1、神经系统病例分析神经系统病例分析(神经解剖学在定位诊断上的应用神经解剖学在定位诊断上的应用)神经系统疾病的诊断必须有明确的定位。定神经系统疾病的诊断必须有明确的定位。定位诊断需要熟悉中枢神经的结构和机能。因此，位诊断需要熟悉中枢神经的结构和机能。因此，定位诊断也可称为定位诊断也可称为“解剖学诊断解剖学诊断”。为了加强同学们对所学知识的理解和应用，为了加强同学们对所学知识的理解和应用，本次课特联系临床实际，结合典型病例，在定位本次课特联系临床实际，结合典型病例，在定位诊断方面进行一些分析和讨论，以细胞核团及纤诊断方面进行一些分析和讨论，以细胞核团及纤维束的损伤来解释其出现的症状和体征，从而加维束
2、的损伤来解释其出现的症状和体征，从而加深对神经系统结构和机能的认识。深对神经系统结构和机能的认识。2020/11/142一、感觉传导一、感觉传导二、运动传导二、运动传导浅感觉：脊髓丘脑束浅感觉：脊髓丘脑束(脊髓丘系脊髓丘系)、深感觉：薄、楔束深感觉：薄、楔束(内侧丘系内侧丘系)特殊感觉：视觉、听觉特殊感觉：视觉、听觉锥体束：皮质脊髓束、皮质核束锥体束：皮质脊髓束、皮质核束三叉丘系三叉丘系2020/11/143中央后回中上部中央后回中上部 中央旁小叶后部中央旁小叶后部一、感觉传导路一、感觉传导路（一）本体感觉传导路（一）本体感觉传导路位置觉、运动觉、震颤觉、皮肤精细触觉位置觉、运动觉、震颤觉、皮
3、肤精细触觉 躯干、四肢意识性本体感觉躯干、四肢意识性本体感觉肌、腱肌、腱关节、关节、皮肤皮肤周围突周围突脊神经脊神经脊神经节脊神经节中枢突中枢突薄束楔束薄束楔束薄束核薄束核楔束核楔束核对侧内侧丘系对侧内侧丘系脑干各部脑干各部背侧丘脑腹背侧丘脑腹后外侧核后外侧核内囊后肢内囊后肢2020/11/1442020/11/145（二）痛温觉和粗触觉传导路（二）痛温觉和粗触觉传导路1、躯干、四肢、躯干、四肢皮肤皮肤周围突周围突脊神经脊神经脊神经节脊神经节中枢突中枢突脊髓脊髓、层层对侧脊髓丘脑束对侧脊髓丘脑束中央后回中上部中央后回中上部 中央旁小叶后部中央旁小叶后部脑干各部脑干各部背侧丘脑腹背侧丘脑腹后外侧
4、核后外侧核内囊后肢内囊后肢脊髓丘系脊髓丘系2020/11/1462020/11/147中央后回下部中央后回下部2、头面部痛温触压觉传导通路、头面部痛温触压觉传导通路皮肤皮肤粘膜粘膜周围突周围突三叉神经三叉神经三叉神经节三叉神经节中枢突中枢突三叉神经脊束核三叉神经脊束核 三叉神经脑桥核三叉神经脑桥核三叉丘系三叉丘系背侧丘脑腹后内侧核背侧丘脑腹后内侧核 内囊后肢内囊后肢2020/11/1482020/11/149上运动神经元上运动神经元下运动神经元下运动神经元最后公路最后公路 脊髓前角运动神经元脊髓前角运动神经元大脑皮质躯体运动区大脑皮质躯体运动区锥体细胞锥体细胞皮质核束皮质核束皮质脊髓束皮质脊髓
5、束锥体束锥体束脑神经运动核脑神经运动核一、锥体系一、锥体系 运动传导通路运动传导通路 锥体束锥体束位于中央前回和中央旁小叶前部的巨型锥体细胞位于中央前回和中央旁小叶前部的巨型锥体细胞(Betz(Betz细胞细胞)和和其他类型的锥体细胞以及位于额、顶叶部分区域的锥体细胞的其他类型的锥体细胞以及位于额、顶叶部分区域的锥体细胞的轴突共同组成锥体束轴突共同组成锥体束.2020/11/1410躯干肌、四肢肌躯干肌、四肢肌中央前回中上部中央前回中上部中央旁小叶前部中央旁小叶前部锥体细胞锥体细胞内囊后肢内囊后肢中脑、脑桥中脑、脑桥皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束皮质脊髓前束皮质脊髓前束脊髓前角运动神经元脊髓前角运动
6、神经元脊神经脊神经（一）皮质脊髓束（一）皮质脊髓束 延髓延髓2020/11/1411锥体细胞锥体细胞（中央前回下部）（中央前回下部）皮质核束皮质核束动眼神经核动眼神经核滑车神经核滑车神经核展神经核展神经核三叉神经运动核三叉神经运动核面神经核上部面神经核上部疑核疑核副神经核副神经核眼外肌眼外肌咀嚼肌咀嚼肌面肌（额肌、眼轮匝肌面肌（额肌、眼轮匝肌)咽喉肌咽喉肌胸锁乳突肌胸锁乳突肌斜方肌斜方肌内囊膝内囊膝（二）皮质核束（二）皮质核束 2020/11/1412面神经核下半面神经核下半 颊肌、口轮匝肌颊肌、口轮匝肌 舌下神经核舌下神经核 舌肌舌肌只接受对侧皮质核束纤维只接受对侧皮质核束纤维 面神经核上瘫
7、面神经核上瘫 面神经核下瘫面神经核下瘫 舌下神经核上瘫舌下神经核上瘫 舌下神经核下瘫舌下神经核下瘫 2020/11/14137中央前回下部（锥体细胞）内囊膝部内囊膝部大脑脚底中大脑脚底中3/5内侧部内侧部上运动神经元上运动神经元动眼神经核动眼神经核动眼神经核动眼神经核滑车神经核滑车神经核滑车神经核滑车神经核展神经核展神经核展神经核展神经核三叉神经神经运动核三叉神经神经运动核三叉神经神经运动核三叉神经神经运动核面神经核（支配上部面肌面神经核（支配上部面肌N元）元）面神经核上半（支配上部面肌）面神经核上半（支配上部面肌）同侧同侧对侧对侧面神经核下半（支配下部面肌）面神经核下半（支配下部面肌）舌下神
8、经核舌下神经核下运动神经元下运动神经元疑核及副神经脊髓核疑核及副神经脊髓核疑核及副神经脊髓核疑核及副神经脊髓核2020/11/1414运动传导通路运动传导通路上运动神经元上运动神经元下运动神经元下运动神经元中央前回及中央旁中央前回及中央旁小叶的锥体细胞小叶的锥体细胞皮质核束皮质核束皮质脊髓束皮质脊髓束脑神经运动核脑神经运动核前角细胞前角细胞脑神经运动纤维脑神经运动纤维脊神经运动纤维脊神经运动纤维传导通路的交叉传导通路的交叉1、一侧大脑半球接受对侧身体的感觉冲动和管理对侧肢体的运动、一侧大脑半球接受对侧身体的感觉冲动和管理对侧肢体的运动2、一般要进行一次交叉、一般要进行一次交叉(交叉的平面不同交
9、叉的平面不同)：l 躯干、四肢的运动和深感觉传导束在延髓内；躯干、四肢的运动和深感觉传导束在延髓内；l头面部痛温觉传导束在脑桥和延髓内头面部痛温觉传导束在脑桥和延髓内l躯干、四肢痛温觉传导束在脊髓内躯干、四肢痛温觉传导束在脊髓内l视觉传导束在视交叉、听觉传导束在脑桥内视觉传导束在视交叉、听觉传导束在脑桥内 2020/11/1415上、下运动神经元瘫痪比较上、下运动神经元瘫痪比较上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪(硬瘫硬瘫)下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪(软瘫软瘫)损害部位损害部位瘫痪范围瘫痪范围肌张力肌张力肌萎缩肌萎缩腱反射腱反射病理反射病理反射皮质运动区、锥体束皮质运动区、锥体束前角、运动神
10、经前角、运动神经较广泛较广泛较局限较局限(单个、几块肌肉单个、几块肌肉)增强增强减弱减弱不明显不明显明显明显(早期出现早期出现)亢进亢进减弱或消失减弱或消失阳性阳性不出现不出现2020/11/1416病例分析的步骤病例分析的步骤(定位诊断的关键定位诊断的关键)：一、首先要明白我们这里探讨的是通过分析患者的体征推断一、首先要明白我们这里探讨的是通过分析患者的体征推断出中枢神经系统的某一处损伤。出中枢神经系统的某一处损伤。二、根据病人的症状和体征判断出损伤的是什么传导束：二、根据病人的症状和体征判断出损伤的是什么传导束：1、是运动障碍和、是运动障碍和/或是感觉障碍；或是感觉障碍；2、是深感觉障碍和
11、、是深感觉障碍和/或是浅感觉障碍；或是浅感觉障碍；3、是上运动神经元瘫痪还是下运动神经元瘫痪、是上运动神经元瘫痪还是下运动神经元瘫痪三、通过损伤部位与交叉平面的关系确定损伤在哪一侧：若三、通过损伤部位与交叉平面的关系确定损伤在哪一侧：若在交叉平面以下损伤则损伤与症状在同侧，若在交叉平面以在交叉平面以下损伤则损伤与症状在同侧，若在交叉平面以上损伤则在对侧。上损伤则在对侧。2020/11/1417下面选择几个典型病例进行讨论与分析：下面选择几个典型病例进行讨论与分析：病例病例1 病孩，女，病孩，女，5岁，两个月前突然高热，三天后岁，两个月前突然高热，三天后发现左下肢不能活动，以后体温虽然降至正常，
12、而发现左下肢不能活动，以后体温虽然降至正常，而左下肢的运动并未恢复，且肢体逐渐变细。检查发左下肢的运动并未恢复，且肢体逐渐变细。检查发现：左下肢完全瘫痪，肌张力减退，腱反射消失，现：左下肢完全瘫痪，肌张力减退，腱反射消失，肌肉明显萎缩，无病理反射，深、浅感觉未发现异肌肉明显萎缩，无病理反射，深、浅感觉未发现异常。常。根据病人的症状和体征，推测病变部位可能在根据病人的症状和体征，推测病变部位可能在A、右侧中央前回上、右侧中央前回上1/3 B、左胸髓皮质脊髓侧束、左胸髓皮质脊髓侧束C、左腰、骶髓前角、左腰、骶髓前角 D、左坐骨神经干、左坐骨神经干2020/11/1418分析：分析：1、左下肢、左下
13、肢 不能活动不能活动2、肌张力减退，腱反射消失，肌肉明显萎缩，无病理反射、肌张力减退，腱反射消失，肌肉明显萎缩，无病理反射 3、深、浅感觉未发现异常、深、浅感觉未发现异常4、与交叉平面的关系：、与交叉平面的关系：推断：下运动神经元推断：下运动神经元左侧局部运动障碍左侧局部运动障碍皮质脊髓束损伤皮质脊髓束损伤弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪(下运动神经元损伤下运动神经元损伤 前角前角)无感觉障碍无感觉障碍(未损伤其它部位未损伤其它部位)脊髓的皮质脊髓束脊髓的皮质脊髓束(以下以下)同侧同侧(左侧左侧)前角前角+左下肢左下肢+左侧左侧左腰、骶髓前角左腰、骶髓前角2020/11/1419皮质脊髓束图皮质脊髓前束皮
14、质脊髓前束皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束锥体交叉锥体交叉大脑脚大脑脚内囊内囊背侧丘脑背侧丘脑前角前角豆状核豆状核脊髓脊髓中脑中脑脑桥脑桥延髓延髓延髓延髓大脑大脑间脑间脑躯体运动区躯体运动区2020/11/14202020/11/1421病例病例2 男，男，21岁，一年前背部被刺伤，此后右下肢不能岁，一年前背部被刺伤，此后右下肢不能活动。检查发现：右下肢瘫痪，肌张力增强，腱反射活动。检查发现：右下肢瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，亢进，Babinski征阳性；右侧剑突平面以下精细触觉征阳性；右侧剑突平面以下精细触觉和深感觉消失而痛温觉和粗触觉正常。左侧剑突平面和深感觉消失而痛温觉和粗触觉正常。左侧剑突平
15、面稍低处以下痛温觉消失而精细触觉及深感觉正常。稍低处以下痛温觉消失而精细触觉及深感觉正常。根据病人的病史和检查结果，可能性最大的诊断根据病人的病史和检查结果，可能性最大的诊断是：是：A、脊髓、脊髓T6全橫断全橫断 B、脊髓、脊髓T6右侧半橫断右侧半橫断 C、脊髓、脊髓T6左侧半橫断左侧半橫断 D、脊髓、脊髓T4左侧半橫断左侧半橫断2020/11/1422分析：分析：1、右下肢不能活动、右下肢不能活动2、下肢瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，、下肢瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，Babinski征阳性征阳性3、右侧精细触觉和深感觉消失、右侧精细触觉和深感觉消失4、与交叉平面的关系：、与交叉平面的关系：
16、脊髓的皮质脊髓束脊髓的皮质脊髓束局部运动障碍局部运动障碍痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪(上运动神经元损伤上运动神经元损伤)深感觉障碍深感觉障碍(损伤脊髓的内侧丘系损伤脊髓的内侧丘系)同侧同侧(右侧右侧)脊髓的内侧丘系脊髓的内侧丘系(以下以下)同侧同侧(右侧右侧)脊髓的皮质脊髓束脊髓的皮质脊髓束(以下以下)5、剑突平面、剑突平面 脊髓脊髓T6 推断：推断：右侧皮质脊髓束右侧皮质脊髓束+右侧内侧丘系右侧内侧丘系+右侧脊髓右侧脊髓T6 脊髓脊髓T6右侧半橫断右侧半橫断 2020/11/1423T5T4延髓延髓中脑中脑脑桥脑桥延髓延髓楔束核楔束核薄束核薄束核内侧丘系内侧丘系腹后外侧核腹后外侧核豆状核豆状核内囊后
17、肢内囊后肢背侧丘脑背侧丘脑薄束薄束楔束楔束内侧丘系交叉内侧丘系交叉意意识识性性本本体体感感觉觉传传导导路路图图大脑大脑2020/11/1424躯躯干、干、四四肢肢浅浅感感觉觉传传导导路路图图脊髓丘脑前束脊髓丘脑前束内侧丘系内侧丘系内囊内囊脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束内侧丘系内侧丘系白质前连合白质前连合脊髓脊髓延髓延髓脑桥脑桥中脑中脑腹后外侧核腹后外侧核2020/11/1425皮质脊髓束图皮质脊髓前束皮质脊髓前束皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束锥体交叉锥体交叉大脑脚大脑脚内囊内囊背侧丘脑背侧丘脑前角前角豆状核豆状核脊髓脊髓中脑中脑脑桥脑桥延髓延髓延髓延髓大脑大脑间脑间脑躯体运动区躯体运动区2020/11/1
18、426薄、楔束薄、楔束皮质脊髓束皮质脊髓束脊髓丘脑束脊髓丘脑束2020/11/1427病例病例3男，男，61岁，在数周前，突然昏迷不醒。意识恢岁，在数周前，突然昏迷不醒。意识恢复后，出现右上、下肢不能动弹，舌活动不灵活。复后，出现右上、下肢不能动弹，舌活动不灵活。检查发现：右上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，检查发现：右上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，腱反射亢进，Babinski征阳性，无肌萎缩征阳性，无肌萎缩,伸舌时舌伸舌时舌尖偏向左侧，左侧舌肌明显萎缩。身体右侧（除面尖偏向左侧，左侧舌肌明显萎缩。身体右侧（除面部外）本体感觉和两点辨别觉完全丧失。全身痛、部外）本体感觉和两点辨别觉
19、完全丧失。全身痛、温觉正常。温觉正常。根据病人的临床表现，推测病变部位可能在：根据病人的临床表现，推测病变部位可能在：A、左延髓腹内侧、左延髓腹内侧B、左侧大脑脚底、左侧大脑脚底C、左侧内囊、左侧内囊D、左侧中央前、后回、左侧中央前、后回2020/11/1428分析：分析：1、右上、下肢不能动弹，舌活动不灵活、右上、下肢不能动弹，舌活动不灵活2、右上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，、右上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，Babinski征阳性，无肌萎缩征阳性，无肌萎缩3、伸舌时舌尖偏向左侧，左侧舌肌明显萎缩、伸舌时舌尖偏向左侧，左侧舌肌明显萎缩4、与交叉平面的关系：、与交叉平
20、面的关系：皮质核束皮质核束(以下以下)5、舌下神经核、舌下神经核一侧运动障碍一侧运动障碍(损伤脊髓以上的锥体束损伤脊髓以上的锥体束)皮质脊髓束上运动神经元损伤皮质脊髓束上运动神经元损伤皮质核束下运动神经元损伤皮质核束下运动神经元损伤(左侧舌下神经核损伤左侧舌下神经核损伤)皮质脊髓束皮质脊髓束(以上以上)对侧对侧(左侧左侧)同侧同侧(左侧左侧)延髓延髓左延髓腹内侧左延髓腹内侧脊髓以上的锥体束脊髓以上的锥体束+舌下神经核舌下神经核+延髓延髓+左侧左侧2020/11/1429脑脑干干及及脑脑神神经经核核2020/11/14302020/11/1431病病 例例4 女，女，65岁，与邻人争吵忽然失去知
21、觉，岁，与邻人争吵忽然失去知觉，36小时后小时后意识恢复，左侧上下肢活动困难。意识恢复，左侧上下肢活动困难。6周后检查发现：周后检查发现：左侧上下肢瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反左侧上下肢瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。左半身射阳性。左半身(包括面部包括面部)浅、深感觉障碍。左鼻唇浅、深感觉障碍。左鼻唇沟变浅，口角歪向右，两侧额纹对称，伸舌偏左。两沟变浅，口角歪向右，两侧额纹对称，伸舌偏左。两眼视野左侧半缺损。眼视野左侧半缺损。根据病人的临床表现，推测病变部位可能在：根据病人的临床表现，推测病变部位可能在：A、右侧中央前、后回、右侧中央前、后回 B、右侧内囊、右侧内囊C、左侧
22、内囊、左侧内囊 D、右侧大脑脚、右侧大脑脚2020/11/1432分析：分析：1、左侧上下肢瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性、左侧上下肢瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性 一侧痉挛性瘫痪一侧痉挛性瘫痪 脊髓以上皮质脊髓束脊髓以上皮质脊髓束 2、左半身、左半身(包括面部包括面部)浅、深感觉障碍浅、深感觉障碍 一侧半身浅深感觉障碍一侧半身浅深感觉障碍(内侧丘系和脊髓丘系均损伤内侧丘系和脊髓丘系均损伤)3、左鼻唇沟变浅，口角歪向右、左鼻唇沟变浅，口角歪向右 损伤皮质核束损伤皮质核束4、两侧额纹对称、两侧额纹对称 皮质核束上运动神经元损伤皮质核束上运动神经元损伤5、伸舌偏左、伸舌偏左
23、 左侧舌肌瘫痪左侧舌肌瘫痪 6、两眼视野左侧半缺损、两眼视野左侧半缺损 损伤视束以上视觉通路损伤视束以上视觉通路 7、与交叉平面的关系：、与交叉平面的关系：皮质脊髓束皮质脊髓束(以上以上)对侧对侧(右侧右侧)对侧对侧(右侧右侧)对侧对侧(右侧右侧)内侧丘系内侧丘系(以上以上)脊髓丘系脊髓丘系(以上以上)视觉通路视觉通路(以上以上)双眼视野对侧半偏盲双眼视野对侧半偏盲 右侧右侧 推断：推断：脊髓以上皮质脊髓束脊髓以上皮质脊髓束+内侧丘系和脊髓丘系均损伤内侧丘系和脊髓丘系均损伤+皮质核束皮质核束上运动神经元损伤上运动神经元损伤+损伤视束以上视觉通路损伤视束以上视觉通路+右侧右侧 右侧内囊右侧内囊 2020/11/1433内囊的结构2020/11/14342020/11/14352020/11/14362020/11/1437头头面面部部浅浅感感觉觉传传导导通通路路三叉神经节三叉神经节三叉神经脊束核三叉神经脊束核三叉神经脊束三叉神经脊束腹后内侧核腹后内侧核豆状核豆状核内囊内囊三叉神经脑桥核三叉神经脑桥核三叉丘系三叉丘系内侧丘系内侧丘系延髓延髓脑桥脑桥颈髓颈髓332020/11/1438The end2020/11/1439谢谢观赏！2020/11/540
