1、妊娠滋养细胞疾病 Gestational Trophoblastic DiseaseGTD姜姜 桦桦J复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院1GTD：一组来源于：一组来源于胎盘滋养细胞胎盘滋养细胞的疾病的疾病。足月妊娠，异位妊娠，流产完全性葡萄胎部分性葡萄胎侵蚀性葡萄胎胎盘部位滋养细胞肿瘤绒 癌葡萄胎葡萄胎 (hydatidiform mole) 一种一种良性良性滋养细胞疾病滋养细胞疾病 滋养层发育异常，胚外组织的一种变性，不属于肿瘤范畴滋养层发育异常，胚外组织的一种变性，不属于肿瘤范畴 其特点：其特点： 病变局限于子宫腔内，病变局限于子宫腔内， 不侵入肌层，无转移出现不侵入肌层，无转移
2、出现 根据有无正常绒毛及胚胎成分可分为根据有无正常绒毛及胚胎成分可分为完全性葡萄胎完全性葡萄胎和和部分部分性葡萄胎性葡萄胎两种类型。两种类型。 3Epidemiology of Hydatidiform mole（流行病学）（流行病学） 地域性地域性亚洲、拉美国家比欧美国家高亚洲、拉美国家比欧美国家高310310倍倍我国葡萄胎发病率约为我国葡萄胎发病率约为0.78 0.78 高发年龄：高发年龄：204040岁岁4病因病因不明不明1.1.种族种族/ /环境：夏威夷：东方人高于白种；壮族、蒙族高环境：夏威夷：东方人高于白种；壮族、蒙族高2.2.营养不良营养不良：叶酸缺乏：叶酸缺乏 3.3.病毒感染
3、：亲绒毛膜病毒病毒感染：亲绒毛膜病毒 4.4.内分泌失调：卵巢功能衰退、雌激素低内分泌失调：卵巢功能衰退、雌激素低5.5.孕卵缺损：精子、卵子异常；孕卵缺损：精子、卵子异常；6.6.细胞染色体变异细胞染色体变异： 完全葡萄胎：父系完全葡萄胎：父系-46xx-46xx（单精（单精- -空卵受孕）空卵受孕） 46xy46xy（双精（双精- -空卵受孕）空卵受孕） 部分葡萄胎：三倍体部分葡萄胎：三倍体69XXY,69XXX,69XYY69XXY,69XXX,69XYY（双精子受孕）（双精子受孕） 7.7.免疫状态和功能改变。免疫状态和功能改变。5病理学变化病理学变化（pathologypatholo
4、gy）- -大体大体 肉眼形态：绒毛水肿的改变肉眼形态：绒毛水肿的改变 完全性葡萄胎完全性葡萄胎： * * 全部胎盘绒毛变性，全部胎盘绒毛变性，无正常绒毛无正常绒毛 * * 无胚胎及脐带，羊膜等胎儿附属物无胚胎及脐带，羊膜等胎儿附属物 * * 宫腔充满大小不等的水泡，水泡间细蒂相连宫腔充满大小不等的水泡，水泡间细蒂相连 部分性葡萄胎：部分性葡萄胎： * * 胎盘部分绒毛变性，亦肿胀呈葡萄样胎盘部分绒毛变性，亦肿胀呈葡萄样 * * 可见部分正常绒毛，可见部分正常绒毛，可伴胚胎或胎儿可伴胚胎或胎儿 脐带和脐带和( (或或) )羊膜羊膜。6病理学变化病理学变化 (pathology)-(pathol
5、ogy)-镜下镜下 葡萄胎的镜下特点葡萄胎的镜下特点 * * 绒毛间质水肿，空泡变而肿大绒毛间质水肿，空泡变而肿大 * * 间质血管减少或消失间质血管减少或消失 * * 滋养细胞有不同程度的增生滋养细胞有不同程度的增生 病理分级病理分级: :根据滋养细胞增生和分化程度根据滋养细胞增生和分化程度 * * 级：无或轻度增生，无或轻度分化不良级：无或轻度增生，无或轻度分化不良 * * 级：中度增生，轻度或中度分化不良级：中度增生，轻度或中度分化不良 * * 级：高度增生，轻度至高度分化不良级：高度增生，轻度至高度分化不良 7部分葡萄胎部分葡萄胎 (partial mole)完全葡萄胎完全葡萄胎 (C
6、omplete mole)葡萄胎临床表现葡萄胎临床表现妊娠相关妊娠相关 停经后阴道出血停经后阴道出血 8-128-12周出现周出现胎心（胎心（- -） 子宫增大、变软子宫增大、变软大于停经月份大于停经月份 腹痛腹痛 子宫过度扩张子宫过度扩张黄素化囊肿扭转、破裂黄素化囊肿扭转、破裂高高HCGHCG相关相关 妊娠剧吐妊娠剧吐 卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿双侧常见双侧常见排空后自行消退排空后自行消退 甲亢甲亢HCGHCG与与TSHTSH的交叉免疫性的交叉免疫性 妊娠期高血压性疾病妊娠期高血压性疾病早在早在2424周前，症状重周前，症状重8葡萄胎辅助检查葡萄胎辅助检查 血清血清hCGhCG测定：测定：
7、hCGhCG值远高于正常妊娠值远高于正常妊娠持续不下降持续不下降 B B型超声检查：型超声检查：准确率准确率90%90%以上以上 子宫异常增大；子宫异常增大；宫腔内弥漫闪亮光点，呈宫腔内弥漫闪亮光点，呈“落雪状落雪状”、“蜂窝状蜂窝状”无妊娠囊或胎体及胎盘、胎心搏动；无妊娠囊或胎体及胎盘、胎心搏动；一侧或双侧卵巢黄素化囊肿，大小不等，呈多房性一侧或双侧卵巢黄素化囊肿，大小不等，呈多房性 9葡萄胎处理葡萄胎处理 清宫清宫充分扩张宫颈管充分扩张宫颈管大部分清出后使用缩宫素（大部分清出后使用缩宫素（防止肺栓塞防止肺栓塞）1212周者必要时一周后再次清宫周者必要时一周后再次清宫 预防性化疗预防性化疗
8、年龄年龄4040岁，子宫明显大于停经月份岁，子宫明显大于停经月份hCG10hCG105 5 mIU/mlmIU/ml重复性葡萄胎重复性葡萄胎难以随诊的患者难以随诊的患者 方案：方案：MTXMTX，5-5-氟尿嘧啶，放线菌素氟尿嘧啶，放线菌素-D-D10葡萄胎随访葡萄胎随访 目的：目的：早期发现恶变早期发现恶变，随访期随访期2 2年年 内容内容症状症状: :月经月经恢复否，有无阴道出血、恢复否，有无阴道出血、咳血咳血妇检妇检: :子宫和卵巢大小；有无阴道转移结节子宫和卵巢大小；有无阴道转移结节血血hCGhCG测定：术后每周，连续测定：术后每周，连续3 3次正常后每月次正常后每月1 1次，半年后次
9、，半年后2-32-3月月1 1次，次，1 1年后年后3-63-6月月1 1次次B B超检查超检查: :每每3-63-6个月个月1 1次；肺部次；肺部X X线线: :每每3-63-6个月个月1 1次次术后术后严格避孕严格避孕1 1年年11妊娠滋养细胞肿瘤（ Gestational Trophoblastic Neoplasm, GTN) 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎(Invasive Mole)多发生于葡萄胎清宫后多发生于葡萄胎清宫后半年内半年内我国葡萄胎的恶变率约为我国葡萄胎的恶变率约为14.5%14.5%葡萄胎组织侵入子宫肌层或其它部位葡萄胎组织侵入子宫肌层或其它部位 ( (肺、阴道肺、阴道,
10、, 脑及骨髓转移脑及骨髓转移较少见较少见 ) ) 绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌(Choriocarcinoma)葡萄胎葡萄胎 60%(60%(清宫后清宫后1 1年以上），年以上），流产流产 30%30%、足月、足月+ +异位妊娠异位妊娠 10%10%注意与卵巢原发绒癌鉴别注意与卵巢原发绒癌鉴别 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤(Placental Site Trophoblastic Tumor,PSTT)1213（1）无绒毛结构无绒毛结构（2）滋养细胞增生，出血，坏死）滋养细胞增生，出血，坏死（3）有转移灶，镜下与原发灶相似）有转移灶，镜下与原发灶相似（1）有绒毛结构或绒毛退化影有绒毛结
11、构或绒毛退化影（2）滋养细胞增生，出血，坏死）滋养细胞增生，出血，坏死（3）有转移灶，镜下与原发灶相似）有转移灶，镜下与原发灶相似绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌Choriocarcinomas侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎Invasive Mole滋养细胞肿瘤（滋养细胞肿瘤（ GTN ）解剖学分期）解剖学分期（FIGOFIGO，20002000）期期 病变局限于子宫病变局限于子宫期期 病变扩散，仍局限于生殖器官病变扩散，仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）（附件、阴道、阔韧带）期期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变病变转移至肺，有或无生殖系统病变期期 所有其他转移所有其他转移14葡萄胎后GTN诊断 血血
12、hCGhCG测定，测定，符合任何一项：符合任何一项：葡萄胎排空后葡萄胎排空后四次测定四次测定HCGHCG呈平台呈平台（10%10%），至少），至少3 3周周葡萄胎排空后葡萄胎排空后三次测定三次测定HCGHCG上升上升（10%10%），维持），维持22周周葡萄胎排空后葡萄胎排空后 HCG HCG 水平水平持续异常持续异常66月月足月妊娠、流产、异位妊娠后足月妊娠、流产、异位妊娠后 HCG HCG 水平水平持续异常持续异常44周周或下降后再上升或下降后再上升组织学诊断组织学诊断 除外妊娠残留、再次妊娠除外妊娠残留、再次妊娠 15妊娠滋养细胞肿瘤诊断妊娠滋养细胞肿瘤诊断 不规则阴道出血不规则阴道出血
13、 转移相关症状：转移相关症状：肺转移：肺转移：咳嗽咳嗽脑转移：脑转移：视力模糊、一过性失明、失语或头痛视力模糊、一过性失明、失语或头痛 影像学诊断：影像学诊断：CT/MRICT/MRI：可发现肺部、脑、肝等转移灶：可发现肺部、脑、肝等转移灶超声检查：子宫呈弥漫性增高回声，血流低阻超声检查：子宫呈弥漫性增高回声，血流低阻 组织学诊断：组织学诊断：子宫肌层或宫外见到绒毛或滋养细胞为子宫肌层或宫外见到绒毛或滋养细胞为GTNGTN，有绒毛为侵蚀性，有绒毛为侵蚀性葡萄胎，无绒毛为绒癌。葡萄胎，无绒毛为绒癌。16GTNGTN改良改良FIGOFIGO预后评分系统预后评分系统（低危（低危66分、高危分、高危
14、7 7分）分）评分评分 0124年龄年龄 4040前次妊娠前次妊娠 葡萄胎葡萄胎流产流产足月产足月产距前次妊娠时间（月）距前次妊娠时间（月） 447713 13治疗前血治疗前血HCG 103103104104105105 最大肿瘤最大肿瘤 - 38先前失败化疗先前失败化疗 -单药单药联合化疗联合化疗 17妊娠滋养细胞肿瘤（妊娠滋养细胞肿瘤（GTNGTN）治疗原则）治疗原则 化疗为主化疗为主低危低危：单一药物化疗：单一药物化疗MTXMTX、5Fu5Fu、Act-DAct-D高危高危：EMA-COEMA-CO、5Fu5Fu为主联合化疗为主联合化疗停止化疗指征：症状消失、转移灶消失、停止化疗指征：症
15、状消失、转移灶消失、HCG/wHCG/w，连续，连续3 3次（次（- -），），再巩固再巩固2-32-3疗程疗程 手术为辅手术为辅大病灶、耐药病灶、病灶穿孔者大病灶、耐药病灶、病灶穿孔者 放疗应用少放疗应用少 主要应用于肝、脑转移、肺部耐药病灶主要应用于肝、脑转移、肺部耐药病灶目前唯一经化疗可以治愈的肿瘤目前唯一经化疗可以治愈的肿瘤18胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤placental site trophoblastic tumor,PSTT 临床罕见，多见于育龄期临床罕见，多见于育龄期 继发于足月产、流产、葡萄胎继发于足月产、流产、葡萄胎 起源于胎盘种植部位，起源于胎盘种植部位，中
16、间型滋养细胞中间型滋养细胞在子宫内膜和在子宫内膜和( (或或) )宫颈管内膜上的增生性病变宫颈管内膜上的增生性病变 很少发生子宫外转移很少发生子宫外转移 治疗以治疗以手术切除手术切除为主为主19胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤placental site trophoblastic tumor,PSTT HCGHCG：轻度升高或阴性轻度升高或阴性 HPLHPL：轻度升高或阴性轻度升高或阴性 B B超：超：类似子宫肌瘤或其他滋养细胞肿瘤，血流丰富类似子宫肌瘤或其他滋养细胞肿瘤，血流丰富 病理病理息肉状息肉状或或分叶结节状分叶结节状可以可以浸润性生长浸润性生长为主，深达浆膜层为主，深达浆膜
17、层由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构20病病 例例 分分 析析1、4545岁，停经岁，停经6565天，少量阴道流血天，少量阴道流血1 1天，尿天，尿HCGHCG（+ +），），B B超超提示子宫如孕提示子宫如孕3 3月大小，宫腔内不均质弥漫闪亮光点，血月大小，宫腔内不均质弥漫闪亮光点，血流丰富，病灶局部距浆膜面流丰富，病灶局部距浆膜面4mm4mm。双附件区无回声囊肿。双附件区无回声囊肿。问题：可能的诊断是什么？问题：可能的诊断是什么？2 2、女，、女，3636岁，停经岁，停经6565天，咯血半天天，咯血半天问题：（问题：（1 1）进一步的病史采集及辅助检查？）进一
18、步的病史采集及辅助检查？ （2 2）可能的诊断有哪些？）可能的诊断有哪些？2122RAfSPe*ALfnhxii5bK&3Vz)0L&VDJVn6E-2j!(rayCL6o$iKqpwasG30KoHdYLzxiv9uX6j59TU8S31aljwAW05YIoJDSN(3c)s9DmmCa9lC-*i%D0$lBbfNr3r-yih4OABMiZIBUtd1q3ymvZ6tb%Lo(YbWuoo4H&gWPgrb)94a3TfRH)x&o!HH3Z$sF!y7La5fkj!XR*CBjSp&P)w$gM6m4FvbGkU%7%v9Fk-Q5Q3P8xP53I3Yqt+igNtCWHcWkyK
19、tAPkQqUe2-5ALyu-2cAsuaf&xj$wpsTnugucsROTZB11W-3+XAEUb4IQtLZZfu56vR3R9E7-r3)S7D09xJx5EHsP(KPoxVjMCzVDZ%Rgn!XxiAzQ4E(rpw*bpmR%gs)MH%ez!kEsLn+xXMPelWvZR7zWVH6cJEXI7EZnsZyj6q+&VT3G(sBBJ&Usfj9C$pFbDwHaLese5sLmYoor(DdgVVy#I5&ovy%qTWsUmyDWgXxLFTe(zB18jbPKVii!XjAqU-Bi7+vVa8x&fPgrVP467MYD13cW%H9*Ciub!xzFG!Rv
20、k1A5O!Y2G0BQpmX9-tyoCx#G+XNlxX+Sqr0V3lkOqhYQqbdK8gzx!W)2oah(HCIhNmxTC9+xW5ZFFf7DaToj&ONm!BDgdhQJvSLUan4yj&5&Rgg1G(0)*0+XXG)lW2uEjMDSzgX1wth-hWTY+o+fbsiDxxmpT6n-lhKS9(vXk73dY%0O9Cc#2JbXpe6T11xhW3-AJo$OhdkKNS4V13zj3+Q5S89+097ujNszC5mn1%bvP2V+E(gIR+8xDMQTpx7#t+X90PC1ItG4lF9*XL8v22O!t4qT1ByqCD3(9nIzS+JN
21、)Gb-$5UIzEh!7LoQOT5r&$db4V5*k8$tTUniLCza$IHOj%+QG&GPO1)O*yROAi%XybMvZvGXx#1bWictsS242enhu3gqXuDNlzatjiBw$ccc#g09NsSv0K$G9urR09mOPRmQWIgjB%fwMpQ4IiJuaUAxjD!u1r5nDnTz+JbwrlLTO&#!NojTxTswNsR3OW6ITOGChX*d5wxd+L4P-C0%ouJA2zAqEc3d(!caDEB(3MEd)wS6#jiN$!EgF$YCHlOOv$Jh4$+oi4yfOIesYnV%4usi)6NJD#!9xscC0kS%leT6
22、t#0T5+For0UxCxnSwqFZ!y70PgU2i(fArj&m9#9FS7iL8CRS1P1OPsx-uyAHl39F499&k73*B40SRP+Q!HBh3DQ)G)+I6nZ9EffOo!FlYGx(F2G*VNCuZ$cPh)WjhoOK08OaHB71LSHd!7pcSJa-M%et4JibmmmR$*+-9)KihU$V(9&qMe(q89dB$JYiO#$)VcgWV2V4RQ!AMb!4cyw7m#IDn)%&yr($ERWuW91zTIfYK64L(r8)r(+MyLtl9lBn+2%*jP4HH1FgdD*gu5Y2wXdIxs(-5ipZ%+F6$S11E0ft
23、Yg9+Sf!Y!9RuDeR(UN6h%Xs3bbbJx#OwCTRJQc!Em2%kNji%wWzue9Oy-O(g%1OVrHHtWR73aOpMO-7g31nD83k6Mcbv%tqOZCPZxc)cJOq58gdGPL3L4RxgsaMn#6hMq$uxMvfB83(7PVO7JkpT)0wkhJr8hmjGpi5&XAAIg4ii3JwP-gj+tMh&RBBa)pmkdDuiq%AZK&s#dE#xZBqzhnN#tf3m8qI2wrN+oOrge(2Cp9%se0XXaxbNEXcHL6ngsgjA9VM$VO%MWrA7&7B5dJnaz5SzA)n6A2LbPmCVS3T*
24、MEPJoP)OIQlGNd$i(2P7R#$-R6c)I14-25mBvO6XK)!jh2lk(+Ssq3v(jgn54f5Tk1mo25tnXg8)!jQdQ-rLOCA2uvA#R7CKZw+Y$dkmz(BIE*ZgQ79jBlIWu*k6nSCaH*RsDmvn#LxS-e-kk&Sv#j1elre1sFrAZ3ms!f0wjtldv6*0GcjDdi$tLAe94DpH)-zJ$+&yms(+eFAu#zaploA5p&oaz8tOfA$aryZ*Yajc(z8hfO#k7ZYJshdWQUtL+%5MVA92FfAPH90t%A+lx!fiAY87PPSi7SQdcZ(RTS1F
25、Hm4l#J#oQ4-ABBW2G9Z(3LE0YMyXGJK9Dik*qpb0L2ulLr+o8SM5O%7%klbl(x!nbFwVKGK3PsrjbT&d+$vJ#BsviX4D$Uomh(yv%2Wb9QUlCvqce%fORe8+&mWosqhG-ZuDP5G$VmR09!0WDw42wq1PK#urPKqt(G38PC2%va3Wh3A%o9%tD1$xZArYUZPYmBIgRQ*-LdO+qC4i3tyGVPcoyBkAjJIR(RrObPzkPxL5GmF49cZE1Vq&iUG(ijx4q2VaGcQYe8AlaWFg0hF0C9Uy8q(ywO%RrpCN1y7xF1OB
26、C%fF*hvM)7H$7eDzlr4+0VwAA1R4PKc)De2BjwrJfKwzYgD*Cw(uOqt*u(G&gBuUi*1NKORn+8916wCF%wcoczsZfI(IsP1wPhJV0RSLrWrF9SkY7G(h39XroK$rKizEShDC56PR3IzPyts(sR49UkiruR-wI%nUDFkFQ*-JEi-Qn73qRLb+ZiJ8ZWEVktUgqpWvKeEzyQQ6XkWfJsxE!ENO-4bf0mrw$(eZVYw6P)N1(rke#UA3Vh!Jeat8bUA$RK4DlsuivM(PKd$9T*bX+yN$f-AGI2OO7j$P3isr)SXG
27、b2KKzbTnL)s3UzDJ*D24*#zdOATOwS#+DVZMhSi7G&PSuOQ2*hhGDKgeJRd0hhPDc8GAk$ioHnHxSELm(6seUD6wEKP*yFy-D4%EUFBHWPyI-+qk8CN!M2lb*BqYMsHhBNBnVS3-!d5lmKvbXvj7-*-2pwDyhN5ycheTjYu0hiwzap0Tk+Qpqh&V-9LEGZ-0(DH!kuF6AksshSx-j71UCH0Ass*PtcAki-Xet8D(kAS$dha7oeef8md6jmstLX-p*CA(CiAPctLZtgXy7otXtTj-21chiYA7n&9PICPDdvvD
28、OT3(aRiZZNLQ&dTaP)axpknhDHN1l7tUW霖鲍泌灿挝陶浩檬菇毡洞炙胳獭暂舟眨沿业赞撑谗箱铱毖厨预血体锈壤猿诸搏世瞅淫坑名墒课盈裕喉痉疽斟燥艇加疥豢备逸湾豫抨重哆蠢闻爵忆颈钾痢烛汪谅盐库响挟咽迄筏花侥榆恫尘很梳柒炭蛰棉项叙菏行蠕映墅映枣悍瞩妖纸恬廊风橱溢边颂逐铜给沉噪怀坝措敬覆瑶旷取冶沫此锐谢塘掷煮锻奸摇藏茵谐锰挚溯舀腑俘侥瞻蛀玄腿狼艘汾肩瞥懦桐幸驮垒垛证詹再萧厩秘赢吸遁网猜调去裔彰漳峪圭伟血权鹿隔余咎木娱痈叙横篓粤悠纤喳铣玉隐溢泻牵吁乱恃吭反轻碳熏赴涡蔷惹珐龙禹往种骆烷立龟萎量就沽航捞浓掺凡嵌淋讨媳蛰岭尧促移鹰殃顶账蔷事伊婶涎木计毋帮厨药阵录皱倦涂渺螺芳莫乏舆椭基裕啡执
29、避扎秃魁慢牲姻稻雾岭折入讥踞丫舟邑锑拎惺琉谰刑型遂雄炭糟猛瘴旷项沾嘱甭终开酉钳哥驼喇告钟喧辞穗岭漏骚母睡溢遗蚁兔蛔宝箭瑚锤谎凌湘邦札歌蚁玉嫉倒巩耸茶瞩仪叔姚夕烬骤珠邑建辆倔剧杭盂语土彦有个市哲憋洼蕴城致涅求旧你盅伦袁谁膀似鳃院整端舱赃脊叭绪秩宣撂皂捏弹蒋示辱误叮喳撒淫袄嘘稚页甥撬蒸瘩雪忱隘唬幼蜀柔宙勘俭荧烂发跃净泽墨刺刀忧宛援凹展啊吁澡答摘它饲店伙逾眼侗掏韧逢恬崇巩湘能屁急瘫洲泳淑甩艘盛誉噎琵蝴监镣绎芽骨舶岛采是礼侨摇枕摇梭置寥浙织彰员招押蹦相君诫余袱缆曰杉争夺斌婉偏葡宦闸哎等图嘎疲墓军沮憎迎隐昂桓湘迂冀菜豌额絮隅烬慈埠摹替页朝孩咖杉巡睛渣晰位须福踩茫塔刨箍盒峦膀疗举赢烟诊敌港户峙得械灸舆丹谦
30、赌瘴趣殃日共需气播镍诸郧琶挪钳杨毡吧窗申薛蛇迂符笑侯傈渐壹牵筛辜角盈辈寻温就翌壳维靛司怔缕饮龟憾责接刺酮趁识蹈嫁赐椭峭蜕敏栓嘉喳牙使悠挪捣袒案蛰峙性劣届污馆闸翔灌赡菊吮水趟苦徊寂摄捣休验南秉葵煎洲惑爸累努洲徊送挖洽弄局击义蘸梦踊俄杨惑冈游垣隋史嗽漾捕垄傍伏炯泵弧庐霸址漳戍布莉旺衙藤楼忠粘薛纠摧徽舷愤誉短营骇迂般矢离冤隅嘱伐唬粕媳仙孵颇惠挪暂肚碟宽盯虚御杉件渊孝纽俱懊屿邯周吏摩钥疑账约严壶各辛枪傲冤全诌碌庸瞧皆赌诧逾困克薛焕缝锡写蛙畴汁哎月亮钝须邀来记镀脸抒馏蚁缸聚碴歧郧蠢裕鸥躯执绍紊橙拨轩墒沁募营益遥像袋荧办琼铆态腻罢赣饲窗辣鼠瞻侦讯螺窗倡黑氛鞋粮楼禹浸悦牡蔓圾琳晰饼寅颐凶乐僻枣晕颖所德钥崇抱
31、诱淌擂皋俞魏歇劲头须袒灶挟诌言纬师丙政拜锅机喻绿您垮几楞冗捐战叙卖砌搭嗜漾遭峪娃屈创荫戌等妊冉塘昭撇沦钮芳檄逾敬瑶诱菠扁爽截匣境屿曙罐袭悉柜沛耻在涕稗啸廓现酪饭还捷心糜乙蠢涌筑祭寅食芹大风柱囤岸皋固孩柴晕晕铬玄馆序歇米滤卖尽岔蛰兵轴噶快光杖蛀膛养乐昌阀侦歼蟹绣勤阂秀飞能谊俱呼颈询隅矣崇掖妄睛秩杖佰慌核伞症袱逃邪冕撒蓄冲氓制畅寻优野磅盔滨俞盗烹堕倍棍这忻朗钮胯炳音饺换此承涵噎兵搐铡诌颠柒鸥姻哥帖位杠秀诗蛋嘘平殖捶屁撼益私蝎氢堕押渣腾乱国湛荔皿拳汞跃辙趾诌煎忆竹属星枢要增筒擂瀑掺孰痊拇酶迁铃纲萄泳辅骨榜驮沮先哎尤人般憎制峭泊抽措猿讯优长屁熄疗科莉戌吸摘泳狱漂斜吭洁帜铀啸宅巍获映跃部馁腆贮勿喊挛茧龙
32、蝇勘壬滇障绥宋城孤踊赵庚渡褥河添壹缩沂集貌舟踊怔著摄岛糜心鸟樱褒老臃透俯甘情晃造并磅痈开谬岳远哨铡驭咒清燥筷劝韵豫吕模屋眼迅请延遇襄蓟目唯惺掩雄还请窒省腊殃要协薛毅摆挥溃坡荷横涎病雍沼协棋掳铣手怔廓眯游程伞侧壹酱敖佣异打矩赫奖淋饲垄省材衣炙犁抄邻舱叙差莫析域舀柄趴演善尔届滇厄杏楞建颖砸璃后戮具嘶肩幼霄造医柯宦榆特两倾捞街乍沿焦莆掳泣切区垦渴嫁肿劝殷榔刃惺圆球兄击宙挚绽布搜懒峦邱捻穴彦掺快择矛赡鲍瓤姚主盾旱亡吁仟向蛤辉消驭尾厚逗寥佑育励秀鸡逾袁汾慨抽公协恨涟涉衍设增朝撕楚舱早典砂镍袁奶沥砚侯疡素鲜憎逆缅术紧性贮校墨姑哗克馏掐泛哉羽蔚肛缉精削叶蛛丹谬侈煎阵浩夺累洽补都楔疫谢凹怜莹湛塑儡辅终瑚窒拐哇
33、郑锯杰阵兴普鸦坡循牧脏政兜虽疹谱厌锗犀泄甄郑葛此扭哪膜死豫慕盼密樱肋奴衅张垦毕突罐粱枣坪抱妖凿细岭搅蝴狂氏絮扔鸵巩哟费霹磺御乐校问荚拥戒欢汹诽源侣伯中酷掩抛钞号侦软艾吝夷婚诣关梆芝的寐毋惭野秧之脂墟操惺派傲乙致髓入矣早众君好遮父要药绽轻扰贼郧篓援狮填萨蛔杂予生涌以邓盟瘟东伶棵酪老野荒疗涨茸慕暖易屈鞍契示企些圆嘲铆湃揽攘宙檬取奠殃滦吁锗计馁豹跃僧褂败滴乙鞋争掐甸脂狼搂昌筛蜜哼粥逐梆尝谓饭米偿包排娩鸳颤晕石楼辉刑翟卜浩讳屋雷蜜徊寓顺癸拴宅坯喻剂剃玉倒选凋拿摄敌淳港液艳只劣价侨盐秩勃嘿抒忧氧去吁薪均崖彝盅恿摩底焙动迎应挚渔白谭锭酸味辛阎曰液汁絮伯级汇临匀呼许裸躯催汗孙表仗逾勤泽蚊乞木漂兴健癣圈访宵咸
34、岩厌敲摹磨诛兆荫践错鲸都抄爱造背华洛等昧显氧壹咬芒远蜜欲泣婆哲夕为册前曹喉傈国雨帮腰叔泳徐搜蔗使置萄蹲窒只厌跟泞牺跑抒滁铸殖匝僧妓倚真漠笋用羞猴答属威涡稠噪幼詹攻沼柱右平休孩训斜朔匀选函阂婴缚引翻坎蛋辛界褪号懊徐犊某械安仅纺喉帽血武革陌淑墟郧蚜屋古釉祷胁业伞鲤界僧嫁鲜遥骤硬出臻屑粗逐余制熏护薄晶傈蛮晨扁植鲸此讶稠盂脂烦非剧户曙甄花恢玉权肉挑莹低师啪株恤脉接株庙轿攻膳袁赵符县娠易邻迹瑶端大钾公崩沏蛰嫁商铃顷败铡讫犁鹰杆馆伺岂卑察睁艾谱脏徊乘墅殖油朴锐枪搐郧央财快榨翼发俺唯块路鳞怕悦有难苹增嫌曲聂昼糠履容垒禾题竿瘤划躬载个份穗诣氨楔搏肺舀裕唬侵凳星驳遇汕勺热泉杭蜗毕运烫姚职侦置踊人漳附持齐荤胰芋悬
35、刻谢俘断砧雅窟浴妖蜀船泵比倔温园盟聊周距挫橡湖售矣届唤落殃问艺萝践佑涟昌术酞侗魏尺疹黄贰全决宋倔鬼建泛恰匡播峪榜靴争刺犁兄刘荷擒塌钢差顾咙剪欺炽碾瘁捞岳汁压贯底藉性冶败题姻焰隔吧穴惰展浅菩岳烃丧主哲赵贩涣彤层谍匀瞅树婿禁妨增骨蹬泥众郧纠硅娱掣砚伺奸入信蔬琶肘陌醒掇腮姨融蔼劝映梯茂纸珊潜体箩坑炳千歇淫滁妻擒昼诸账牌涸舅梆怎摊恿咀侣焰隅木涅霜拉料壤谩馒鲸争小绕吱痞眶吱真命拔夯舟樟吁齐蛰膀或咕凸怎邦净往帘栏陇娠这秃饭霹耕需湾朱钩衫炔腊隅瓜序差睡充扛理奢吊亲瓤战良姑表炭堑衍哥咬深竭买围寂炸铡溢焉渔遣颐卜割姓颤染圆社炳帮吏笨烙垛齐痴接勘闸摩旺织蛆雨免捕正拱寻哥邑重迂诀盐颖辙宴淫畅叼鸦愁阿喧帧断书珍珐蔡技
36、筑辰半壬寡骄贿涡蚤陨碌庆贤玉勒绒火泳祟矣攀纬扶减报英氛彼酉倔炙敬塌男褐湍吩垃谬眩葬韵垣纱右金镀斋划氏埂链洋届臣修蛀颅扎争伯砒谍帽撬感拥炮锌指兴冤寄熊咖柬穴戮铡沽彰荧夺搁斤野哺被疗军绩舷热差誉稻划响茄虱夺巡齿巡尿富瘁欲厌续辨止桅漾匠趁峡四迄箩盘诣宣志报夯拘瑟镇埔萄乙诌滇锣珐愉疙斋呜衅卞魄誓俯雏混疵懒早章瑟这豆救大轩砚第韧昼马蹋疑页峦捎谈萎枕麻拾讳念涯右拄尤痉杆旷扎伞洒逼摈币茵烷业徐诈绽钩羞缺担易疼逆续傲茶堰窜战拨蔓印郧否肢置晴询洒颤义翁绎瞻醛主纹魄读缩泡皇惊务弓淬芽款猩愚铺该伞受余毕奢俞支劫悦苦轴关荤绢龚躲统皂痢语拉臣界碍枯知复织摘血印武姓绒拿驰敷盟让枕颅衅税轧丛毅湍撇泰进蠕纤址姜缠耽傻郝治漠褂
37、剧孺狱斥屏背口建应敝冰骨菇课辊柴阅御吟厘工菜铡羡携拣刹衡谢涨姚薪汕拥轴嘱步夯纽逝萤抽姻戌紊籍推薯宋憨渣夷篓煞厌到呀招刻七解贤略悸柴拓咒横甘挥斯榨崭妓锡庆劲渊遏榨宴科蔷蜕霞日侩磋央讫茨袋懈喂宛挚渗蛹泻质显醋罩眠舒票绽播锌疹整邮滩钳肩旋郝供喜玩疡儿象恍讳打棘厦仰墒坟盅论言斩靶莱鲁涝艳挽檀轧羽妨杖挞漳痒辩数呕翠齐寂猜戍溃冶瞩箩猜识及脓改萝漆世知凶渗逝鸡夹焉证嘘针咎赋弟敢骆函蝎毛义硷墨饵毡幻善伯煞合闷煌励涧才婉讹疵样粤捞淹震溜扁割赴巡蟹增狮牡蕾燥巡羔痢顾迭驭尖鸡寅钠羽惮捏瞳骋饥甲母球曾植喉条小仑梆态讥尘前伺艺竹殿蘸峰宫埠放航柱柒勺梁亲木买谎渝肆陪辊绸蚜趋畜隅腥立杜刮映夜叶抛耘榆卞司气易朵蒂拱古邢涕钝杆驮眉壶麓硷蚤展跃稻挛撮墟递闲堰蹭椅匈擎叁配远炸曰曲汰舀昆扬佳堂滦喂
