1、呼吸系统总论和肺部感染性疾病呼吸系统总论和肺部感染性疾病呼吸系统疾病总论呼吸系统疾病总论l呼吸系统结构特点l呼吸系统疾病诊断l呼吸系统相关检查 l广泛的呼吸面积l与外环境接触最频繁，易受各种有害因素侵袭l多种的防御功能：物理防御、化学防御、细胞吞噬、免疫防御等l肺循环具有低压、低阻和高容的特点l两组血供：肺循环的动、静脉为气体交换的功能血管l 体循环的支气管动、静脉为营养血管l 肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通l自身免疫和代谢的全身疾病都可累及肺部lSARS、肺结核-传染源的接触史l哮喘、过敏性肺炎-有毒物质、致敏原的接触史l慢性支气管炎-吸烟史l肺纤维化-博来霉素、胺碘酮、百草枯及其他有毒
2、化学物质的接触史l尘肺-职业史l卡氏肺孢子菌病-艾滋病、吸毒、不洁性接触史、同性恋l咳嗽l咳痰l咯血l呼吸困难l胸痛l急性发作咳嗽伴发热-急性喉、气管、支气管炎l反复咳嗽，冬季加重-慢支l发作性干咳，尤其夜间规律发作-咳嗽变异型哮喘l高亢的咳嗽伴呼吸困难-气道异物、占位 铁锈色痰铁锈色痰-肺炎链球菌感染肺炎链球菌感染 大量黄脓痰大量黄脓痰-肺脓肿或支扩肺脓肿或支扩 红棕色胶冻样痰红棕色胶冻样痰-肺炎克雷伯菌感染肺炎克雷伯菌感染 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰-肺水肿肺水肿 咖啡样痰咖啡样痰-肺阿米巴病肺阿米巴病 脓痰有恶臭脓痰有恶臭-厌氧菌感染厌氧菌感染l咯血l痰中带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状
3、l呼吸困难l反复发作性呼吸困难-支气管哮喘l夜间阵发性呼吸困难-急性左心衰l慢性进行性气促-慢阻肺l急性气促伴胸痛-气胸、胸腔积液、肺炎l吸气性喘鸣音-喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞 出现胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸气加剧出现胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸气加剧 应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别，如心应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别，如心绞痛、食道、腹腔疾患绞痛、食道、腹腔疾患 注意与肋软骨炎、肋神经炎区别注意与肋软骨炎、肋神经炎区别l肺部体征与病情严重程度不平行，没有阳性体征不表示肺部没有病变，而出现阳性体征说明肺部存在病变l 气管、支气管炎病变以干、湿啰音为主l 大片炎变呈实变体征l
4、 胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应体征l血液检查l痰液检查l影像学检查l气管镜检查和胸腔镜l呼吸功能测定l其他急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染急性气管急性气管-支气管炎支气管炎临床症状实验室检查治疗概念：急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。全年皆可发病，但冬春季节多发。发病无年龄、性别、职业和地区差异，但免疫功能低下者易感。80%由病毒引起，细菌感染可直接或继发于病毒感染之后。通过患者喷嚏、飞沫经空气传播，或患者手及污染的用具接触传染。感染后免疫力弱而短暂，无交叉免疫，故可反复发病。临床表现：5种临床类型 1、普通感冒：病毒感染为主，以鼻咽部卡他症状为主，表现为流泪、喷嚏、鼻塞、
5、流涕、咽干、咽痛等，俗称“伤风”。咽部仅轻度充血，5-7天痊愈。2、急性病毒性咽炎和喉炎：各种病毒感染为主，急性咽炎表现为咽部发痒或灼热感，咽痛不明显，咳嗽较少。急性喉炎主要表现为声音嘶哑、讲话困难、咽痛或咳嗽。查体喉部充血、水肿。3、疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒引起。表现为明显的咽痛、发热；体检可见咽部充血、肿胀，表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕，多于夏季发作，儿童多见。4、咽结膜热：主要病原体为腺病毒、柯萨奇病毒。临床表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜充血。多于夏季通过游泳传播。5、急性咽-扁桃体炎：多由溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金葡菌等引起。毒血症状明显，咽痛明显
6、、伴发热、畏寒，可有高热，局部体征为主，表现为咽部充血水肿，扁桃体肿大、充血，表面可有脓苔，可伴有颌下淋巴结肿大，肺部无异常。实验室检查：1、血象：病毒感染白细胞正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染白细胞总数及中性比例均升高。2、病原体检查：并发症：鼻窦炎、中耳炎、气管支气管炎，风湿热、肾炎，少数病人可并发心肌炎。急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 1、对症治疗：降温、补液、缓解卡他症状等。、对症治疗：降温、补液、缓解卡他症状等。对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚-有解热镇痛作用有解热镇痛作用马来酸氯苯那敏马来酸氯苯那敏-抗组胺药，能减轻流涕、鼻塞、打喷嚏症状抗组胺药，能减轻流涕、鼻塞、打喷嚏症状人工牛
7、黄人工牛黄-解热镇惊作用解热镇惊作用盐酸伪麻黄碱盐酸伪麻黄碱-收缩血管，消除鼻黏膜充血，减轻鼻塞，流涕收缩血管，消除鼻黏膜充血，减轻鼻塞，流涕右美沙芬右美沙芬-镇咳作用镇咳作用 2、抗菌药物治疗：若出现白细胞升高、急性咽扁桃体炎、黄痰、黄脓鼻涕时考虑有细菌感染，可选用口服青霉素、一代头孢、大环内酯类或氟喹诺酮类。3、抗病毒药物治疗：如无发热、免疫力正常，发病已超过3天可无需应用。若老人、儿童、免疫缺陷者，可选用利巴韦林（病毒唑），中药（板蓝根）有一定抗病毒效果。其他：奥司他韦、干扰素可选。概念：是由生物、理化、过敏等因素引起的气管、支气管的急性炎症。临床上主要表现为咳嗽、咳痰等。多数于上感后继
8、发。年老体弱者易感。病因和发病机制：1、微生物：常见病毒有：腺病毒、流感和副流感病毒，冠状病毒、鼻病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等。常见细菌有：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌以及支原体、衣原体等。2、物理、化学因素：冷空气、粉尘、刺激性气体等。3、过敏因素：花粉、真菌孢子、细菌蛋白质等。临床表现 起病较急，常先有急性上呼吸道感染症状。1、症状 全身症状较轻，发热，38左右，多于35天降至正常。初为干咳或少量黏液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶可痰中带血。咳嗽、咳痰可延续23周才消失，或演变成慢性支气管炎。2、体征 体征不多，呼吸音常正常或增粗，可以在两肺听到散在干、湿性罗音。罗音部位不
9、固定，咳嗽后可减少或消失。3、实验室和其他辅助检查 周围血中WBC计数和分类多无明显改变。细菌感染较重时，WBC总数和N增高。痰培养可发现致病菌。X线胸片检查，大多数表现正常或仅有肺纹理增粗。治 疗 1、休息、保暖、多饮水、足够的热量。2、对症治疗：止咳祛痰（阿斯美、必嗽平、沐舒坦、可待因桔梗片、复方可待因等）。中成药止咳祛痰药也可选用。发生支气管痉挛，可用平喘药如：茶碱类、2肾上腺素受体激动剂等。发热可用解热镇痛剂。3、抗菌药物治疗：根据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物治疗。可以选用：大环内酯类(红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等)；青霉素类(青霉素、羟氨苄青霉素即阿莫西林等)；氟喹诺酮类(
10、氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星等)；头孢菌素类(I、II代头孢，如头孢拉定、头孢呋辛、头孢丙烯等)。多数患者用口服抗菌药物即可，症状较重者可用肌肉注射或静脉滴注。肺部感染性疾病肺部感染性疾病肺炎概述细菌性肺炎其他病原菌导致肺部感染l概念：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏或者药物导致。l分类：解剖分类 大叶性小叶性间质性肺炎l 病因分类 细菌病毒非典型病原菌等l 环境分类 社区获得性医院获得性l首先在肺泡形成炎症，沿肺泡间孔首先在肺泡形成炎症，沿肺泡间孔扩散，可累及部分肺段或整个肺段、扩散，可累及部分肺段或整个肺段、肺叶的炎症病变。肺叶的炎症病变。l致病菌
11、多为链球菌致病菌多为链球菌lX线：肺叶或肺段的实变影。线：肺叶或肺段的实变影。l沿支气管发生，累及细支气沿支气管发生，累及细支气管、终末细支气管及肺泡的管、终末细支气管及肺泡的炎症。炎症。l常继发于其他疾病，如急支、常继发于其他疾病，如急支、上感、长期卧床者等。常指上感、长期卧床者等。常指部分肺段或整个肺段、肺叶部分肺段或整个肺段、肺叶的炎症病变。的炎症病变。l致病菌：细菌、病毒、真菌、致病菌：细菌、病毒、真菌、非典型病原体等非典型病原体等lX线：肺纹理增多、增粗，沿线：肺纹理增多、增粗，沿肺纹理分布的不规则斑片状肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘模糊，无实变，阴影，边缘模糊，无实变，两肺下叶
12、受累为多。两肺下叶受累为多。l炎症以间质为主，有肺泡壁炎症以间质为主，有肺泡壁的细胞增生，间质水肿。的细胞增生，间质水肿。l可由细菌、支原体、衣原体、可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。病毒或肺孢子菌等引起。l变化较快，体征与症状不平变化较快，体征与症状不平行。行。lX线：不规则的条索状影，从线：不规则的条索状影，从肺门向外伸展，可呈网状改肺门向外伸展，可呈网状改变，肺透亮度减低。变，肺透亮度减低。uCAP的诊断依据：u 1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；u 2、发热；u 3、肺部实变体征和（或）湿性啰音；u 4、WBC10X109/L 或WBC4X
13、109/L，伴或不伴核左移；u 5、胸部X线检查显示斑片状浸润阴影或间质性改变。u 以上1-4项中任何一项加上第5项，除外其他疾病，即可诊断。uHAP的诊断依据：u 1、X线出现新的或进展的肺部浸润影u -发热超过38u -白细胞增多或减少u -脓性气道分泌物l肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度l 主要标准：需要有创通气；l 感染性休克需要血管收缩剂治疗l 次要标准：意识障碍或定向障碍l 呼吸频率30次/分 低体温（T36）低血压，需要强有力的液体复苏l PaO2/FiO2 250 l 白细胞减少（WBC4*109）血小板减少（血小板10*109）l
14、氮质血症（BUN7mmol/L）多肺叶浸润 l一项主要标准或三项次要标准可诊断为重症肺炎1.痰合格标准：每低倍视野鳞状上皮细胞25 个，鳞状上皮细胞:白细胞 107cfu/ml，污染菌 104cfu/ml，介于两者之间，应重复培养，连续分离到相同细菌，浓度105-106cfu/ml，两次以上，也可认为是致病菌u经纤维支气管镜或人工气道吸引：u 吸引物细菌培养浓度 105cfu/ml可认为是致病菌。u防污染样本毛刷（PSB）：u 细菌培养浓度 103cfu/ml可认为是致病菌。u支气管肺泡灌洗（BAL）：u 细菌培养浓度 104cfu/ml可认为是致病菌。u经皮细针抽吸（PFNA）：u 敏感性和
15、特异性好，但容易导致并发症。u血和胸水培养：简单易行，但阳性率和特异性不高。l抗感染治疗：年龄、基础疾病、是否入住ICU、住院时间长短、肺炎严重程度等l抗感染治疗4872小时应对病情进行评价l 如用药72小时症状未改善，主要原因为：药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；特殊病原体感染如真菌；出现并发症或存在影响疗效的宿主因素；非感染性疾病误诊为肺炎；药物热。l抗生素停用指证：体温37.8 心率100次/分l 呼吸频率24次/分 血压(收缩压90mmHg）l 呼吸室内空气SO290%，或者PO260mmHgl 能够口服进食 l 精神状态正常年青人多见，淋雨、受凉年青人多见，淋雨、受凉老年人、免疫力低下
16、者老年人、免疫力低下者l肺炎链球菌肺炎l葡萄球菌肺炎l肺炎支原体肺炎l病毒性肺炎l肺真菌病lSP为革兰阳性球菌l致病力：荚膜对组织的侵袭作用l不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞l典型病理改变：充血期、红肝变期、灰肝变期、消散期l常见于既往体健患者l常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等诱发因素l急性起病l临床症状特点：l稽留高热l咳嗽，咳铁锈色痰l胸膜痛，刺痛，咳嗽、深呼吸时加重，因肺部炎症累及部位不同可表现为肩部疼痛或上腹痛等 l如果体温下降后再次发生寒战、高热需考虑并发症出现l感染蔓延播散可有脑膜炎、关节炎、心内膜炎、胸膜炎等 l l体征：面部绯红，鼻翼煽动，口唇周疱疹，语颤增强，管状呼吸音，湿罗
17、音l实验室检查：血常规、痰细菌学、血培养、胸部影像学等l l抗生素治疗：首先青霉素Gl支持对症治疗：营养支持、补液、镇痛等对症处理l并发症处理l革兰阳性球菌l致病力：毒素和酶l坏死性肺炎l常发生在有基础疾病患者l急性起病，高热、胸痛、脓血痰l早期感染性休克l坏死性肺炎表现如肺脓肿、脓胸和肺气囊肿，具有易变性特点X线：原发性在肺门部可见到大片絮状浓淡不均阴影，分布于一个或多个肺叶，病变发展较快，可短期内迅速出现空洞、肺大泡或蜂窝样改变，常有胸腔积液征和气胸。血源性常为两侧多发性、边缘性的圆形病灶，早期呈棉团样，迅即形成多发性薄壁小空洞伴液平，常有脓气胸等并发症。l青霉素敏感者可选l对耐青霉素菌株
18、：可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类疗效较好。l对于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）：可选用万古霉素、替考拉宁等。lMP是介于细菌和病毒之间、能够独立生活的最小微生物l通常存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质l起病缓慢，多数有咽痛、头痛、肌肉酸痛、倦怠乏力和纳差全身症状，咳嗽是本病突出症状，表现为阵发性刺激性咳嗽l诊断血清支原体IgM抗体64，或恢复期较急性期抗体滴度4倍增高l治疗：大环内酯类或喹诺酮类l病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。呼吸道病毒可通过飞沫与直接接触传播，且传播迅速、传播面广。本病多发生于冬春季节，爆发
19、或散发流行。l引起肺炎的病毒多为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。免疫抑制者为疱疹病毒和麻疹病毒易感者，骨髓、器官移植者为疱疹病毒、巨细胞病毒易感者等。患者可同时受一种以上病毒感染，并常继发细菌或其他病原体感染。l好发于病毒流行季节l全身症状突出，呼吸道症状迅速进展，儿童或老年人容易发生重症肺炎l常无明显胸部特征l影像学：肺纹理增多，毛玻璃影或小片状浸润，严重者表现为双肺弥漫性结节性浸润l肺念珠菌病l肺曲霉病l肺隐球菌病l肺孢子菌肺炎1 1、黑曲霉、黑曲霉2 2、黄曲霉、黄曲霉3 3、土曲霉、土曲霉4 4、烟曲霉、烟曲霉1.支气管炎型：支气管炎型：症状较轻，咳嗽
20、、咳少量白色症状较轻，咳嗽、咳少量白色粘液痰或脓痰；粘液痰或脓痰；检查口腔、咽部及支气管粘检查口腔、咽部及支气管粘膜可见覆盖散在点状白膜。双肺偶可闻干性罗膜可见覆盖散在点状白膜。双肺偶可闻干性罗音。音。传统描述其痰的性状为含小块状物的胶冻状，被传统描述其痰的性状为含小块状物的胶冻状，被认是菌丝和坏死真菌碎片组成，虽很少见亦缺认是菌丝和坏死真菌碎片组成，虽很少见亦缺少特异性，但仍然是临床上考虑本病有意义的少特异性，但仍然是临床上考虑本病有意义的参考指标。参考指标。2.肺炎型：肺炎型：呈急性肺炎呈急性肺炎或伴败血症表现，畏寒、或伴败血症表现，畏寒、发热、咳嗽、咳白色粘发热、咳嗽、咳白色粘液胶冻样痰
21、或脓痰，带液胶冻样痰或脓痰，带血丝，甚至有咯血、呼血丝，甚至有咯血、呼吸困难等；吸困难等；一般全身情一般全身情况较差，肺部可闻及干、况较差，肺部可闻及干、湿性罗音。湿性罗音。曲霉感染影像学表现曲霉感染影像学表现曲霉感染影像学表现曲霉感染影像学表现l肺曲菌感染常见4种类型:血行播散型.变态反应型.支气管肺炎型.寄生空洞型l病理改变多样性（渗出、增殖、出血、坏死、过敏等）、侵袭性曲霉 -、ABPA概念：由卡氏肺孢子菌引起的肺炎。是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病。病因：PC在肺内繁殖并逐渐充满整个肺泡腔，并引起肺泡上皮细胞空泡化，脱落。肺间质充血水肿、肺泡间隔增宽。感染途径：空气传播，体内潜伏状态PC的激活。潜伏期：一般为2周，而艾滋病患者其潜伏期约4周l实验室和其他检查：l 血WBC升高，E%增加。l 血气分析：低氧血症，呼吸性碱中毒。l病原学检查：呼吸道分泌物或组织标本查见包囊和滋养体，或PCR技术。l治疗：主要病原治疗，可选择复方磺胺甲噁唑（CoSMZ），抗真菌药卡泊芬净对PCP也有良好的疗效。X线：双侧肺门弥漫性渗出，呈网状和小结节状影，发展成双侧肺门的蝶状影，呈肺实变，可见支气管充气征。
