1、一例超低出生体重儿的一例超低出生体重儿的护理个案查房护理个案查房1Content1定义2特点3护理问题4护理措施2定义医学上把妊娠不足37周，出生体重不满1000g的婴儿称超低出生体重儿，又称为未成熟儿3特点： 超低出生体重儿的个子小，体重轻， 各个器官、系统的发育不成熟， 中枢神经系统的调节功能差，生活能力低下，皮下脂肪层薄，不能有效地保存热量； 胃容量小，吸吮力弱，入量少，产生热量的能力差及中枢神经系统发育不完善，体温调节能力差等原因，极易患病。 遇到寒冷时，体温随之降低，易发生硬肿症； 若保暖过度，外界温度过高时，体温就会升高，甚至引起发烧。4护理问题 一、呼吸形态的改变、自主呼吸障碍、
2、气体交换受损 二、 体温不稳定 与体温调节中枢发育不全有关 三、导管脱落的危险 与胶布固定不牢和躁动有关 四、 营养失调 与摄入不足有关 五、误吸、窒息的危险 与呛奶、呕吐有关 六、 感染的危险 免疫功能不足有关 七、 皮肤受损的危险 与皮肤黏膜屏障功能差有关 八、发展性照顾5护理问题护理问题1呼吸形态的改变、自主呼吸障碍、气体交换受损2导管脱落的危险 与胶布固定不牢和躁动有关3感染的危险 与免疫功能不足有关4体温不稳定 与体温调节中枢发育不全有关 5误吸、窒息的危险 与呛奶、呕吐有关6营养失调 与摄入不足有关6护理问题护理问题7皮肤受损的危险 与皮肤黏膜屏障功能差有关8发展性照顾7一、气管插
3、管（呼吸形态的改变）、自主呼吸障碍、气体交换受损 原因：由于未成熟儿呼吸中枢功能不成熟，肺泡换气面积相对较小，表面活性物质产生及分泌不足，呼吸肌和胸廓软弱等原因，常出现呼吸暂停或发绀等。8 1、予鼻吸位，及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。2、避免物品遮挡患儿口鼻腔或按压胸部。3、严密观察患儿的面色，口唇、氧饱和度、呼吸的频率、节律、幅度和有无辅助呼吸运动。呼吸暂停给予物理刺激，如弹足底，托背等，若症状未见好转，给予气囊加压通气，压力为1.52.0kPa为宜，对严重呼吸暂停、发绀者给予吸氧。9 4、妥善固定气管插管，胶布潮湿或卷边松动时应及时更换。每班之间详细交接气管插管的深度。按需吸痰，防止
4、气道梗阻。 5、Cpap吸氧时，选择合适的鼻塞或鼻罩，病情允许时，至少4小时减压一次，每次510分钟，观察鼻部压迫情况。 6、注意观察呼吸机运转情况，出现报警及时予以处理。 吸氧期间仔细观察病情变化和血氧饱和度监测情况并定期监测血气，严密观察其缺氧症状是否改善。10二、导管脱落的危险 与胶布固定不牢和躁动有关 1、及时进行导管脱管风险评分，采取针对性措施。 2、妥善固定各导管，每班详细交接气管插管、胃管的刻度、留置时间、胶布固定等。 3、交接留置针的时间、针眼处有无红肿、渗血、渗液，敷贴有无卷边等。 4、必要时给患儿带手套，降低拔管的概率。 5、导管脱落时启动导管意外脱管预案。11三、 感染的
5、危险 免疫功能不足有关 1、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作原则、执行手卫生规范，操作前后认真洗手。医护人员中凡患呼吸道感染及皮肤感染者均应暂时调离新生儿科。 2、每天做好患儿的口腔护理、脐部护理、臀部护理和皮肤护理。保证一人一物一消毒 3、持床单位的清洁、整齐、干燥。 4、暖箱每天清水擦拭（血液、体液污染是用500mg/L含氯消毒剂擦拭）。水槽和灭菌注射用水每日更换，暖箱每周更换一次进行彻底终末消毒，做好物品、器械、空气、地面和手的消毒。 5、监护仪、注射泵每日用75的酒精擦拭。 6、严密监测患儿生命体征早期发现患儿感染的指征（呼吸暂停） 经常更换体位（每隔2小时更换一次体位），防止体位性
6、水肿和坠积性肺炎。 12四、 体温不稳定 与体温调节中枢发育不全有关 1、维持室温在24-26、相对湿度在55-65。 2、根据患儿体重、日龄调节箱温。体重小于1000g者调至3436，每日测体重1次，体重每增加500g，箱温调低2。入箱婴儿穿柔软预热过的衣服，头部戴绒布帽子，以降低耗氧和散热量 3、常规每4小时监测体温一次，如体温38.5或36.0半小时后复测，加强体温的监测。 4、所有操作集中进行，减少打开箱门的次数及时间。以免影响箱内温度。13五、误吸、窒息的危险 与呛奶、呕吐有关 1、严密观察病情变化，加强巡视。 2、经口喂养时应选用小孔奶嘴，奶液流速应以连续滴入为宜，奶液应充满奶嘴，
7、防止吸入空气，喂奶后给予轻拍背部以促进胃内气体的排除。 3、鼻饲喂养者，喂奶前应检查胃管是否在胃内，喂养时推注速度应慢。 4、奶后床头抬高30。，右侧卧位。 5、如发生误吸，应及时清除口鼻分泌物，头低脚高俯卧位，轻拍背部，必要时吸痰。严密观察氧饱的变化。14六、 感染的危险 免疫功能不足有关 1、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作原则、执行手卫生规范，操作前后认真洗手。医护人员中凡患呼吸道感染及皮肤感染者均应暂时调离新生儿科。 2、每天做好患儿的口腔护理、脐部护理、臀部护理和皮肤护理。保证一人一物一消毒 3、持床单位的清洁、整齐、干燥。 4、暖箱每天清水擦拭（血液、体液污染是用500mg/L含
8、氯消毒剂擦拭）。水槽和灭菌注射用水每日更换，暖箱每周更换一次进行彻底终末消毒，做好物品、器械、空气、地面和手的消毒。 5、监护仪、注射泵每日用75的酒精擦拭。 6、严密监测患儿生命体征早期发现患儿感染的指征（呼吸暂停） 经常更换体位（每隔2小时更换一次体位），防止体位性水肿和坠积性肺炎。 15七、 皮肤受损的危险 与皮肤黏膜屏障功能差有关 1、每班之间详细交接患儿皮肤情况，注意枕后、耳后和皮肤褶皱处的观察 2、妥善固定各管路，防止发生管路压疮，使用鼻饲或胃管的患儿注意防止鼻部压疮。 3、氧饱探头至少2小时更换一次。 4、拔针时动作轻柔防止胶布撕脱伤。 5、便后及时更换尿布，防止红臀的发生。16
9、八、发展性照顾 1、根据病情给予非营养性吸吮，锻炼其吸吮功能。 2、鸟巢式护理，超低体重儿的各器官发育不成熟，让患儿躺在铺好的“鸟巢”中。因“鸟巢”四周有柔软的绒布环绕，患儿感觉似在母亲的子宫里，满足了患儿的生理需求，且“鸟巢”的大小可使其活动范围局限，活动量减少，降低了能量的消耗，促进其生长。增加患儿的安全感。 3、避免声光的刺激。（调低监护仪及输液泵的报警音量，关箱门时动作轻柔，晚间及时关灯） 发育支持护理同时避免光线刺激，降低周围环境的噪声，降低疼痛刺激，减少开箱门时的空气对流，避免环境温度的波动，给超低出生体重儿一个较为稳定的中性温度环境，17九、家长焦虑 每周予以电子探视以减轻家长焦
10、虑。 利用入院、探视和出院的时机给患儿家长提供指导. 由于超低体出生体重儿的生理特点，病情危重，且住院时间长，给家长带来心理负担，护理人员应做好家长的思想工作，并向家长耐心进行疾病相关知识的健康教育，使家长稳定情绪，掌握家庭护理技能增强配合治疗的信心。 早产儿视网膜病与早产、视网膜血管发育不成熟有着密切关系，必须进行眼底筛查，随访直至周边视网膜血管化5。听力筛查应在出院前进行。即使听力筛查通过的患儿，也应在1224个月时复查。对有脑损伤高危儿，应定期随访，早期发现体格发育或神经发育偏高正常儿童，以便及时进行早期干预，减轻伤残程度。按时完成计划免疫，预防传染病的发生，促进超低出生体重儿健康成长。
11、18喂养方法： 根据病情，个体差异而灵活掌握奶量，并采取循序渐进的原则增加，必要时可予少量多次给予。视患儿的具体情况采取滴管、鼻饲或抱奶喂养，即母乳喂养。有吞咽能力而无吸吮能力的可采取滴管喂养，用滴管吸入然后一滴一滴缓慢滴入患儿口内（或用注射器缓慢滴注于患儿口中），儿头稍偏向一侧，防止将奶吸入气管。即无吞咽能力也无吸吮能力的可采取鼻饲，每次鼻饲前均应从胃管回抽以了解胃排空情况，胃滞留物的性质与量，根据残奶量决定是否注入新鲜奶液及注入量，鼻饲注入速度要慢，最好让奶液自针筒利用压力作用自然流入，每次喂奶后再注入温开水1-2ml，回抽和注奶时速度不能过快，以免发生“胃轻瘫”现象3，鼻饲后采取头高脚低右侧卧位，并加强巡视观察呼吸、肤色腹部情况，注意有无恶心、呕吐等。1920
