧多。 嵌顿性和绞窄性斜疝嵌顿性和绞窄性斜疝: : 肿块突然增大伴疼痛肿块突然增大伴疼痛 出现肠梗阻症状出现肠梗阻症状 体检体检: :肿块发硬肿块发硬，有触痛有触痛 绞窄绞窄: :疝外被盖炎症疝外被盖炎症( (红肿红肿) )脓毒症脓毒症 30/78 右侧腹股沟斜疝右侧腹股沟斜疝 31/78
20、 鉴别诊断鉴别诊断 腹股沟直疝腹股沟直疝(见后见后) 睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液: 精索鞘膜积液精索鞘膜积液:肿块不回纳肿块不回纳，随牵拉睾丸活动随牵拉睾丸活动，透光透光() 交通性鞘膜积液交通性鞘膜积液:有卧隐立现有卧隐立现，透光透光() 隐睾隐睾:患侧阴囊内睾丸缺如患侧阴囊内睾丸缺如 其它其它:髂窝脓肿，腹股沟髂窝脓肿，腹股沟LN肿大，脂肪瘤，股疝等。肿大，脂肪瘤，股疝等。 难复性斜疝难复性斜疝 睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液 肿块边界肿块边界 上界摸不到，有蒂上界摸不到，有蒂 完全在阴囊内，无蒂完全在阴囊内，无蒂 透光试验透光试验 ( () ) ( () ) 肿块触诊肿块触诊 实质感实质感 囊性
21、感囊性感 睾丸触诊睾丸触诊 清楚清楚 不清楚不清楚 32/78 精索鞘膜积液误诊为腹股沟斜疝嵌顿精索鞘膜积液误诊为腹股沟斜疝嵌顿 男，男，1岁。右腹腹股沟疼痛性包块岁。右腹腹股沟疼痛性包块6小时人院，人院前小时人院，人院前 曾在其他医院诊断为腹股沟斜疝嵌顿，并行手法复位，曾在其他医院诊断为腹股沟斜疝嵌顿，并行手法复位， 由于手法复位失败遂到本院求治，家属对其既往有无由于手法复位失败遂到本院求治，家属对其既往有无 腹股沟包块不清。人院查体腹股沟包块不清。人院查体:急性痛苦病容，右腹股急性痛苦病容，右腹股 沟可见沟可见5cm3cm3cm包块，触痛，透光试验阳性，包块，触痛，透光试验阳性， 双侧睾丸
22、可扪及。血常规双侧睾丸可扪及。血常规:WBC10.3109/L，NO.62， L0.38，HB123g/L。B超超:右侧阴囊内查见右侧阴囊内查见2.5cm无回无回 声区，壁厚，呈索状向上延续至腹腔，考虑为右侧腹声区，壁厚，呈索状向上延续至腹腔，考虑为右侧腹 股沟疝。人院诊断为腹股沟疝嵌顿，予手法复位，失股沟疝。人院诊断为腹股沟疝嵌顿，予手法复位，失 败后，急诊持硬麻下拟行右侧腹股沟疝嵌顿切开复位败后，急诊持硬麻下拟行右侧腹股沟疝嵌顿切开复位 及高位疝囊节扎术，术中证实为精索鞘膜积液，遂行及高位疝囊节扎术，术中证实为精索鞘膜积液，遂行 鞘膜积液引流术。切口鞘膜积液引流术。切口/甲愈合出院。甲愈合
23、出院。 33/78 病例思考病例思考 患儿患儿，男男6岁岁， 病情由病儿母亲叙述病情由病儿母亲叙述。主诉：发现右主诉：发现右 侧阴囊可复性肿块侧阴囊可复性肿块4年年。病史病史:病儿病儿2岁时岁时，患患“百日百日 咳咳”后发现右侧阴囊有一后发现右侧阴囊有一“核桃核桃”样的肿块样的肿块，在哭在哭 啼啼、咳嗽咳嗽，久立时肿块出现久立时肿块出现，平卧时消失平卧时消失，无任何无任何 不适感不适感。检查检查:T37，P86次次/分分，BP12/8KPa，发发 育营养正常育营养正常，头头，面面，颈颈()，胸廓对称胸廓对称，两肺呼吸两肺呼吸 音清晰音清晰，心率齐心率齐，未闻及病理性杂音未闻及病理性杂音。腹平软
24、腹平软，肝肝 脏未扪及脏未扪及，腹水征腹水征()，肠鸣音正常肠鸣音正常，立位时右侧阴立位时右侧阴 囊内可触及一个囊内可触及一个677cm3小肿块小肿块，光滑柔软光滑柔软，无无 触痛触痛。透光透光()，平卧时肿块消失平卧时肿块消失，外环口增大外环口增大，压压 迫内环口肿块不再突出迫内环口肿块不再突出， 外环口增大在咳嗽时有冲外环口增大在咳嗽时有冲 击感击感。 1.本病诊断及依据本病诊断及依据 2.如何治疗，手术应选择什么方式如何治疗，手术应选择什么方式? 34/78 斜疝治疗斜疝治疗(Treatment) 非手术治疗非手术治疗 1岁以内婴儿岁以内婴儿。 年老体弱及严重心肺疾病不宜手术年老体弱及严
25、重心肺疾病不宜手术。 方方 法法:期待治疗期待治疗，棉纱束带棉纱束带，疝带疝带。 嵌顿疝手法复位嵌顿疝手法复位: 嵌顿嵌顿34小时内小时内，无腹膜刺激征无腹膜刺激征 年老体弱或伴严重疾病而肠袢尚未绞窄年老体弱或伴严重疾病而肠袢尚未绞窄 巨大疝巨大疝，估计疝环较大估计疝环较大。 头低足高头低足高，杜冷丁止痛镇静松弛腹肌杜冷丁止痛镇静松弛腹肌，持续持续 缓慢用力向腹腔缓慢用力向腹腔。24h内观察腹部体征内观察腹部体征。 35/78 手术治疗手术治疗 可复性疝和难复性疝可复性疝和难复性疝: :择期手术择期手术 嵌顿性疝和绞窄性疝嵌顿性疝和绞窄性疝: :急诊手术急诊手术 禁忌症禁忌症: : 全身情况不
26、能耐受手术全身情况不能耐受手术 局部情况不宜手术局部情况不宜手术: :皮肤感染皮肤感染，肠造口肠造口 腹内压增高腹内压增高: :便秘便秘、老慢支老慢支、前列腺肥大前列腺肥大 巨大疝未作好充分术前准备者巨大疝未作好充分术前准备者，嵌顿或绞窄嵌顿或绞窄 疝除外疝除外 36/78 手术原则手术原则 还纳疝内容还纳疝内容，封闭疝环封闭疝环 修复或加强腹壁缺损修复或加强腹壁缺损 有肠管缺血坏死者有肠管缺血坏死者，行肠切除行肠切除。 手术成功的关键手术成功的关键： 高位结扎高位结扎 防止血肿，预防感染防止血肿，预防感染 避免张力缝合避免张力缝合 术后避免腹内压增高。术后避免腹内压增高。 37/78 手术方
27、式手术方式 传统疝手术传统疝手术: : 单纯疝囊切除高位结扎术。单纯疝囊切除高位结扎术。 疝修补术疝修补术( (传统方法传统方法) )。 疝成形术疝成形术( (腱膜，筋膜腱膜，筋膜) )。 无张力疝手术无张力疝手术: : 无张力疝修补术。无张力疝修补术。 经腹腔镜疝修补术经腹腔镜疝修补术: : 38/78 传统疝手术传统疝手术 高位结扎高位结扎: 婴幼儿婴幼儿、绞窄性疝绞窄性疝。基本术式基本术式。 疝修补术疝修补术:以精索为中心以精索为中心“层层上移法层层上移法”。 加强前壁加强前壁Fergusons Repair(FR) 加强后壁加强后壁 Bassinis Reprair(BR) Halst
28、eds Repair(HR) McVays Repair(MR) 疝成形术疝成形术: 巨大疝巨大疝，复发疝复发疝，后壁严重缺损后壁严重缺损，联合腱萎缩联合腱萎缩。 腱膜腱膜、筋膜筋膜、补片补片。参照参照McVay法法。 49/78 Lichtenstein无张力疝修补术无张力疝修补术 传统手术修补术后复发率为传统手术修补术后复发率为1015。 传统疝修补术如传统疝修补术如Bassini、McVay等为了加强等为了加强 腹壁、修复缺损，将联合肌腱强行缝合至腹腹壁、修复缺损，将联合肌腱强行缝合至腹 股沟韧带或耻骨梳韧带上，其后果必然造成股沟韧带或耻骨梳韧带上，其后果必然造成 局部组织和缝线局部组织
29、和缝线张力张力过高，可能引起缝线断过高，可能引起缝线断 裂、组织撕裂，最终导致腹壁再度缺损。裂、组织撕裂，最终导致腹壁再度缺损。 Lichtenstein 1989年首先提出无张力疝修补年首先提出无张力疝修补 手术手术 :Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et al.The tension-free hernioplasty.Am J Surg,1989;157(2):188 50/78 无张力疝修补术分类无张力疝修补术分类 腹腔镜腹股沟疝修补手术腹腔镜腹股沟疝修补手术: 适用于多次复发性疝和双侧疝适用于多次复发性疝和双侧疝。 开放式无张力腹股沟疝修补手术开
30、放式无张力腹股沟疝修补手术: 平片修补手术平片修补手术(Lichtenstein) 巨大补片加强内脏囊手术巨大补片加强内脏囊手术 ( giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS手术或手术或STOPPA手术手术) 疝环充填式无张力修补手术疝环充填式无张力修补手术 (plug mesh hernia repair) 51/78 人工补片人工补片 聚酯补片聚酯补片(polyester mesh) 聚丙烯补片聚丙烯补片(polypropylene mesh) 膨化聚四氟乙烯补片膨化聚四氟乙烯补片(e-PTFE) Bard公司生产的疝补片公司
31、生产的疝补片Plug 52/78 无张力疝修补术无张力疝修补术 53/78 腹股沟直疝腹股沟直疝Direct Inguinal Hernia 定义定义: :腹内脏器从腹股沟三角直接突出形成的腹内脏器从腹股沟三角直接突出形成的 半球形包块半球形包块。 后天形成后天形成，多发生于老年男性多发生于老年男性。 临床特点临床特点: : 不经内环不经内环、不进入阴囊不进入阴囊、极少嵌顿极少嵌顿 平卧消失平卧消失，有咳嗽冲击感有咳嗽冲击感 压迫内环不能阻止包块突出压迫内环不能阻止包块突出 直疝治疗直疝治疗: 非手术非手术:小而无症状的直疝小而无症状的直疝 手手 术术:疝囊还纳，加强海氏三角腹壁，手术复疝囊还
32、纳，加强海氏三角腹壁，手术复 发率高发率高 54/78 斜疝直疝鉴别斜疝直疝鉴别 斜斜 疝疝 直直 疝疝 发病年龄发病年龄 多见儿童及青壮年多见儿童及青壮年 多见于老年多见于老年 突出途径突出途径 经腹股沟管经腹股沟管 由直疝三角由直疝三角 进阴囊进阴囊 可进可进 不进不进 疝块外形疝块外形 椭圆或梨形椭圆或梨形 半球形半球形，基底宽基底宽 内环压迫内环压迫 不再突出不再突出 仍突出仍突出 精索与疝囊精索与疝囊 精索在疝囊后方精索在疝囊后方 前外方前外方 与腹壁下与腹壁下A 疝颈在疝颈在A外侧外侧 内侧内侧 嵌顿机会嵌顿机会 较多较多 极少极少 55/78 股疝股疝 Femoral Herni
33、a 定义定义:凡经股环凡经股环、股管而自卵圆窝突出的疝股管而自卵圆窝突出的疝。 解剖解剖:上下两口上下两口、前后内外前后内外4缘缘 上上股环股环(股管的内口股管的内口) 下下卵圆窝卵圆窝 前前腹股沟韧带腹股沟韧带 后后耻骨梳韧带耻骨梳韧带 内内腔隙韧带腔隙韧带 外外股股V 股疝易嵌顿股疝易嵌顿60% 治疗治疗最常用最常用Mc Vay 58/78 股疝股疝 病因及病理病因及病理: 腹内压增高腹内压增高(妊娠女性妊娠女性)。 股管三面都是韧带，易嵌顿和绞窄。股管三面都是韧带，易嵌顿和绞窄。 临床特点临床特点: 40岁以上女性多见岁以上女性多见，女女:男男5:1 腹股沟韧带下方半球形包块腹股沟韧带下
34、方半球形包块，可伸展至韧带上可伸展至韧带上 常不能完全还纳常不能完全还纳、咳嗽冲击试验咳嗽冲击试验() 占嵌顿性疝占嵌顿性疝60，绞窄性疝绞窄性疝30 鉴别鉴别:淋巴结淋巴结、脂肪瘤脂肪瘤、结核性脓肿结核性脓肿 治疗治疗:常用常用McVay法法。 斜疝、直疝、股疝的鉴别斜疝、直疝、股疝的鉴别 斜斜 疝疝 直直 疝疝 股股 疝疝 发病率发病率 常见常见 少见少见 较少见较少见 性性 别别 男男 男男 女女 发病年龄发病年龄 儿童青壮年儿童青壮年 40岁以后老年岁以后老年 40岁以后女性岁以后女性 突出途径突出途径 经腹股沟管进入阴囊经腹股沟管进入阴囊 经直疝三角不入阴囊经直疝三角不入阴囊 经股管
35、在卵圆窝处经股管在卵圆窝处 疝块外形疝块外形 梨形、尖端朝上梨形、尖端朝上 圆形圆形 圆或梨形，尖朝下圆或梨形，尖朝下 咳嗽冲动咳嗽冲动 明显明显 很明显很明显 不明显不明显 外环外环 增大增大 可增大可增大 不大不大 压迫内环压迫内环 可阻止突出可阻止突出 不能阻止突出不能阻止突出 不能阻止不能阻止 囊颈与腹股囊颈与腹股 沟韧带关系沟韧带关系 上上 上上 下下 囊颈与腹壁囊颈与腹壁 下动脉关系下动脉关系 在动脉外侧在动脉外侧 在动脉内侧在动脉内侧 在内下方在内下方 60/78 病案讨论病案讨论 男性，男性，35岁。岁。 3年前发现近右腹股韧带下外方有一肿块，约年前发现近右腹股韧带下外方有一肿
36、块，约 半个乒乓球大小，平卧后可缩小。半个乒乓球大小，平卧后可缩小。 入院前入院前5小时，肿块突然增大不消和疼痛，并小时，肿块突然增大不消和疼痛，并 有阵发性腹痛。经热敷肿块有阵发性腹痛。经热敷肿块2小时后疼痛缓解。小时后疼痛缓解。 查体查体:T39.5，右腹股沟韧带处及上下方明显右腹股沟韧带处及上下方明显 隆起，皮肤有发红，压痛明显。隆起，皮肤有发红，压痛明显。 最可能诊断最可能诊断:？ 61/78 病案讨论病案讨论 女，女，45岁，农民。岁，农民。 主诉主诉:剧烈腹涌剧烈腹涌10小时。小时。 病史病史:入院前入院前10小时在劳动中突然出现下腹部疼痛，小时在劳动中突然出现下腹部疼痛， 呈持续
37、性疼痛阵发性加剧，呕吐呈持续性疼痛阵发性加剧，呕吐5次，量较多，为胃次，量较多，为胃 内容物。伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒内容物。伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒 发热。既往无腹部外伤手术史及溃疡病史。发热。既往无腹部外伤手术史及溃疡病史。 体征体征:T38，P86次次/分，分，R18次次/分，分，Bp17/11kpa。 发育正常，肥胖体型发育正常，肥胖体型(75kg)，急性痛苦病容，全身浅急性痛苦病容，全身浅 表淋巴结不肿大，胸部无异常。腹部膨隆，偶见肠表淋巴结不肿大，胸部无异常。腹部膨隆，偶见肠 型，肝脾触诊不满意，全腹轻压痛，但无肌紧张和型，肝脾触诊不满意，全腹轻压痛，但无肌
38、紧张和 反跳痛，也未及包块，肠鸣亢进，偶闻气过水声，反跳痛，也未及包块，肠鸣亢进，偶闻气过水声， 右侧腹股沟下方扪及右侧腹股沟下方扪及668cm3包块并有触痛。包块并有触痛。 辅查辅查:血尿常规正常，腹部血尿常规正常，腹部X线可见数个气液平面。线可见数个气液平面。 诊断诊断:？ 62/78 切口疝切口疝(Incisional Hernia) 病病 因因: 最主要原因最主要原因:切口感染切口感染50% 最常发生切口是经腹直肌切口最常发生切口是经腹直肌切口 手术操作手术操作:止血止血、缝合缝合，神经损伤神经损伤 引流时间过长引流时间过长 术后腹内压增高术后腹内压增高:剧烈咳嗽剧烈咳嗽，腹胀等腹胀等
39、。 63/78 切口疝切口疝 64/78 切口疝切口疝 临床表现临床表现: 有腹部手术及腹部外伤史有腹部手术及腹部外伤史。 疝块在腹壁疤痕处疝块在腹壁疤痕处，平卧消失平卧消失。 疝环大疝环大，不易发生嵌顿不易发生嵌顿。 多无完整疝囊多无完整疝囊，疝内容与腹壁粘连疝内容与腹壁粘连， 不易还纳不易还纳，形成难复性疝形成难复性疝。 直立直立、用力时增大用力时增大， 疝块还纳后疝块还纳后，腹壁可及缺损腹壁可及缺损，有咳嗽冲动感有咳嗽冲动感。 治治 疗疗: 手术为主手术为主，手术原则手术原则:显露疝环显露疝环，还纳内容还纳内容，切除切除 疤痕疤痕，按层缝合或补片修补按层缝合或补片修补。 65/78 切口
40、疝切口疝(术后术后) 66/78 脐脐 疝疝 Umbilical Hernia 定义定义:腹腔内脏器从脐环突出的疝腹腔内脏器从脐环突出的疝。 婴儿脐疝婴儿脐疝 脐环发育不全脐环发育不全，未能闭锁未能闭锁。婴儿啼哭婴儿啼哭，便秘便秘。 脐部肿块脐部肿块，咳嗽哭啼时增大咳嗽哭啼时增大。可还纳可还纳，不易嵌顿不易嵌顿。 2岁前岁前，可自闭或贴胶布；可自闭或贴胶布；2岁后岁后，手术治疗手术治疗。 成人脐疝成人脐疝 妊娠女性妊娠女性，腹内压增高腹内压增高，如腹水如腹水、妊娠妊娠、慢性咳慢性咳 嗽嗽、大网膜脂肪过多等大网膜脂肪过多等。 脐部有突出包块脐部有突出包块。可还纳可还纳。可有腹痛可有腹痛、恶心恶心
41、、便便 秘秘、消化不良等症状消化不良等症状。易嵌顿和绞窄易嵌顿和绞窄。 治疗治疗:手术为主手术为主 。 67/78 白线疝白线疝 通过白线部位通过白线部位，大多在脐以上大多在脐以上，又称上腹疝又称上腹疝。 临床表现临床表现: : 上腹正中线有小包块上腹正中线有小包块， 疝内容物早期为腹膜外脂肪疝内容物早期为腹膜外脂肪。 早期无症状早期无症状。 平卧白线区可扪及缺损平卧白线区可扪及缺损。 治疗治疗: : 有症状或直径大于有症状或直径大于0.50.5cmcm者者 可手术缝合白线缺损区。可手术缝合白线缺损区。 68/78 腹外疝的围手术期处理腹外疝的围手术期处理 术前准备术前准备: : 戒烟戒烟2
42、2周周，治疗慢性咳嗽治疗慢性咳嗽、便秘便秘。 休息休息、观察腹部观察腹部、灌肠与排尿灌肠与排尿。 术后处理术后处理: : 切口沙袋压迫；抬高阴囊；术后平卧屈膝；切口沙袋压迫；抬高阴囊；术后平卧屈膝； 观察切口观察切口，避免大小便污染避免大小便污染，尤其婴幼儿尤其婴幼儿。 术后术后3 3天内卧床天内卧床，3 3- -5 5天可下床天可下床， 无张力疝修补可早期下床无张力疝修补可早期下床。 咳嗽时用手掌按压咳嗽时用手掌按压、保护切口以免缝线撕脱保护切口以免缝线撕脱。 出院指导出院指导: : 3 3人月内避免重体力劳动；治疗慢性病人月内避免重体力劳动；治疗慢性病。 69/78 选择题选择题 A 大网
43、膜大网膜 B 小肠小肠 C 膀胱膀胱 D 结肠结肠 E Meckel憩室憩室 1 腹股沟疝疝内容物最常见的是腹股沟疝疝内容物最常见的是B 2 难复性疝的疝内容物最常见的是难复性疝的疝内容物最常见的是A 3 滑疝的内容物最常见的是滑疝的内容物最常见的是C 70/78 由肠壁一部分构成疝内容的疝，称为由肠壁一部分构成疝内容的疝，称为 A 滑疝滑疝 B 直疝直疝 C 股疝股疝 D Richter疝疝 E Littre疝疝 D 71/78 下列哪种疝属于嵌顿疝？下列哪种疝属于嵌顿疝？ A Richter疝疝 B Littre疝疝 C 滑疝滑疝 D 逆行性嵌顿疝逆行性嵌顿疝 ABCD 72/78 下列哪
44、项构成直疝三角？下列哪项构成直疝三角？ A 腹直肌外侧缘、凹间韧带、腹股沟韧带腹直肌外侧缘、凹间韧带、腹股沟韧带 B 腹直肌外侧缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带腹直肌外侧缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带 C 陷窝韧带、股静脉、腹股沟韧带陷窝韧带、股静脉、腹股沟韧带 D 联合肌腱、腹股沟韧带、腹壁下动脉联合肌腱、腹股沟韧带、腹壁下动脉 E 凹间韧带、腹直肌外缘、联合肌腱凹间韧带、腹直肌外缘、联合肌腱 B 73/78 下列哪些情况可考虑腹股沟直疝？下列哪些情况可考虑腹股沟直疝？ A 术中发现疝囊颈位于腹壁下动脉的内侧术中发现疝囊颈位于腹壁下动脉的内侧 B 不易造成嵌顿不易造成嵌顿 C 年老体弱年老体弱 D 疝
45、块坠入阴囊内疝块坠入阴囊内 ABC A 腹股沟斜疝腹股沟斜疝 B 交通性鞘膜积液交通性鞘膜积液 C 两者均可两者均可 D 两者均不可两者均不可 站立位阴囊出现包块，平卧位消失者，是站立位阴囊出现包块，平卧位消失者，是C 阴囊包块还纳时可闻及咕咕响声者，是阴囊包块还纳时可闻及咕咕响声者，是A 74/78 A 疝囊高位结扎术疝囊高位结扎术 B Bassini法修补术法修补术 C Halsted法修补术法修补术 D Mc Vay法修补术法修补术 E Ferguson法修补术法修补术 股疝最恰当的手术方式是股疝最恰当的手术方式是D 绞窄性斜疝局部有感染者，应选的合理手术绞窄性斜疝局部有感染者，应选的合
46、理手术 方式是方式是A 75/78 A 疝囊高位结扎术疝囊高位结扎术 B 疝修补术疝修补术 C 两者均需两者均需 D 两者均不需两者均不需 一岁以内婴儿腹股沟斜疝的治疗一岁以内婴儿腹股沟斜疝的治疗D 中老年妇女股疝的治疗中老年妇女股疝的治疗C 76/78 发生切口疝最主要的病因是发生切口疝最主要的病因是 A 腹部手术切口为纵形切口腹部手术切口为纵形切口 B 切口过长，缝合不够严密切口过长，缝合不够严密 C 引流物放臵过久引流物放臵过久 D 切口发生感染切口发生感染 E 病人术后腹胀病人术后腹胀 D 哪种腹外疝发生肠管壁疝的哪种腹外疝发生肠管壁疝的 机会最多？机会最多？ A 斜疝斜疝 B 直疝直
47、疝 C 股疝股疝 D 脐疝脐疝 E 白线疝白线疝 C 77/78 关于腹外疝的叙述，下列哪项不正确？关于腹外疝的叙述，下列哪项不正确？ A 腹外疝中，斜疝嵌顿者最多腹外疝中，斜疝嵌顿者最多 B 肠管壁疝发生股管的较多肠管壁疝发生股管的较多 C 腹壁下动脉位于斜疝疝囊颈的内侧腹壁下动脉位于斜疝疝囊颈的内侧 D 直疝多见于老年人，极少嵌顿直疝多见于老年人，极少嵌顿 E 最常发生切口疝的是经腹直肌切口最常发生切口疝的是经腹直肌切口 A 78/78 知识点知识点 右侧斜疝多于左侧右侧斜疝多于左侧=6:1 男多于女男多于女=15:1 儿童斜疝虽易嵌顿但不易绞窄。儿童斜疝虽易嵌顿但不易绞窄。 股疝股疝好发于中年妇女，易嵌顿。好发于中年妇女，易嵌顿。 疝嵌顿要与机械性肠梗阻鉴别疝嵌顿要与机械性肠梗阻鉴别 切口疝常见的病因为感染切口疝常见的病因为感染50% 切口
