1、内容 1.妊娠期甲状腺功能妊娠期甲状腺功能 2.妊娠与期甲状腺功能减退症妊娠与期甲状腺功能减退症 3.妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期甲状腺功能亢进症1妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8概述 位于气管前方，两侧叶通过峡部连接位于气管前方，两侧叶通过峡部连接 主要分泌甲状腺素（主要分泌甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（）和三碘甲状腺原氨酸（T3），），能够增加代谢、促进生长发育、提高神经系统和心血管的能够增加代谢、促进生长发育、提高神经系统和心血管的兴奋性等兴奋性等 分泌调节分泌调节 下丘脑下丘脑 （促甲状腺释放激素）（促甲状腺释放激素） 垂体前叶（促甲状腺激素）垂体前叶（促甲状腺激素） 甲状腺
2、甲状腺 （合成、分泌激素）（合成、分泌激素）2妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8妊娠期甲状腺功能妊娠期甲状腺代偿性体积增大，组织学上滤泡增生、肥大，腺泡妊娠期甲状腺代偿性体积增大，组织学上滤泡增生、肥大，腺泡内充满胶质，血运增加；内充满胶质，血运增加；甲状腺素（甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（）和三碘甲状腺原氨酸（T3）合成增加，每天碘）合成增加，每天碘需求量增加需求量增加妊娠期间母体血容量增加妊娠期间母体血容量增加1/5-1/4，造成激素容池扩大和血清碘，造成激素容池扩大和血清碘稀释；稀释；肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清无机肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘
3、量增加，血清无机碘浓度下降碘浓度下降碘饥饿；碘饥饿；3妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8妊娠期甲状腺功能 甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白(TBG) 增加增加最早最明显的改变最早最明显的改变 TBG是四个亚基构成的酸性糖蛋白，是甲状腺激素在是四个亚基构成的酸性糖蛋白，是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白血液循环中的主要载体蛋白 TBG对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用要的作用 在妊娠的前三个月，由于在妊娠的前三个月，由于TBG浓度的升高，
4、总浓度的升高，总TT4和和TT3的浓度比未怀孕妇女升高大约的浓度比未怀孕妇女升高大约1.5倍倍 血清游离血清游离T4、T3一般在正常范围一般在正常范围4妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8妊娠期甲状腺功能 促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（激素（hCG）升高达到最高值时，）升高达到最高值时，TSH受抑制而下降受抑制而下降达到最低值达到最低值妊娠时血清妊娠时血清hCG的浓度在受孕后的第一周就开始增的浓度在受孕后的第一周就开始增加加,在在3个月内达到高峰个月内达到高峰,然后下降然后下降,所以这种变化主所以这种变化主要影响妊娠的要影响妊
5、娠的13 个月个月(孕早期孕早期)注：注：hCG是是TSH受体的弱激动剂，可导致垂体受体的弱激动剂，可导致垂体甲状腺轴的抑制甲状腺轴的抑制5妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8妊娠期甲状腺功能（小结） TBG浓度从孕浓度从孕610 周开始增加周开始增加,在孕在孕2024 周达周达到平台到平台,并持续妊娠的全过程并持续妊娠的全过程 由于由于TBG浓度的增加浓度的增加,血清总血清总T4 (TT4) 、总、总T3 (TT3) 的浓度增加的浓度增加 妊娠期母体血清妊娠期母体血清TSH 水平在妊娠早期最低水平在妊娠早期最低,妊娠中期妊娠中期以后逐渐回升以后逐渐回升 妊娠期妊娠期FT4高峰出现在高峰出现在
6、812 周周,较基值增加较基值增加10%15% ,然后下降然后下降,20 周回到非妊娠水平周回到非妊娠水平6妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8妊娠期甲状腺功能减退症 妊娠合并甲减发生率约为妊娠合并甲减发生率约为1/1600- 1/2000 病因分类病因分类原发甲状腺功能减退：慢性淋巴性甲状腺炎原发甲状腺功能减退：慢性淋巴性甲状腺炎 手术或放射治疗后手术或放射治疗后 地方性克汀病地方性克汀病 散发性先天甲减散发性先天甲减 药物性甲减药物性甲减 炎症炎症继发性甲状腺功能减退：继发性甲状腺功能减退：Sheehan综合征综合征7妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8临床表现 表现为表现为体重增加体重增
7、加乏力乏力浮肿浮肿很容易被误认为是妊娠期的表现很容易被误认为是妊娠期的表现8妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8妊娠期甲减危害9妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8对胎儿的影响甲状腺激素主要影响妊娠前甲状腺激素主要影响妊娠前20周胎儿的神经发育周胎儿的神经发育在孕在孕11周，胎儿甲状腺开始具备浓聚碘并合成甲状腺素的能周，胎儿甲状腺开始具备浓聚碘并合成甲状腺素的能力力大约在大约在20周胎儿甲状腺功能才能完全建立合成和分泌足量的周胎儿甲状腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲状腺素，之前甲状腺素主要来自母体甲状腺素，之前甲状腺素主要来自母体妊娠期甲减可以导致胎儿甲状腺素下降，造成大脑皮质中管妊娠期甲
8、减可以导致胎儿甲状腺素下降，造成大脑皮质中管语言、听觉和智力的部分不能分化和发育；婴儿出生后生长语言、听觉和智力的部分不能分化和发育；婴儿出生后生长缓慢，反应迟钝，面容愚笨的呆小症缓慢，反应迟钝，面容愚笨的呆小症10妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8诊断 妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群 临床型甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应临床型甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现迟钝等临床表现,实验室检查血清实验室检查血清TSH 增高增高,FT4 和和TT4 减低减低 亚临床甲减没有明显的临床症状亚临床甲减没有明显的临床症状,
9、实验室检查血清实验室检查血清TSH增高增高,FT4 和和TT4 正常正常11妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8诊断 妊娠期妊娠期TSH参考值范围参考值范围早孕期：早孕期：0.12.5mIU/L中孕期：中孕期：0.23.0mIU/L晚孕期：晚孕期：0.33.0mIU/L血清血清TSH10mIu/L，无论，无论FT4是否降低均视为临床甲减是否降低均视为临床甲减12妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8妊娠期甲减的治疗胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4 水平水平,而不是而不是T3 水平水平,因此因此, L-T4 是准备妊娠妇女或妊娠妇女的首选是准备妊娠妇
10、女或妊娠妇女的首选妊娠前患有甲减的：妊娠前患有甲减的：调整调整L-T4剂量，剂量，TSH正常再怀孕正常再怀孕妊娠期间妊娠期间L-T4剂量应增加剂量应增加30%-50%妊娠后出现甲减：妊娠后出现甲减：立即立即L-T4治疗，使治疗，使TSH尽快达到尽快达到0.3-2.5mIU/L达标的时间越早越好（最好在妊娠达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）周之内）每每2-4周测定一次周测定一次TSH、FT4、TT4TSH达标以后，每达标以后，每6-8周监测一次周监测一次TSH、FT4和和TT413妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8妊娠期甲减的治疗治疗原则和目标治疗原则和目标及时、足量补充外源性及时、足量
11、补充外源性L-T4 , 保证妊娠保证妊娠46 个月内母体对胎儿的甲状腺激素的供应个月内母体对胎儿的甲状腺激素的供应,满足胎儿第一个脑快速发育期对甲状腺激素的需要满足胎儿第一个脑快速发育期对甲状腺激素的需要妊娠前妊娠前3个月的个月的TSH 正常上限设定在正常上限设定在2. 5 mIU/ L ,这个值也可以作为补充这个值也可以作为补充L-T4 纠纠正甲减的目标值正甲减的目标值,根据该目标值进行根据该目标值进行L-T4 剂量的调整剂量的调整整个妊娠过程中应尽早使血清整个妊娠过程中应尽早使血清TSH 达到达到0. 32. 5 mIU/ L;血清血清FT4 保持在非妊娠保持在非妊娠成人正常范围的上成人正
12、常范围的上1/ 3水平水平;血清血清TT4 维持在非妊娠成人正常值的维持在非妊娠成人正常值的1. 5倍水平倍水平14妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8妊娠期甲减的治疗 孕期和产后随访孕期和产后随访20周前每周前每4周检测一次甲状腺功能，周检测一次甲状腺功能，2632周至周至少检测一次少检测一次临床甲减孕妇产后临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，产剂量应降至孕前水平，产后后6周应复查周应复查TSH，调整，调整L-T4剂量剂量15妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8妊娠期亚临床甲减的治疗妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力
13、发育损害的风险，是否用药取决于甲状腺过氧化物酶抗体（风险，是否用药取决于甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）TPOAb阴性：不反对也不推荐阴性：不反对也不推荐L-T4治疗（治疗（I级证据）级证据）TPOAb阳性：推荐阳性：推荐L-T4治疗（治疗（B级证据）级证据）治疗目标和监测频度与临床甲减相同（治疗目标和监测频度与临床甲减相同（B级证据）级证据）16妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8预防对甲减的高危人群应做妊娠前的筛查对甲减的高危人群应做妊娠前的筛查高危人群包括：高危人群包括：有甲状腺疾病个人史和家族史者有甲状腺疾病个人史和家族史者甲状腺肿甲状腺肿甲状腺手术切除甲状腺手术切除131I治疗后治
14、疗后自身免疫性疾病个人史和家族史者自身免疫性疾病个人史和家族史者既往既往TSH增高增高既往甲状腺自身抗体阳性者既往甲状腺自身抗体阳性者17妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期甲亢病因分类妊娠期甲亢病因分类常见：常见： Graves病病 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 毒性结节性甲状腺肿毒性结节性甲状腺肿 毒性单发甲状腺腺瘤毒性单发甲状腺腺瘤 桥本病等桥本病等其他：其他： 甲状腺癌甲状腺癌 妊娠剧吐等妊娠剧吐等18妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8妊娠Graves病 95%妊娠期甲亢由妊娠期甲亢由Graves 病所致病所致 伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤
15、或伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清甲状腺刺激性抗体血管杂音、血清甲状腺刺激性抗体(TSAb) 阳性阳性19妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8妊娠一过性甲状腺毒症/妊娠甲亢综合征（SGH）妊娠妇女的发生率是妊娠妇女的发生率是2-3%常在妊娠前三个月发生，是一种常在妊娠前三个月发生，是一种hCG相关性甲亢，相关性甲亢，hCG对甲状腺对甲状腺细胞细胞TSH受体有轻度的刺激作用受体有轻度的刺激作用 临床表现为甲亢症状，病情的程度与血清临床表现为甲亢症状，病情的程度与血清hCG水平增高程度相关，水平增高程度相关，但是无突眼，但是无突眼，TRAb及及TPOAb阴性阴性伴剧烈恶
16、心、呕吐，体重下降伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症以上、严重时出现脱水和酮症20妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8妊娠期甲亢的危害 母体：妊娠期高血压疾病、子痫前期、心力衰竭、甲母体：妊娠期高血压疾病、子痫前期、心力衰竭、甲状腺危象、流产、胎盘早剥状腺危象、流产、胎盘早剥 胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎、先天畸形、新胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎、先天畸形、新生儿死亡、足月小样儿、新生儿甲亢生儿死亡、足月小样儿、新生儿甲亢21妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8诊断疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加体重不随妊娠月数而相应增加四肢近端肌肉消瘦四肢近端肌肉消瘦休息时
17、心率在休息时心率在100次次/分分确诊甲亢：确诊甲亢：早孕期早孕期TSH0.1mIU/L提示妊娠期甲亢可能，应进一步测定提示妊娠期甲亢可能，应进一步测定FT3、FT4、TRAb和和TPOAb（A级证据）级证据）TSH0.1mIU/L，FT4妊娠期特异参考值上限，排除妊娠期甲亢综合征（妊娠期特异参考值上限，排除妊娠期甲亢综合征（SGH）后）后诊断可成立（诊断可成立（A级证据）级证据）鉴别甲亢原因：鉴别甲亢原因：妊娠妊娠Graves病病妊娠一过性甲状腺毒症：一过性，不需治疗妊娠一过性甲状腺毒症：一过性，不需治疗22妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8妊娠期甲亢的治疗 SGH：以支持疗法为主，纠正脱
18、水和电解质紊乱，不：以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱，不主张使用主张使用ATD（A级证据）级证据） 甲亢合并妊娠：甲功正常后再考虑怀孕甲亢合并妊娠：甲功正常后再考虑怀孕131I治疗的患者至少在用药后治疗的患者至少在用药后6个月以后怀孕（个月以后怀孕（A级级证据）证据）23妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8妊娠期甲亢的治疗首选药物治疗首选药物治疗早孕期：丙基硫氧嘧啶（早孕期：丙基硫氧嘧啶（PTU）为一线药物，甲巯咪唑（）为一线药物，甲巯咪唑（MMI）为二线药物（）为二线药物（I级证级证据），据），PTU用量用量50-100mg，q8h中、晚孕期：首选中、晚孕期：首选MMI（I级证据）级证据
19、）哺乳期：首选哺乳期：首选MMI，2030mg/d，PTU作为二线药物，作为二线药物，（A级证据）级证据）不推荐不推荐ATD与与L-T4联合用药，因为这样会增加联合用药，因为这样会增加ATD的剂量，导致胎儿出现甲减的剂量，导致胎儿出现甲减（D级证据）级证据）原则上不采取手术治疗，如果确实需要，甲状腺切除的最佳时机是中孕期后半段。原则上不采取手术治疗，如果确实需要，甲状腺切除的最佳时机是中孕期后半段。（A级证据）级证据）24妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8妊娠期抗甲状腺药物的比较丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶甲巯咪唑甲巯咪唑胎儿/母体药物浓度比0.270.350.721.0胎盘通过率低较高先天畸形发生
20、率3%2.7%胚胎发育不良先天性皮肤缺损气管食管瘘面部畸形等药物选择药物选择优先优先二线药物二线药物25妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8手术适应证及时机 手术适应证手术适应证 对抗甲药过敏对抗甲药过敏 抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药 甲状腺肿显著，需要大剂量甲状腺肿显著，需要大剂量ATD 心理负担重，过度担心药物副作用心理负担重，过度担心药物副作用 手术时机：妊娠手术时机：妊娠4-6个月较合适个月较合适26妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8随访应用应用ATD治疗的患者，应每治疗的患者，应每26周监测一次周监测一次FT4和和TSH（A级证级证据）据）患患Graves病或既往有病或既往有Graves病史，应当在妊娠病史，应当在妊娠2024周测定周测定血清血清TRAb。此时的。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助（滴度对评估妊娠结局有帮助（B级证据）级证据）存在高滴度存在高滴度TRAb的孕妇，需从中孕期开始监测胎儿心率，超声的孕妇，需从中孕期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。（检查胎儿的甲状腺体积。（I级证据）级证据）对于有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能（对于有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能（I级级证据）证据）27妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8 谢谢！谢谢！28妊娠并甲状腺功能异常2022-4-8
