1、主 要 内 容 概 述 流行病学特点病 因 与 发 病 机 制 护 理 评 估护 理 评 价护 理 目 标 常 用 护 理 诊 断/问 题 护 理 措 施重 点 和 难 点重点熟练为COPD病人进行健康指导难点概念、身体状况和护理措施慢性支气管炎慢性支气管炎o定义：定义：慢性支气管炎（简称慢支）是慢性支气管炎（简称慢支）是指气管、支气管粘膜及其周围组织的指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性慢性非特异性炎症非特异性炎症。o特征：特征：以反复咳嗽、咳痰、喘息为主以反复咳嗽、咳痰、喘息为主要临床表现要临床表现。阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿o 定义：肺部定义：肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、终末细支气
2、管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁和度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁和肺泡壁的破坏肺泡壁的破坏。慢性阻塞性肺疾病（COPD）o定义：慢性阻塞性肺疾病（定义：慢性阻塞性肺疾病（COPD）就是以阻塞性肺气肿为主要代表的一就是以阻塞性肺气肿为主要代表的一组疾病的总称，通常包括慢性支气管组疾病的总称，通常包括慢性支气管炎、炎、阻塞性肺气肿。阻塞性肺气肿。o特征：特征：以以气流气流受限为特征，气流受限受限为特征，气流受限不完全可逆，呈进行性发展不完全可逆，呈进行性发展。COPD内涵示意图463
3、215肺气肿肺气肿COPD支气管哮喘支气管哮喘慢性支气管炎慢性支气管炎内为气流阻塞内为气流阻塞COPD具有气流阻塞的慢支合并肺气肿具有气流阻塞的慢支合并肺气肿气流阻塞为不可逆的支气管哮喘气流阻塞为不可逆的支气管哮喘支气管哮喘合并慢支支气管哮喘合并慢支支气管哮喘合并肺气肿支气管哮喘合并肺气肿支气管哮喘合并慢支和肺气肿支气管哮喘合并慢支和肺气肿病人只有慢支、肺气肿，而无气流受阻，不视为病人只有慢支、肺气肿，而无气流受阻，不视为COPDCOPD。支气管哮喘具有气流受阻，但具有可逆性，不视为支气管哮喘具有气流受阻，但具有可逆性，不视为COPDCOPD。哪些情况可以诊断为哪些情况可以诊断为COPD?1.
4、具有具有气流阻塞气流阻塞的慢性支气管炎的慢性支气管炎2.具有具有气流阻塞气流阻塞的肺气肿的肺气肿3.具有具有气流阻塞气流阻塞的慢支合并肺气肿的慢支合并肺气肿4.气流阻塞气流阻塞为不可逆的支气管哮喘为不可逆的支气管哮喘 支气管哮喘合并慢支支气管哮喘合并慢支 支气管哮喘合并肺气肿支气管哮喘合并肺气肿 支气管哮喘合并慢支和肺气肿支气管哮喘合并慢支和肺气肿流行病学特点COPD的流行病学特点o 1.多发病、常见病。多发病、常见病。o 2.严重影响患者的劳动力和生活质量。严重影响患者的劳动力和生活质量。o 3.患病率和死亡率均高患病率和死亡率均高。COPD三部曲：三部曲：慢支慢支 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿
5、 慢性肺心病慢性肺心病COPD的发病初期患者常无明显不适的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上以上病因o o 内因内因1、呼吸道局部防御功能及、呼吸道局部防御功能及 免疫功能降低免疫功能降低2、自主神经功能失调、自主神经功能失调外因外因:1、吸烟吸烟是最危险因素是最危险因素2、感染感染是是COPD发生发生 发展的重要因素发展的重要因素 3、空气污染空气污染4、过敏过敏5、气候气候蛋白酶蛋白酶 遗传遗传 中性粒细胞中性粒细胞肺泡壁破坏肺泡壁破坏（肺气肿）（肺气肿）抗蛋白酶系统抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维破坏肺弹力纤维+肺泡巨噬细胞肺泡
6、巨噬细胞吞噬功能下降吞噬功能下降 粘液分泌增多粘液分泌增多纤毛运动减退纤毛运动减退气道慢性炎症气道慢性炎症 气道重塑气道重塑气流受限气流受限反复反复感染感染发病机制发病机制支气管壁炎性细胞浸润支气管壁炎性细胞浸润气道粘膜腺体增生、分泌增加及纤毛运动障碍气道粘膜腺体增生、分泌增加及纤毛运动障碍气道清除能力削弱气道清除能力削弱 粘膜充血水肿增厚、阻塞粘膜充血水肿增厚、阻塞巨噬细胞和中性粒细胞释放弹性蛋白酶水解肺泡壁的弹性蛋白巨噬细胞和中性粒细胞释放弹性蛋白酶水解肺泡壁的弹性蛋白肺组织结构破坏肺泡腔扩大肺组织结构破坏肺泡腔扩大阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿电镜下正常气道粘电镜下正常气道粘膜表面的纤毛膜表面
7、的纤毛慢性支气管炎气道慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变粘膜的纤毛改变受损的呼吸道黏膜正常肺泡正常肺泡肺气肿肺气肿正常正常正常正常塌塌陷陷残气增加残气增加持续扩张持续扩张 护理评估o健康史评估健康史评估o身体状况（临床表现）身体状况（临床表现）o心理社会状况心理社会状况o辅助检查辅助检查o诊断要点诊断要点o治疗原则及主要措施治疗原则及主要措施 健康史健康史有无主动吸烟或被动吸烟史、吸入污染空气等有无主动吸烟或被动吸烟史、吸入污染空气等有无上呼吸道感染病史有无上呼吸道感染病史有无个人或家族过敏史及营养不良等病史有无个人或家族过敏史及营养不良等病史 护理评估慢性支气管炎肺气肿COPD肺心病视、触、扣、
8、听视、触、扣、听咳、痰、喘、炎咳、痰、喘、炎逐渐加重的气短逐渐加重的气短标志性标志性症状症状 身体状况慢性过程，进行性加重症状：“咳”、“痰”、“喘”进行性呼吸困难-咳：慢性咳嗽，咳：慢性咳嗽，以晨起为著以晨起为著-痰：白色泡沫状或粘液浆液性痰：白色泡沫状或粘液浆液性-喘：喘息和胸闷喘：喘息和胸闷-炎：反复感染发炎，迁延不愈炎：反复感染发炎，迁延不愈-气短或呼吸困难气短或呼吸困难 -其他：晚期病人有体重下降，食欲减退等全身症状。慢支慢支肺气肿肺气肿 身体状况视触触叩听听桶状胸桶状胸呼吸浅快，呼吸浅快，严重者可有严重者可有缩唇呼吸灯；缩唇呼吸灯；语颤减弱语颤减弱 或消失或消失 过清音过清音心浊音
9、界心浊音界缩小缩小肺下界和肺下界和肝浊音界肝浊音界下降。下降。两肺呼两肺呼吸音减弱，吸音减弱，呼气延长，呼气延长，部分可部分可闻及干啰闻及干啰音和（或）音和（或）湿啰音湿啰音 身体状况桶状胸桶状胸：胸的前后胸的前后径增大，有时接近径增大，有时接近或超过左右径，呈或超过左右径，呈圆桶状，肋间隙增圆桶状，肋间隙增宽。宽。病程分期急性加重期：短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰量增加，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。最常见原因是感染稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微护 理 评 估 心理心理-社会状况社会状况 近近 期期焦虑、压抑焦虑、压抑症状加重或症状加重或并发症并发症失去自信失去自信躲
10、避生活躲避生活晚晚 期期自理能力下降、自理能力下降、产生悲观厌世、产生悲观厌世、自卑、抑郁等自卑、抑郁等情绪情绪护 理 评 估 辅辅 助助 检检 查查肺功能检查肺功能检查胸部胸部X X检查检查血气分析血气分析其他其他肺功能检查：肺功能检查：判断气流受阻判断气流受阻的客观指标，对的客观指标，对COPD的诊断、严重度判断、评价疾病的诊断、严重度判断、评价疾病进展、预后及治疗反应均有重要意义。进展、预后及治疗反应均有重要意义。1、第一秒用力呼气量占用力肺活量比值、第一秒用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：70%；2、第一秒用力呼气量：、第一秒用力呼气量：低于预计值的低于预计值的80%；3
11、、肺残气量、肺残气量(RV)：增加；：增加；RV占占FVC的百分比如超过的百分比如超过40%说明肺过度充气，对诊断阻塞性说明肺过度充气，对诊断阻塞性 肺气肿有重要意义。肺气肿有重要意义。X线检查线检查 q 早期无异常早期无异常q 晚期两肺纹理增粗、晚期两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以状、斑点状阴影，以下肺野较明显。下肺野较明显。X线检查线检查q 胸廓扩张，肋间隙增宽，胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透降低且变平，两肺野的透亮度增加。透亮度增高、亮度增加。透亮度增高、肺大泡。肺血管纹理外带肺大泡。肺血管纹理
12、外带纤细、稀疏和变直；而内纤细、稀疏和变直；而内带的血管纹理可增粗和紊带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏常呈垂直位，心乱。心脏常呈垂直位，心影狭长。影狭长。X线检查线检查正常肺部正常肺部X片片慢阻肺肺部慢阻肺肺部X片片比较比较护 理 评 估 诊断要点诊断要点慢性支气管炎：根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发慢性支气管炎：根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发作持续作持续3个月，连续个月，连续2年或以上；排除引起上述症状的年或以上；排除引起上述症状的其他疾病时，做出诊断。如每年发作不足其他疾病时，做出诊断。如每年发作不足3个月，有明个月，有明确的客观检查依据也可诊断。确的客观检查依据也可诊断。COPD：慢性咳嗽、
13、咳痰和（或）呼吸困难，：慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难，存在不存在不完全可逆性气流受限，是诊断完全可逆性气流受限，是诊断COPD的必备条件的必备条件。肺功肺功能测定指标是诊断能测定指标是诊断COPD的的“金标准金标准”。护 理 评 估治治 疗疗 原原 则则急性加重期治疗急性加重期治疗稳定期治疗稳定期治疗抗感染治疗抗感染治疗袪痰、止咳、袪痰、止咳、平喘平喘给氧给氧支气舒张剂支气舒张剂祛痰药祛痰药糖皮质激素糖皮质激素长期家庭氧疗长期家庭氧疗（LTOT）常用护理诊断/问题 1.1.气体交换受损气体交换受损3.3.营养失调营养失调2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效4.4.潜在并发症潜在并发症病人呼吸
14、能够功能改善病人呼吸能够功能改善病人营养状况能够改善病人营养状况能够改善病人未发生并发症，或并发症能够得到及时病人未发生并发症，或并发症能够得到及时发现和处理发现和处理护 理 目 标病人能够有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅病人能够有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅护 理 措 施：一般护理休休 息息 与与 活活 动动疾病早期，视病情安排适当活动，以不感到疲劳、疾病早期，视病情安排适当活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜不加重症状为宜中度以上中度以上COPDCOPD、急性加重期病人，卧床休息，协助、急性加重期病人，卧床休息，协助采取舒适半卧位采取舒适半卧位极重度者，宜采取坐位、身体前倾，使辅助呼吸肌极重度
15、者，宜采取坐位、身体前倾，使辅助呼吸肌参与呼吸参与呼吸饮饮 食食 护护 理理 给予高热量、高蛋白、高维生素饮食给予高热量、高蛋白、高维生素饮食提供舒适的就餐环境和喜爱的食物，促进食欲提供舒适的就餐环境和喜爱的食物，促进食欲正餐安排在饥饿、休息最好的时间，避免过早出现饱胀感正餐安排在饥饿、休息最好的时间，避免过早出现饱胀感餐前和进餐时避免过多饮水餐前和进餐时避免过多饮水用餐前及咳痰后漱口，保持口腔清洁用餐前及咳痰后漱口，保持口腔清洁腹胀者给予软食，少食多餐，细嚼慢咽，避免进食产气食物腹胀者给予软食，少食多餐，细嚼慢咽，避免进食产气食物避免易引起便秘的食物避免易引起便秘的食物护 理 措 施：一般护
16、理氧氧 疗疗鼻导管持续低流量、低浓度吸氧鼻导管持续低流量、低浓度吸氧氧流量氧流量1 12L/mim2L/mim避免引起或加重二氧化碳潴留避免引起或加重二氧化碳潴留护 理 措 施：一般护理护 理 措 施病病 情情 观观 察察 观察痰液的颜色、量及性状，咳痰是否顺畅观察痰液的颜色、量及性状，咳痰是否顺畅观察呼吸困难及其严重程度，与活动的关系，观察呼吸困难及其严重程度，与活动的关系，有无进行性加重有无进行性加重并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病源性心脏病监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况况护 理
17、措 施用用 药药 护护 理理遵医嘱应用抗生素、支气管舒张剂、祛痰药物遵医嘱应用抗生素、支气管舒张剂、祛痰药物观察疗效及不良反应观察疗效及不良反应 护 理 措 施呼吸功能锻炼缩唇呼吸腹式呼吸缩唇呼吸技巧：通过缩唇呼吸的微弱阻力来延长呼吸时间，增加气道阻力，延缓气道压力。（吸：呼 =1：2或1:3）腹式呼吸频率：3-4次/天，次数呼吸：呼吸8-10频率：3-4次/天，次数：8-10次次频率：3-4次/天 次数：8-10次心理护理护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持
18、，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。护 理 措 施：健康指导疾疾 病病 知知 识识 指指 导导教会病人和家属依据呼吸困难与活动的关系，判断呼教会病人和家属依据呼吸困难与活动的关系，判断呼吸困难的严重程度，合理安排工作和生活吸困难的严重程度，合理安排工作和生活制定个体化训练计划，有效的进行腹式呼吸或缩唇呼制定个体化训练计划，有效的进行腹式呼吸或缩唇呼吸训练等，以及步行、慢跑、气功等吸训练等，以及步行、慢跑、气功等,指导病人避免指导病人避免病情加重的因素病情加重的因素根据气候变化及时增减衣物，避免受凉感冒根据气候变化及时增减衣物，避免受凉感冒心 理 指 导指导病人适应慢性疾病并以积极的心态对待疾病培养生活兴趣，如放慢思维、控制呼吸、眺望远处、外出散步、听音乐及养花种草等，分散注意力减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态护 理 措 施：健康指导家 庭 氧 疗 指 导 长期家庭氧疗（LTOT）LTOT有效指标LTOT指导护 理 措 施：健康指导呼吸功能改善营养状况得到改善发生并发症，或并发症得到及时发现和处理护 理 评 价有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅课后作业 1、COPD常用的护理诊断？2、如何指导病人进行缩唇呼吸锻炼？
