1、脑梗塞病人的护理查房脑梗塞病人的护理查房1 查房内容查房内容 脑梗塞脑梗塞 1 1、概述、概述2 2、护理评估、护理评估3 3、护理诊断、护理诊断4 4、护理目标、护理目标5 5、护理措施、护理措施6 6、护理评价、护理评价7 7、健康教育、健康教育8 8、出院指导、出院指导2脑梗塞的概述脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 3 脑梗塞脑梗塞 主要因素主要因素：高血压病高血压病、冠心病、冠心病、糖糖尿病尿病、体重超重、体重超重、高脂高脂血症血症、喜食肥肉，许
2、多、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于病人有家族史。多见于45457070岁中老年人。岁中老年人。4 脑梗塞脑梗塞先兆症状先兆症状 脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有只有部分病人发病前有肢体麻木肢体麻木感，说话感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，心，血压血压波动波动( (可以升
3、高或偏低可以升高或偏低) )等短暂等短暂脑缺脑缺血血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视续时间短暂，常常被人忽视 。5脑梗塞的分脑梗塞的分类类脑血栓脑血栓颅内外供应脑组颅内外供应脑组织的动脉血管壁织的动脉血管壁发生病理改变，发生病理改变，血管腔变狭窄或血管腔变狭窄或在此基础上形成在此基础上形成血栓血栓脑栓塞脑栓塞各种栓子（血流各种栓子（血流中异常的固体，中异常的固体，液体，气体）沿液体，气体）沿血液循环进入脑血液循环进入脑动脉动脉6 脑血栓形成的临床表现脑血栓形成的临床表现 本病好发于中老年人，多见于本病好发于中老年人，多见于50-605
4、0-60岁以上的动脉岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病。发病硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病。发病前通常可有某些前驱症状，如头晕、头痛。多数在前通常可有某些前驱症状，如头晕、头痛。多数在安静下发病，通常安静下发病，通常1-31-3天发展到高峰。天发展到高峰。 临床类型有以下几种：临床类型有以下几种： 1 1：可逆性缺血性神经功能缺失：可逆性缺血性神经功能缺失 此类病人的症状和此类病人的症状和体征持续时间超过体征持续时间超过2424小时，但小时，但1-31-3周内完全恢复，周内完全恢复，不留后遗症。不留后遗症。 2 2：完全性：完全性 起病起病6 6小时内病情达高峰，为完全
5、性偏小时内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。瘫，病情重，甚至出现昏迷。 3 3：进展性：进展性 局灶性脑缺血症状逐渐加重，可出现对局灶性脑缺血症状逐渐加重，可出现对侧偏盲，偏身感觉障碍，失语，严重者引起昏迷、侧偏盲，偏身感觉障碍，失语，严重者引起昏迷、死亡。死亡。 4 4：缓慢进展型：缓慢进展型 症状在起病症状在起病2 2周后逐渐加重周后逐渐加重脑梗塞脑梗塞7 脑栓塞的临床表现脑栓塞的临床表现 脑栓塞的发病年龄不一，起病急骤是本病的主要特征，数秒钟症状发展到高峰，多数完全性卒中。 常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏
6、迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。脑梗塞脑梗塞8 脑梗塞的治疗 脑梗塞脑梗塞 早期溶栓早期溶栓抗血小板聚抗血小板聚集治疗集治疗防止脑水肿防止脑水肿高压氧舱治疗高压氧舱治疗调整血压调整血压 脑保护治疗脑保护治疗9 护理评估护理评估 现病史现病史：患者毛毛：患者毛毛XXXX，女性，女性，6363岁，主因岁，主因“右右侧肢体活动不灵侧肢体活动不灵30h”30h”来我院就诊，门诊于来我院就诊，门诊于XXXX年年X X月月X X日以日以“脑血管意外、高血压脑血管意外、高血压”收住我科。首测收住我科。首测T T：36.836.8度度 P80P80次次/ /分分 R20R20次次/ /分分 Bp14
7、5/85mmhgBp145/85mmhg。观察患者神志清楚，言语不清，伸舌右偏，急。观察患者神志清楚，言语不清，伸舌右偏，急性病容，表情痛苦，双侧瞳孔等大等圆，对光反性病容，表情痛苦，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。右侧肢体肌力约三级，遵医嘱予一级护射灵敏。右侧肢体肌力约三级，遵医嘱予一级护理，低盐低脂易消化饮食，吸氧理，低盐低脂易消化饮食，吸氧2 2升升/ /分，予溶栓分，予溶栓、活血化瘀、营养脑细胞、降压等对症治疗。、活血化瘀、营养脑细胞、降压等对症治疗。脑梗塞脑梗塞病史介绍病史介绍10 护理评估护理评估 既往史既往史：既往高血压十三年，最高：既往高血压十三年，最高Bp180/110mmh
8、gBp180/110mmhg，不规律口服降压药物治疗。，不规律口服降压药物治疗。 辅助检查辅助检查： 6 6月月1212日日CCTCCT示：脑实质未见明显异常密度；示：脑实质未见明显异常密度； 6 6月月1212日生化示：日生化示：TG 2.3mmol/l TG 2.3mmol/l K K 3.3mmol/l 3.3mmol/l ； 6 6月月1212日血常规示：未见异常；日血常规示：未见异常； 6 6月月1313日日CCTCCT示：右侧脑室旁白质脑梗塞；示：右侧脑室旁白质脑梗塞； 6 6月月1313日日EKGEKG示：窦性心律；示：窦性心律； 脑梗塞脑梗塞病史介绍病史介绍11 护理评估护理评
9、估 脑梗塞脑梗塞护理查体护理查体12 护理诊断护理诊断 1、调节颅内压能力下降 2、低效性呼吸形态 3、有窒息的危险 4、排尿异常-留置导尿 5、营养失调：低于机体需要量 6、便秘 7、皮肤完整性受损 8、语言沟通障碍 9、躯体移动障碍 10、潜在并发症（VAP,导管相关性血流感染等）脑梗塞脑梗塞13 护理诊断护理诊断 1、知识缺乏 2 2、焦虑 3 3、有受伤的危险 4 4、单侧感觉障碍 5 5、头痛脑梗塞脑梗塞14知识缺乏知识缺乏：与缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识有关 预期目标预期目标: :患者了解脑梗塞疾病的相关知识。向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压对健康的危害，
10、指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物，日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥腻油炸食品；告诉病人有关降压药的名称、剂量、用法及副作用，教会病人定时测量血压，定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。 护理评价护理评价病人能正确服药，饮食清淡。脑梗塞脑梗塞护理措施护理措施 护理诊断护理诊断15焦虑：焦虑：与担心预后及用药费用有关 预期目标预期目标: :缓解患者焦虑 加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等，积极
11、防治高血压，肥胖病冠心病等 护理评价护理评价 病人能自己合理安排时间做力所能及的事情，适当锻炼，保证有充足的睡眠。脑梗塞脑梗塞护理措施护理措施 护理诊断护理诊断16有受伤的危险：有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关 预期目标预期目标: :防止患者摔倒 洗澡时间不宜太长，外出活动注意安全。有头晕眼花症状时应卧床休息。指导病人做到三个十秒：起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步 护理评价护理评价 病人未发生摔倒晕厥现象脑梗塞脑梗塞护理措施护理措施 护理诊断护理诊断17单侧感觉障碍：单侧感觉障碍：与单侧肢体无力，平衡能力降低有关 预期目标预期目标: :肢体肌力恢复 护理评价护理评价病人能按
12、计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强脑梗塞脑梗塞护理措施护理措施 护理诊断护理诊断1：心理护理，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪增强自我照顾的能力；2：生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人学会早晚用温水全身擦拭，促进患肢血液循环；3：用药护理，严格掌握使用溶栓抗凝药物的剂量，观察皮肤有无出血倾向，同时严密监测血压变化； 4：康复护理，指导病人早期进行肢体的被动主动运动。鼓励病人每天数次十指交叉握手的自我运动，并辅以理疗按摩，促进肢体肌力恢复。18头痛：头痛：与血压升高有关预期目标预期目标: :头痛头晕症状明显缓解 护理评价护理评价病人能自我调
13、节情绪，能遵医嘱用药，头痛头晕症状明显缓解。脑梗塞脑梗塞护理措施护理措施 护理诊断护理诊断1：心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒，变换体位动作要慢;2：保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，戒烟限酒养成良好的饮食习惯；3：用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后的血压，判断疗效，观察用药副作用。坚持服用降压药，不得随意增减药量。19一、调节颅内压能力下降一、调节颅内压能力下降: : 与水肿压迫脑组织有关 预期目标预期目标: : 生命体征正常,无颅内高压症状出现 护理措施1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房
14、安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。 护理评价患者生命体征正常，无颅内高压出现 护理诊断护理诊断脑梗塞脑梗塞20二：低效性呼吸形态：二：低效性呼吸形态：与肺通气/肺换气功能障碍有关 预期目标；预期目标；恢复正常的呼吸形态。1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）评估患者呼吸形态紊乱的程度。3）观察生命体征，神志，缺氧的状态。4) 动态监测血气分析，根据病情调节呼吸机参数。5)吸痰前后给予纯氧吸入。（有效氧气吸入）6)加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。7)遵
15、嘱予美罗培南和沐舒坦抗炎祛痰治疗。 护理评价 现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。护理措施 护理诊断护理诊断脑梗塞脑梗塞21三：窒息的危险三：窒息的危险：与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关 预期目标预期目标: :呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音 1 . 营造良好的治疗环境，温度保持在1822度，湿度在50%60%，保持病室空气新鲜，定时通风； 2 . 给予患者抬高床头30，有利于改善呼吸； 3 .评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰；4.按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作；5.必要时使用振动排痰机；6.遵医嘱合理使用解痉平喘药物 。 现患者呼吸平稳，呼吸道通畅无明
16、显的痰鸣音护理措施护理评价 护理诊断护理诊断脑梗塞脑梗塞22四、排尿异常四、排尿异常- -留置导尿：留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。 1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。 2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。 3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。 4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。 5）每周做好尿培养。 6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。 患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染 护理诊断护理诊断护理措施护理评价脑梗塞脑梗塞23五、营养失调：五、营养失调：低于机体需要量与摄入
17、困难有关 预期目标预期目标：病人保持良好的营养状态 护理措施1）给予糊状流食或半流食，小口进食。2）保证每日的输液量。3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。 护理评价患者神志清楚，5月14日可使用健侧肢体自己进食。 护理诊断护理诊断脑梗塞脑梗塞24五、营养失调五、营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：预期目标：病人保持良好的营养状态 护理措施 1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 3）保证每日的输液量。 4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。 护理评价 患者现神志清，仍于鼻饲流质 护理诊断护理诊断脑梗塞脑梗塞25五、营养
18、失调五、营养失调: :与机体需要，疾病消耗有关预期目标：预期目标：病人保持良好的营养状态 护理措施 1.静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等 2.提供肠内营养。 3.提供多种维生素、果汁。 4.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。 患者现神志清，仍于鼻饲流质 护理诊断护理诊断护理评价脑梗塞脑梗塞26 脑梗塞饮食禁忌脑梗塞饮食禁忌忌高脂肪、高热量食物忌高脂肪、高热量食物 忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品 忌生、冷、辛辣刺激性食物忌生、冷、辛辣刺激性食物忌嗜烟、酗酒、咖啡忌嗜烟、酗酒、咖啡27六、便秘六、便秘: :与长期卧床，食物缺乏粗
19、纤维有关 预期目标预期目标: :病人至少2-3天排出成形的软便一次 护理措施1）行顺时针腹部按摩。2）鼓励患者多饮温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。 护理评价患者在开塞露辅助下每天排便一次。 护理诊断护理诊断脑梗塞脑梗塞28六、便秘六、便秘: :与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关 预期目标预期目标: :病人至少2-3天排出成形的软便一次 护理措施 1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间 2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食 3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动 4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠护理评价患者在开塞露辅助下每天排便一
20、次。 护理诊断护理诊断脑梗塞脑梗塞29七、皮肤完整性受损的危险：七、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：预期目标：皮肤完整无破损 护理措施1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 护理评价患者住院期间皮肤完整无破损 护理诊断护理诊断脑梗塞脑梗塞30八、语言沟通障碍八、语言沟通障碍: : 与语言中枢功能受损有关 预期目标预期目标: : 能用简短的文字或其它方式有效的 表达基本需要，保持沟通能力。 护理措施1）要多接触病人，了解病人痛苦，让
21、病人保持心情舒畅，消除紧张心理。 2）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈。 3）配合针刺哑门、通里、廉泉等穴，这利于促进语言功能的改善和恢复。 护理评价5月15日患者能用简单的文字表达自己的感受。 护理诊断护理诊断脑梗塞脑梗塞31通里tongli32九、躯体移动障碍九、躯体移动障碍: : 与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关 预期目标预期目标：病人躯体活动能力增强 护理措施1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患
22、侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）告知患者前半年锻炼的正要性。 护理评价现患者肢体肌力无明显改善。 护理诊断护理诊断脑梗塞脑梗塞33十、潜在并发症十、潜在并发症：出血：与患者应用溶栓药有关 预期目标预期目标：患者无出血倾向 护理措施1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。 护理评价 患者住院期间，无脑出血及内脏出血倾向。 护理诊断护理诊断脑梗塞脑梗塞34十、潜在并发症：十、潜在并发症：VAPVAP，导管相关性血流感染，尿管相关性泌尿感染）：与机械通气，放置尿管
23、，深静脉置管过久机体抵抗力下降有关预期目标：预期目标：无相关并发症发生 护理措施1、严格执行无菌操作，呼吸机的管理。2、保持各管道通畅在位、各种敷帖干燥、无污染、及时更换3、做好手卫生、标准预防等，防止交叉感染。4、遵医嘱合理使用抗生素。5、做好消毒隔离，空气消毒。 护理评价患者住院期间，无相关并发症发生无相关并发症发生 护理诊断护理诊断脑梗塞脑梗塞35肌力评级肌力评级分级分级临床表现临床表现0级完全瘫痪，不能作任何自由运动级可见肌肉轻微收缩。级肢体能在床上平行移动。级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。级肢体能做对抗外界阻力的运动级肌力正常，运动自如36 查房讨论查房讨论 脑梗塞患者一般都有
24、肢体偏瘫现象，那么我们应该如何做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼？脑梗塞脑梗塞37 查房讨论查房讨论 急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。保持各关节功能位置。如：肩关节，肘关节，手指各关节等的屈、伸、外展、旋内及环绕活动，不可用力过大，防止扭伤或骨折。经常翻身变动体位。指导病人每2小时翻身一次。床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行。 恢复期：指导患者进行自我运动练习。如：捡豆子、拨算珠、书法等。指导患者站立练习：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩，颈部肌肉。指导患者行走练习。如：伸髋曲膝，上下楼梯练习，重心转移练习等。脑梗塞脑梗塞38 查房讨论查
25、房讨论 健康指导是一项很重要的内容，针对此病人的情况，我们该如何做好健康教育？脑梗塞脑梗塞39 健康教育健康教育从三方面做健康教育： 1、 心理护理：多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。 2、饮食指导：指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。 3、休息活动指导：急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。 脑梗塞脑梗塞40 查房讨论查房讨论 现在患者病情好转，预备出院，该如何做好脑梗塞患者的出院指导？脑梗塞脑梗塞41 出院指导出院指导1、指导患者出院后注重休息，逸事，增加营养，增强体质。2、出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。3、坚持按时服药，巩固疗效，口服阿司匹林要注意观察有无黑便情况。4、注意保持皮肤清洁。5、定时监测血压，定期复查。脑梗塞脑梗塞42Thank youThe end!43
