1、吉大二院甲状腺外科吉大二院甲状腺外科 甲状腺癌（甲状腺癌（Throid Carcinoma）甲状腺外科甲状腺外科 病例分析病例分析v患者，女性，患者，女性，54岁，颈部肿物岁，颈部肿物6月余，进月余，进行性增大。病程中无发热，无心悸气短，行性增大。病程中无发热，无心悸气短，睡眠饮食正常，体重无明显变化。既往史：睡眠饮食正常，体重无明显变化。既往史：无慢性病史及传染病史；否认甲状腺疾病无慢性病史及传染病史；否认甲状腺疾病病史。查体：颈前偏左可触及一肿物，质病史。查体：颈前偏左可触及一肿物，质硬，界清，无明显触痛，可随吞咽动作上硬，界清，无明显触痛，可随吞咽动作上下移动。听诊：甲状腺区未闻及血管杂
2、音。下移动。听诊：甲状腺区未闻及血管杂音。检验：甲状腺功能正常。检查：甲状腺超检验：甲状腺功能正常。检查：甲状腺超声：甲状腺左叶可见一声：甲状腺左叶可见一5cm4cm实性肿实性肿物影，边界不清，内部回声不均，可见微物影，边界不清，内部回声不均，可见微粒状强回声钙化影，粒状强回声钙化影，CDFI：肿物内可见：肿物内可见较丰富血流信号。较丰富血流信号。v1、患者的临床特点？v2、进一步需行何种检查？v3、诊断与鉴别诊断？v4、治疗方法与鉴别方法？Company Logo 问题（问题（Question）？）？内容（内容（Contents）鉴别诊断鉴别诊断诊断诊断病理病理病因与发病机制病因与发病机制流
3、行病学流行病学分期分期治疗治疗随访与预后随访与预后研究热点与进展研究热点与进展流行病学（流行病学（Epidemiology）v是内分泌外科最常见的恶性肿瘤，其发病率逐年增加。流行病学（流行病学（Epidemiology）v富碘地区的5%女性及1%男性可检出甲状腺结节，其中5%-15%为甲状腺癌，约占全身恶性肿瘤的1%。Company Logo流行病学（流行病学（Epidemiology）v随年龄增长，甲状腺癌发病率增高，50-60岁为高发年龄，罕见于儿童；女性发病率明显高于男性，男女比约1:34。Company Logo 病因与发病机制病因与发病机制辐射碘促甲状腺激素性激素作用其他甲状腺疾病家
4、族因素癌基因与甲状腺的分子生物学研究Company Logo辐射辐射广岛与长崎原子弹爆炸后的幸存者中，甲状腺癌的发病率比正常人群高出510倍辐射切尔诺贝利事件10年后，受灾地区甲状腺癌总的发病率至少增加30倍是诱发甲状腺癌最重要的因素之一。碘及碘及TSH碘 TSH 甲状腺滤泡上皮刺激生长甲状腺结节甲状腺腺瘤腺瘤有癌变可能TSH对甲状腺癌的发生、发展起到促进作用性激素的作用性激素的作用雌激素 垂体 TSH 甲状腺生长其他受体雌激素是导致女性甲状腺癌高发病率的原因家族因素家族因素甲状腺癌具有遗传易感性，特别是髓样癌的发病具有明显的家族性。癌基因与甲状腺癌的分子生物学研究癌基因与甲状腺癌的分子生物学
5、研究Ras基因P53基因Trk基因病理病理病理病理分型分型未分化未分化（间变性）（间变性）癌癌髓样癌髓样癌乳头乳头状癌状癌滤泡滤泡状癌状癌乳头状癌（乳头状癌（PTC）v约占成人甲状腺癌总数的80%，儿童甲状腺癌的全部。4050岁成年人多见，女性居多。v本型分化好，生长缓慢，恶性度低，预后较好。PTC分为15种亚型，乳头状微小癌多见。v多中心发生倾向，较早出现淋巴结转移。v甲状腺微癌（）：是指原发病灶直径小于1cm的甲状腺癌。滤泡状癌（滤泡状癌（FTC）v约占成人甲状腺癌总数的15%，多发生于50岁左右女性。v发展缓慢，低度恶性。v有侵犯血管倾向，颈淋巴结转移发生率相对较低。预后不如PTC。v可
6、进一步分为嗜酸细胞型和透明细胞型。髓样癌髓样癌v起源于滤泡旁细胞（C细胞），可分泌降钙素。v发病率低，约占甲状腺癌总数的3%。v恶性程度中等，可发生颈淋巴结转移和血行转移。v有家族聚集性。髓样癌分型髓样癌分型散发性髓样癌遗传性甲状腺髓样癌MEN2A型：MTC+嗜铬细胞瘤+甲状旁腺增生MEN2B型：MTC+嗜铬细胞瘤家族性非多发性内分泌腺瘤性MTC（FMTC）：MTC未分化（间变性）癌未分化（间变性）癌v最为少见，约占甲状腺癌的2%，多见于60岁以上老人，男女比接近1:1。v发展迅速，恶性程度高，很快发生颈淋巴结转移；具有高度侵袭性。v预后差，死亡率高（疾病相关死亡率超过90%）。诊断诊断临床表
7、现临床表现1.早期症状乳头状癌和滤泡状癌早期多无明显症状。部分乳头状癌可出现颈淋巴结肿大诊断诊断临床表现临床表现2.颈部肿物随着病情进展可出现颈部肿块，并逐渐增大，质硬，吞咽时移动度差诊断诊断临床表现临床表现对于未分化癌而言，上述症状发展迅速，并可因侵犯周围组织造成其他压迫症状。诊断诊断临床表现临床表现3.局部压迫症状喉返神经受压 声音嘶哑 食管受压 吞咽困难 颈交感神经节受压 Horner综合症颈丛浅支受侵犯 耳枕肩等处疼痛患侧眼球凹陷，上睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭窄、患侧额面部皮肤温度升高、无汗等诊断诊断临床表现临床表现4.远处转移症状 出现肺、骨、脑等部位远处转移时，可出现相应症状。诊断诊
8、断临床表现临床表现5.髓样癌特有症状 C细胞可分泌5-羟色胺和降钙素，患者可出现腹泻、心悸、面部潮红和血钙降低等症状。检查及诊断手段检查及诊断手段1.询问病史1）甲状腺相关疾病病史2）甲状腺癌家族史3）甲状腺肿物在短期内迅速增大检查及诊断手段检查及诊断手段2.专科查体甲状腺：是否有结节、肿物、病灶大小、范围、质地、活动度等颈部淋巴结检查及诊断手段检查及诊断手段3.影像学检查1）颈部彩超检查甲状腺疾病的首选检查方法 实性低回声结节 结节内血供丰富（TSH正常情况下）结节形态和边缘不规则、晕圈缺如 微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化 同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆 形、边界不规
9、则或模糊、内部回声不均、内部出现 钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。检查及诊断手段检查及诊断手段2）CT检查及MRI 主要用于评价颈部淋巴结转移，胸骨后甲状腺及淋巴结情况、以及甲状腺癌再次手术前评估等方面是否具有优势。检查及诊断手段检查及诊断手段3）ECT“热结节”“热结节”绝大部分为良性，一般不需要细针穿刺活检“冷结节”并不一定都是恶性有可能是但甲状腺囊肿、腺瘤、出血、纤维化、钙化、甲状腺炎等检查及诊断手段5）PET-CT 目前应用PET-CT鉴别甲状腺结节的良恶性仍存在争议，主要用于该病术后复发及全身转移情况的评估。检查及诊断手段4.实验室检查1）血清降钙素水平（Ct）对于髓样癌
10、的诊断有意义，血清Ct 100pg/mL提示甲状腺髓样癌（MTC）。检查及诊断手段2）血清甲状腺球蛋白（Tg）、抗甲状腺球蛋白（A-Tg）及促甲状腺激素（TSH）主要用于检测甲状腺全切或近全切除术后行131I治疗的分化型甲状腺癌的复发或转移情况。分化型甲状腺癌术后Tg应10g/L，若10g/L则有肿瘤复发或转移的可能。检查及诊断手段3）术后131I全身扫描 Tg阳性，碘扫描阴性阳性，碘扫描阴性Tg阴性，碘扫描阳性阴性，碘扫描阳性弥漫性转移灶太小，尽管摄取131I但未被探测到受到甲状腺球蛋白抗体（TgAb）的作用病灶Tg合成分泌正常，但不具有摄碘功能病灶不能合成或分泌Tg稳定性碘化物污染，导致病
11、灶不摄碘Tg无免疫活性TSH刺激病灶合成分泌Tg，但未能刺激病灶摄碘并无肿瘤复发，呈假阳性碘扫描甲状腺残留组织过多影响摄碘，而Tg假象升高检查及诊断手段5.细胞学检查及组织病理学检查1）细针穿刺活检：创伤小、取材简单，但存在一定的假阴性。2）经皮穿刺活检病理学检查：诊断阳性率高Company Logo鉴别诊断鉴别诊断1234结节结节性甲性甲状腺状腺肿肿甲状甲状腺腺腺腺瘤瘤亚亚甲甲炎炎桥桥本本氏氏病病分期分期TNM分期分期乳头状癌或滤泡癌（乳头状癌或滤泡癌（45岁和大于岁和大于45岁分期）岁分期）髓样癌髓样癌TNM分期分期v 期 T1 N0 M0v 期 T2 N0 M0v 期 T3 N0 M0v
12、 T1 N1a M0v T2 N1a M0v T3 N1a M0v A期 T4a N0 M0v T4a N1a M0v T1 N1b M0v T2 N1b M0v T3 N1b M0v T4a N1b M0v B期 T4b 任何N M0v C期 任何T 任何N M1未分化（间变性）癌（所有都是未分化（间变性）癌（所有都是期期）vA期 T4a 任何N M0vB期 T4b 任何N M0vC期 任何T 任何N M1颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区治疗治疗手术放射性核素治疗内分泌治疗外照射治疗治疗治疗乳头状癌与滤泡状癌乳头状癌与滤泡状癌v手术治疗为主乳头状癌无淋巴结转移：颈部区淋巴结清扫有淋巴结转移：中央
13、区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫髓样癌：无颈部淋巴结肿大者一般不作预防性颈清扫手术，或仅行中央区颈淋巴结清扫术治疗治疗髓样癌髓样癌v手术治疗为主，伴有嗜铬细胞瘤患者应先处理嗜铬细胞瘤。v局部晚期、手术切缘阳性患者，应进一步行外照射治疗。v术后应进行长期内分泌治疗，控制TSH水平，降低肿瘤复发率。（？）治疗治疗未分化癌未分化癌v该病病程短，进展快。一般就诊已失去根治手术机会。相对早期患者争取手术机会局部侵袭范围广泛，及伴有远处转移患者检测肿瘤是否吸碘吸碘患者放射性131I治疗不吸碘或局部晚期患者外照射治疗上述治疗后均应行内分泌治疗随访随访v建议长期复查，初始治疗后2年内每3-6个月进行一次复查，此后每年进行一次复查。v复查项目：颈部超声、131I全身扫描、血清甲状腺球蛋白（Tg），抗甲状腺球蛋白（A-Tg）及促甲状腺激素（TSH）预后预后v分化型甲状腺癌（乳头状癌及滤泡状癌）预后较好，疾病相关死亡率 低。v髓样癌较分化型甲状腺癌预后差。v未分化型甲状腺癌恶性程度高，缺少有效治疗手段，预后较差。研究热点及进展研究热点及进展主要作用于蛋白激酶及生长因子受体等生物学靶点吉大二院甲状腺外科吉大二院甲状腺外科
