1、乌头碱中毒导致严重心律失常及休克-邓扬 病史情况?病人男，43岁，入院前30 min服用附子50 g，10 min后出现恶心、呕吐及口唇麻木，呕吐物为胃内容物，20 min后出现心悸、大汗，急来我院。门诊立即给予大量清水洗胃后，收入病房。入院情况?T：35.2 P：106次/分左右 R：18次/分 BP：60/20mmHg 一般状况差，全身湿冷，意识模糊，呼吸略促，双瞳孔等大直径约3.5 mm，对光反应灵敏。口唇无发绀，全身皮肤粘膜无出血及淤血斑，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率106次/分左右，节律不规整，各瓣膜无杂音，腹软，无压痛，肝脾不大，双下肢无水肿，神经系统未见病理反射。实验室检查
2、：?肾功：BUN 6.8mmolL、Cre 127molL，?血离子：K3.5mmlL，?血气：PH7.25，SEB-7.5?心肌酶学：正常（入院即刻）?心电图：频发、成对、多源室早，短阵室速。?心电监护：频发多源及多形性室早，短阵室速。?血、尿常规正常。诊断?急性乌头碱中毒 恶性室性心律失常 休克 抢救经过抢救经过?立即吸氧及多功能监测?同时建立静脉通路，给予利多卡因负荷量 100mg静推，给予维持量静点?同时给予快速补液，约 30 min后，血压逐渐上升，室早可见减少，60分钟后血压恢复正常，早搏明显减少，病情好转。查体：BP 90/60，双瞳孔约3.5mm大小，双肺呼吸音清，心率 86次
3、/min，可闻及频发早搏，继续补液，纠正心律失常及对症治疗，1周后痊愈出院。附子的作用?温经回阳、止痛、祛风、除湿等?多用于治疗风湿性关节炎等顽症?小剂量使用具有治疗作用?剂量过大或泡制不良、服法不当就会引起中毒 有毒成份是什么?有毒成分是乌头碱(C34H47O11N)?附子的一般中毒剂量为3060g?乌头碱口服0.2mg即能使人中毒，口服25mg即可致死?毒性极大：乌头碱在溶液中有万分之一就可尝到麻辣感 乌头碱中毒致死的主要原因?严重心律失常?呼吸中枢麻痹。如何正确应用含乌头碱药物?乌头碱产生毒性的关键是生物碱中的酯键?酯键不稳定，在一定条件下可水解，使酯键消除，毒性降低，故经炮制后方可应用
4、?炮制时间越长，毒性越低。一般煎煮34小时后，乌头碱几乎全部破坏 乌头碱中毒的发病情况?吸收途径：可经破损皮肤和胃肠道迅速吸收?潜伏期：短，一般在服药后10分钟至3小时内出现症状，亦有在服药后立即发生或3天后发生的，抢救不及时可危及生命 乌头碱中毒症状?可表现为神经、循环、消化及呼吸等多系统症状。中枢神经系统症状?口服中毒先有口腔和咽喉粘膜烧灼感和疼痛，继而麻痹。?麻痹逐渐波及四肢和全身,使肢体僵硬紧束感、肢体活动障碍。?痛觉减弱或消失，?瞳孔先缩小后扩大，有复视。产生心血管系统症状机制?直接作用于心肌，提高心肌的兴奋性，从而导致心律失常?兴奋迷走神经中枢，致使心律失常及心动过缓等?延髓中枢被
5、麻痹而产生血压下降、呼吸抑制 心血管系统症状?心悸、胸闷、血压下降伴四肢厥冷?心电图表现：显著心动过缓、多源和频发室早、二联律，伴短阵室速，心房或心室颤动或阿斯综合症等多种心律失常和休克?半数以上有23种异常心电图并存（同时或先后发生）。抢救措施?洗胃或导泻?纠正心律失常?循环支持?呼吸支持?对症治疗 洗胃和导泻洗胃和导泻?口服中毒应立刻用15，000高锰酸钾、2%食盐水或浓茶反复洗胃?洗胃后可灌药用炭1020g，随后再从胃管内灌入硫酸镁2030g或20%甘露醇250500 ml导泻?催吐或洗胃均应在无惊厥、无呼吸困难及心律正常情况下进行 乌头碱中毒致心律失常的机制?一是强烈的兴奋迷走神经，抵
6、制窦房结及传导系统致心率缓慢和传导阻滞?二是对心肌和传导系统的直接毒性作用，使心肌兴奋性增高产生异位节律，形成单源、多源室早、室速、扭转型室速、室扑等室性心律失常，直接威胁着患者生命 乌头碱导致心律失常的特点?多样：可以引起任何一种类型的心律失常?易变：心律失常变化快?并存：多数有23种心律失常并存 药物的选择原则?在心电图监测下，依其心律失常的性质选择用药?以迷走神经兴奋为主要表现者（心动过缓、传导阻滞）主要用阿托品?对异位心律失常（室早、室速）明显者，则宜用利多卡因?如二者皆有，可同用阿托品及利多卡因 应用阿托品的依据?能迅速抑制迷走神经的张力，提高窦房结兴奋性，促进高位起搏点自律性的恢复
7、和提高，达到迅速控制心肌异位节律及兴奋呼吸中枢的作用,故列为首选?对中毒后引起的心动过缓及心脏传导阻滞患者尤宜。阿托品的用法?一般肌肉或静脉注射阿托品0.51mg，每46小时一次?严重病人在开始治疗时，可酌情增大剂量，缩短间隔时间 停药指征?直至瞳孔扩大，恢复正常窦性心律或心律增快时，减量或停用。?使用中遵循早期、足量、减量、维持的用药原则?应根据病情灵活掌握，以消除迷走神经兴奋过度所致症状为准?用量应个体化，不能强求达到阿托品化，以免发生毒副作用。应用利多卡因的依据?利多卡因可选择性抑制浦肯野氏纤维，降低自律性，提高心室致颤阈，消除异位节律。两药合用一般能有效地控制乌头碱中毒所致的心律失常 药物不能控制的恶性心律失常如何处置?应尽早给以电复律。电复律可中断折返通路，消除异位兴奋灶，使窦房结重新控制心律。支持及对症治疗?如呼吸抑制给予呼吸兴奋剂等?伴有血压下降者，纠正心律及补液等，必要应用血管活性药物 抢救成功的关键?快速反应的抢救队伍?精湛、熟练的医疗技术?完善的监护系统?高度的责任心
