1、肝性脑病诊疗新进展肝性脑病诊疗新进展 Novel development in diagnosis and treatment for hepatic encephalopathy 概述概述 肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE），是由严重的肝脏功能失调或肝脏功能失调或障碍障碍引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。肝性脑病的发病机理迄今未完全明了。其中以氨中毒学说为核心的多因素学说倍受关注。 诊断新进展诊断新进展 一 关于命名 二 关于轻微型肝性脑病三 关于HE的分期方法第第1111届世界胃肠会议工作组推荐的届世
2、界胃肠会议工作组推荐的HEHE命名命名 HE类型 HE命名 A(Acute) 与急性肝功能衰竭相关的脑病(Acute) B(Bypass) 无固有肝病与门体旁路相关的脑病(Bypass) C(Cirrhosis) 与肝硬化和门脉高压或门体分流相关脑病(Cirrhosis) HE亚型 HE再分型 C(Cirrhosis)发作性HE 突发性HE自发性HE复发性HE持续性HE 轻度HE重度HE治疗依赖性HE轻微型HE 轻微型轻微型HEHE 取代亚临床肝性脑病的必要性取代亚临床肝性脑病的必要性 亚临床”这个词有潜在的误导性。亚临床HE概念比较模糊。 轻微型肝性脑病诊断有语义(semantic)和事实(
3、factual)两方面问题。在语义水平，其心理测试异常但临床神经精神检查基本正常。在事实水平，首先，mHE是个不同的疾病，既不是发作性HE也不是持续性HE，而具有独立的发病机制。其次，神经精神障碍包括临床和亚临床两种情况，具有定性和定量特征。 mHE要用检测证实，其指导原则是将HE作为一个持续进展的疾病来考虑。 轻微型肝性脑病特殊诊断方法轻微型肝性脑病特殊诊断方法1.神经心理测试 测试HE的一个标准化测试组合包括NCT-A和B，连线(line-tracing)，系列印迹(serial-dotting)和数字-符号测试。 2.神经生理测试 脑电图检查 无特异性，但可用于HE的分级。诱发电位（ev
4、oked potentials）分为视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和体表诱发电位（SEP）。其中以P300听觉诱发电位的敏感性最高。3.其他试验 门脉系统性肝性脑病(PSE)指数。临界闪烁光频率（CEF）。钙结合星形胶原关键蛋白S100。影像学检查，如CT、MRI、质子磁共振光谱分析（MRS）、PET等。 三三 关于关于HEHE的分期方法的分期方法 教科书采用的West Haven分级标准 Glasgow 昏迷评分，在HE患者中尚未被精确的评估。评分12分即为重度HE。Glasgow Glasgow 昏迷分级表昏迷分级表睁眼反应 运动反应 言语反应 自发性 4分 执行命令 6分
5、 有定向力 5分 指令性 3分 限于局部 5分 无定向力 4分疼痛性 2分 疼痛刺激屈曲 3分 言不切题 3分无反应 1分 疼痛刺激伸展 2分 不能理解 2分无反应 1分 无反应 1分 治疗新进展治疗新进展治疗的目的 非药物治疗 药物治疗 HEHE的治疗试验评价方案的治疗试验评价方案治疗的目的治疗的目的 1.提供支持性的护理；2.辨别并消除诱因；3.减少来自肠道的含氮负荷；4.评估长期治疗的需要。出院时，要考虑三个因素：是否控制了潜在的诱因。HE复发的可能性有多大。是否需要肝移植。肝硬化病人出现明显的肝性脑病预后不良，1年存活率40%。 非药物治疗 饮食管理饮食管理避免长期禁蛋白饮食.神志清楚
6、后，可逐步增加蛋白质至1.0-1.5g/kg/d,以达正氮平衡。适量补锌,醋酸锌 220mg b.i.d po.操控内脏循环操控内脏循环 脾肾或胃肾等侧支循环与自发性HE相关。对所有药物治疗均无效者，可采用介入技术用线圈封闭分流的血管。 药物治疗 清洁肠道，降低肠腔内清洁肠道，降低肠腔内PHPH值值 乳果糖是目前公认治疗HE的一线药物。对A型HE国外主张45ml/h po直至排便发生，以后调节到每日排便2-3次（通常15-45ml/8-12h），对C型HE以调节到每日排便2-3次为宜。拉克替醇，是乳果糖的三代制剂。关于酸性液灌肠问题 现认为a. 应使灌肠液到达右半结肠，才能降低血氨。b.HE患
7、者多伴有门脉高压性肠病，酸性灌肠液浓度不当或频繁使用，可能加重肠黏膜损害。 抑制肠道菌丛抑制肠道菌丛 新霉素仍是常用药物，但近年来对利福平衍生物研究较多。如新近Williams等认为利福昔明（rifaximin ）1200mg/d可作为肝性脑病的辅助治疗，尤其适用于对新霉素耐受或伴有肾功能不全者。 促进有毒物质的代谢清除促进有毒物质的代谢清除 谷氨酸盐可致代谢性碱中毒，加重肝性脑病。因此，国外已有将其淘汰的趋势。虽然如此，仍有关于精氨酸治疗肝性脑病的有效报道，认为该药疗效与一氧化氮及聚胺有关。此药呈酸性，适用于血pH偏高的患者。L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸盐（阿波莫斯、雅博司）氨在肝内经鸟氨酸循
8、环合成尿素，补充鸟氨酸循环的底物如鸟氨酸、天门冬氨酸，可降低血氨浓度，改善临床症状。.影响神经传导类药物影响神经传导类药物 氟马西尼氟马西尼Gouleno博士认为对于出现肝性脑病的肝硬化患者,氟马西尼可显著改善其临床与脑电图表现。氟马西尼应用的剂量 1.0mg iv -15mg vd 。对睡眠障碍者禁用。 溴隐停溴隐停 现主张用于对其它治疗无反应者，30mg,bid,po 。 纳络酮纳络酮 Yurdaydin等发现内源性阿片类物质的积聚与肝性脑病的发病有关。纳络酮能改善HE症状。 补充支链氨基酸补充支链氨基酸 减少进入脑内的芳香氨基酸，降低假性神经递质对大脑的抑制作用。 HEHE的治疗试验评价方案的治疗试验评价方案 第第1111届世界胃肠会议工作组推荐的届世界胃肠会议工作组推荐的HEHE治疗治疗 试验评价方案试验评价方案 研究组 治疗目标 推荐的治疗评价方案 发作性HE 临床改善 临床分级/EEG/诱发电位 持续性HE 临床改善 临床分级 mHE 参数改善 心理测试/MDF/P300 发作性HE恢复后 防止复发 临床状态，MDF(EEG) TIPS 防止HE症状出现 心理测试，MDF(EEG)、P300
