1、O是指原发性非外伤性脑实质内出血是指原发性非外伤性脑实质内出血 O好发于好发于50507070岁的中老年人岁的中老年人O脑出血的患病率为脑出血的患病率为112/10112/10万，年发病率为万，年发病率为81/1081/10万，万，O高致死率和高致残率，高致死率和高致残率，O死亡的主要原因：脑水肿死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高颅内压增高 脑疝形成脑疝形成O高血压和动脉粥样硬化高血压和动脉粥样硬化：最常见：最常见O颅内动脉瘤颅内动脉瘤O脑动静脉畸形脑动静脉畸形 O其他：脑动脉炎、其他：脑动脉炎、 血液病等血液病等 高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛破裂、出血破裂、出血远
2、端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死出血、水肿出血、水肿易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤药物因素华法令阿司匹林 OO高血压病史高血压病史 O多在活动状态下急性发病多在活动状态下急性发病, ,迅速进展迅速进展O有明显的全脑症状有明显的全脑症状, ,头痛、呕吐、意识障碍头痛、呕吐、意识障碍O血压明显增高血压明显增高O有神经系统的定位体征有神经系统的定位体征O可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征O背侧丘脑豆尾间背侧丘脑豆尾间 投射纤维从中穿投射纤维从中穿 O大小符号分三部大小符号分三部 前肢后肢由膝连前肢后肢由膝连 O皮质脊髓
3、丘辐射皮质脊髓丘辐射 内囊后肢上下穿内囊后肢上下穿 O出血缺血伤内囊出血缺血伤内囊 感觉丧失对侧瘫感觉丧失对侧瘫 O丘脑出血（内囊内侧型出血）丘脑出血（内囊内侧型出血）v占脑出血占脑出血20 %20 %v向外压迫内囊向外压迫内囊-三偏症状三偏症状v向内破入脑室向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变v向下扩展向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡最后继发脑干功能衰竭而死亡。n脑桥出血脑桥出血小量出血：小量出血：交叉性瘫痪交叉性瘫痪 凝视瘫肢凝视瘫肢 大量出血常破入第四脑室大量出血常破入第四脑室
4、针尖样瞳孔针尖样瞳孔中枢高热中枢高热 中枢呼吸障碍中枢呼吸障碍昏迷昏迷 死亡死亡 O小脑出血小脑出血 枕部剧烈头痛眩晕枕部剧烈头痛眩晕 频繁呕吐频繁呕吐 平衡障碍平衡障碍 无肢体瘫痪无肢体瘫痪O脑室出血脑室出血 占脑出血的占脑出血的3 35 5轻型：轻型：头痛，呕吐，项强，头痛，呕吐，项强，KernigKernig征（），征（）， 酷似蛛网膜下腔出血酷似蛛网膜下腔出血重型：重型：全部脑室均被血液充满全部脑室均被血液充满 发病即深度昏迷发病即深度昏迷 呕吐，瞳孔极度缩小呕吐，瞳孔极度缩小 两眼分离斜视或眼球浮动两眼分离斜视或眼球浮动 四肢弛缓性瘫，去脑强直四肢弛缓性瘫，去脑强直 呼吸深，鼾声明显
5、，体温明显升高呼吸深，鼾声明显，体温明显升高 面部充血多汗面部充血多汗 预后严重，多迅速死亡预后严重，多迅速死亡O皮层下出血皮层下出血部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小, 光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小, 光反射存在晚期受损共济失调步态无无2. 常见临床类型O常规检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等：血尿常规、血糖、肾功等O头部头部 CTCT ：发病后立即出现高密度影发病后立即出现高密度
6、影, , 并可显示血肿的部位、大并可显示血肿的部位、大 小、小、 临近水肿带、有否移位及破入脑室临近水肿带、有否移位及破入脑室O腰穿腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性多呈血性O血管造影血管造影：寻找出血原因：寻找出血原因O病史病史+ +急性起病急性起病+ +症状症状+ +脑脑CTCT 脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。疗。 原则：原则：
7、防止再出血防止再出血 控制脑水肿控制脑水肿 维持生命功能防治并发维持生命功能防治并发症。症。O (一)一般治疗O (二)血压管理O (三)血糖管理O (四)体温管理O (五)药物治疗O (六)病因治疗O (七)其他 脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处度监测。脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理，原则同理，原则同
8、中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014)2014)。 O 脑出血患者常常出现血压明显升高，且升高幅度通常超过脑出血患者常常出现血压明显升高，且升高幅度通常超过缺血性脑卒中患者，并与死亡、残疾、血肿扩大、神经功能恶化缺血性脑卒中患者，并与死亡、残疾、血肿扩大、神经功能恶化等风险增加相关。一项系统评价和最近一项中国的大样本多中心等风险增加相关。一项系统评价和最近一项中国的大样本多中心研究表明，脑出血发病后研究表明，脑出血发病后12 h12 h内收缩压超过内收缩压超过140140150mmHg150mmHg可使随可使随后的死亡或生活依赖风险明显增加。研究表明血压升高可能促进
9、后的死亡或生活依赖风险明显增加。研究表明血压升高可能促进血肿周围水肿扩大以及再出血，这些都会造成脑出血患者转归不血肿周围水肿扩大以及再出血，这些都会造成脑出血患者转归不良，但是脑出血发病后最初数小时内的高血压与血肿扩大风险之良，但是脑出血发病后最初数小时内的高血压与血肿扩大风险之问的确切关系尚未得到明确证实。脑出血最初几小时内，更严格问的确切关系尚未得到明确证实。脑出血最初几小时内，更严格地控制血压是否能减少血肿扩大且不影响血肿周围组织的灌注目地控制血压是否能减少血肿扩大且不影响血肿周围组织的灌注目前还不完全清楚。前还不完全清楚。血糖管理血糖管理 7-10mmol/l7-10mmol/l体温管
10、理体温管理药物治疗药物治疗 止血剂止血剂 神经保护剂神经保护剂 中成药中成药颅内压增高颅内压增高O饮食饮食v急性脑出血病人在发病急性脑出血病人在发病2424小时内禁食小时内禁食v此后开始流质饮食此后开始流质饮食v昏迷者可鼻饲昏迷者可鼻饲v保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入v一般每日不超过一般每日不超过150015002000ml2000ml感染感染O老年患者合并意识障碍易并发肺感染老年患者合并意识障碍易并发肺感染 尿路感染尿路感染O可根据经验可根据经验 药敏试验选用抗生素药敏试验选用抗生素O保持气道通畅保持气道通畅, , 口腔口腔& &呼吸道护理呼吸道护理
11、O气管切开气管切开, , 留置尿管及膀胱冲洗留置尿管及膀胱冲洗应激性溃疡应激性溃疡: : 应用制酸剂应用制酸剂O甲氰咪呱甲氰咪呱0.2-0.4g/d,i.v0.2-0.4g/d,i.v滴注滴注O雷尼替丁雷尼替丁150mg,1-2150mg,1-2次次/d,p.o/d,p.oO洛赛克洛赛克20mg/d,1-220mg/d,1-2次次/d,p.o&40mgi.v/d,p.o&40mgi.v注射注射 10% 10%的脑出血患者发生的脑出血患者发生 抗利尿激素分泌减少抗利尿激素分泌减少尿排钠尿排钠 血钠降低血钠降低加重脑水肿加重脑水肿应限制水摄入量为应限制水摄入量为800-1000ml/d800-10
12、00ml/d缓慢纠正低钠缓慢纠正低钠, ,补钠补钠9-12g/d9-12g/d以免导致脑桥中央髓鞘溶解症以免导致脑桥中央髓鞘溶解症O物理降温物理降温O有学者提出可用多巴胺受体激动剂溴隐亭有学者提出可用多巴胺受体激动剂溴隐亭O常见全面性强直常见全面性强直- -阵挛发作阵挛发作& &局灶性发作局灶性发作O安定安定10-20mg,i.v10-20mg,i.v缓慢注射缓慢注射O苯妥英钠苯妥英钠1520mg/kg,i.v1520mg/kg,i.v缓慢推注缓慢推注(1)(1)手术适应证手术适应证 脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓、脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓、 血压升高、呼吸节律变慢、
13、意识水平下降等血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等 小脑半球血肿量小脑半球血肿量10ml10ml或蚓部或蚓部6ml6ml、血肿破入、血肿破入 第四脑室第四脑室 脑池受压消失脑干受压脑池受压消失脑干受压 急性阻塞性急性阻塞性 脑积水征象脑积水征象 重症脑室出血导致梗阻性脑积水重症脑室出血导致梗阻性脑积水 脑叶出血脑叶出血, , 特别是特别是AVMAVM所致所致 占位效应明显者占位效应明显者小脑减压术小脑减压术( (早期病人意识清醒时效果好早期病人意识清醒时效果好) )开颅血肿清除术开颅血肿清除术: : 中线结构移位中线结构移位& &初期脑疝初期脑疝钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔扩大骨窗血肿清除术钻
14、孔微创颅内血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术脑室引流术脑室引流术( (脑室出血脑室出血) )O病情稳定后宜尽早康复治疗病情稳定后宜尽早康复治疗O促进神经功能恢复促进神经功能恢复, , 提高生活质量提高生活质量O死亡率约为死亡率约为40%40%O预后与出血量预后与出血量 部位部位 病因病因& &全身状况有关全身状况有关O脑干脑干 丘脑丘脑& &大量脑室出血预后差大量脑室出血预后差O脑出血诊断流程应包括如下步骤：脑出血诊断流程应包括如下步骤：O第一步，是否为脑卒中？第一步，是否为脑卒中？O第二步，是否为脑出血？行脑或以第二步，是否为脑出血？行脑或以明确诊断。第三步，脑出血的严重程度？根据明确诊断。第三步，脑出血的严重程度？根据或量表评估。或量表评估。O第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定。实验室检查、影像学检查等确定。问题脑出血外科治疗适应征
