1、 星火计划培训教材授课教师 徐英春徐英春 北京协和医院检验科 临床微生物专业组 临床常见的致病球菌临床常见的致病球菌 临床常见的致病球菌徐英春 凝固酶阳性:(S.aureus)凝固酶阴性:表皮葡萄球菌(S.epidermidis)腐生葡萄球菌(S.saprophyticus)中间葡萄球菌(S.intermedius)施氏葡萄球菌(S.schleiferi.)溶血葡萄球菌(S.haemolyticus)模仿葡萄球菌（S.simulans）人葡萄球菌(S.hominis)华纳葡萄球菌(S.warneri)耳葡萄球菌(S.auricularis)里昂葡萄球菌(S.lugdunensis)第一章第一章
2、葡萄球菌属 第一节 葡萄球菌属 临床常见的致病球菌徐英春 临床意义 金黄色葡萄球菌1.化脓性:局部组织、内脏器官或全身化脓性感染。表现为疖、痈、甲沟炎、蜂窝组织炎、伤口化脓，肺炎、脓胸、中耳炎、心内膜炎、脑膜炎,败血症、脓毒血症等 2.外毒素:食物中毒,烫伤样皮肤综合症,毒性休克综合征(TSST1)临床常见的致病球菌徐英春凝固酶阴性葡萄球菌 人工瓣膜性心内膜炎静脉导管感染腹膜透析性腹膜炎血管移植物感染人工关节感染 腐生葡萄球菌女性尿路感染 临床意义临床常见的致病球菌徐英春病原学检查要点 1.标本采集：根据感染部位,可采集脓液、创伤分泌物、穿刺液、血液、尿液、痰液、脑脊液、粪便、感染组织，导管等
3、 血培养至少2套（4瓶），多部位静脉采血 2.直接检查：无菌体液离心涂片后，革兰染色镜检，初步报告“找到革兰阳性球菌，呈堆排列，疑为葡萄球菌”。临床常见的致病球菌徐英春生物学特性 临床常见的致病球菌徐英春7插管24小时后静脉导管上的生物膜 临床常见的致病球菌徐英春病原学检查要点 3.分离培养与鉴定：血液或无菌体液培养：手工法:24h，48h，3天，5天分别肉眼观察 自动化培养法：Bactec9000，Bact/alert等标本：血平板，培养18-24小时鉴定方法：常规法，如革兰染色、触酶试验、血浆凝固酶试验、乳胶凝集试验等 手工编码鉴定系统：如API Staph手工鉴定系统 全自动鉴定系统：V
4、itek、Phoenix，Walkway 半自动鉴定系统：Crystal、MicroScan，ATB 临床常见的致病球菌徐英春自动化仪器金黄色葡萄球菌的检测0 05 51010151520202525303035354040454550504 48 81010121214141616181820202222242426262828303032323434363638384040424244444646484850505252545456565858606062626464666668687070727274749696120120144144小时小时单瓶阳性单瓶阳性两瓶阳性两瓶阳性阳性数96%
5、(+)需氧瓶需氧瓶40厌氧瓶厌氧瓶28需厌需厌173美国监测美国监测 临床常见的致病球菌徐英春10自动化仪器凝固酶阴性葡萄球菌的检测0 0101020203030404050506060707080804 48 81010121214141616181820202222242426262828303032323434363638384040424244444646484850505252545456565858606062626464666668687070727274749696120120144144小时小时单瓶阳性单瓶阳性两瓶阳性两瓶阳性阳性数96%(+)86%单瓶（）需氧瓶需氧瓶242
6、厌氧瓶厌氧瓶72需厌需厌150美国监测美国监测 临床常见的致病球菌徐英春1.-内酰胺类 耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS），报告耐药：青霉素类加-内酰胺酶抑制剂类头孢菌素类碳青霉烯类氨曲南 大部分菌株对氨基糖苷类，喹诺酮类也表现为高水平耐药临床常见的致病球菌徐英春PUMCH 2743株金葡菌中MRSA%PUMCH 2743株金葡菌中MRSA%01020304050607080901008889909192939495969798990001020304年ICUICU外科外科呼吸科呼吸科其它其它 临床常见的致病球菌徐英春12金黄色葡萄球菌 里昂葡萄球菌里昂葡萄球菌凝固酶阴性66临床常见的致病球菌徐英
7、春同质性：菌群中所有菌株都表现为高水平耐药异质性：菌群中只有部分子代菌株表现低水平耐药，在中性pH，3335或含24NaCl生长 金黄色葡萄球菌 里昂葡萄球菌67临床常见的致病球菌徐英春MRS 实验室检查临床常见的致病球菌徐英春152.糖肽类 VRSA可能只在万古霉素纸片周围生长，如果纸片扩散法显示葡萄球菌对万古霉素的抑菌圈直径14mm，肉汤稀释法测定，其他方法不可靠 含6ug/mL万古霉素脑心浸液琼脂平板筛选 万古霉素MIC4 ug/mL的葡萄球菌送上级实验室确认 临床常见的致病球菌徐英春葡萄球菌敏感性试验 A组：阿齐霉素或克拉霉素或红霉素、克林霉素、苯唑西林(头孢西丁),青霉素,SMZB组
8、：达托霉素,利奈唑胺、泰利霉素,多西环素,四环素,万古霉素,利福平C组：氯霉素、环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、莫西沙星、喹奴普丁达福普丁、庆大霉素U组：罗米沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类Clinical and Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol 28,No.1 临床常见的致病球菌徐英春控制MRSA 关注手卫生 临床常见的致病球菌徐英春临床常见的致病球菌徐英春MRS的治疗 治疗困难 旧药 万古霉素或去甲万古霉素利福平 或庆大霉素 TMPco、喹诺酮类耐药性增加不推荐常规使用 替考拉宁 新药 利奈唑胺 达托霉素 替加环素 临床常
9、见的致病球菌徐英春MSSA治疗 奈呋西林，苯唑西林或双氯西林 头孢氨苄，头孢唑林 加-内酰胺酶抑制剂类 严重副作用：克林霉素 环丙沙星或左氧氟沙星利福平 临床常见的致病球菌徐英春第二节 链球菌属 1.根据溶血现象分类：甲型溶血性链球菌：溶血或草绿色链球菌血链球菌(Ssanguis)温和链球菌(Smitis)格氏链球菌(Sgordoni)口腔链球菌(Soralis)中间型链球菌(Sintermadius)等 乙型溶血性链球菌：溶血性链球菌丙型链球菌：不溶血性链球菌 临床常见的致病球菌徐英春2.根据抗原结构分类：按链球菌细胞壁中多糖抗原不同，可分成 A、B、C、D 等20个群 同群链球菌间，因表面
10、蛋白质抗原不同又 分若干型。如A群根据其M抗原不同，可分成约100个型；B群分4个型；C群分13个型临床常见的致病球菌徐英春临床意义1.A群链球菌，即化脓链球菌：化脓性：咽炎、脓皮病、丹毒、蜂窝织炎、坏死性筋膜炎、链球菌毒性休克综合症、产褥热、淋巴管炎、肺炎等各种组织系统的感染 毒素性：猩红热 非化脓性：风湿热，急性肾小球肾炎，亦属于超敏反应临床常见的致病球菌徐英春 2.B群链球菌：无乳链球菌，新生儿肺炎、败血症和脑膜炎3.肺炎链球菌：大叶性肺炎，其次是支气管炎，肺炎后可继发中耳炎、乳突炎、肺脓肿、脑膜炎和败血症等 4.草绿色链球菌：瓣膜异常患者的亚急性细菌性心内膜炎 临床常见的致病球菌徐英春
11、病原学检查要点 1.标本采集：标本2h内送到实验室 创伤感染：脓液 咽部、鼻腔等病灶的棉拭 败血症：血液 风湿热：取血清作抗链球菌溶血素O抗体测定 B群链球菌：采集第3537周妊娠妇女的阴道分泌物培养 肺炎链球菌：采集痰液、脓液、血液和脑脊液等2.直接检查：无菌体液离心涂片后，革兰染色镜检初步报告“找到革兰阳性球菌，呈链排列，疑为链球菌”临床常见的致病球菌徐英春3.分离培养与鉴定 溶血 Lancefield群特异性抗原鉴定A、B、C等 杆菌肽敏感试验：A群链球菌（+）CAMP试验：B群链球菌（+）非溶血 肺炎链球菌：Optochin试验：5g，=14mm敏感 草绿色链球菌:API,Crysta
12、l，VITEK,MicroScan，Phoenix 等临床常见的致病球菌徐英春28生物学特性 临床常见的致病球菌徐英春检验结果分析与报告 结合临床感染症状，如果从患者血液、无菌体液、脓液中分离到链球菌，特别是反复检出即可确定是感染病原菌 溶血链球菌和肺炎链球菌无论从何种标本中分离的均及时报告 链球菌常为口腔污染菌，诊断一定要与临床表现结合临床常见的致病球菌徐英春1.-内酰胺类耐药性 青霉素耐药的肺炎链球菌（PRSP）：不产青霉素酶 PBP-1a、2a、2b和2x突变对其他-内酰胺类的敏感性也有所降低 对其他抗菌药物表现出多重耐药，包括四环素、大环内酯类、氯霉素和复方磺胺等 临床常见的致病球菌徐
13、英春2.大环内酯和林可霉素耐药性 erm介导的核糖体甲基化 mef介导的外排泵系统，少数耐药菌株由于核糖体其他突变 临床常见的致病球菌徐英春肺炎链球菌敏感性试验 A组：红霉素、青霉素、SMZ B组：头孢吡肟、头孢噻肟/头孢曲松、克林霉素，吉米沙星，左氧沙星，莫西沙星，氧氟沙星，美洛西林，泰利霉素，四环素，万古霉素 C组：阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛、氯霉素、厄他培南，亚胺培南，利奈唑胺，利福平Clinical and Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol 28,No.1 临床常见的致病球菌徐英春Beta-溶血链球菌药敏试验
14、 A组：克林霉素、红霉素、青霉素或氨苄西林 B组：吡肟/噻肟/曲松、万古霉素 C组：氯霉素、达托霉素、左氧氟沙星，氧氟沙星，利奈唑胺，喹奴普丁达福普丁Clinical and Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol 28,No.1 临床常见的致病球菌徐英春草绿色链球菌药敏试验 A组：氨苄西林、青霉素 B组：头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、万古霉素 C组：氯霉素，克林霉素，红霉素、利奈唑胺Clinical and Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol 28,No.1 临床常见的
15、致病球菌徐英春第三节第三节 肠球菌属肠球菌属 1群：鸟肠球菌（E.avium）类鸟肠球菌（E.pseudoacium）棉子糖肠球菌(E.raffinosus)解糖肠球菌(E.saccharolyticus)灰黄色肠球菌（E.gilvus）病臭肠球菌（E.malodoratus）淡黄色肠球菌（E.pallens）2群：粪肠球菌（E.faecalis）屎肠球菌（E.faecium）鹑鸡肠球菌（E.gallinarums）铅黄肠球菌（E.casseliflavus）蒙氏肠球菌（E.mundtii）3群：殊异肠球菌（E.dispar）坚韧肠球菌（E.durans）海氏肠球菌（E.hirae）猪肠球菌（
16、E.porcinus）鼠肠球菌（E.ratti）4群：驴肠球菌（E.asini）盲肠肠球菌（E.cecorum）硫磺肠球菌（E.sulfureus）5群：哥伦比亚肠球菌（E.columbae）临床常见的致病球菌徐英春临床意义 尿路感染：多见，与尿路器械操作、留置导尿、尿路生理结构异常有关 菌血症：严重基础疾患、免疫功能低下者。老人和瓣膜病及泌尿生殖系统病变的患者 心内膜炎：不常见 呼吸道和中枢神经系统感染：较少见临床常见的致病球菌徐英春病原学检查要点 1.标本采集 可采集尿液、血液及脓性分泌物等2.标本直接检查 无菌体液，离心涂片后，革兰染色镜检，可初步报告为“找到革兰阳性卵圆形球菌，呈短链排
17、列，疑为肠球菌”临床常见的致病球菌徐英春病原学检查要点 3.分离培养与鉴定 血平板，5-10CO2，35 18-24h 常规鉴定法：如革兰染色、触酶试验、胆汁七叶苷试验、糖分解利用试验，6.5NaCl生长试验，PYR试验 Lancefield血清学鉴定等 手工和自动化编码鉴定临床常见的致病球菌徐英春生物学特性 临床常见的致病球菌徐英春检验结果分析与报告 鉴定：粪肠球菌、屎肠球菌或其它肠球菌 尤其对重症感染者，抗菌药物的敏感性 差异较大 在呼吸道中常为定植菌，所以诊断一定要与临床表现相结合 临床常见的致病球菌徐英春41198019751995199019861985链霉素高耐株链霉素高耐株197
18、0197919831989庆大霉素高耐株产-内酰胺酶VRE青霉素高耐197019601991耐所有抗菌耐耐药性及抗菌治疗 临床常见的致病球菌徐英春耐药性及抗菌治疗 1.氨基糖苷类 天然低水平耐药：药物不能有效转运通过胞质膜 获得性的高水平氨基糖苷类耐药（HLAR）：菌株对120g庆大霉素或300g链霉素纸片抑菌圈直径处于7-9mm，琼脂稀释法或微量肉汤稀释法进行确证 临床常见的致病球菌徐英春耐药性及抗菌治疗2.-内酰胺类 PBP改变，产-内酰胺酶 对血和脑脊液分离株，头孢硝噻吩纸片检测-内酰胺酶 酶（+）株：对青霉素和氨基-、羟基-、酰脲基-青霉素类均耐药 酶（-)株：氨苄西林的敏感性可以预测
19、 阿莫西林-克拉维酸 氨苄西林-舒巴坦 哌拉西林 哌拉西林-他唑巴坦 临床常见的致病球菌徐英春耐药性及抗菌治疗3.糖肽类万古霉素耐药的肠球菌（VRE）VanA型：万古霉素和替考拉宁均高水平诱导性耐药 VanB型：仅对万古霉素有不同水平的诱导性耐药 VanA和VanB较多见于屎肠球菌和粪肠球菌中 CLSI推荐：含6g/ml万古霉素的BHI琼脂平板检测VRE临床常见的致病球菌徐英春45耐药性及抗菌治疗 1986年首次发现耐VRE VRE在污水中广泛传播 CDC报告：肠球菌是第三位常见医院内致病菌 60-70%癌症患者(使用导管)的感染,阳性菌是首要原因 肠球菌感染增加与头孢菌素的用量有关 VRE
20、与治疗艰难梭菌和MRSA有关临床常见的致病球菌徐英春46耐药性及抗菌治疗肠球菌属敏感性试验A组：青霉素，氨苄西林B组：利奈唑胺、喹奴普丁-达福普丁万古霉素C组：500 g/ml 或120 g/disk庆大霉素 2000 g/ml或300 g/disk链霉素 U组：环丙沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星 呋南妥因、四环素 Clinical and Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol 28,No.1 临床常见的致病球菌徐英春耐药性及抗菌治疗 败血症和心内膜炎：首选青霉素或氨苄西林静脉滴注并与氨基糖苷类联用对青霉素类耐药，选喹诺酮类或万古霉素与
21、氨基糖苷类联用 HLAR：试用环丙沙星与氨苄西林联用，喹诺酮类耐药的肠球菌逐渐增加 亚胺培南对屎肠球菌和VRE多无效 VRE：利奈唑胺敏感 尿路感染：喹诺酮类或呋南妥因临床常见的致病球菌徐英春第四节第四节奈瑟菌属和卡他莫拉菌1.奈瑟菌属(Neisseria):淋病奈瑟菌（N.gonorrhoeae）脑膜炎奈瑟菌（N.meningitidis）乳屑奈瑟菌(N.lactamica)微黄奈瑟菌(N.subflava)粘膜奈瑟菌(N.mucosa)浅黄奈瑟菌(N.flavescens)多糖奈瑟菌(N.polysaccharea)干燥奈瑟菌（N.sicca）灰色奈瑟菌（N.cinerea）2.莫拉菌属(
22、Moraxella):卡他莫拉菌（M.catarrhalis）临床常见的致病球菌徐英春临床意义 1.淋病奈瑟菌 淋病的病原体,尿道炎或子宫颈炎.分娩时通过产道感染新生儿 播散性淋病，表现为畏寒、发热、皮肤损害和关节炎症临床常见的致病球菌徐英春临床意义 2.脑膜炎奈瑟菌 流行性脑脊髓膜炎病原体 普通型：上呼吸道炎症，继而病菌从鼻咽部粘膜进入血流，到脑脊髓膜，产生化脓性炎症 暴发型：少数，起病急剧凶险，24h内危及生命 慢性败血症：不多见，成人患者较多，迁延数日急性流行性脑脊髓膜炎：发作突然，伴发热、寒颤、肌痛、关节痛。典型如神志不清、头痛、发热、部分有颈项强直，呕吐，瘀斑在粘膜，慢发展到躯干四肢
23、 临床常见的致病球菌徐英春3.卡他莫拉菌 寄居在人或其他哺乳动物的上呼吸道 免疫力低下，可单独或与其它菌共同引起粘膜卡他性炎症、急性咽喉炎、支气管炎、慢性阻塞性肺炎、急性中耳炎或脑膜炎等 中耳炎常发生在儿童，下呼吸道感染常发生在老年人和免疫力低下者，尤其是慢性阻塞性肺病，支气管扩张，充血性心衰患者 脑膜炎和心内膜炎不常见，脑和颈部的外科手术及脑室腹膜引流、与外界相通的心室引流临床常见的致病球菌徐英春病原学检查要点1.标本采集 脑膜炎奈瑟菌:脑脊液、关节液、血液、瘀点穿刺液等 淋病奈瑟菌:阴道、宫颈口、尿道分泌物等 卡他莫拉菌:采集痰标本或支气管灌洗液2.标本直接检查:立即涂片，革兰染色，见中性
24、粒细胞内革兰阴性双球菌，可以初步诊断 临床常见的致病球菌徐英春病原学检查要点3.分离培养与鉴定 对脑膜炎标本接种血平板 巧克力平板 对淋病患者分泌物接种含两种以上抗菌药物（万古霉素和多粘菌素）的GC巧克力平板 对卡他莫拉菌标本接种血平板 均置于5-10%CO2环境，35C培养48h临床常见的致病球菌徐英春病原学检查要点淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌鉴定方法鉴定方法:革兰染色形态 氧化酶（+）、30%触酶（+）分解葡萄糖产酸 脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌鉴定方法鉴定方法:革兰染色形态 触酶（+）、氧化酶（+）分解葡萄糖、麦芽糖产酸不产气 荚膜多糖抗原凝集试验 卡他莫拉菌卡他莫拉菌鉴定方法鉴定方法:在血琼脂平板
25、上挑取淡粉，易刮取，易乳化的菌落 触酶（+)、氧化酶(+)、DNA酶(+)还原硝酸盐和亚硝酸盐 临床常见的致病球菌徐英春55巧克力平板针吸涂片革兰染色临床常见的致病球菌徐英春检验结果分析与报告 淋病的早期快速诊断，必须慎重，涂片法的敏感性和特异性有差异，确诊依靠分离培养和鉴定 脑膜炎奈瑟菌针对瘀点及脑脊液的革兰染色，镜检可以快速诊断临床常见的致病球菌徐英春耐药性及抗菌治疗1.淋病奈瑟菌 青霉素和四环素耐药增多 有许多氟喹诺酮类治疗失败的报道 治疗：超广谱头孢菌素新氟喹诺酮类 临床常见的致病球菌徐英春淋病奈瑟菌敏感性试验 C组：头孢唑肟 或 头孢泊肟 头孢噻肟 或 头孢曲松 头孢西丁 头孢呋辛
26、环丙沙星 或 氧氟沙星 青霉素 壮观霉素 四环素 Clinical and Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol 28,No.1 临床常见的致病球菌徐英春耐药性及抗菌治疗2.脑膜炎奈瑟菌 极少产-内酰胺酶 1996年以来西班牙有6例 青霉素“I”或“R”株 机制：PBP 改变 超广谱头孢菌素的MIC很低 预防药耐药 磺胺密啶 常见 环丙沙星 极少 利福平 较少38临床常见的致病球菌徐英春脑膜炎奈瑟菌敏感性试验 治疗用抗菌药物 青霉素，氨苄西林（需做MIC试验）头孢噻肟 头孢曲松 美罗培南 氯霉素36Clinical and Labo
27、ratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol 28,No.1 临床常见的致病球菌徐英春脑膜炎奈瑟菌敏感性试验 预防用抗菌药物：阿齐霉素 环丙沙星 米诺环素 利福平 TMPCo37Clinical and Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol 28,No.1 临床常见的致病球菌徐英春62耐药性及抗菌治疗3.卡他莫拉菌：对-内酰胺耐药：易产BRO-1,BRO-2 水解青霉素、氨苄西林、阿莫西林临床常见的致病球菌徐英春卡他莫拉菌敏感性试验 CLSI推荐肉汤稀释法测试的抗菌药物：阿莫西林克拉维酸、头孢克罗，头孢呋辛、头孢噻肟、头孢他定、头孢曲松，阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、克林霉素 环丙沙星、左氧氟沙星、四环素 复方磺胺、氯霉素、利福平 Clinical and Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol 28,No.1 临床常见的致病球菌徐英春临床常见的致病球菌徐英春
