1、Company LOGO肝性脑病肝性脑病(Hepatic encephalopathy)(Hepatic encephalopathy)Company Logo肝脏的功能（肝脏的功能（ hepatic function）u 代谢代谢 ：物质代谢和能量代谢：物质代谢和能量代谢u 物质合成：白蛋白、凝血因子等物质合成：白蛋白、凝血因子等u 分泌和排泄：胆汁分泌和排泄：胆汁u 解毒：药物、毒物和代谢废物解毒：药物、毒物和代谢废物u 免疫功能：吞噬免疫功能：吞噬, ,递呈递呈 Company Logo肝脏功能肝脏功能严重障碍严重障碍肝功能不全肝功能不全（ hepatic Insufficiency ）
2、或或 肝功能衰竭肝功能衰竭（hepatic failure)v肝性脑病肝性脑病v肝性肾衰肝性肾衰晚期常伴晚期常伴Company Logo肝性脑病肝性脑病 女，女，4343岁。因岁。因“行为异常、语乱吵闹行为异常、语乱吵闹1212小时小时”入院。入院。 主述：患者入院前一日无明显诱因下出现行为失常，不主述：患者入院前一日无明显诱因下出现行为失常，不理家人，着装古怪；语言凌乱，吵闹、哭泣、喊叫。至某市理家人，着装古怪；语言凌乱，吵闹、哭泣、喊叫。至某市级医院就诊，诊断不详，予安定类药物口服后无明显改善。级医院就诊，诊断不详，予安定类药物口服后无明显改善。 家族史；其兄有精神分裂症史。家族史；其兄有
3、精神分裂症史。 既往史：患者既往史：患者5 5月前行乳腺根治术，后化疗月前行乳腺根治术，后化疗6 6次。次。3 3周前末周前末次化疗后患者曾述恶心、呕吐、乏力等不适较前几次明显严次化疗后患者曾述恶心、呕吐、乏力等不适较前几次明显严重。重。 生化检查多项肝功能指标异常：生化检查多项肝功能指标异常：ALT,AST,ALT,AST,总胆红素总胆红素，总蛋白，总蛋白，白蛋白，白蛋白。3 3日后因急性肝功能衰竭抢救无效日后因急性肝功能衰竭抢救无效死亡。死亡。Company Logo一一.概念概念肝性脑病肝性脑病: : 继发于严重肝病的继发于严重肝病的神经精神神经精神综合征。综合征。精神症状：精神症状：
4、轻微性格行为改变、狂躁、精神错乱、昏睡、昏迷轻微性格行为改变、狂躁、精神错乱、昏睡、昏迷神经神经- -肌肉机能障碍：肌肉机能障碍： 运动不协调、震颤、肌张力增高、腱反射亢进，运动不协调、震颤、肌张力增高、腱反射亢进， 甚至去大脑强直。甚至去大脑强直。Company Logo二二.分期分期 分期分期精神症状精神症状神经神经-肌肉机能障碍肌肉机能障碍一期一期（前驱期）（前驱期）轻度性格轻度性格行为异常行为异常扑翼样震颤扑翼样震颤()二期二期（昏迷前（昏迷前期）期） 精神错乱精神错乱睡眠障碍睡眠障碍行为失常行为失常 有明显神经体征有明显神经体征.腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及腱反射亢进、肌张力增高
5、、踝痉挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在。征阳性等。扑翼样震颤存在。可出现不随意运动及运动失调。可出现不随意运动及运动失调。三期三期（昏睡期）（昏睡期） 昏睡昏睡精神错乱精神错乱 持续或加重持续或加重四期四期（昏迷期）（昏迷期） 肝性昏迷肝性昏迷 各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度换气过度Company Logo二二.分期分期1.前驱期：前驱期：轻微性格、行为改变轻微性格、行为改变Company Logo扑翼样震颤扑翼样震颤Flapping tremor (asterixis)Fla
6、pping tremor (asterixis)Company Logo2.昏迷前期昏迷前期：睡眠障碍、行为失常：睡眠障碍、行为失常Company Logo3.昏睡期：昏睡期：昏昏 睡、精睡、精 神神 错错 乱乱Company Logo4. 昏迷期：昏迷期：肝性昏迷肝性昏迷 (hepatic coma)Company Logo2.2.病因病因: : 内源性内源性. 外源性外源性.1.1.发生速度：发生速度：急性急性/ /慢性慢性proteinNH3NH3urea三三.分类分类Company Logo( (一一) )氨中毒学说氨中毒学说( (二二) )假性神经递质学说假性神经递质学说( (三三)
7、 )氨基酸失衡学说氨基酸失衡学说( (四四)-)-氨基丁酸学说氨基丁酸学说四四.发病机制发病机制Company Logo( (一一) )氨中毒学说氨中毒学说(ammonia intoxication hypothesis )血氨血氨 肝功能障碍肝功能障碍肝性脑病肝性脑病氨生成氨生成 氨清除氨清除 Company Logo1.1.血氨升高的原因血氨升高的原因 鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍 门门- -体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环 (1) (1)氨清除不足氨清除不足 (2)(2)氨生成增多氨生成增多 Company Logo生成：生成：肠道产氨肠道产氨肾脏产氨肾脏产氨其他
8、其他清除：清除：肝脏合成尿素肝脏合成尿素NHNH4 4+ +从尿中排出从尿中排出其他其他正常人血氨的来源与去路正常人血氨的来源与去路Company Logo(2)(2)氨生成增多氨生成增多 肠道产氨肠道产氨肾脏产氨肾脏产氨肌肉产氨肌肉产氨肠黏膜淤血水肿肠黏膜淤血水肿细菌繁殖细菌繁殖上消化道出血上消化道出血肠内肠内pH(NHpH(NH4 4+ + NH NH3 3) )肝肾综合征肝肾综合征BUNBUN肠肝循环肠肝循环肠尿素肠尿素 烦躁不安、扑翼样震颤烦躁不安、扑翼样震颤 肌肉腺苷酸分解产肌肉腺苷酸分解产NHNH3 3上消化道出血上消化道出血Company Logo干扰脑细胞的能量代谢干扰脑细胞的
9、能量代谢( (图图) )脑内神经递质发生改变脑内神经递质发生改变( (图图) )对神经细胞膜有抑制作用对神经细胞膜有抑制作用2.2.氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用ATPATP产生产生, ,消耗消耗兴奋性递质兴奋性递质: :谷氨酸，乙酰胆碱谷氨酸，乙酰胆碱抑制性递质抑制性递质: :谷氨酰胺，谷氨酰胺，-GABA-GABACompany Logo1 1、限制蛋白质摄入、限制蛋白质摄入2 2、防止食管下段曲张静脉破裂出血。、防止食管下段曲张静脉破裂出血。3 3、口服抗菌素（新霉素）抑制肠道细菌丛生。、口服抗菌素（新霉素）抑制肠道细菌丛生。4 4、口服乳果糖、口服乳果糖, , 弱酸灌肠，保持
10、肠道内酸性环境。弱酸灌肠，保持肠道内酸性环境。 NH3NH4+H+OH结肠内乳酸杆菌结肠内乳酸杆菌/ /大肠杆菌大肠杆菌 在小肠内不分解在小肠内不分解乳酸乳酸+ +醋酸醋酸 乳果糖乳果糖治疗治疗 Company Logo五五. .肝性脑病的诱发因素肝性脑病的诱发因素v上消化道出血上消化道出血v感染感染v药物使用不当药物使用不当v放腹水过多过快放腹水过多过快v便秘便秘v肾功能衰竭肾功能衰竭v酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱v低血糖低血糖Company Logo肝硬化，门脉高压肝硬化，门脉高压食管静脉曲张、破裂食管静脉曲张、破裂血液中蛋白分解血液中蛋白分解产氨产氨Company LogoNH3NH4+H+OH-呼碱和代碱呼碱和代碱Company Logo感染感染组织蛋白组织蛋白分解分解内源性内源性氮负荷氮负荷氨产生增多氨产生增多Company Logo 肝功能不全肝功能不全肾功能不全肾功能不全血尿素浓度血尿素浓度肠腔内尿素肠腔内尿素Company Logo六六. .肝性脑病的防治原则肝性脑病的防治原则v防治诱因防治诱因v降低血氨降低血氨口服乳果糖等口服乳果糖等v纠正血浆氨基酸失衡纠正血浆氨基酸失衡v促进正常神经递质功能的恢复促进正常神经递质功能的恢复左旋多巴（左旋多巴（L-DOPAL-DOPA）v清除体内毒性物质，促进肝功能恢复及肝清除体内毒性物质，促进肝功能恢复及肝细胞再生细胞再生
